path chir 5(uro) Flashcards
dg tm vessie transplant rein
1
Q
INTROD: dg tm vessie: épidemio+anapath
A
- Les tumeurs urothéliale : 95% des tumeurs de la vessie.
- Le cancer de la vessie : 2ème cancer urologique après celui de la prostate.
- Endoscopie : examen clé du diagnostic +++.
- Deux entités anatomo-cliniques :
• Tumeurs n’infiltrant pas le muscle vésical (TVNIM) ou superficielles : 75% à 80%.
• Tumeurs infiltrant le muscle vésical (TVIM). - Evolution et traitement totalement différents.
2
Q
dg tm vessie: A- INTERROGATOIRE : sur+++
A
Facteurs de risque
3
Q
dg tm vessie: A- INTERROGATOIRE :
1- Facteurs de risque :
A
- Le tabagisme = Facteur de risque majeur.
- Exposition professionnelle à certains agents carcinogènes : amine aromatiques, hydrocarbures polycycliques …
- Infection urinaire chronique, bilharziose urinaire, sondage vésical : carcinome épidermoïde.
- Irradiation pelvienne, certains médicaments : cyclophosphamides …
4
Q
dg tm vessie: A- INTERROGATOIRE : 2- Signes fonctionnels : types
A
- Signes locaux
- Signes d’extension locorégionale ou à distance
5
Q
dg tm vessie: A- INTERROGATOIRE : 2- Signes fonctionnels : Signes locaux : sont
A
- Hématurie
- Signes irritatifs
6
Q
dg tm vessie: A- INTERROGATOIRE : 2- Signes fonctionnels : Signes d’extension locorégionale ou à distance :
A
- Colique néphrétique lorsque la tumeur envahie l’orifice urétéral.
- Dysurie.
- Œdème des membres inférieurs par compression veineuse ou lymphatique.
- Altération de l’état général et douleurs osseuses: métastases osseuses.
7
Q
dg tm vessie: B- CLINIQUE : est…
A
Habituellement pauvre.
8
Q
dg tm vessie: B- CLINIQUE : constituants++
A
- Examen abdominal
- Examen urologique
- TR
- TV
- Examen des aires ganglionnaires
- Examen général
9
Q
dg tm vessie: B- CLINIQUE : Examen abdominal :
A
- Rarement une masse sus pubienne : tumeur volumineuse du dôme vésical.
- Recherche une hépatomégalie, un globe vésical.
10
Q
dg tm vessie: B- CLINIQUE : Examen urologique :
A
A la recherche de gros reins.
11
Q
dg tm vessie: B- CLINIQUE : TR
A
Important pour le bilan d’extension.
- Recherche une masse perçue au bout du doigt et apprécie sa mobilité par rapport au reste du pelvis.
12
Q
dg tm vessie: B- CLINIQUE : TV
A
Recherche un envahissement du vagin et de la paroi pelvienne et la mobilité de la masse.
13
Q
dg tm vessie: B- CLINIQUE : Examen des aires ganglionnaires :
A
ganglion de Troisier.
14
Q
dg tm vessie: B- CLINIQUE : Examen général :
A
Recherche une pâleur, une polypnée …
15
Q
dg tm vessie: A- INTERROGATOIRE : 2- Signes fonctionnels : Signes locaux : Hématurie :
A
- classiquement macroscopique, intermittente, capricieuse, terminale, caillotée, elle peut être totalelorsqu’elle est abondante.
16
Q
dg tm vessie: A- INTERROGATOIRE : 2- Signes fonctionnels : Signes locaux : Signes irritatifs :
A
- Pollakiurie, impériosité mictionnelle, brûlures mictionnelles, dysurie.
17
Q
dg tm vessie: C- PARACLINIQ: 1- Biologie :
A
- NFS : Rechercher une anémie.
- Fonction rénale : Retentissement sur le haut appareil.
- BU, ECBU : Rechercher une infection urinaire qui doit être traitée avant tout geste.
- Cytologie urinaire : 3 prélèvements d’urine 3 jours de suite à la recherche de cellules tumorales. La Sensibilité est élevée (90%) pour la détection des cellules tumorales de haut grade, faible pour celles de bas grade.
18
Q
dg tm vessie: C- PARACLINIQ: 2- Imagerie : sont
A
- Echographie vésicale sus-pubienne
- TDM abdomino-pelvienne
19
Q
dg tm vessie: C- PARACLINIQ: 2- Imagerie :
- Echographie vésicale sus-pubienne :
A
Montre un épaississement vésical, apprécie la morphologie des lésions, leur base d’implantation ainsi que leur localisation. Si négative : n’élimine pas le diagnostic.
20
Q
dg tm vessie: C- PARACLINIQ: 2- Imagerie :
- TDM abdomino-pelvienne :
A
Pour bilan d’extension.
21
Q
dg tm vessie: C- PARACLINIQ: 2- Imagerie :
- Urographie-intraveineuse :
A
n’est plus indiquée.
22
Q
dg tm vessie: C- PARACLINIQ: 3- Endoscopie : est
A
Examen de référence +++.
23
Q
dg tm vessie: C- PARACLINIQ: Cystoscopie :
A
- Si l’échographie évoque fortement une tumeur de la vessie, la cystoscopie devient optionnelle.
- Elle précise le nombre, la taille, la topographie et l’aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale.
24
Q
dg tm vessie: C- PARACLINIQ: Cystoscopie : permet de faire…
A
- Résection trans-urétrale de la vessie (RTUV): Valeur diagnostique et thérapeutique +++.
- Sous AG au bloc opératoire.
- Cystoscopie complète avec cartographie des lésions avant résection.
- Résection complète des lésions vésicales emportant la muqueuse et le muscle plus profond.
- Biopsies de toute autre lésion suspecte.
25
dg tm vessie: C- PARACLINIQ: Cystoscopie :Complications :
- perforation vésicale, hématurie.
26
dg tm vessie: C- PARACLINIQ: 4- ANATOMOPATH :
| role+fréq
- Confirme le diagnostic, précise le stade et le grade tumoral
- Carcinome utothélial dans 95% des cas, rarement carcinome épidermoïde.
27
CONCLUSION :dg tm vessie: +++
- Tumeurs urothéliales : les plus fréquentes.
- Certains facteurs de risque sont clairement identifiés : Tabac +++.
- l’hématurie macroscopique doit toujours faire suspecter une tumeur de la vessie.
- Pronostic meilleur pour les tumeurs superficielles.
28
PLAN: dg tm vessie:
- INTROD: epidemio
- Dg: interrog (FDR)+clin+paraclin
- conc
29
INTRODUC: transplant rein: généralités
- est...
- consideree de nos jours....4
- elle assure au greffe ...
- ...est sup à celle des....
- La transplantation rénale est le précurseur des transplantations d’organes.
- Considérée de nos jours le traitement de suppléance de premier choix pour les malades en IRCT .
- Elle assure aux greffés un traitement de longue durée, moins contraignant, avec beaucoup moins de dépenses au long cours, et surtout une meilleure qualité de vie.
- l’espérance de vie des sujets transplantés est sup à celle des malades ayant recours à la dialyse.
30
transplant rein: RECEVEUR : Critères de sélection :
- Age limité à 65ans
- Cancer : délai de 2 à 5 ans avant la transplantation, fonction du type, stade et localisation du cancer, à l’exception des cancers in situ et des cancers cutanés (sauf mélanome).
- Tabagisme : sevrage nécessaire avant et après transplantation.
- Dyslipidémie et diabète contribuent au développement de l’athérosclérose et avec l’hypertension jouent un rôle dans la pathogénèse artérielle du greffon.
- Evaluation du risque infectieux systématique.
- Evaluer l’appareil urinaire par l’examen clinique, échographie vésicale et cystographie rétrograde : rechercher des anomalies de miction et du fonctionnement vésical pouvant à long terme détruire le greffon.
31
transplant rein: RECEVEUR : Critères de sélection : CI
- L’Insuffisance cardiaque
| - Vascularites et maladies de système
32
transplant rein: RECEVEUR : Critères de sélection :
| - VIH+ et insuffisant rénal : greffe des reins proposé si :
• Lymphocytes T CD4+ > 200 / mm3,
+ réplication du virus < 50 copies depuis au moins 3 mois,
+traitement antirétroviral stable depuis plus de 3 mois, +absence d’infection opportuniste autre qu’une œsophagite à Candida sensible au traitement.
