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programme internat > path chir7 (traum) > Flashcards

path chir7 (traum) Flashcards

1
Q

INTROD: fr diaph humerale: def+limite+ gener

A

=solution de continuité osseuse de la diaphyse humérale
-limites: en haut par l’insertion du bord inf du m. grand pectoral
en bas : le bord inf de l’insertion du m.brachial ant
- 3 eme fr. diaphysaire
- La lésion du nerf radial est la complication neurologique la plus fréquente.

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2
Q

fr diaph humerale: complications sont

A

COMPLICATIONS IMMEDIATES
COMPLICATIONS SECONDAIRES
COMPLICATIONS TARDIVES

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Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS IMMEDIATES: sont

A

1- Ouverture cutanée
2- Paralysie radiale initiale
3- Lésions vasculaires

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4
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS IMMEDIATES:

1- Ouverture cutanée: secondaire à ….+ risque=…

A
  • Secondaire à des traumatismes violents à haute énergie (polytraumatisés, polyfracturés…).
  • Risque septique d’emblée.
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5
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS IMMEDIATES:

1- Ouverture cutanée: classification:

A

Classification de CAUCHOIX ET DUPARC :
- type I : plaies punctiformes ou linéaires facilement suturale après excision économique.
- type II : plaies plus étendues délimitant des lambeaux de vitalité douteuse, associées à un décollement sus
aponévrotique ou encore à une contusion plus ou moins étendue.
Risque de nécrose cutanée secondaire.
- type III : pertes de substance cutanée, voire osseuse, soit à l’origine traumatique, soit après parage
chirurgical.
La fermeture cutanée immédiate est impossible (lambeau pour couvrir).

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6
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS IMMEDIATES:

2- Paralysie radiale initiale = cause +mécanisme

A

= complication la plus fréquente

  • L’apanage des fractures dont le trait se situe à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur.
  • Mécanisme : simple compression, contusion, rupture ou élongation du nerf radial.
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7
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS IMMEDIATES:
2- Paralysie radiale initiale: Dg est….
s’agit svt….
l’exploration….

A
  • Le diagnostic est clinique (troubles sensitifs à type d’hypoesthésie/anesthésie dans le territoire du nerf radial et troubles moteurs : paralysie radiale) et électrique par la pratique de l’EMG.
  • Il s’agit souvent d’une simple sidération «neurapraxie».
  • L’exploration du nerf radial est conseillée en cas d’ouverture cutanée ou de lésion artérielle associée.
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8
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS IMMEDIATES:

2- Paralysie radiale initiale: ttt

A
  • La récupération spontanée se voit dans 80% des cas.
  • Traitement, 2 attitudes :
    . Attitude abstentionniste : abstention (traitement orthopédique) et surveillance armée, clinique et
    électrique par des EMG répétés.
    . Attitude interventionniste : si section complète du nerf=> suture immédiate du nerf pour bonne récupération fonctionnelle.
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9
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS IMMEDIATES:

3- Lésions vasculaires: cause+mecanisme+risque

A
  • Rupture de l’artère humérale : la plus fréquente.
  • Mécanisme : rupture totale ou partielle, contusion, compression ou spasme.
  • Risque majeur: l’ischémie du segment de membre en aval pouvant aller jusqu’à la gangrène
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10
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS IMMEDIATES:

3- Lésions vasculaires: Dg

A
  • Diagnostic essentiellement clinique: abolition des pouls en aval, pouls capillaire absent ou temps de recoloration prolongé.
  • Peuvent nécessiter le recours au doppler ou à l’artériographie.
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11
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS SECONDAIRES: sont

A

1- Paralysie radiale secondaire
2- Infection
3- Déplacement secondaire
4- Nécrose cutanée

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12
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS SECONDAIRES:

1- Paralysie radiale secondaire=…..+mecanisme

A
  • Paralysie sensitivomotrice avec impossibilité de relever le poignet et les doigts réalisant la classique déformation «en col de cygne», et anesthésie de la face dorsale de la 1ère commissure.
  • Mécanisme : post operatoire ou sous platre.
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13
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS SECONDAIRES:

2- Infection+++

A
  • L’apanage des traitements chirurgicaux (ciel ouvert+++)

- La pseudarthrose suppurée : complication gravissime dont le traitement est complexe.

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14
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS SECONDAIRES:

3- Déplacement secondaire: essentiellement….+dg+ttt

A
  • Essentiellement les fractures traitées orthopédiquement.
  • Complication à dépister par des contrôles radiologiques réguliers+++
  • Traitement : ablation du plâtre et reprise par ostéosynthèse stable.
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15
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS SECONDAIRES:

4- Nécrose cutanée : mecanisme+ttt

A
  • Certaines zones cutanées contuses et décollées risquent d’évoluer vers une nécrose secondaire exposant ainsi le foyer de fracture.
  • Nécessite une chirurgie de couverture par lambeau.
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16
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS TARDIVES : sont

A 
1- Retard de consolidation
2- Pseudarthrose
3- Cal vicieux
4- La fracture itérative
5- Algodystrophie
6- Raideur articulaire
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17
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS TARDIVES :

1- Retard de consolidation =

A

absence de consolidation d’une fracture dans les délais habituels pour ce type de fracture, mais la guérison peut encore survenir.

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18
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS TARDIVES :

2- Pseudarthrose :

A

absence de consolidation d’une fracture aboutissant à la création d’une fausse articulation 6 mois après le traumatisme

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19
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS TARDIVES :

3- Cal vicieux =….+favorisé par…

A
  • Consolidation du foyer de fracture avec déformation

- facteurs favorisants : défaut initial de réduction, déplacement secondaire négligé.

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20
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS TARDIVES :

4- La fracture itérative

A
  • Complications assez spécifiques des traitements chirurgicaux par plaques vissées.
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21
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS TARDIVES :

5- Algodystrophie =

A
  • Douleur d’allure inflammatoire, sans topographie précise
  • Modifications de la peau et des phanères avec hypersudation, trouble de la thermorégulation, disparition des plis cutanés, des troubles de la croissance des poils et des ongles.
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22
Q

fr diaph humerale: COMPLICATIONS TARDIVES :

6- Raideur articulaire++

A

Prévention : la levée de l’immobilisation doit être suivie de rééducation fonctionnelle

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23
Q

CONCLUSION : complic fr diaph humerale:

A
  • Gravité dûe au risque d’atteinte du nerf radial

- Intérêt d’une bonne prévention des complications par un traitement adéquat des fractures fraîches.

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24
Q

PLAN: complic fr diaph humerale:

A 
introd
complic immed
complic second
complic tardiv
conclusion
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25
Q

paralysie radiale se manifeste par:

A
  • perte de l’extension + la supination = main en col de cygne
  • déficit de l’extension du poignet + la 1 ere phalange
  • déficit de l’abduc + extension du pouce
  • tr. sensitif du 1 er espace interosseux
  • abolition du reflexe stylo-radial
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26
Q

paralysie radiale: atteinte haute:

A
  • deficit de l’extension de l’avant bras+ abolition du reflexe tricipital
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27
Q

paralysie radiale: atteinte basse:

A

-épargne le long supinateur

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28
Q

INTROD :fr extrem sup humerus: trait siège…+gener

A
  • Trait de fracture qui siège au-dessus du bord inférieur de l’insertion du grand pectoral.
  • Elles sont fréquentes = 3ème fractures en fréquence
  • Terrain : âge adulte (50-60 ans) de sexe féminin, fractures favorisées par l’ostéoporose+++.
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29
Q

fr extrem sup humerus: CLASSIFICATION : types

A

A-Classification de Duparc

B-Classification de Neer

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30
Q

fr extrem sup humerus: A-Classification de Duparc : en

A

1-Fractures extra-articulaires “(80%)”

2-Fracture articulaire “(20%)”

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31
Q

fr extrem sup humerus: A-Classification de Duparc :

1-Fractures extra-articulaires :

A
  • Fractures sous-tubérositaires+++ :
    . Sous-tubérositaires isolées (col chirurgical)
    . Sous-tubérositaires + Fracture(s) tubérositaire(s)
  • Fractures tubérositaires (trochiter+++ ou trochin)
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32
Q

fr extrem sup humerus: A-Classification de Duparc :

2-Fracture articulaire :

A
  • Fracture céphalique (col anatomique) : rare

- Fracture céphalo-tubérositaire : col anatomique + Fracture(s) tubérositaire(s)+++

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33
Q

fr extrem sup humerus: B-Classification de Neer : en

A

Neer II
Neer III
Neer IV

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34
Q

fr extrem sup humerus: B-Classification de Neer :

1-Neer II :

A

2 fragments = (diaphyse/métaphyse/épiphyse) + 1 tubérosité :

  • Ou (diaphyse/métaphyse) + col anatomique.
  • Ou diaphyse + extrémité proximale.
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35
Q

fr extrem sup humerus: B-Classification de Neer :

2-Neer III :

A

3 fragments = diaphyse + col anatomique + 1 tubérosité.

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36
Q

fr extrem sup humerus: B-Classification de Neer :

3-Neer IV :

A

4 fragments = diaphyse + col anatomique + 2 tubérosités.

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37
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 1- Interrogatoire:

traumatisé+traumatisme

A
  • Traumatisé : âge, profession, main dominante (membre supérieur), antécédents, date de dernier repas.
  • Traumatisme : circonstances d’accident (sport, route, accident du travail…), horaire (fractures ouvertes+++ risque d’infection)
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38
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 1- Interrogatoire: Signes fonctionnels :

A

-Signes fonctionnels : douleur très vive, impotence fonctionnelle totale du membre supérieur.

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39
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 1- Interrogatoire: Mécanisme lésionnel :

A

-Mécanisme lésionnel : indirect évocateur

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40
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 2- Examen physique:+++

A

-Recherche des signes de choc : pâleur, lipothymies, accélération du pouls et chute de la tension artérielle.
-Bilan local du membre fracturé : de façon comparative (description de la fracture engrenée et isolée du col
chirurgical)

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41
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 2- Examen physique: En faveur de la fracture : a- Inspection :

A
  • Attitude vicieuse ou déformation :
    Déformation caractéristique du bras rapidement masquée par l’œdème post-traumatique :
    x De face : coup de hache externe, abduction de l’épaule, ecchymose thoraco-brachiale de Hennequin
    x De profil : élargissement antéro-postérieur de l’épaule, raccourcissement du bras
  • Attitude antalgique (Attitude des traumatisés du membre supérieur : patient se sert du bras valide pour soutenir le bras fracturé).
  • Membre tuméfié, ouverture cutanée (noter la taille et l’aspect de ses bords).
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42
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 2- Examen physique: En faveur de la fracture : 2- Palpation :

A
  • Douleur à la palpation localisant siège de la fracture : Points douloureux à la palpation de l’extrémité supérieure de l’humérus
  • Signe négatif : la tête humérale est en place (absence de luxation gléno-humérale antéro-interne = fracture-
    luxation)
    -Examen vasculaire en aval de la fracture
    -Examen neurologique en aval de la fracture : sensibilité, motricité.
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43
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 2- Examen physique: Bilan des complications immédiates : qui sont

A 
1- Vasculaires
2- Neurologiques
3- Musculo-tendineuses
4- Cutanées
5- Ostéo-articulaires
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44
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 2- Examen physique: Bilan des complications immédiates :
1- Vasculaires :

A
  • Lésions des vaisseaux axillaires (rares)

- Dépistées par la palpation systématique des pouls distaux et la recherche d’un hématome axillaire expansif

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45
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 2- Examen physique: Bilan des complications immédiates :
2- Neurologiques :

A
  • Lésion du nerf circonflexe :
    . Complication neurologique la plus fréquente
    . Etude de la contraction isométrique du deltoïde et de la sensibilité de la face externe du moignon de
    l’épaule
  • Lésions du plexus brachial : examen bilatéral et comparatif de la sensibilité et de la motricité du membre supérieur
  • Lésion exceptionnelle du nerf radial
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46
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 2- Examen physique: Bilan des complications immédiates :
3- Musculo-tendineuses :

A

Rupture de la coiffe des rotateurs

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47
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 2- Examen physique: Bilan des complications immédiates :
4- Cutanées :

A
  • Exceptionnelles
  • Embrochage de la peau par le fragment diaphysaire
    “(Cauchoix I)”
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48
Q

fr extrem sup humerus: Dg: CLINIQUE : 2- Examen physique: Bilan des complications immédiates :
5- Ostéo-articulaires :

A
  • Luxation gléno-humérale +++
  • Toute luxation gléno-humérale doit faire rechercher une fracture de l’ESH, avant sa réduction, par des clichés radiologiques (risque de désengrènement et de déplacement du foyer de fracture lors de la manœuvre de réduction)+++
  • Urgence chirurgicale +++
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49
Q

CONCLUSION: fr extrem sup humerus:

A
  • Fractures de plus en plus fréquentes surtout chez le sujet âgé.
    • Grand essor : imagerie (TDM), nouveaux matériaux de synthèse, arthroplasties, procédés de rééducation
    • Pronostic : assombri par la survenue de douleur, raideur et diminution de force.
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50
Q

PLAN: fr extrem sup humerus:

A

introd: def+gener
classific
cliniq
conc

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51
Q

introd: lesion coiffe rot: def=….+terrain+mecanisme

A

• Correspond à la rupture d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs
• Pathologie très fréquente de l’adulte >40 ans
• Survient généralement :
.Après un traumatisme sur des tendons présentant des lésions dégénératives
.Suite à une chute sur le moignon de l’épaule chez des jeunes ou lors de mouvements d’abduction forcée ou importants

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52
Q

RAPPEL ANATOMIQUE: lesion coiffe rot:

A

4 muscles de la coiffe :

  • Supra-épineux : abduction
  • Infra-épineux : rotation externe
  • Petit rond : rotation interne
  • Subscapulaire : abduction
  • +/- Tendon du long biceps
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53
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 1-Interrogatoire:

A
  • Age
  • Antécédents médicaux (goutte, chondrocalcinose…) et chirurgicaux de l’épaule
  • Profession et loisirs
  • Coté dominant
  • Mécanisme lésionnel : chute, mouvements contrariés…
  • Signes fonctionnels
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54
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 1-Interrogatoire:

Signes fonctionnels :

A
  • Douleur :
  • Siège : partie antérieure de l’épaule
  • Horaire : Mécanique, à l’élévation de l’épaule
  • Irradiation : face externe du bras sans dépasser le coude
  • Evolution : recrudescence nocturne, empêchant le patient de dormir sur l’épaule.
  • Sensation de craquement
  • Accrochage douloureux
  • Impotence fonctionnelle
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55
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : ++

a-Inspection :

A

Bilatéral et comparatif

a-Inspection : amyotrophie de la fosse supra/infra-épineuse, asymétrie, déformation du moignon de l’épaule

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56
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : b-Palpation-Manœuvres =

A

Testing des mobilités actives et passives
1-Test de souffrance de la coiffe : (test de conflit)
2-Test spécifiques des composants de la coiffe

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57
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : b-Palpation-Manœuvres: 1-Test de souffrance de la coiffe : (test de conflit) : manoeuvres sont

A
  • Point douloureux pré-acromial
  • Manœuvre de Neer
  • Manœuvre de Yocum
  • Manœuvre de Hawkins
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58
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : b-Palpation-Manœuvres: - Manœuvre de Neer :

A

douleur à l’élévation et rotation interne (RI) du MS

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59
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : b-Palpation-Manœuvres: - Manœuvre de Yocum :

A

douleur à l’élévation du coude lorsque la main est posée sur l’épaule controlatérale.

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60
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : b-Palpation-Manœuvres: - Manœuvre de Hawkins :

A

douleur lors d’une RI de l’épaule, bras élevé à 90°

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61
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : b-Palpation-Manœuvres: 2-Test spécifiques des composants de la coiffe: manoeuvres sont

A

a-Manœuvre de Jobe
b-Manoeuvre de Patte
c-Test de Gerber
d-Palrm-up test

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62
Q

a-Manœuvre de Jobe :

A

supra-épineux

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63
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : b-Palpation-Manœuvres: a-Manœuvre de Jobe :

A

a-Manœuvre de Jobe : supra-épineux
- Patient dos au mur pour bloquer les scapula, l’examinateur s’oppose à l’abduction des bras tendus, en RI, à 30° d’antépulsion. Test+ si asymétrie ou défaut d’abduction.

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64
Q

b-Manoeuvre de Patte

A

: infra-épineux et petit rond

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65
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : b-Palpation-Manœuvres: b-Manoeuvre de Patte :

A

b-Manoeuvre de Patte : infra-épineux et petit rond
- L’examinateur, soutenant le coude du patient à 90° d’élévation, lui demande de faire une rotation latérale contre pesanteur et contre opposition. Si incapacité, asymétrie=>rupture d’au- un de ces rotateurs latéraux.

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66
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : b-Palpation-Manœuvres: Signe du clairon :

A

infra épineux

Lorsque le patient met sa main sur sa bouche, élève son coude.

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67
Q

c-Test de Gerber :

A

sous-scapulaire

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68
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : b-Palpation-Manœuvres: c-Test de Gerber :

A

c-Test de Gerber : sous-scapulaire

Le patient, main dans le dos, doit décoller sa main du dos

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69
Q

d-Palm-up test :

A

chef long du biceps

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70
Q

lesion coiffe rot: CLINIQUE: 2-Examen physique : b-Palpation-Manœuvres: d-Palm-up test :

A

d-Palm-up test : chef long du biceps

Flexion contre une résistance. Test + si douleur +/-apparition d’une boule à la face antérieure du bras.