33
transplant rein: RECEVEUR : Préparation immunologique:
- Comparaison des paramètres immunologiques donneur / receveur.
• Compatibilité du système érythrocytaire ABO.
• Compatibilité HLA.
• Recherche d’anticorps anti-HLA lymphocytotoxiques.
• Cross-match : vérifier l’absence d’allo-anticorps dans le sérum du receveur, susceptibles d’entraîner un rejet
hyper-aigu.
34
transplant rein: Donneur :
A. Vivant
| B- Cadavérique
35
transplant rein: Donneur :A. Vivant :Critères de sélection :
•absence de:
maladie rénale / d’infection active / de pathologie maligne transmissible / être opérable / et
apparenté au receveur par des liens de sang ou d’alliance.
36
transplant rein: Donneur :A. Vivant :Critères de sélection : CI:
Pas de contre-indications absolues. On parle plutôt de contre-indications temporaires ou relatives.
• Age du donneur limité à 65ans.
• Diabète.
• HTA.
• Incompatibilité ABO entre donneur et receveur : contre-indication au don.
• Pathologie néoplasique.
• Infection sévère.
• Notion familiale de polykystose, de pathologie rénale ou de prise prolongée de médicaments néphrotoxiques.
• Protéinurie > 0,30 g/j.
37
transplant rein: Donneur : B- Cadavérique +++ :
- En état de mort cérébrale.
38
transplant rein: TECHNIQUE: - Chirurgicale :
```
- Sous anesthésie générale.
• Examen du greffon sur table.
• Abord iliaque droit du receveur.
• 3 types d’anastomoses :
- Artérielle : Artère iliaque externe.
- Veineuse : Veine iliaque externe.
- Urinaire : vessie (anastomose urétéro-vésicale), uretère natif (anastomose urétéro-urétérale).
```
39
transplant rein: Traitement immunosuppresseur :
- Prévenir le rejet aigu à la phase initiale (traitement d’induction).
- Prévenir les rejets après la phase initiale (traitement d’entretien).
- Traiter les rejets aigus (traitement curatif).
40
transplant rein: COMPLICATIONS :
- Chirurgicales
| - Médicales
41
transplant rein: COMPLICATIONS :Chirurgicales :
- Précoces : Fistules urinaires, thrombose artérielle, abcès de la paroi de transplantation ...
- Tardives : Sténoses urétérales, reflux vésico-urétéral, sténose artérielle ...
42
transplant rein: COMPLICATIONS :Médicales :
- Précoces : Nécrose tubulaire aigue, rejet, infections...
| - Tardives : HTA, insuffisance cardiaque droite, angiocholite, pancréatite ...
43
transplant rein: PRONOSTIC :
- Le taux de survie des greffons : à 1 an est > 85% (donneur cadavérique), > 90% (donneur vivant apparenté), à 5 ans est de 80%, à 10 ans est de 55%.
44
transplant rein: CONCLUSION :
- La transplantation rénale : traitement de choix de l’IRCT.
- Permet une meilleure qualité de vie et une meilleure espérance de vie qu’en dialyse.
- Suivi double : médical et chirurgical.
45
PLAN: transplant rein:
- introd: gener
- receveur: criteres+CI
- donneur: criteres+CI
- technique
- ttt immunosuppress
- complic
- pronostic
- conc
46
INTROD: lithiase U(1):
- ...se caractérise....
- ....pendant...
- .....ttt
- touche....
- ....selon...
- Pathologie qui se caractérise par la formation de calculs dans le rein ou les voies urinaires.
- Pathologie fréquente et récidivante, pouvant évoluer pendant de longues années à bas bruit.
- Peut engager le pronostic vital et nécessiter alors un traitement en urgence.
- Touche le plus souvent le haut appareil urinaire, mais peut également se développer dans la vessie.
- Symptomatologie variable selon le siège du calcul
47
INTROD: lithiase U(1):
- Dg:
- la recherche....
- Diagnostic positif : imagerie.
- La recherche du retentissement du calcul sur la voie excrétrice et le parenchyme rénal est primordiale et
conditionne le pronostic.
48
lithiase U(1): Dg positif: A-Interrogatoire :
Antécédents :
- Médicaux : Lithiase urinaire, notion d’expulsion de calculs,...
- Prise médicamenteuse : Vitamine D, Acide oxalique, Allopurinol,...
- Chirurgicaux : Chirurgie vésicale, rénale
- Familiaux : Lithiase urique ou calcique
Circonstances déclenchantes :
Signes fonctionnels :
Signes associés :
Signes de complication :
49
```
lithiase U(1): Dg positif: A-Interrogatoire :
-Circonstances déclenchantes :
```
Forte chaleur, activité sportive, immobilisation prolongée, modification de
l’alimentation, restriction hydrique
50
```
lithiase U(1): Dg positif: A-Interrogatoire :
-Signes fonctionnels :
```
- Colique néphrétique : Douleur lombaire, brutale, unilatérale, irradiation descendante vers la fosse iliaque homolatérale, les OGE, la face antérieure ou interne de la cuisse, évolution par crises paroxystiques, sans position antalgique.
51
```
lithiase U(1): Dg positif: A-Interrogatoire :
-Signes associés :
```
* Signes urinaires : Hématurie microscopique ou macroscopique, unique ou récidivante, infection urinaire, dysurie, pollakiurie
* Signes digestifs : météorisme réflexe, nausées/vomissements, constipation
* Signes généraux : agitation, anxiété
52
```
lithiase U(1): Dg positif: A-Interrogatoire :
-Signes de complication :
```
Fièvre, anurie, rétention aigue d’urines, douleur rebelle au traitement antalgique
53
lithiase U(1): Dg positif: B-Examen clinique :
Examen général : AEG, fièvre, oligo-anurie, agitation
Examen abdominal, recherche :
- Gros rein, d’une douleur
- Défense localisée ou diffuse, météorisme...
Examen gynécologique : éliminer une torsion des annexes, GEU, salpingite.
Touchers pelviens : Systématique, rechercher une cause compressive pelvienne.
54
```
lithiase U(1): Dg positif: C-Examens complémentaires :
1-Biologiques :
```
* BU (hématurie, leucocyturie). Si positive ou si fièvre=> ECBU
* NFS (Hyperleucocytose à PNN)
* CRP (syndrome inflammatoire)
* Urée, créatinine (IRA)
* Ionogramme, acide urique
* Bilan phosphocalcique
* Hémocultures si fièvre
* Analyse du calcul : examen à la loupe binoculaire, spectrophotométrie infrarouge, ou analyse infrarouge de la poudre globale du calcul.
55
```
lithiase U(1): Dg positif: C-Examens complémentaires :
2-Radiologiques =
```
```
confirmer le diagnostic et décider de la meilleure approche thérapeutique selon la localisation, la taille et le nombre du/des calculs.
a-AUSP :
b-Echographie rénale et vésicale
c-Urographie intraveineuse (UIV) :
d-TDM abdomino-pelvienne C- :
e-IRM
```
56
```
lithiase U(1): Dg positif: C-Examens complémentaires :
2-Radiologiques: a-AUSP :
```
Face, patient en décubitus.
| - Renseignements : taille, nombre, topographie du/des calculs, et approcher leur composition chimique.
57
```
lithiase U(1): Dg positif: C-Examens complémentaires :
2-Radiologiques: b-Echographie rénale et vésicale
```
- Examen essentiel pour :
* Diagnostic
* Surveillance
* Eliminer les diagnostics différentiels devant des douleurs lombaires atypiques.
- Résultats : mise en évidence du calcul (hyper échogénecité focale avec cône d’ombre postérieur), la dilatation des cavités pyélocalicielles et l’état du parenchyme rénal.
58
```
lithiase U(1): Dg positif: C-Examens complémentaires :
2-Radiologiques: c-Urographie intraveineuse (UIV) :
```
Remplacé par uroscanner.
Résultats : Retard de sécrétion unilatéral, urétérohydronephrose, lésion du bas appareil obstructive, recherche et analyse un calcul radio-opaque.
59
```
lithiase U(1): Dg positif: C-Examens complémentaires :
2-Radiologiques: d-TDM abdomino-pelvienne C- =
```
Gold standard :
- Repérage des calculs radio-opaques, même millimétriques (seuil de détection : 2mm), ainsi que la dilatation des cavités urinaires en amont de l'obstacle.
- Renseigne sur la localisation par rapport à la voie urinaire, la forme, la taille du calcul, la densité, l’existence d’anomalies anatomiques associées.