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71
Q

lesion coiffe rot: PARACLINIQUE : examens sont

A

1-Radiographies
2-Echographie
3-IRM
4-Arthroscanner

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72
Q

lesion coiffe rot: PARACLINIQUE : 1-Radiographies :

A
  • Face en rotation neutre, interne et externe
  • Profil de Lamy
    Recherchent
    . Calcifications dans l’espace sous-acromial.
    . Diminution de l’espace sous-acromial
    (normalement supérieur à 7mm)
    . Signes indirects d’un conflit sous acromial
    (densification du trochiter ou de l’acromion)
    . Débord acromial excessif ou acromion crochu
    . Arthropathie acromio-claviculaire
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73
Q

lesion coiffe rot: PARACLINIQUE : 2-Echographie=

A

examen de dépistage

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74
Q

lesion coiffe rot: PARACLINIQUE : 3-IRM+++ :

A

diagnostic de rupture (hypersignal), degré de dégénérescence graisseuse et rétraction.

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75
Q

lesion coiffe rot: PARACLINIQUE : 4-Arthroscanner :

A

Bilan lésionnel complet et degré de rétraction dans le plan frontal, dégénérescence graisseuse du muscle.

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76
Q

lesion coiffe rot: TRAITEMENT: but=

A

épaule indolore, mobile, stable.

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77
Q

lesion coiffe rot: TRAITEMENT: Moyens :

A

A-Traitement médical
B-Traitement fonctionnel
C-Traitement chirurgical

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78
Q

lesion coiffe rot: TRAITEMENT: A-Traitement médical :

A

-Antalgiques, anti-inflammatoires, infiltration corticoïdes

si tendinopathie non rompue (pdt 3-6 mois avec reeduc)

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79
Q

lesion coiffe rot: TRAITEMENT:B-Traitement fonctionnel :

A

Rééducation pré/post-opératoire (3-6mois), l’assouplissement, l’auto-rééducation, techniques de décoaptation Pluriquotidienne, longue, balnéothérapie.

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80
Q

lesion coiffe rot: TRAITEMENT:C-Traitement chirurgical

A
  • A ciel ouvert ou sous-arthroscopie
    . Palliative : décompression du conflit, débridement, ténotomie du biceps, lambeaux musculaires (deltoïde, grand dorsal)
    . Curative : Suture de la brèche tendineuse, amarrage de la partie distale du trochiter.
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81
Q

lesion coiffe rot: TRAITEMENT: Indications : - Rééducation :

A

toujours.

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82
Q

lesion coiffe rot: TRAITEMENT: Indications :

*Jeune…

A

*Jeune, rupture isolée, non rétractée du supra-épineux : réparation à ciel ouvert ou sous arthroscopie+
acromioplastie+ Traitement fonctionnel

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83
Q

lesion coiffe rot: TRAITEMENT: Indications :

*Jeune<60 ans….

A

*Jeune<60 ans, ruptures intermédiaires du supra et infra-épineux mobilisable, sans dégénérescence graisseuse : réparation.

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84
Q

lesion coiffe rot: TRAITEMENT: Indications :

*Sujet >65ans :

A

*Sujet >65ans : Traitement fonctionnel au début. Si échec, traitement palliatif mais avec espace >7mm.

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85
Q

lesion coiffe rot: TRAITEMENT: Indications :

*Sujet >65ans, espace…

A

*Sujet >65ans, espace pincé, omarthrose excentrée et épaule pseudo-paralytique : prothèse de l’épaule inversée.

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86
Q

lesion coiffe rot: TRAITEMENT: Indications : en fonc de:

A
  • âge,
  • activité professionnelle sportive, motivation,
  • importance de la brèche,
  • degré de rétraction tendineuse,
  • état de l’articulation gléno-humérale,
  • importance de la dégénérescence graisseuse “(classification de Goutallier)”,
  • hauteur EAH.
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87
Q

CONCLUSION :lesion coiffe rot:

A
  • Cause la plus fréquente des douleurs de l’épaule

- Enormes progrès+++

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88
Q

PLAN: lesion coiffe rot:

A 
introd: def+gener
rappel anat
Dg clin: manoeuvres++
Dg paraclin
TTT + indic
conc
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89
Q

INTROD: fr palette humerale: def=

A
  • Ce sont toutes les fractures dont le trait siège au-dessous d’une transversale passant à 04 travers de doigts au-dessus de l’interligne articulaire du coude, ou au-dessous de l’insertion distale du muscle brachial antérieur.
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90
Q

INTROD: fr palette humerale: gener

A
  • 1% de l’ensemble de la pathologie traumatique de l’adulte (fréquence en augmentation)
  • Étiologies dominées par les chutes et les AVP
  • Risque d’enraidissement majeur => pénalise la fonction du membre supérieur
  • PEC complexe et difficile repose sur chirurgie et rééducation
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91
Q

fr palette humerale: CLINIQUE : A-Interrogatoire :

A
  • Traumatisé : âge, profession, main dominante (membre supérieur), antécédents, date de dernier repas.
  • Traumatisme : circonstances d’accident (sport, route, accident du travail…), horaire (fractures ouvertes+++ risque d’infection), mécanisme.
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92
Q

fr palette humerale: CLINIQUE : A-Interrogatoire : Signes fonctionnels :

A

douleur très vive, impotence fonctionnelle totale du membre supérieur.

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93
Q

fr palette humerale: CLINIQUE : B-Examen physique :++

A

1-Recherche des signes de choc : pâleur, lipothymies, accélération du pouls et chute de la tension artérielle.
2-Bilan local du membre fracturé : de façon comparative

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94
Q

fr palette humerale: CLINIQUE : B-Examen physique :

a-Inspection :

A
  • Attitude du traumatisé du MS : patient se sert du bras valide pour soutenir le bras fracturé.
  • déformation =raccourcissement de l’avant vras+coup de hache post+ecchymose+saillie post de l’olecrane
  • Membre tuméfié, ouverture cutanée (risque septique)
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95
Q

fr palette humerale: CLINIQUE : B-Examen physique : b-Palpation :

A
  • Ne retrouve pas les repères osseux (triangle de NELATON (les épicondyles et l’olécrane forment un triangle en flexion) et ligne de MALGAIGNE (les épicondyles et l’olécrane sont sur la même horizontale en extension))
  • Mobilisation douloureuse
  • Douleur à la palpation localisant siège de la fracture.
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96
Q

fr palette humerale: CLINIQUE : B-Examen physique : autres

A

c-Examen vasculaire en aval de la fracture : pouls radial, cubital et huméral.
d-Examen neurologique en aval de la fracture : sensibilité, motricité.
Nerfs : cubital, radial et médian
e- Recherche des lésions associées : poignet, épaule, avant-bras… (Car contexte de polytraumatisme fréquent dans ce type de fracture)

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97
Q

ANAPATH: fr palette humerale: selon….

A

selon l’association d’ostéosynthèse (AO)

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98
Q

ANAPATH: fr palette humerale: elle sous classe ….

A

Elle sous classe les fractures de la palette humérale en trois goupes : A, B et C :

  • Type A : regroupe les fractures extra articulaires
  • Type B : regroupe les fractures unicondyliennes
  • Type C : regroupe les fractures us et intercondyliennes
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99
Q

ANAPATH: fr palette humerale:

-Type A : regroupe les fractures extra articulaires

A
  • Type A1 : fracture de l’épicondyle médial.
  • Type A2 : fracture supracondylienne simple.
  • Type A3 : fracture supracongylienne communitive.
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100
Q

ANAPATH: fr palette humerale:

-Type B : regroupe les fractures unicondyliennes

A
  • Type B1 : fracture du condyle médial incluant la trochlée.
  • Type B2 : fracture du condyle latéral incluant le capitulum.
  • Type B3 : fracture tangantielle « frontale » incluant la trochlée et le capitulum.
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101
Q

ANAPATH: fr palette humerale:

-Type C : regroupe les fractures us et intercondyliennes

A
  • Type C1 : fracture en Y ou en T déplacée ou non sus- et intercondylienne simple.
  • Type C2 : fracture communitive supracondylienne.
  • Type C3 : fracture communitive articulaire.
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102
Q

CONCLUSION :fr palette humerale:

A
  • Fracture fréquente avec égalité de sexe :
    . Adulte : +++++ sus et inter condylienne.
    . Enfant : +++ supra condylienne.
  • DIAGNOSTIC : clinique confirmé par la radio.
  • GRAVITE : en rapport avec le pronostic :
    . Immédiate : vasculaire (artère humérale).
    . Tardive : raideur du coude.
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103
Q

PLAN: fr palette humerale:

A

introd: def+gener
clin+paraclin
anapath
conc

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104
Q

INTROD : complic traum coude: def+complic

A
  • Traumatisme du coude = luxation, fractures de palette humérale et/ou fractures de l’extrémité proximale des 2 os de l’avant-bras.
  • Raideur post-traumatique du coude = principale complication => pénalise fonction du membre supérieur.
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105
Q

complic traum coude: sont

A

COMPLICATIONS IMMEDIATES
COMPLICATIONS SECONDAIRES
COMPLICATIONS TARDIVES

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106
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS IMMEDIATES sont

A

A- générales

B- locales

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107
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS IMMEDIATES:

A- générales =

A

tableau de polytraumatisme

  • Choc hypovolémique.
  • Décompensation de tares.
  • Traumatisme crânien, rachidien, thoracique…
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108
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS IMMEDIATES: B- Locales : sont

A

Cutanée
Vasculaire
Nerveuse
Musculaire

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109
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS IMMEDIATES: B- Locales : Cutanée =

A 
Ecorchures
Ecchymoses, phlyctènes.
Ouvertures cutanées :
- Exceptionnelle.
- Risque infectieux.
- Classification Couchoix et Duparc
.
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110
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS IMMEDIATES: B- Locales : Cutanée: TTT

A
  • Traitement : délai <6h+++
    Aux urgences : ATB, SAT-VAT, traitement local (badigeonnage, lavage abondant, ablation corps étrangers, pansement).
    Au bloc : sous AG, excision tissus nécrosés, fermeture cutanée sans tension, lambeau et greffe de peau si perte de substance importante
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111
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS IMMEDIATES: B- Locales : Vasculaire :

A
  • Exceptionnelle.
  • Fractures très déplacées, souvent compression, rarement rupture.
  • Clinique : 4p de Griffith : pâleur, froideur, abolition de pouls (huméral, radial, cubital).
  • Peut engager pronostic vital du membre voire du patient !!
  • Réduction en urgence+++, si circulation non rétablie => traitement chirurgical.
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112
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS IMMEDIATES: B- Locales : Nerveuse :

A
  • Non exceptionnelle.
  • Nerf médian++ (rarement nerf radial et ulnaire), grands déplacements, par compression simple avec récupération habituelle dans 3 mois. Incarcération et section exceptionnelles.
  • Examen clinique : paresthésie, déficit sensitivomoteur.
  • Réduction en urgence+++.
113
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS IMMEDIATES: B- Locales : Musculaire :

A
  • Fréquente.
  • Contusion, dilacération voire section du muscle brachial antérieur.
  • Irréductibilité si incarcération musculaire.
114
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS SECONDAIRES: sont

A

heures et premiers jours après traumatisme

  • Complications post-opératoires
  • Infection
  • Syndrome de loge
  • Déplacement secondaire
115
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS SECONDAIRES: Complications post-opératoires : surtout++

A

fractures de palette humérale+++

  • Lésions nerveuses nerf ulnaire+++.
  • Sepsis du matériel, ostéite profonde, migration de broches.
116
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS SECONDAIRES: Infection : germe+mecanisme+dg+ttt

A
  • Germes banals+++ (staphylocoque aureus+++…).
  • Surtout traumatisme ouvert ou traitement chirurgical.
  • Clinique : fièvre, écoulement purulent de cicatrice.
  • Biologie : VS, CRP, NFS, prélèvement de la plaie, hémocultures.
  • Traitement : bi-ATB, excision tissus nécrosés, lavage abondant.
117
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS SECONDAIRES: Syndrome de loge : cause=

A
  • Hématome et œdème -> hyperpression dans loges aponévrotiques d’avant-bras -> ischémie tissulaire.
  • Favorisé par plâtre trop serré, coude trop fléchi…
118
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS SECONDAIRES: Syndrome de loge : Clinique :

A
  • Clinique : douleurs intenses, membre tuméfié, palpation douloureuse des masses musculaires, déficit
    sensitivomoteur, pouls perçus+++.
119
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS SECONDAIRES: Syndrome de loge : Paraclinique

A
  • Paraclinique : prise des pressions des loges uniquement dans cas difficiles (Pdiastolique – Pmesurée<30mmHg).
120
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS SECONDAIRES: Syndrome de loge : ttt+evol

A
  • Traitement : ablation du plâtre + aponévrotomie de décharge en urgence.
  • Evolution => syndrome de Volkmann : exceptionnelle mais redoutable, rétraction ischémique des muscles
    fléchisseurs avec griffes irréductibles.
121
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS SECONDAIRES: Déplacement secondaire :

A
  • Surtout si traitement orthopédique.

- Dépistage par contrôles radiologiques réguliers+++.

122
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS TARDIVES: sont

A 
Retard de consolidation 
Pseudarthrose
Cal vicieux
Raideur
Ossifications péri-articulaires 
Instabilité chronique d'une luxation du coude
Arthrose du coude
123
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS TARDIVES:

Retard de consolidation :

A

Retard de consolidation : absence de consolidation dans délais classiques (< 6mois).

124
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS TARDIVES: Pseudarthrose :

A
  • Absence de consolidation après un délai > double du délai classique (généralement > 6mois).
  • Toujours éliminer l’origine septique+++.
  • Clinique : douleur, mobilité à la palpation.
  • Radio : persistance du trait et écart inter-fragmentaire.
  • Traitement chirurgical : excision fibrose + ostéosynthèse
125
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS TARDIVES:

Cal vicieux :

A
  • Complication la plus fréquente.
  • Consolidation du foyer avec déformation.
  • Par défaut de réduction ou déplacement secondaire négligé.
  • Souvent cubitus varus, mal toléré.
  • Traitement chirurgical : ostéotomie.
126
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS TARDIVES: raideur: causes

A
  • Complication la plus redoutable.
  • Causes multiples : traumatisme à haute énergie, importantes lésions associées capsuloligamentaires ou osseuses (fractures de la tête radiale, condyle huméral…), luxation réduite tardivement, immobilisation trop prolongée ou rééducation trop active.
127
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS TARDIVES: raideur: clin+paraclin

A
  • Clinique : limitation des mouvements de flexion-extension et/ou de la pronosupination. Au maximum, ankylose en flexion ou en extension.
  • Imagerie : radiographique du coude face et profil précisant la position des calcifications périarticulaires.
    Complétée par une TDM.
128
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS TARDIVES: raideur: ttt

A
  • Traitement curatif = arthrolyse du coude:
    Nécessaire chez les sujets actifs dont la raideur du coude retentit sur ses activités quotidiennes.
    Dans les autres cas, l’indication dépend du retentissement de la raideur, du bénéfice à attendre et de la participation prévisible du patient à la rééducation.
  • Traitement préventif+++ : immobilisation courte, rééducation précoce, éducation du patient.
129
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS TARDIVES: Ossifications péri-articulaires :

A

ostéome du brachial antérieur, favorisé par le massage => intérêt de mobilisation active.

130
Q

complic traum coude: COMPLICATIONS TARDIVES:

Arthrose du coude :

A

évolution des complications précédentes.

131
Q

CONCLUSION : complic traum coude:

A
  • Traumatisme fréquent (luxation+++).

- Raideur = principale complication => intérêt d’immobilisation courte durée et rééducation précoce+++.

132
Q

INTROD : complic fr.plat tib: def+mécanisme+gener

A
  • Fracture articulaire de l’extrémité supérieure du tibia.
  • Mécanisme indirect :
    • Compression axiale lors d’une chute sur genou pied en extension.
    • Compression latérale +++ : traumatisme sur la face externe du genou pied bloqué au sol.
  • Approche diagnostique souvent complexe, choix thérapeutique difficile.
  • Plusieurs complications possibles.
133
Q

complic fr.plat tib: COMPLICATIONS : sont

A

A- Précoces

B- Tardives

134
Q

complic fr.plat tib: COMPLICATIONS :A- Précoces sont

A
  • Problèmes de cicatrisation
  • Infection précoce
  • Complications thromboemboliques
  • Nerveuses
  • Ischémie par lésions vasculaires
135
Q

complic fr.plat tib: COMPLICATIONS :A- Précoces:

• Problèmes de cicatrisation :

A
  • Il est indispensable de bien poser l’indication d’un abord à foyer ouvert (surtout interne), car la nécrose
    cutanée est un des risques majeurs faisant craindre une exposition du matériel d’ostéosynthèse.
136
Q

complic fr.plat tib: COMPLICATIONS :A- Précoces:

• Infection précoce

A

(ostéite voire ostéo-arthrite) :
- Complication redoutable, le plus souvent secondaire à un problème de cicatrisation ; elle met gravement en jeu l’avenir fonctionnel du genou. Elle impose en cas d’arthrite un lavage articulaire précoce associé à une
synovectomie ainsi que la mise en route d’une antibiothérapie par voie injectable dès les prélèvements peropératoires réalisés.