- Elimine les diagnostics différentiels.
- C+ : étudie l'anatomie des voies urinaires (uroscanner).
60
lithiase U(1): COMPLICATIONS : sont
A-Complications infectieuses :
B-Complications mécaniques :
C-Destruction rénale +/-insuffisance rénale.
D-Récidive
61
```
lithiase U(1): COMPLICATIONS :
A-Complications infectieuses :
```
- Pyélonéphrite aigue: gros rein douloureux +fièvre.
- Pyonéphrose : destruction du parenchyme rénal et des voies excrétrices
- Phlegmon périnéphritique
62
```
lithiase U(1): COMPLICATIONS :
B-Complications mécaniques :
```
- Dilatation d'amont.
- Anurie obstructive
- Rupture de la voie excrétrice.
63
CONCLUSION : lithiase U(1):
- Maladie largement répandue.
- Manifestations cliniques variables : douleur.
- Colique néphrétique compliquée : urgence.
- AUSP/échographie, ou scanner abdomino-pelvien sans injection, sont les examens de choix dans le diagnostic de la CNA.
64
PLAN: lithiase U(1):
introd: gener
Dg positif
conplic
conc
65
INTROD: lithiase U(2)=...se caractérise....
- ....pouvant....
- TTT....son but....
- Pathologie qui se caractérise par la formation de calculs dans le rein ou les voies urinaires.
- Fréquente et récidivante, pouvant engager le pronostic vital et nécessiter alors un traitement en urgence.
- Le traitement de la lithiase urinaire est médico-chirurgical. Son but est d’éliminer le calcul par tous les moyens possibles, tout en évitant les récidives.
66
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : moyens sont
A-Traitement préventif
B-Traitement médical
C-Traitement urologique
D-Surveillance :
67
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : A-Traitement préventif: selon
- Quelle que soit la nature de la lithiase :
| - Selon la nature de la lithiase urinaire :
68
```
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : A-Traitement préventif:
- Quelle que soit la nature de la lithiase :
```
apport hydrique abondant.
| Objectif de diurèse : 1600 à 2000 ml/24h, répartie dans le nycthémère.
69
```
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : A-Traitement préventif:
- Selon la nature de la lithiase urinaire : types
```
* Lithiase calcique :
* Lithiase urique :
* Lithiase phospho-ammoniaco-magnésien :
* Lithiase cystinique :
70
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : A-Traitement préventif:
- Selon la nature de la lithiase urinaire :
* Lithiase calcique :
Régime peu salé, régime pauvre en calcium, supprimer les aliments riches en oxalate (choux, tomate, thé,...)
71
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : A-Traitement préventif:
- Selon la nature de la lithiase urinaire :
* Lithiase urique :
Alcalinisation des urines, régime riche en fruits et légumes, régime pauvre en purines et protéines animales, et prescription de l’Allopurinol.
72
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : A-Traitement préventif:
- Selon la nature de la lithiase urinaire :
* Lithiase phospho-ammoniaco-magnésien :
Acidification des urines (acide ascorbique) et stérilisation avec antibiothérapie adaptée.
73
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : A-Traitement préventif:
- Selon la nature de la lithiase urinaire :
* Lithiase cystinique :
Augmenter la diurèse et alcaliniser les urines (pH >7,5) avec les bicarbonates ou le citrate de sodium
74
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : B-Traitement médical=
- Traitement de la douleur :
* AINS : éliminer les contre-indications
* Antalgiques (Paracétamol) : en association aux AINS si douleur modérée.
* Antispasmodiques
* Morphiniques : si contre-indication ou résistances aux AINS ou +AINS si douleur violente
75
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique: sont
```
1-Drainage des urines en urgence :
2-Lithotritie extracorporelle «LEC» :
3-Néphrolithotomie percutanée (NLPC) :
4-Urétéroscopie :
5-Chirurgie à ciel ouvert :
6-Coelioscopie :
```
76
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique: 1-Drainage des urines en urgence : - Systématique devant :
.CN fébrile ou pyélonéphrite aigue sur lithiase.
.CN hyperalgique résistante au traitement médical.
.Anurie lithiasique.
77
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique: 1-Drainage des urines en urgence =
- Drainage des urines : sonde urétérale double J (sonde JJ) montée par voie endoscopique et sous contrôle d’un amplificateur de brillance, ou par néphrostomie percutanée.
78
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique: 2-Lithotritie extracorporelle «LEC» =
- En ambulatoire, sous simple sédation.
| - ECBU quelques jours avant +ASP la veille (calcul toujours en place).
79
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique:
2-Lithotritie extracorporelle «LEC»:
-Principe :
-Indications :
· Principe : Fragmentation du calcul par des ondes de choc.
· Indications : CALCULS DU REIN <20mm en 1ère intention.
Calculs radio-opaques, de densité< 1 000 UH. Traitement de référence chez l'enfant.
80
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique: 2-Lithotritie extracorporelle «LEC»: CI
· Contre-indications : IU non traitée, troubles d’hémostase, grossesse, gibbosités et obésité.
81
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique: 3-Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : Principe :
ponctionner les cavités rénales et créer un tunnel à travers lequel on introduit un endoscope pour fragmenter et extraire les calculs.
82
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique: 3-Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : Indications :
- Calculs >2cm de diamètre.
- LEC impossible.
- Anomalies de la voie excrétrice compliquant le passage des fragments de lithiases (jonction pyélo-
urétérale, diverticule caliciel...).
- Lithiase cystinique et lithiases ne répondant pas à une PEC en lithotritie.
- Lithiases calicielles inférieures
- Calculs du pôle inférieur (lithiases >1,5cm)
83
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique: 3-Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : CI:
· Contre-indications : infection, troubles de l’hémostase, malformation vasculaire intra-rénale.
84
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique:
4-Urétéroscopie :
- Principe :
- Instruments :
· Principe : Extraction du calcul à la pince± fragmentation au laser.
· Instruments :
- Urétéroscope semi-rigide
- Urétéroscope souple
85
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique:
4-Urétéroscopie :
-Indications :
· Indications : petits calculs de l’uretère pelvien, obstruction urétéro-pyélique, calculs résistants à la LEC ou contre-indication à la LEC.
86
```
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique:
5-Chirurgie à ciel ouvert : -Indications :
```
Peu d'indication
- Indications : calculs coralliformes complets, calculs associés à une obstruction morphologique des voies urinaires, des échecs du traitement miniinvasif, des lithiases associées à un parenchyme rénal détruit.
87
```
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : C-Traitement urologique:
6-Coelioscopie :
```
non validée.
88
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : D-Surveillance :- Clinique:
* Douleur, température, diurèse...
| * pH urinaire (objectif =7,5~8 si alcalinisation des urines).
89
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : D-Surveillance :- Radiologique:
* Echo et/ou ASP : suivant l’opacité ou non et la grossesse éventuelle
* Fréquence : suivant le siège et le retentissement.
90
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : D-Surveillance :- Biologique:
* Adaptée aux troubles métaboliques éventuellement trouvés
| * ECBU en cas de pyélonéphrite obstructive.
91
lithiase U(2): MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS : D-Surveillance :- Rythme :
adapté cas/cas
92
CONCLUSION : lithiase U(2):
- Les RHD, et principalement une diurèse >2l/j, sont essentielles pour éviter la récidive lithiasique
- En cas d’échec, un traitement chirurgical peut être envisagé.
- Pathologie nécessitant une surveillance régulière.
93
PLAN: lithiase U(2):
introd: def+gener
MOYENS THERAPEUTIQUES ET LEURS INDICATIONS :
conc
94
```
INTROD: tuberculose UG:
-
-....pays...
-...svt...
-....après TTT...
```
- TUG : la plus fréquente des localisations extra-pulmonaires.
- Fréquente dans notre pays malgré le programme national de lutte anti-tuberculeuse.
- Affection grave, diagnostic difficile souvent à un stade tardif.
- Sévérité des lésions engendrées par le bacille de Koch (BK) même après traitement antibacillaire.
95
tuberculose UG: PHYSIOPATHOLOGIE :
| Agent pathogène :
- BK ou Mycobacterium tuberculosis : 99% des cas.
- Mycobactérium bovis ou africanum (exceptionnels).
- Mycobactéries acido-alcoolo-résistantes (BAAR).
- Germe aérobie strict, division lente évolution lente.