137
Q

complic fr.plat tib: COMPLICATIONS :A- Précoces:

• Complications thromboemboliques :

A
  • Les fractures des plateaux tibiaux sont les fractures du membre inférieur se compliquant le plus fréquemment de thromboses veineuses. Il est donc indispensable de mettre en route un traitement préventif anticoagulant et,
    au moindre doute, de réaliser un doppler veineux du membre.
138
Q

complic fr.plat tib: COMPLICATIONS :A- Précoces:

• Nerveuses :

A
  • Atteinte du nerf sciatique poplité externe (SPE).
139
Q

complic fr.plat tib: COMPLICATIONS :B- Tardives sont:

A
  • Raideur articulaire
  • Cals vicieux
  • Arthrose du genou
  • Déplacement secondaire.
  • Syndrome algodystrophique.
  • Infections chroniques.
140
Q

complic fr.plat tib: COMPLICATIONS :B- Tardives:

• Raideur articulaire +++ : favorisé par…+prév …

A
  • Elle est favorisée par les traitements orthopédiques (immobilisation plâtrée) et par les fixateurs externes
    biarticulaires.
  • Sa prévention en est assurée par la réalisation d’ostéosynthèses rigides permettant une mobilisation passive précoce sur arthromoteur.
141
Q

complic fr.plat tib: COMPLICATIONS :B- Tardives:

• Cals vicieux :

A
  • Encore trop fréquents, ils peuvent être le fait d’une réduction insuffisante, d’un déplacement secondaire
    favorisé par une ostéosynthèse peu rigide ou effectuée sur un os très porotique, d’un défaut de comblement épiphysaire, voire d’une reprise d’appui trop précoce.
142
Q

complic fr.plat tib: COMPLICATIONS :B- Tardives :

• Arthrose du genou :

A
  • Elle est fréquente dans les cas de mauvaise réduction articulaire ou en cas de désaxation. Elle peut aussi être la conséquence du simple traumatisme chondral et se développer même après une réduction de qualité.
143
Q

CONCLUSION : complic fr.plat tib:

A
  • Plusieurs complications possibles.
  • Devenir fonctionnel fréquemment incertain expliquant l’intérêt constant porté à ces fractures toujours redoutées malgré les progrès de l’imagerie et l’amélioration des techniques chirurgicales.
144
Q

PLAN: complic fr.plat tib:

A

introd
complic: precoce+tardive
conc

145
Q

INTROD: complic fr ouv jambe: 2def=

A
  • Fracture de jambe : fracture diaphysaire et métaphysodiaphysaire, extra-articulaire, d’un ou des deux os de la jambe.
  • Fracture ouverte de jambe : se définit par l’existence d’une communication entre l’extérieur et le foyer fracturaire.
146
Q

INTROD: complic fr ouv jambe: fréquence

A
  • Elle représente 1⁄3 des fractures de jambe.
  • La face interne de la diaphyse tibiale est directement sous cutanée, ce qui explique la fréquence des fractures ouvertes.
147
Q

INTROD: complic fr ouv jambe =…..+but ttt

A
  • Urgence traumatologique formelle.
  • Le but du traitement est de diminuer le risque infectieux, d’autant plus que les fractures de jambe représentent un risque élevé du syndrome de loge.
148
Q

complic fr ouv jambe :COMPLICATIONS :

il s’agit….avec fréq plus élevé pour:

A
  • Il s’agit des mêmes complications qu’une fracture fermée avec une fréquence plus élevée pour :
    • Les complications cutanées et musculaires.
    • Les complications infectieuses superficielles et osseuses (ostéites et ostéomyélites).
    • Le retard de consolidation et pseudarthrose.
    • La pseudarthrose infectée.
    • Le risque d’amputation surtout dans les fractures où il existe une lésion vasculaire avec une ischémie >
    6 heures.
149
Q

complic fr ouv jambe : A- Complications initiales précoces : sont

A
  • Cutanées
  • Vasculaires
  • Nerveuses
  • Syndrome de loge
150
Q

complic fr ouv jambe : A- Complications initiales précoces : - Cutanées :

A

attention à la prévention antitétanique +++.

151
Q

complic fr ouv jambe : A- Complications initiales précoces : - Vasculaires :

A

compression dans le cas de fracture très déplacée et la simple réduction suffit à faire régresser l’ischémie.
- D’autres lésions peuvent survenir plus rarement (dilacération, lésion ou dissection intimale), d’où l’intérêt d’une exploration artérielle.

152
Q

complic fr ouv jambe : A- Complications initiales précoces : - Nerveuses :

A

compression, contusion, étirement ou rupture. Une fracture du col du péroné peut entraîner une lésion du nerf sciatique poplité externe.

153
Q

complic fr ouv jambe : A- Complications initiales précoces : - Syndrome de loge: mecanisme

A

• Rare à la période initiale, il survient de façon plus fréquente en postopératoire +++.
L’hématome et l’œdème post-traumatique peuvent provoquer une hyperpression qui s’oppose au retour veineux.
• Cette hyperpression va ralentir la circulation artériolaire et capillaire et provoquer une ischémie.
• Ce qui peut compromettre définitivement les fonctions musculaires.

154
Q

complic fr ouv jambe : A- Complications initiales précoces : - Syndrome de loge: recherché et suspecté devant l’existence d’un des signes suivants:++

A

Il doit être systématiquement recherché et suspecté devant l’existence d’un des signes suivants (la loge
antéro-externe est la plus fréquemment atteinte) :
 Douleur importante du mollet.
 Hypoesthésie.
 Diminution de la force musculaire des extenseurs du pied et de la cheville.
 Tension importante des loges musculaires.

155
Q

complic fr ouv jambe : B- Complications secondaires précoces : sont

A
  • Syndrome de loge postopératoire.
  • Complications cutanées
  • Hématome.
  • Infection
  • Déplacement secondaire
  • Complications générales
156
Q

complic fr ouv jambe : B- Complications secondaires précoces : - Complications cutanées :

A

désunion ou nécrose surtout après ostéosynthèse par plaque.

157
Q

complic fr ouv jambe : B- Complications secondaires précoces : - Infection

A
  • Infection dont la fréquence a diminué avec l’utilisation de l’antibioprophylaxie.
158
Q

complic fr ouv jambe : B- Complications secondaires précoces : - Déplacement secondaire :

A
  • Après traitement orthopédique par plâtre : faute dans sa réalisation ou fracture instable.
  • Après ostéosynthèse suite à un démontage.
159
Q

complic fr ouv jambe : B- Complications secondaires précoces : - Complications générales : ++

A

embolie graisseuse, thrombophlébite, embolie pulmonaire :
prévenues par une prescription systématique des anticoagulants et une ostéosynthèse solide permettant une mobilisation précoce du genou et de la cheville.

160
Q

complic fr ouv jambe : C- Complications secondaires tardives : sont

A
  • Ostéite
  • Retard de consolidation
  • Pseudarthrose
  • Pseudarthrose infectée
  • Cal vicieux
  • Raideur articulaire du genou et/ou de la cheville.
  • Neuroalgodystrophie
161
Q

complic fr ouv jambe : C- Complications secondaires tardives : - Ostéite :

A

infection du foyer de fracture avec fistule et passage à la chronicité.

162
Q

complic fr ouv jambe : C- Complications secondaires tardives : -Retard de consolidation :

A

absence de consolidation dans des délais habituels mais la consolidation peut encore survenir.

163
Q

complic fr ouv jambe : C- Complications secondaires tardives : - Pseudarthrose :

A

absence de consolidation après un délai de 6 mois. Il s’agit d’une solution de continuité avec un cal peu visible à la radiographie.
Son diagnostic est suspecté devant une :
• Mobilité du foyer de fracture.
• Douleur lors de la mise en charge.

164
Q

complic fr ouv jambe : C- Complications secondaires tardives : - Pseudarthrose infectée :

A

absence de consolidation et ostéite chronique.

165
Q

complic fr ouv jambe : C- Complications secondaires tardives : - Cal vicieux :

A

consolidation en mauvaise position.

166
Q

complic fr ouv jambe : C- Complications secondaires tardives : - Neuroalgodystrophie :

A

douleur et troubles trophiques, déminéralisation, fractures itératives.

167
Q

CONCLUSION : complic fr ouv jambe :

A
  • Fracture de jambe ouverte : urgence traumatologique formelle.
  • Elle présente une panoplie complications qui déterminent le traitement et le devenir de la fracture.
168
Q

PLAN: complic fr ouv jambe :

A

introd: def+gener
complication:
. A- Complications initiales précoces
. B- Complications secondaires précoces
. C- Complications secondaires tardives
conc

169
Q

INTROD: lux coude: def=

A
  • Perte de contact total et permanent entre la trochlée et le condyle huméral d’une part et la grande cavité sigmoïde de l’autre part.
170
Q

INTROD: lux coude: freq+mecanisme

A
  • 2ème luxation après épaule.
  • Forme la plus fréquente : postéro-externe.
  • Souvent accident de sport.
  • Mécanisme indirect par chute sur coude en extension.
171
Q

INTROD: lux coude: svt….+ttt

A
  • Souvent lésions associées : fracture de la tête radial, épitrochlée…
  • Traitement orthopédique de la luxation, traitement chirurgical des lésions associées.
172
Q

lux coude: CLINIQUE : A- Interrogatoire :

A
  • Traumatisé : âge, profession, main dominante (membre supérieur), antécédents, date de dernier repas.
  • Traumatisme : circonstances d’accident (sport, route, accident du travail…), horaire.
173
Q

lux coude: CLINIQUE : A- Interrogatoire :

Signes fonctionnels :

A

sensation de déboîtement, douleur, impotence fonctionnelle.