- Culture en 4 semaines sur milieu spécial (Lowenstein-Jensen).
96
tuberculose UG: Physiopathologie : (1)
- ....par voie...
- la localisation....
- Le BK pénètre l’organisme par voie pulmonaire.
- La localisation rénale est toujours secondaire à un foyer tuberculeux :
• Souvent un chancre ganglio-pulmonaire de primo-infection.
• Parfois, un ancien foyer osseux ou une pleurésie.
97
tuberculose UG: Physiopathologie : (2)
- ...délai...
- du fait de....
- Le délai entre l’atteinte primaire et l’atteinte urinaire est très variable, depuis la primo-infection massive d’emblée métastatique jusqu’aux atteintes tardives après un délai d’environ 20 ans.
- Du fait de cette diffusion hématogène, la TUG est en règle générale, bilatérale d’emblée, bien que asymétrique, expliquant la gravité inégale d’un rein à l’autre.
98
tuberculose UG: Physiopathologie : (3)
- ...arrive en premier...
- ....peut évoluer:
- Le BK arrive en premier au niveau de la corticale rénale.
- Le nodule cortical peut évoluer :
• Soit vers la guérison spontanée ou sous traitement.
• ou la propagation médullaire avec ouverture dans les voies excrétrices donnant la caverne.
99
tuberculose UG: Physiopathologie : (4)
| -l'atteinte...constitue...:
- L’atteinte médullaire constitue l’évolution de la maladie :
• Passage de BK dans les urines : apparition du tableau clinique.
• Apparition des lésions des voies excrétrices, urétérales et vésicales.
100
tuberculose UG: Physiopathologie : (5)
| -...par:
- Diffusion du BK par :
• Voie canalaire, en suivant le cours de l’urine dans les cavités, et par voie spermatique rétrograde le long des canaux déférents de la prostate vers les épididymes.
• Voie lymphatique, surtout pour les lésions génitales, expliquant l’unilatéralité des lésions.
101
tuberculose UG: Dg POSTIF : A- Clinique :
| 1- Interrogatoire :
- Antécédents : Tuberculose, contage tuberculeux, vaccination BCG.
- Circonstances de découverte :
102
tuberculose UG: Dg POSTIF : A- Clinique :
| 1- Interrogatoire : - Circonstances de découverte : sont
* Urinaires :
* Génitales :
* Autres : Insuffisance rénale chronique, HTA ...
103
tuberculose UG: Dg POSTIF : A- Clinique :
1- Interrogatoire : - Circonstances de découverte :
• Urinaires :
Cystite +++ : 60 – 70 % des cas.
- Pollakiurie à prédominance nocturne, brûlures mictionnelles.
- Rebelle au traitement.
Autres : Hématurie, colique néphrétique ...
104
tuberculose UG: Dg POSTIF : A- Clinique :
1- Interrogatoire : - Circonstances de découverte :
• Génitales :
Epididymite : Subaiguë, traînante, peu douloureuse. Parfois tableau aigu (résistant au traitement non
spécifique).
Autres : nodule épididymaire froid, fistule scrotale traînante.
105
tuberculose UG: Dg POSTIF : A- Clinique : 2- Examen :
- Général : Altération de l’état général, fébricules, sueurs nocturnes.
- Urogénital :
Femme : Souvent normal.
Homme :
• Fosses lombaires : gros rein (rare).
• Examen des organes génitaux externes : nodule épididymaire, atteinte moniliforme du déférent, fistule
scrotale.
• Toucher rectal : Nodules prostatiques, vésicules séminales tendues.
106
tuberculose UG: Dg POSTIF : B- Paraclinique : sont
```
1- ECBU :
2- Arbre urinaire sans préparation :
3- Urographie intraveineuse (UIV)
4- Echographie :
5- Cystoscopie :
6- Autres : Uro-scanner, Urétrocystographie rétrograde.
```
107
tuberculose UG: Dg POSTIF : B- Paraclinique :1- ECBU :
recherche d’une bacillurie.
- 3 jours de suites.
- Si BK isolé antibiogramme.
108
tuberculose UG: Dg POSTIF : B- Paraclinique : 2-AUSP:
2- Arbre urinaire sans préparation :
| - Peut montrer : ombre d’un gros rein bosselé, calcifications parenchymateuses, rein mastic.
109
tuberculose UG: Dg POSTIF : B- Paraclinique : 3-UIV=
3- Urographie intraveineuse (UIV) +++ : Examen de choix.
Rein :
Uretère :
Vessie :
110
tuberculose UG: Dg POSTIF : B- Paraclinique : 3-UIV:
| Rein :
* Destruction parenchymateuse : cavernes ++, érosion des calices.
* Soustraction parenchymteuses : Sténose au pied d’un calice.
* Rein muet ...
111
tuberculose UG: Dg POSTIF : B- Paraclinique : 3-UIV:
| Uretère :
• Sténose urétérale avec dilatation d’amont.
112
tuberculose UG: Dg POSTIF : B- Paraclinique : 3-UIV:
| Vessie :
* Arrondie, sphérique.
| * Sclérose pariétale et péri-vésicale.
113
tuberculose UG: Dg POSTIF : B- Paraclinique :
| 4- Echographie :
Moins performante que l’UIV.
114
tuberculose UG: Dg POSTIF : B- Paraclinique :
| 5- Cystoscopie :
Granulations autour du méat.
115
CONCLUSION : tuberculose UG:
- Affection grave, véritable fléau.
- Savoir l’évoquer devant des signes atypiques.
- Traitement : Antibacillaires +/- chirurgies.
- Séquelles graves.
116
PLAN: tuberculose UG:
introd: gener
physiopath
dg positif
conc
117
INTROD: traum rein=
| -...%...
- Les contusions rénales / traumatismes fermés du rein = Ensemble des lésions anatomiques qui peuvent intéresser les 4 constituants du rein : Capsule, parenchyme rénal, voies excrétrices et pédicule rénal.
- Ils se voient dans 10 à 30% des traumatismes abdominaux.
118
INTROD: traum rein:
- ....svt...
- ...pc:.....
- Le plus souvent lors d’accidents de la voie public.
| - Engagent un double pronostic : Vital par hémorragie et fonctionnel par destruction du parenchyme rénal.
119
traum rein: Dg positif: A- Clinique : • Signes fonctionnels :
- Hématurie :
Macroscopique totale, immédiate ou dans les heures qui suivent.
Microscopique.
- Douleur : Lombaire irradiant vers la cuisse et les organes génitaux externes.
120
traum rein: Dg positif: A- Clinique : • Examen clinique :
- Examen général : Etat de conscience, fréquence cardiaque, respiratoire, tension artérielle, pâleur ...
- Examen abdominal :
. Inspection : plaie ou ecchymose localisées dans la région lombo-iliaque.
. Palpation : - Défense lombaire hématome rétro-péritonéal ou fracture de côtes.
- Empattement ou comblement lombaire.
- Examen des lésions associées :
. Lésions thoraciques, ostéo-articulaires, crâniennes, neurologiques.
121
traum rein: Dg positif: B- Paraclinique : 1- Biologie :
- De retentissement et pré-opératoire : NFS, CRP, groupage, TP, TCA urée créatinine ...
122
traum rein: Dg positif: B- Paraclinique : 2- Radiologie :
| sont
a- ASP :
b- Echographie abdominale :
c- TDM abdominale injectée :
d- Artériographie :
123
traum rein: Dg positif: B- Paraclinique : 2- Radiologie :
| a- ASP :
- Fracture des côtes, des apophyses transverses.
- Augmentation de l’ombre rénal.
- Effacement du bord externe du psoas hématome rétropéritonéal.
124
traum rein: Dg positif: B- Paraclinique : 2- Radiologie :
| b- Echographie abdominale :
fait le diagnostic de :
- Rupture capsulaire, contusion parenchymateuse, hématome sous capsulaire, fracture du rein, épanchement liquidien intra-péritonéal.
- L’écho-doppler apprécie la vascularisation du parenchyme.
125
traum rein: Dg positif: B- Paraclinique : 2- Radiologie :
| c- TDM abdominale injectée :
Examen de référence +++, stadification fiable.
- Réalisée en urgence, avec des coupes non injectées puis injectées précoces et tardives.
- Bilan morphologique des lésions parenchymateuses, vasculaires et des voies excrétrices
- Evalue l’aspect fonctionnel sécrétoire et excrétoire du rein traumatisé par rapport au rein controlatéral.
126
traum rein: Dg positif: B- Paraclinique : 2- Radiologie :
| d- Artériographie :
Indications limitées.
127
traum rein: Classification: Selon...
| +nbr=
Selon l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST).
• Grade I-V : (5 grades)
128
traum rein: Classification: • Grade I :
Contusion rénale, sans lesionparenchymateuse visible sur le bilan radiologique.
Hématome capsulaire non expansif sans atteinte du parenchyme.
Hématome péri-rénal limité.
129
traum rein: Classification: • Grade II :
Lésion du cortex rénal < 1 cm, sans extravasation urinaire.
130
traum rein: Classification: • Grade III :
Lésion du cortex rénal > 1 cm, sans atteinte de la voie excrétrice et sans extravasation urinaire.
131
traum rein: Classification: • Grade IV :
Lésion rénale s’étendant à la voie excrétrice identifiée par l’extravasation urinaire.
Atteinte des bronches veineuses ou artérielles rénales entrainant une dévascularisation est un
infarcissement de segment du parenchyme rénal.
Thrombose artérielle.
132
traum rein: Classification: • Grade V :
Avulsion du pédicule rénal.
| Rein détruit.
133
traum rein: COMPLICATIONS : sont
* HTA post-traumatique :
* Hydronéphrose post-traumatique :
* Faux kyste uro-hématique post traumatique :
* Lithiase rénale post-traumatique.
* Atrophie rénale :
* Insuffisance rénale.
* Pyélonéphrites chroniques.
* Fistules artério-veineuses.
134
traum rein: COMPLICATIONS : • HTA post-traumatique :
Liée à la sécrétion de rénine en rapport avec une ischémie rénale. Elle est plus
fréquente avec les lésions de grade IV et V.
135
traum rein: COMPLICATIONS :• Hydronéphrose post-traumatique :
La fibrose de l’uro-hématome comprime la voie urinaire.
136
traum rein: COMPLICATIONS :
| • Faux kyste uro-hématique post traumatique :
L’épanchement uro-hématique constitue une poche
| adhérente au rein.
137
traum rein: COMPLICATIONS : • Atrophie rénale :
Totales ou partielle.
138
Conclusion: traum rein:
- Les traumatismes fermés du rein touchent surtout l’homme jeune.
- La TDM C+ est le meilleur examen de référence, sa réalisation en urgence permet une prise en charge adaptée de chaque patient, basée sur la connaissance précoce et précise des lésions.
- La prise en charge actuelle des traumatismes fermés du rein repose sur laclassification des lésions en cinq grades établie par L’ AAST.
- Nécessité d’une surveillance clinique et par imagerie.
- Fréquence des lésions bénignes.
139
PLAN: traum rein:
```
introd: def+gener
Dg positif
classific
complic
conc
```
140
INTROD: HBP=
| =
- L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) : tumeur bénigne fréquente, touche l’homme>50 ans.
- Adénomyofibrome se développant au dépend de zone transitionnelle de prostate entourant l’urètre sous-vésical, responsable d'obstacle chronique à vidange vésicale, se manifestant par symptômes irritatifs et/ou obstructifs =troubles urinaires du bas appareil.
141
INTROD: HBP:
- Dg...
- ......PEC....
- TTT....
- Diagnostic essentiellement clinique (interrogatoire +TR+++).
- Peut se compliquer en absence de PEC (IU, vessie de lutte, IR...).
- Traitement médical (symptomatique) ou chirurgical (curatif).
142
HBP: Dg positif: A-Clinique+++ : 1-Interrogatoire :
- Antécédents :
Urologiques : hématurie, prostatite, traumatisme/sténose d’urètre, sondage vésical, complications d’HBP (RAU, IU, calculs ou diverticules vésicaux et IR).
Prise médicamenteuse : anticholinergique, Alpha-stimulant collyre/spray nasal, diurétiques.
Diabète, Maladie de Parkinson...
- Signes fonctionnels urinaires :
- Ancienneté des troubles.
- Retentissement sur qualité de vie (Score IPSS).
- Rechercher dysfonction sexuelle.
143
HBP: Dg positif: A-Clinique+++ : 1-Interrogatoire :
| - Signes fonctionnels :
- Signes fonctionnels urinaires :
Obstructifs : retard à l’initiation de miction, dysurie, jet faible, mictions en plusieurs temps et nécessité de
pousser, miction par regorgement.
Irritatifs : pollakiurie diurne ou nocturne, urgenturie, impériosité, brûlures mictionnelles.
144
HBP: Dg positif: A-Clinique+++ : 2-Examen clinique :
- EG conservé.
- Examen physique : Rechercher globe vésical, gros reins, sténose du méat, phimosis serré
Examen neurologique : troubles neurologiques pelviens (réflexe bulbocaverneux, tonus sphinctérien) ou des MI.
TR++ : prostate grosse (>15g), élastique, ferme, non dure, lisse, régulière, indolore, avec perte du sillon médian, parfois normale si atteinte isolée lobe médian.
145
HBP: Dg positif: B-Examens complémentaires =
*Pas obligatoires.
*Rechercher complications, éliminer certains diagnostics différentiels (tumeur vessie, cancer prostate), décision thérapeutique.
1-Recommandés :
2-Examens facultatifs :
146
HBP: Dg positif: B-Examens complémentaires:
| 1-Recommandés :
Créatinine :IR.
BU : si positif=>ECBU (recherche IU).
PSA : dépister cancer prostatique associé à l’HBP, si PSA >4ng/mL=>biopsies.
147
HBP: Dg positif: B-Examens complémentaires:
| 2-Examens facultatifs :
- Echographie sus-pubienne de l’arbre urinaire : si anomalie du bilan initial, doute diagnostique ou avant chirurgie.
=>vessie de lutte, calcul vésical, dilatation haut appareil ou résidu post-mictionnel.
- Echographie prostatique : voie transrectale, évaluer volume prostatique et rechercher lobe médian.
- Débitmètrie urinaire : évalue l'obstruction.
148
HBP: Dg DIFFERENTIEL : devant...
Devant signes obstructifs :
- Cancer prostate (TR).
- Sténose urétrale (antécédents d'urétrite à répétition, traumatisme bassin, SV traumatique, chirurgie
endoscopique) .
- Sclérose col vésical (antécédents chirurgie urologique sur col, RTUP).
Devant signes irritatifs :
- Prostatite aigue ou chronique, orchi-épididymite.
- Calcul vésical, tumeur vessie.
149
HBP: COMPLICATIONS : sont
- Rétention aiguë d’urine
- Rétention vésicale chronique
- Infection urinaire (favorisée/stase urinaire).
- Prostatite aiguë (sondage urétral proscrit=>cathéter sus-pubien).
- Hématurie
- Lithiase vésicale de stase
- IR aigue ou chronique obstructive
150
HBP: TRAITEMENT :A-Moyens : sont
1-L’abstention thérapeutique :
2-Traitements médicamenteux :
3-Traitement chirurgical :
4-Alternatives thérapeutiques :
151
HBP: TRAITEMENT :A-Moyens : 1-L’abstention thérapeutique :
Patient éduqué, informé et rassuré sur risque d'évolution de l'HBP, RHD.
152
HBP: TRAITEMENT :A-Moyens : 2-Traitements médicamenteux : sont
a-Alpha-bloquants :
| b.Inhibiteurs de 5-alpha-réductase :
153
HBP: TRAITEMENT :A-Moyens : 2-Traitements médicamenteux : a-Alpha-bloquants :
Action =relaxation des fibres musculaires lisses.
EII =céphalée, vertiges, hypotension orthostatique.
Précautions si sujet âgé, traitement antihypertenseur, coronaropathie.
Exemples =Xatral®
154
HBP: TRAITEMENT :A-Moyens : 2-Traitements médicamenteux : b.Inhibiteurs de 5-alpha-réductase :
Action =bloque 5-alpha-réductase (enzyme transformant testostérone en DHT) ->amélioration symptomatique+ réduction volume prostatique.
EII =diminution de libido et troubles éjaculatoires.
Précautions =baisse 50% PSA à 3mois (multiplier par 2 taux de PSA), contraception orale du partenaire.