174
Q

lux coude: CLINIQUE : B- Examen physique :

1. Inspection :

A 
de façon comparative
1. Inspection :
- Attitude antalgique du membre supérieur : avant-bras en flexion et pronation, soutenu par le membre sain.
- Déformation : coude volumineux
Elargissement antéro-postérieur
Avant-bras paraît plus court
Olécrane fait saillie en arrière
175
Q

lux coude: CLINIQUE : B- Examen physique : 2. Palpation :

A

-En avant : relief de la trochlée
-En arrière : Olécrane, cupule radiale
-Modification des 3 repères du coude : épicondyle, épitrochlée, olécrane :
Ne sont plus alignés en extension : absence de ligne de Malgaigne
Ne forment plus le triangle isocèle de Nelaton en flexion

176
Q

lux coude: CLINIQUE : B- Examen physique :

3. Recherche des complications :

A
  • Ouverture cutanée
  • Compression vasculaire
  • Compression nerveuse
  • Lésions associées
177
Q

lux coude: CLINIQUE : B- Examen physique :

3. Recherche des complications : Ouverture cutanée :

A
  • Ouverture cutanée : rare, quand présente, elle s’associée souvent à une lésion vasculo-nerveuse.
178
Q

lux coude: CLINIQUE : B- Examen physique :

3. Recherche des complications : Compression vasculaire :

A
  • Compression vasculaire : pouls huméral, cubital et radial, couleur, chaleur => absence de pouls = URGENCE vitale du membre voire du patient.
179
Q

lux coude: CLINIQUE : B- Examen physique :

3. Recherche des complications : Compression nerveuse

A
  • Compression nerveuse : sensibilité et motricité des nerfs cubital, médial et radial.
180
Q

lux coude: CLINIQUE : B- Examen physique :

3. Recherche des complications : Lésions associées

A
  • Lésions associées : apophyse coronoïde, épicondyle, épitrochlée, tête radiale.
181
Q

lux coude: CLINIQUE : autres examens

A
  1. Examen des articulations sus- et sous-jacentes.
  2. Examen général : d’autres lésions dans cadre d’un polytraumatisme (crâne, rachis, thorax, abdomen,
    membres. ..).
182
Q

lux coude: CLINIQUE : constituants

A 
A- Interrogatoire
B- Examen physique :
    1. Inspection
    2. Palpation
    3. Recherche des complications
    4. Examen des articulations sus- et sous-jacentes.
    5. Examen général
183
Q

lux coude: CLASSIFIC : se base sur:

A

Se base sur la radiographie standard du coud face et profil (d’autres clichés peuvent être demandés si on suspecte des lésions associées : radio de l’avant-bras…).

184
Q

lux coude: CLASSIFIC : en fonc…on distingue:

A 
en fonction de l'atteinte ou non de l'articulation radio-ulnaire de supérieure, on distingue:
*articulation radio-ulnaire sup intacte:
 post: - post pure
          - post-ext +++(60%)
          - post-int
 ant
*articulation radio-ulnaire sup atteinte:
          - lux divergente
          - lux convergente
          -lux de la tête radiale
185
Q

lux coude: TRAITEMENT : moyens

A

A- Traitement médical
B- Traitement orthopédique
C- Chirurgie
D- Rééducation

186
Q

lux coude: TRAITEMENT : A- Traitement médical :

A

antalgique, AINS.

187
Q

lux coude: TRAITEMENT : B- Traitement orthopédique+++

A

B- Traitement orthopédique+++ : traitement de la luxation du coude = orthopédique

  • Réduction sous AG en urgence : traction de l’avant-bras en flexion du coude contre-extension sur le bras +/- pression sur l’olécrane.
  • Contrôle radiologique
  • Immobilisation plâtrée : gouttière plâtrée en flexion pendant 10-15 jours (pour éviter l’enraidissement+++).
188
Q

lux coude: TRAITEMENT : C- Chirurgie : si

A
  • Irréductibilité ou instabilité : réduction sanglante = ouvrir le foyer pour chercher un fragment capsulo-ligamentaire ou osseux empêchant la réduction.
  • Fracture associée : ostéosynthèse.
189
Q

lux coude: TRAITEMENT : D- Rééducation : ++

A

toujours
- Rééducation très douce.
- Pas de massage : pour éviter le développement d’ostéome du brachial antérieur (massage augmente
vascularisation -> métaplasie des cellules musculaires en ostéoblastes -> calcification et raideur visible et palpable).

190
Q

CONCLUSION :lux coude:

A
  • Lésion fréquente.
  • Examen clinique doit toujours chercher les complications possibles : vasculaires+++ (compression de l’artère humérale peut engager pronostic vital du membre voire du patient).
  • Traitement orthopédique : réduction et immobilisation courte durée (10-15 jours pour éviter l’enraidissement).
191
Q

PLAN: lux coude:

A 
introd: def+gener
clinique
classification
TTT
conc
192
Q

INTROD: LCH=

  • Dg…
  • …
A
  • Instabilité de l’articulation de la hanche.
    • Hanches luxée et subluxée.
    • Dysplasies cotyloïdiennes.
  • Le diagnostic est clinique (maladie à rechercher en salle d’accouchement +++).
  • Problème de santé publique.
193
Q

INTROD: LCH:

FDR

A
  • Trois facteurs de risque (FDR) majeurs imposant une échographie :
    • Antécédent familiaux de LCH.
    • Présentation de siège.
    • Sexe féminin.
194
Q

INTROD: LCH:

  • ….
  • si…
  • si…
A
  • Urgence orthopédique néonatale.
  • Si dépistée et traitée : hanche normale.
  • Si négligée : pérennisation.
195
Q

LCH: def =

A
  • La LCH : Il s’agit de la conséquence de plusieurs facteurs mécaniques, associés à des facteurs génétiques favorisants, la LCH se manifeste à la naissance par une instabilité de l’articulation (très rarement par une luxation vraie).
196
Q

LCH: DEPISTAGE : question

A

A- Qui ?
B- Comment ?
C- Pourquoi ?

197
Q

LCH: DEPISTAGE : A- Qui ?

  • ….doit faire ….
  • l’existence de ….
  • l’existence de…
  • ….possible…
A
  • Tout nouveau-né doit faire l’objet d’un dépistage clinique à la naissance, répété à chaque consultation médicale jusqu’à l’âge de la marche.
  • L’existence de facteurs de risque renforce cette obligation de dépistage. L’absence de facteur de risque ou la normalité des examens antérieurs ne dédouane en aucun cas de cette obligation.
  • L’existence de FDR renforce cette obligation de dépistage (Interrogatoire +++) :
  • Mais la LCH reste possible sans FDR.
198
Q

LCH: DEPISTAGE : A- Qui ?

FDR sont

A
  • L’existence de FDR renforce cette obligation de dépistage (Interrogatoire +++) :
    • Antécédents familiaux.
    • Présentation siège (y compris version tardive) et quel que soit le mode d’accouchement.
    • Gros poids de naissance, gémellité, oligo-amnios, primiparité.
    • Sexe féminin.
    • Limitation de l’abduction uni- ou bilatérale de hanche par hypertonie des adducteurs.
    • Bassin asymétrique congénital.
    • Anomalies posturales associées témoignant d’une contrainte anténatale importante (genu recurvatum et
    torticolis).
199
Q

LCH: DEPISTAGE : B- Comment ?

  • ….à la base…
  • …importants…:
  • On peut aussi noter….
  • l’enfant…
A
  • L’examen clinique reste à la base du dépistage.
  • 2 signes cliniques importants à rechercher :
    • Limitation d’abduction (constante).
    • Instabilité de la hanche.
  • On peut aussi noter une asymétrie des plis et une asymétrie de longueur des membres inférieurs.
  • L’enfant doit être examiné totalement déshabillé, sur un plan dur. Il doit être relâché, calmé. Si les conditions de relâchement optimal ne sont pas réunies, l’examen doit être répété quelques heures plus tard.
200
Q

LCH: DEPISTAGE : B- Comment ?
• Limitation d’abduction (constante).
-normalement….
-

A

 Normalement, sur un nourrisson couché sur le dos, hanches fléchies à 90°, l’abduction égale ou
dépasse 60° pour chaque hanche.
 Une limitation de l’abduction constitue un facteur de risque très important imposant le recours à
l’imagerie.

201
Q

LCH: DEPISTAGE : B- Comment ?
• Instabilité de la hanche.
-…recherchée…

A

 Doit être recherchée par la manœuvre de Barlow. C’est la technique la plus sensible. Elle permet de
dépister tous les types d’instabilité de hanche en examinant une hanche à la fois (# Ortolani : 2
hanches en même temps).

202
Q 
LCH: DEPISTAGE : B- Comment ?
• Instabilité de la hanche.
-
-..partie....
-..partie...
A

 Le ressaut est le signe pathognomonique de l’instabilité de la hanche.
 La première partie de la manœuvre (pression axiale, adduction, rotation externe) : luxation de hanche perceptible par le ressaut sur le sourcil cotyloïdien.
 La deuxième partie (traction axiale abduction, pression sur le grand trochanter) repositionne la tête
fémorale à l’intérieur du cotyle : ressaut de réduction.
…..: Trois cas de figure :

203
Q

LCH: DEPISTAGE : B- Comment ?

• Instabilité de la hanche: après manoeuvre cas:

A

….: Trois cas de figure :
- Hanche instable luxable : hanche en place spontanément, ressaut de luxation, et ressaut de
réduction.
- Hanche luxée réductible : la hanche est luxée, absence de ressaut de luxation, présence de ressaut
de réduction, la hanche se reluxe lors du relâchement.
- Luxation accompagné d’une dysplasie cotyloïdienne sévère : le signe de ressaut est remplacé par le
signe de piston.

204
Q

LCH: DEPISTAGE : C- Pourquoi ?

A
  • Si la LCH vraie est exceptionnelle à la naissance, l’instabilité de hanche susceptible d’évoluer vers une luxation est très fréquente à la naissance.
  • Une prise en charge adaptée, de façon ambulatoire, dans les 5 premières semaines de vie permet d’obtenir dans la très grande majorité des cas une guérison complète et sans séquelles.
205
Q

LCH: Dg:

  • en cas…
  • en cas…
A
  • En cas de limitation de l’abduction et/ou d’instabilité de hanche.
  • En cas d’existence d’un FDR principal, même si l’examen clinique est normal.
    …..: Echographie si nourrisson < 4 mois, radiographie standard si > 4 mois : critère de normalité le plus important :
    épaisseur du fond cotyloïdien < 5mm (au-delà, le diagnostic de LCH est très probable).
206
Q

LCH: Dg: NB : (l’imagerie)

A
  • L’imagerie de la hanche (échographie ou radiographie) n’est pas une technique de dépistage.
  • Elle n’est indiquée qu’en cas de FDR ou d’anomalie à l’examen clinique.
207
Q

LCH: Dg: Chez …. :

A

Chez le grand enfant :
- Asymétrie des plis des membres inférieurs.
- Inégalité de longueur des membres inférieurs.
- Limitation de l’abduction de la hanche luxée.
- Boiterie.
…..: La radiographie confirme le diagnostic.

208
Q

LCH: Dg: NB : (enfant)

A

Plus l’enfant est âgé et plus la prise en charge devient complexe avec des risques croissants de séquelles
anatomiques.

209
Q

LCH: PEC :+++

A

 Laisser évoluer une LCH aboutit à une coxarthrose. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique rendant obligatoire son dépistage chez tous les nouveau-nés et sa bonne prise en charge.

210
Q

LCH: PEC: A- Objectifs :

A
  • Réduire la luxation.
  • Stabiliser la réduction afin d’obtenir une rétraction capsulaire.
  • Corriger la dysplasie de l’articulation.
  • Eviter les complications (ostéochondrite iatrogène).
211
Q

LCH: PEC: B- Modalités :

A
  • En 1ère intention : traitement orthopédique ambulatoire (langage d’abduction, harmais de Pavlik).
  • En cas d’échec ou de diagnostic tardif : traitement orthopédique avec hospitalisation : réduire progressivement la luxation par traction, puis maintenir la réduction par un plâtre pelvi-pédieux.
  • En cas d’échec ou de diagnostic à l’âge de la marche : chirurgie (ostéotomies du fémur et de l’os iliaque).
212
Q

LCH: PEC: C- Moyens : sont

A

1- Orthopédiques :

2- Chirurgical :

213
Q

LCH: PEC: C- Moyens : 1- Orthopédiques :

A
  • Langeage et coussins d’abduction.
  • Harnais (PAVLIC) : avantage = laisse le bassin libre.
  • Réduction orthopédique progressive par traction au zénith ou dans le plan du lit + immobilisation plâtrée.
  • Attelle d’abduction.
214
Q

LCH: PEC: C- Moyens : 2- Chirurgical :

A
  • Réduction chirurgicale de la luxation.
  • Stabilisation de la réduction (capsulorraphie).
  • Correction de la dysplasie (ostéotomie du bassin et/ou fémorale).
215
Q

LCH: PEC: D- Indications : selon

A

1- Chez le nouveau-né :

2- Chez l’enfant :

216
Q

LCH: PEC: D- Indications :1- Chez le nouveau-né :

A
  • Dans les cas simples : coussin d’abduction.
  • Harnais de Pavlic : peut être utilisé jusqu’à l’âge de 6 mois.
  • Dans les cas très instables : réduction + immobilisation plâtrée (exceptionnelle à la période néonatale).
217
Q

LCH: PEC: D- Indications : 2- Chez l’enfant :

A
  • Réduction orthopédique progressive par traction + immobilisation plâtrée.
  • Chirurgie en cas d’irréductibilité.
  • Correction de la dysplasie par attelle d’abduction avant de l’âge de 4ans et au-delà par chirurgie.
218
Q

CONCLUSION : LCH:

A
  • Urgence orthopédique néonatale.
  • Le dépistage repose sur 3 éléments :
    • Répétition des examens cliniques.
    • Echographie si hanche à risque.
    • Radiographie du 4ème mois si problème non réglé à l’échographie.
219
Q

PLAN: LCH:

A 
introd: gener
def
depistage : qui, comment, pourquoi
dg
PEC+indic
conc
220
Q 
INTROD: fr.massif trochant:
-
-
-
-complications:
-
A
  • Aussi fréquentes que les fractures du col fémoral.
  • Sujet âgé ostéoporotique.
  • Femme > homme.
  • Complications : cals vicieux, risque minime de pseudarthrose.
  • Retentissement socio-économique important.
221
Q

fr.massif trochant: CLINIQUE : 1- Terrain :

A
  • Femme âgée, ostéoporotique.

- Polytraumatisme.

222
Q

fr.massif trochant: CLINIQUE : 2- Interrogatoire :

A
  • Mécanisme de la chute : simple chute de sa hauteur.
  • Temps resté au sol, heure du dernier repas.
  • Traitement en cours : anti-agrégant, anticoagulant.
  • Autonomie motrice antérieure pour orienter la thérapeutique.
  • Tares associées, contexte social.
223
Q

fr.massif trochant: CLINIQUE :3- Signes cliniques d’une fracture cervicale vraie :

A

Examen bilatéral et comparatif.

  • Douleur intense à la palpation du massif trochantérien, hématome en regard.
  • Notion de craquement audible.
  • Impotence fonctionnelle totale : En décubitus dorsal  ne peut pas lever le talon du lit.
  • Déformation du membre touché = ascension du massif trochantérien :Raccourcissement en adduction et rotation externe.
224
Q

fr.massif trochant: CLINIQUE :4- Lésions associées :

A
  • Cutanée : si oui, couverture vaccinale ?
  • Vasculaire : palpation des pouls iliaque, fémoraux et poplité.
  • Nerveuse : déficit sensitivo-moteur.
  • Osseuse : poignet ++ si chute d’un patient ostéoporotique.
  • Musculo-tendineuse.
  • Décompensation d’une tare.
225
Q

fr.massif trochant: CLINIQUE : constituants

A

1- Terrain :
2- Interrogatoire :
3- Signes cliniques d’une fracture cervicale vraie :
4- Lésions associées :

226
Q

fr.massif trochant: CLASSIFICATIONS =

A

= Classification de Ender:
Basée sur le siège de la fracture et le déplacement
La stabilité est liée à l’intégrité du manchon capsulo–ligamento- musculaire :
8 types

227
Q

-
+constituants:

A
  • Hospitalisation +++.
  • Patient à jeun, bilan préopératoire avec consultation d’Anesthésie.
    A- Médical :
    B- Orthopédique :
    C- Chirurgical :
    D- Rééducation :
228
Q

fr.massif trochant: TTT: A- Médical :

A
  • Antalgiques, AINS, anticoagulants, antibiothérapie.

- Equilibrer toute tare préexistante.

229
Q

fr.massif trochant: TTT: B- Orthopédique :

A
  • Traction (moyen d’attente) :

• Collée, trans-osseuse.

230
Q

fr.massif trochant: TTT: C- Chirurgical =

A
  • Conservateur =

- Non conservateur =

231
Q

fr.massif trochant: TTT: C- Chirurgical : - Conservateur=

A

= ostéosynthèse : quel que soit l’âge, dans l’immense majorité des cas. En 2 étapes :
 Réduction du déplacement : Au bloc opératoire sous anesthésie générale, sur table othopédique qui permet le maintien de la réduction, sous contrôle scopique.
 Contention interne :

232
Q

fr.massif trochant: TTT: C- Chirurgical : - Conservateur:

 Contention interne :

A
  • Foyer fermé : enclouage centromédulaire (clou gamma).

* Foyer ouvert : vis-plaque (dynamic hip system).

233
Q

fr. massif trochant: TTT: C- Chirurgical :

- Non conservateur =

A

= Arthroplastie de la hanche :Dans certains cas particuliers : Fracture très instable ou grande ostéoporose car il existe un risque d’échec de l’ostéosynthèse.

234
Q

fr.massif trochant: TTT: D- Rééducation :

A

Kinésithérapie contre l’amyotrophie et la raideur articulaire.