Exemples =Finastéride
155
HBP: TRAITEMENT :A-Moyens :3-Traitement chirurgical =
Incision cervico-prostatique
Résection transurétrale de prostate (RTUP)
Adénomectomie voie haute (AVH)
156
HBP: TRAITEMENT :A-Moyens :3-Traitement chirurgical:
| Incision cervico-prostatique
- Indication : Prostate<30g
- Voie d’abord : Endoscopie
- Complications aigues : Hématurie, RAU, IU
157
HBP: TRAITEMENT :A-Moyens :3-Traitement chirurgical:
| Résection transurétrale de prostate (RTUP)
- Indication : Prostate<80g
- Voie d’abord : Endoscopie
- Complications aigues : Hématurie, RAU, IU, TURP syndrome (hyponatrémie)
158
HBP: TRAITEMENT :A-Moyens :3-Traitement chirurgical:
| Adénomectomie voie haute (AVH)
- Indication : Prostate>80g
- Voie d’abord : Laparotomie
- Complications aigues : Hématurie, RAU, IU, Hématome, abcès de paroi
159
HBP: TRAITEMENT :A-Moyens :3-Traitement chirurgical: Complications chroniques :
Ejaculation rétrograde
| Sténose col vésical/urètre
160
HBP: TRAITEMENT :A-Moyens : 4-Alternatives thérapeutiques :
(surtout contre-indication opératoire)
Endoprothèse urétrale
Sonde vésicale à demeure
161
HBP: TRAITEMENT : B-Indications : 1-Abstention thérapeutique :
· HBP non compliquée
| · Symptômes du bas appareil urinaire minimes/modérés sans altération de qualité de vie.
162
HBP: TRAITEMENT : B-Indications : 2-Traitements médicamenteux :
HBP non compliquée et symptômes du bas appareil urinaire modérés/sévères avec altération de qualité de vie.
163
HBP: TRAITEMENT : B-Indications : 3-Traitement chirurgical :
· HBP compliquée (RAU, calcul/diverticule vésical, IRC obstructive...).
· ou symptômes du bas appareil urinaire modérés/sévères résistant au traitement médical.
· ou préférence patient.
164
HBP: SURVEILLANCE :
- Interrogatoire avec score IPSS, débitmétrie, mesure du résidu postmictionnel.
- Dépistage du cancer de prostate par TR +PSA annuel si 50-75 ans ou >45 ans si FDR.
- Evaluer l'efficacité traitement médical.
- Si traitement chirurgical, revoir après 6 semaines (vérifier l'absence de complications et voir résultats
anatomopathologiques) . L'efficacité du traitement est évaluée à partir de 3mois.
165
CONCLUSION : HBP:
- Pathologie fréquente +Cout élevé.
- Complications potentiellement graves en absence de PEC.
- Traitement médical ou chirurgical.
166
PLAN: HBP:
```
introd: def+gener
Dg positif
Dg differentiel
TTT+indic
surveillance
conc
```
167
INTROD: FVV=
- ....du fait de ....
- Dg...
- TTT....
- FVV : Communication anormale entre la vessie etle vagin, entraînant une perte involontaire d’urines.
- Affection grave du fait de son retentissement sur la patiente engendrant uneinfirmité, un inconfort uro-génital et une altération de la vie conjugale.
- Diagnostic essentiellement clinique.
- Principe du traitement chirurgical : Assurer l’étanchéité des parois vésicales et vaginales et rétablirle court urinaire normal.
168
FVV: Dg: A- Clinique :1- Interrogatoire :
Motif de consultation Incontinence urinaire.
- Age, ATCD :
• Médicaux : infections urinaires, radiothérapie.
• Gynéco-obstétricaux : parité, déroulement de l’accouchement, forceps ...
• Chirurgicaux : Chirurgie pelvienne, hystérectomie, néoplasie ...
- Caractéristiques des fuites :
. Involontaires.
. Diurnes ou nocturnes, permanentes ou non.
- Date d’apparition.
- Signes associées : brûlures mictionnelles, leucorrhées ...
169
FVV: Dg: A- Clinique : 2- Examen clinique :
| constituants
```
Chambre bien éclairée, en position gynécologique.
• Inspection vulvo-périnéale :
• Toucher vaginal :
• Examen sous valve :
• Epreuve de remplissage :
• Toucher rectal :
```
170
FVV: Dg: A- Clinique : 2- Examen clinique :
| • Inspection vulvo-périnéale :
- Ecoulement d’urine.
| - Irritations vulvaires, pustules, concrétions.
171
FVV: Dg: A- Clinique : 2- Examen clinique :
| • Toucher vaginal :
- Vagin souple ou scléreux
| - Etat de la cloison récto-vaginale.
172
FVV: Dg: A- Clinique : 2- Examen clinique :
| • Epreuve de remplissage :
Si petite fistule.
- Remplissage vésical par sonde urétrale de sérum physiologique + bleu de méthylène.
- Visualise au mieux la FVV et signale parfois l’existence d’une fistule vésico-utérine
associée.
173
FVV: Dg: A- Clinique : 2- Examen clinique :
| • Toucher rectal :
- Etat de la cloison recto-vaginale.
- Tonicité du sphincter.
- Fistule recto-vaginale associée.
174
FVV: Dg: B- Paraclinique : sont
1- Biologie :
2- Radiologie :
3- Cystoscopie :
175
FVV: Dg: B- Paraclinique : 1- Biologie :
- ECBU : rechercher une infection urinaire.
- Urée, créatinémie : retentissement rénal.
- Bilan pré-opératoire.
176
FVV: Dg: B- Paraclinique : 2- Radiologie :
- L’urographie intaveineuse: recherche une fistule urétéro-vaginale.
- Echographie abdomino-pelvienne : Retentissement rénal, montre le trajet fistuleux.
- Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : intérêt pour les petites fistules à trajet aberrant.
177
FVV: Dg: B- Paraclinique : 3- Cystoscopie :
- Situer la fistule par rapport au col, au trigone et aux orifices urétéraux.
- Trophicité des berges.
- Lésions associées.
178
FVV: Traitement =
A- Cure de FVV par voie basse :
| B- Cure de FVV par voie haute (abdominale) :
179
FVV: Traitement:A- Cure de FVV par voie basse =
La plus utilisée.
- Si fistule basse, accessible à une réparation par voie vaginale.
1- Cure simple :
2- Cure avec plastie :
180
FVV: Traitement:A- Cure de FVV par voie basse:
| 1- Cure simple :
- Selon la technique classique de Chassar-Noir, consiste à exciser les berges de la fistule avant de fermer la vessie et le vagin. Ce dernier est incisé de façon circonférentielle circonscrivant en zone saine l’orifice fistuleux.
181
FVV: Traitement:A- Cure de FVV par voie basse:
| 2- Cure avec plastie :
Si FVV récidivante ou mauvaise trophicité des tissus.
- Consiste à amener au contact de la vessie et du vagin un matériel autologue bien vascularisé tel le tissu graisseux de la grande lèvre (intervention de Martius), épiploon, muscle.
182
FVV: Traitement: B- Cure de FVV par voie haute (abdominale) =
1- Voie transvésicale sous péritonéale :
| 2- Voie trans-péritonéo-vésicale :
183
FVV: Traitement: B- Cure de FVV par voie haute (abdominale): 1- Voie transvésicale sous péritonéale :
- Fistule simple, vessie de bonne qualité.
| - Traitement de la fistule idem que celui de la voie basse cure simple.
184
FVV: Traitement: B- Cure de FVV par voie haute (abdominale): 2- Voie trans-péritonéo-vésicale :
- Traitement des FVV complexes, récidivantes, tissu de mauvaise qualité et si lésions associées en particulier
urétérales.
- Consiste à ouvrir la vessie à la partie postérieur du dôme, par voie médiane sous-ombilicale intrapéritonéale, puis à l’inciser sagittalement jusqu’à la fistule que l’on excise, puis effectuer une réparation pariétale plan par plan.
185
CONCLUSION :FVV:
- Les FVV : Entité la plus fréquente des fistules uro-génitales.
- Le meilleur traitement reste préventif et repose sur l’amélioration de l’accès aux soinsmédicaux, respect des règles obstétricales (grossesses suivies médicalement) et la rigueur de l’acte chirurgical.
186
PLAN: FVV:
introd: gener
Dg
TTT
conc
187
INTROD: dysfonc erect=
- ....altère...
- ..svt...
- ....doit être envisagé...
- Impossibilité persistante à obtenir ou maintenir une érection satisfaisante permettant la pénétration et le rapport sexuel.
- Affection qui altère les rapports psycho-affectifs et la qualité de vie.
- Le plus souvent d’origine multifactorielle.
- L’encadrement psychologique doit être envisagé à chaque étape thérapeutique, quelles que soient l’évolution et la cause.
188
dysfonc erect: Dg: A- Clinique :1- Interrogatoire :
- Antécédents :
• Médicaux : Diabète, HTA, insuffisance cardiaque, maladie neurologique, dépression ...
• Chirurgicaux : prostatectomie, cysto-prostatectomie.
• Toxiques : Tabac, alcool.
• Traumatiques.
- Prise médicamenteuse :
• Bêtabloquants.
• Hypolipémiants.
• Psychotropes.
- Caractéristiques de la Dysfonction :
• Primaire ou secondaire.
• Rigidité, durée ou fréquence insuffisante.
• Présence ou non d’érections matinales et nocturnes.
- Libido et orgasme conservés ou non.
- Relations dans le couple : entente entre les deux partenaires ...
189
dysfonc erect: Dg: A- Clinique : 2- Examen:
• Urogénital :
- Examen des organes génitaux externes : Taille, consistance des testicules ...
- Toucher rectal : Prostate et tonus anal.
• Cardiovasculaire : Auscultation cardiaque, tension artérielle, pouls fémoraux, distaux, pénien.
• Endocrinien : Etudes des caractères sexuels secondaires.
• Neurologique : Sensibilité périnéale, réflexe bulbo-caverneux, crémastérien, bulbo-anal ...
• Psychiatrique : Retentissement thymique.
190
dysfonc erect: Dg: A- Clinique : 3- Arguments en faveur d’une origine organique ou psychogène : Organique
- Début :Progressif
- Facteur déclenchant : Absent
- Libido: Conservée
- Circonstances : Avec tous les partenaires
- Erections nocturnes et matinales : Disparition
- Ejaculation : Ejaculation à verge molle
- Examen clinique : Anomalie
191
dysfonc erect: Dg: A- Clinique : 3- Arguments en faveur d’une origine organique ou psychogène : Psychogène
- Début : Brutal
- Facteur déclenchant : Présent
- Libido: Diminuée
- Circonstances : Selon le partenaire
- Erections nocturnes et matinales : Persistante
- Ejaculation : Absente
- Examen clinique : normal
192
dysfonc erect: Dg: B- Paraclinique : sont
1- Biologie :
2- Echo-doppler pénien :
3- Autres :
193
dysfonc erect: Dg: B- Paraclinique :1- Biologie :
Si suspicion d’une origine organique.
- Glycémie à jeun, bilan lipidique.
- Testostéronémie, si basse prolactinémie.
- NFS, ionogramme, bilan hépatique ...
- PSA si âge > 50 ans ou ATCD de cancer de prostate.
194
dysfonc erect: Dg: B- Paraclinique : 2- Echo-doppler pénien :
Si anomalie évocatrice d’insuffisance artérielle.
| - Etude des artères caverneuses
195
dysfonc erect: Dg: B- Paraclinique : 3- Autres :
Injections intra-caverneuse,rigidimétrie pénienne nocturne, artériographie iliaque ...
196
dysfonc erect: TRAITEMENT :+++
| +sont:
- L’encadrement psychologique est nécessaire à chaque étape thérapeutique.
- Conseils d’hygiène de vie : régime alimentaire, lutte contre la sédentarité, le surpoids, sevrage tabagique.
A- Médicamenteux :
B- Chirurgical :
197
dysfonc erect: TRAITEMENT :A- Médicamenteux : sont
1- Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 :
2- Injection intra-caverneuse de Prostaglandine E1 (PGE1) :
3- Injections intra-urétrales de PGE1.
4- Vacuum avec anneau de compression :
198
dysfonc erect: TRAITEMENT :A- Médicamenteux :
1- Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 =
-role:
-indic:
-molecule:
1ère intention.
- Facilitent la myorelaxation intra-caverneuse et donc l’afflux sanguin vers le tissu érectile.
- Indication : Dysfonction érectile avec conservation du désir.
- 3 molécules disponibles :
• Sildanéfil (Viagra®) : au moins demi-heure avant rapports, efficace 6 à 10 heures.
• Tadalafil (Cialis®) : au moins une heure avant rapports, efficace 36 à 48 heures.
• Vardénafil (Lévitra®) : au moins demi-heure avant rapports, efficace 6 à 10 heures.
199
dysfonc erect: TRAITEMENT :A- Médicamenteux :
1- Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5:
-
-CI:
- Avis cardiologique si patient à haut risque cardiovasculaire.
- Contre-indication : utilisation parallèle des dérivés nitrés.
200
dysfonc erect: TRAITEMENT :A- Médicamenteux :
2- Injection intra-caverneuse de Prostaglandine E1 (PGE1) :
-role:
-EII:
- Entraine une vasodilatation artérielle et une érection rigide.
- Effets secondaires : Douleur, hématome, érection prolongée voire priapisme.
201
dysfonc erect: TRAITEMENT :A- Médicamenteux :
| 4- Vacuum avec anneau de compression :
- Crée le vide aspirant le sang dans les corps caverneux et bloque le retour veineux.
- Mauvaise tolérance.
202
dysfonc erect: TRAITEMENT : B- Chirurgical =
1- Revascularisation pénienne :
- Si patient jeune, sans neuropathie ni diabète.
2-Implants péniens :
- Deux implants, un dans chaque corps caverneux entraînant une érection mécanique.
203
CONCLUSION :dysfonc erect:
- La dysfonction érectile est plus qu’un mal corporel, c’est une blessure profonde et une interrogation sur l’avenir.
- Sa prise en charge est multidisciplinaire.
- Disponibilité de médicaments efficaces +++.
204
PLAN: dysfonc erect:
introd: def+gener
Dg
TTT
conc
205
INTROD: RVU=
- ..surtout....
- ...est le principal....
- ....TTT...
-Reflux vésico-urétéro-rénal =Passage de l'urine à contre-courant de la vessie vers les cavités urétéro-
pyélocalicielles,mais surtout le parenchyme rénal, ce qui en fait toute sa gravité.
- Touche surtout les jeunes enfants, rarement l’adulte.
- L'infection urinaire est le principal mode de découverte.
- Chez l’enfant le traitement médical peut être suffisant, avec disparition du reflux avec l’âge.
206
RVU: Dg: A-Clinique : interrogatoire:
- Circonstances de découverte :
- ....
- ....
Circonstances de découverte :
- Asymptomatique +++.
- Infection urinaire.
- Bilan d’insuffisance rénale chronique.
- Devant une HTA, protéinurie.
Signes d’immaturité vésicale :Impériosité, fuites urinaires nocturnes, pollakiurie.
Signes fonctionnels :Constipation, encoprésie, dysurie, douleur lombaire.
207
RVU: Dg: A-Clinique : Examen clinique :
* Examen général : recherche Fièvre, HTA, œdèmes des membres inférieurs ...
* Examen abdominal : Recherche un globe vésical ou gros rein.
* Examen des organes génitaux externes : rechercher sténose de l’urètre, malformation.
* Toucher rectal.
208
RVU: Dg: B- Paraclinique : 1- Biologie :
- Bilan inflammatoire : NFS, CRP.
- Bandelettes urinaires et ECBU : Détecter une hématurie microscopique,leucocyturie, infection urinaire.
- Uréé, créatinine : retentissement rénal.
209
RVU: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie : sont
* Echographie rénale :
* Cystographie rétrograde :
* Urographie intraveineuse :
* Scintigraphie rénale au DMSA :
* Cystoscopie :
210
RVU: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie :
| • Echographie rénale :
- Montre une dilatation pyélo-calicielle et urétérale.
- Apprécie la morphologie du rein.
- Une echographie normale n’élimine pas l’existence d’un reflux.
211
RVU: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie :
| • Cystographie rétrograde =
Examen de référence +++.
- Après stérilisation des urines.
- Permet de classer le reflux en fonction de sa gravité :
5 Grades
212
RVU: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie :
| • Cystographie rétrograde: Grade 1 :
Reflux dans l’uretère pelvien.
213
RVU: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie :
| • Cystographie rétrograde: Grade 2 :
Reflux urétéro-pyélocaliciel sans dilatation.
214
RVU: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie :
| • Cystographie rétrograde: Grade 3 :
Reflux urétéro-pyélocaliciel avec dilatation modérée de l’uretère.
215
RVU: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie :
| • Cystographie rétrograde: Grade 4 :
Dilatation urétéro-pyélocalicielle avec calices émoussés.
216
RVU: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie :
| • Cystographie rétrograde: Grade 5 :
Dilatation importante, uretère tortueux, calices en boule,éventuellement reflux intra-
parenchymateux.
217
RVU: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie :
| • Urographie intraveineuse :
- Apprécie le retentissement sur la voie excrétrice supérieure, le parenchyme rénal.
- Recherche des malformations associées.
218
RVU: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie :
| • Scintigraphie rénale au DMSA :
Objective les lésions rénales.
219
RVU: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie :• Cystoscopie :
Sous anesthésie générale
| - Situation et aspect des orifices urétéraux, longueur du trajet sous muqueux.
220
RVU: TRAITEMENT : constituants
Mesures hygiéno-diététiques :
A- Médicamenteux
B- Chirurgical
C- Endoscopique :
221
RVU: TRAITEMENT : Mesures hygiéno-diététiques :
* Mictions complètes, fréquentes, à heure fixe.
* Diminution des apports hydriques le soir.
* Traitement D’une constipation.
222
RVU: TRAITEMENT : A- Médicamenteux =
Antibioprophylaxie :
- Prévenir les complications infectieuses.
- Au long court, de façon quotidienne jusqu’à disparition du reflux spontanément (nourrisson) ou après chirurgie.
Traitement des troubles fonctionnels mictionnels :Education mictionnelle + anticholinergiques.
223
RVU: TRAITEMENT : B- Chirurgical =
| -types
- Si pas de guérison, reflux de grade élevé ou pyélonéphrites répétitives.
1- Réimplantation infra-hiatale de l’uretère :
2- Réimplantation supra-hiatale de l’uretère :
224
RVU: TRAITEMENT : B- Chirurgical: 1- Réimplantation infra-hiatale de l’uretère :
• Technique de Cohen :
- but : augmenter la longueur du trajet sous muqueux de l’uretère.
- Voie d’abord : vésicale antérieur.
- Après repérage et cathétérisme du méat urétéral, un tunnel sous muqueux est créé, on amène l’uretère
sans traction à travers ce tunnel et on le suture dans son nouvel emplacement.
• Technique de Gil-Vernet :
- Principe : utiliser l'espace de glissement pour rapprocher l'uretère ensituation ectopique vers la ligne
médiane.
225
RVU: TRAITEMENT : B- Chirurgical: 2- Réimplantation supra-hiatale de l’uretère :
• Technique de Lich-Grégoir :
- Abord extra vésical, dissection de l’uretère jusqu’au méat puis création d’un trajet sous muqueux dans
lequel on fait glisser l’uretère.
226
RVU: TRAITEMENT : C- Endoscopique :
- Principe : Injection sous-muqueuse sous-méatique d'un biomatériau (LeTeflon) ce qui permet de recréer un système de valve continenteau niveau de l'uretère terminal passage d’urine vers la vessie sans obstruction et sans reflux.
227
CONCLUSION : RVU:
- Le reflux vésico-urétéro-rénal est une affection qui touche essentiellementl’enfant.
- Diagnostic relativement facile repose sur l’imagerie.
- Plusieurs procédés chirurgicaux.
- Pronostic lié à l’état du haut appareil urinaire.
228
PLAN: RVU:
introd: def+gener
Dg
TTT
conc
229
INTROD: énurésie=
-....isolée...
-
-
- Miction complète, involontaire, inconsciente et nocturne chez un enfant d’au moins 5 ans.
- Dite isolée s’il n’existe aucun autre trouble mictionnel associé.
- Primaire : enfant n’ayant jamais acquis la propreté nocturne plus de six mois consécutifs.
- Secondaire : après une période de propreté d’au moins six mois.
230
énurésie: Dg: A- Clinique : 1- Interrogatoire :
- Age, sexe
- Antécédents :
• Personnels : Infection urinaire, constipation, traumatisme du rachis, trouble du langage, retard mental, épilepsie ...
• Familiaux : énurésie chez les parents, la fratrie ...
- Facteurs socio-familiaux : Stress affectif, conflit familial, échec scolaire ...
- Date d’apparition et rythme.
- Signes associés : pollakiurie, dysurie, encoprésie, polyurie polydipsie ...
231
énurésie: Dg: A- Clinique : 2- Examen :
Général :
- Poids, taille.
- Signes de maltraitance, notamment si énurésie secondaire.
Abdominal :
- Rechercher un globe vésical.
Organes génitaux externes et périnée :
- Rechercher des signes d’irritation.
- Dépister une malformation (phimosis ...).
Neurologique :
- Sensibilité périnéale, motricité anale et réflexes périnéaux.
- Force motrice, sensibilité, reflexes ostéo-tendineux, réflexes cutanés plantaires.
232
énurésie: Dg: B- Paraclinique :++
- Aucun examen complémentaire n’est nécessaire en première intention ++.
233
énurésie: Dg: B- Paraclinique : 1- Biologie :
- Glycémie : éliminer un diabète.
| - ECBU : si brûlures mictionnelles à répétition rechercher une infection urinaire.
234
énurésie: Dg: B- Paraclinique : 2- Radiologie :
- Echographie des reins et voies urinaires : recherche une malformation des voies urinaires et apprécie l’aspect et l’épaisseur de la paroi vésicale.
- Exploration urodynamique non invasive : proposée si doute diagnostique chez un enfant ayant des troubles
mictionnels : débitmètrie mictionnelle couplée à un électromyogramme périnéal.
235
énurésie: PEC =
Deux types de traitement :
A- Non spécifique :
B- Spécifique :
236
énurésie: PEC: A- Non spécifique =
= Mesures éducatives et hygiéno-diététiques :
- Calendrier mictionnel nuits sèches / nuits humides.
- Modérer les apports liquidiens après 18 heures.
- Promouvoir les mictions régulières dans la journée, avec arrêt et reprise volontaire de la miction plusieurs fois par jour.
- Supprimer les couches et favoriser l’accès aux toilettes la nuit.
237
énurésie: PEC: B- Spécifique : est
1- Desmopressine :
2- Systèmes d’alarme :
3- Traitement anticholinergique :
4- Antidépresseurs tricycliques :
238
énurésie: PEC: B- Spécifique : 1- Desmopressine =
- pdt...
- Effets indésirables :
(MINIRIN ®)
-Desmopressine = analogue de l’hormone antidiurétique (ADH) : Traitement de choix dans l’énurésie associée à une
polyurie nocturne et réfractaire aux mesures hygiéno-diététiques (contre-indiquée avant 6 ans).
- Pendant 3 mois, renouvelable une fois.
- Effets indésirables : Céphalées, nausées, vomissements, anorexie ...
239
énurésie: PEC: B- Spécifique : 2- Systèmes d’alarme :
- Traitement de 1ère intention de l’énurésie monosymptomatique avec capacité vésicale réduite.
- Alarme sonore, constituée d'un circuit électrique ouvert, est intégrée dans le pyjama de l'enfant. Si un accident énurétique se produit, les premières gouttes d'urine ferment le circuit électrique et la sonnerie retentit.
- L'enfant doit alors couper celle-ci, terminer sa miction aux toilettes et réinstallerl'appareil pour le restant de la nuit.
240
énurésie: PEC: B- Spécifique : 3- Traitement anticholinergique :
-
-poso:
-EII:
l’Oxybutine : (DITROPAN ®)
- Enfant > 5 ans, dans l’énurésie nocturne associée à une hyperactivité du détrusor.
- Posologie initiale : 0,2 mg/kg/j, augmentation progressive jusqu’à 0,5 mg/kg/j. Dose maintenue pendant au moins 3 à 6 mois.
- Effets secondaires : sécheresse buccale, constipation et vertiges.
241
énurésie: PEC: B- Spécifique : 4- Antidépresseurs tricycliques :
(TOFRANIL®) (contre-indiqués avant 6 ans).
- Diminuent les contractions du détrusor, renforcent le tonus du sphincter lisse urétral.
- Instauration progressive par paliers de 10 mg/jr sans dépasser 30 mg avant 12 ans et 50 mg au-delà.
242
CONCLUSION : énurésie:
- Enurésie = répercussions sur la vie sociale et affective.
- Diagnostic repose surtout sur l’interrogatoire et l’examen clinique.
- PEC = Moyens spécifiques et non spécifiques.
243
PLAN: énurésie:
introd: def+gener
Dg
TTT
conc