235
Q

CONCLUSION : fr.massif trochant:

A
  • 2ème urgence traumatologique du sujet âgé après la fracture de l’extrémité inférieure du radius.
  • Place importante de la clinique dans le diagnostic.
  • Traitement = Ostéosynthèse +++.
236
Q

fr.massif trochant: Classification d’ENDER: Type I :

A

Fr. Pertrochanterienne en rot ext:

-type I: fr. simple

237
Q

fr.massif trochant: Classification d’ENDER:Type II :

A

Fr. Pertrochantérienne en rotation externe:

-Type II: fr avec écaille post

238
Q

fr.massif trochant: Classification d’ENDER:Type III :

A

Fr. Pertrochantérienne en rotation externe:
- type III: fr avec déplacement ext et prox
““Pertrochantérienne en coxa valga””

239
Q

fr.massif trochant: Classification d’ENDER:Type IV :

A

Fr. Pertrochantérienne en rotation interne:

-type IV: fr avec bec prox pointu

240
Q

fr.massif trochant: Classification d’ENDER:Type V :

A

Fr. Pertrochantérienne en rotation interne:

-type V: fr avec bec prox arrondi

241
Q

fr.massif trochant: Classification d’ENDER:Type VI :

A

Fr. Inter trochantérienne = type VI

242
Q

fr.massif trochant: Classification d’ENDER:Type VII et VIIbis :

A

Fr. sous trochantérienne:

- type VII et VII bis: Fr à trait transversal ou inversé

243
Q

fr.massif trochant: Classification d’ENDER:type VIII et VIII bis:

A

Fr. sous trochantérienne:
- type VIII et VIII bis: Fr à trait spiroide
(diaphyso -Trochantérienne)

244
Q

fr.massif trochant: 3-Classification de l’AO =

+types

A

Elle simplifie le problème des fractures Trochantériennes
. A1 simple :
. A2 pluri fragmentaire :
. A3 inter trochanterienne :

245
Q

fr.massif trochant: 3-Classification de l’AO: A1 simple :

A

Cervico –Trochantérienne
per trochantérienne non déplacée
Trochantéro –diaphysaire

246
Q

fr.massif trochant: 3-Classification de l’AO:

A2 pluri fragmentaire :

A

à 1 fragment intermédiaire (petit trochanter)
à 2 fragments intermédiaires (Grand et petit trochanter)
à plus de 2 fragments intermédiaires

247
Q

fr.massif trochant: 3-Classification de l’AO:

A3 inter trochanterienne :

A

A trait oblique simple
A trait transversal simple
A coin médial

248
Q

PLAN: fr.massif trochant:

A 
introd
clinique
classific: eden+AO
TTT
conc
249
Q 
INTROD: fr.col femoral=
-
-
-
-
A
  • Courte portion qui unit la tête au massif trochantérien.
  • Fréquente chez le sujet âgé (ostéoporose).
  • Femme > homme.
  • Sujet jeune : traumatisme violent.
  • Progrès : chirurgie prothétique.
250
Q

fr.col femoral: CLINIQUE :1- Terrain :

A
  • Femme âgée, ostéoporotique.

- Polytraumatisme.

251
Q

fr.col femoral: CLINIQUE : 2- Interrogatoire :

A
  • Mécanisme : simple chute de sa hauteur.
  • Temps resté au sol, heure du dernier repas.
  • Traitement en cours : anti-agrégant, anticoagulant.
  • Autonomie motrice antérieure pour orienter la thérapeutique.
  • Tares associées, contexte social.
252
Q

fr.col femoral: CLINIQUE : 3- Signes cliniques d’une fracture cervicale vraie :

A
  • Douleur intense de l’aine.
  • Notion de craquement audible.
  • Impotence fonctionnelle :
  • Déformation du membre touché :
  • Hématome et une douleur à la palpation du massif trochantérien : fracture associée.
253
Q

fr.col femoral: CLINIQUE :3- Signes cliniques d’une fracture cervicale vraie : - Impotence fonctionnelle :

A
  • Garden I et II : appui possible.

* Garden III et IV : Impotence fonctionnelle totale, en décubitus dorsal : ne peut pas lever le talon du lit.

254
Q

fr.col femoral: CLINIQUE :3- Signes cliniques d’une fracture cervicale vraie : - Déformation du membre touché :

A
  • Garden I et II : peu déformé.

* Garden III et IV : aspect raccourci avec une attitude en adduction et rotation externe.

255
Q

fr.col femoral: CLINIQUE : 4- Lésions associées :

A
  • Cutanée : si oui, couverture vaccinale ?
  • Vasculaire : palpation des pouls iliaque, fémoraux et poplité.
  • Nerveuse : déficit sensitivo-moteur.
  • Osseuse : poignet si chute d’un patient ostéoporotique.
  • Musculo-tendineuse.
  • Décompensation d’une tare.
256
Q

fr.col femoral: CLASSIFICATIONS : sont

A

A- Delbet :
B- Pauwels :
C- Garden :

257
Q

fr.col femoral: CLASSIFICATIONS : A- Delbet :

A

Siège du trait.
• Sous capitale.
• Transcervicale.
• Basicervicale.

258
Q

fr.col femoral: CLASSIFICATIONS : B- Pauwels :

A
  • Angle que fait le trait de fracture avec l’horizontale.
  • Evalue le risque de pseudarthrose.
    • Pauwels 1 :
    • Pauwels 2 :
    • Pauwels 3 :
259
Q

fr.col femoral: CLASSIFICATIONS : B- Pauwels :

• Pauwels 1 :

A

angle < 30°.

260
Q

fr.col femoral: CLASSIFICATIONS : B- Pauwels :

• Pauwels 2 :

A

angle 30 – 50°.

261
Q

fr.col femoral: CLASSIFICATIONS : B- Pauwels :

• Pauwels 3 :

A

angle > 50°.

262
Q

fr.col femoral: CLASSIFICATIONS : C- Garden :

A

Cette classification a une valeur pronostic quant au risque de nécrose avasculaire de la tête fémorale
““Evalue le risque de lésion de l’artère circonflexe postérieure””
- Radiographie de bassin de face.
• Garden I
• Garden II
• Garden III
• Garden IV

263
Q

fr.col femoral: CLASSIFICATIONS : C- Garden : • Garden I =

A

= Fracture engrenée en coxa valga:

les travées de la tête fémorale ont tendance à se verticaliser par rapport aux travées du col fémoral.

264
Q

fr.col femoral: CLASSIFICATIONS : C- Garden :• Garden II =

A

= Fracture engrenée sans déplacement:

les travées de la tête fémorale restent en continuité de celles du col fémoral.

265
Q

fr.col femoral: CLASSIFICATIONS : C- Garden :• Garden III =

A

= Fracture complète avec un déplacement partiel en coxa vara: les travées de la tête fémorale s’horizontalisent par rapport à celles du col fémoral.

266
Q

fr.col femoral: CLASSIFICATIONS :C- Garden :• Garden IV =

A

=Fracture complète avec déplacement total, il n’y a plus aucune solidarité entre le col et la tête.

267
Q

fr.col femoral: TRAITEMENT : +++

A
  • Hospitalisation +++.

- Patient à jeun, bilan préopératoire avec consultation d’Anesthésie.

268
Q

fr.col femoral: TRAITEMENT :A- Moyens : sont

A

1- Médical :
2- Orthopédique :
3- Chirurgical :
4- Rééducation :

269
Q

fr.col femoral: TRAITEMENT :A- Moyens : 1- Médical :

A
  • Antalgiques, AINS, anticoagulants, antibiothérapie.

- Equilibrer toute tare préexistante.

270
Q

fr.col femoral: TRAITEMENT :A- Moyens :

2- Orthopédique :

A

Traction collée (moyen d’attente).

271
Q

fr.col femoral: TRAITEMENT :A- Moyens :

3- Chirurgical =

A

Quasi systématique.

  • Conservateur =
  • Non conservateur =
272
Q

fr.col femoral: TRAITEMENT :A- Moyens :

3- Chirurgical: - Conservateur =

A

=ostéosynthèse : 2 étapes :
• Réduction du déplacement : Au bloc opératoire sous anesthésie générale.
• Contention interne : vissage au col.

273
Q

fr.col femoral: TRAITEMENT :A- Moyens :

3- Chirurgical: - Non conservateur =

A

=arthroplastie de la hanche : 3 types :
• Prothèse céphalique (Moore) : Remplacement de la tête et du col par une prothèse implantée dans le canal centromédullaire.
• Prothèse intermédiaire : Similaire à une prothèse céphalique + cupule mobile autour de la tête.
• Prothèse totale de la hanche : Remplacement prothétique céphalique et cotyloïdien.

274
Q

fr.col femoral: TRAITEMENT :A- Moyens :

4- Rééducation :

A

Kinésithérapie contre l’amyotrophie et la raideur articulaire.

275
Q

fr. col femoral: TRAITEMENT :B- Indications :

- Sujet jeune < …. ans :

A
  • Sujet jeune < 55 ans : traitement conservateur.
276
Q

fr. col femoral: TRAITEMENT :B- Indications :

- Sujet âgé >… ans :

A
  • Sujet âgé > 60 ans : chirurgie prothétique.
277
Q

fr. col femoral: TRAITEMENT :B- Indications :

- … – … ans :

A
  • 55 – 60 ans : En fonction de l’âge physiologique.
278
Q

CONCLUSION : fr.col femoral:

A
  • 2ème urgence traumatologique du sujet âgé après la fracture de l’extrémité inférieure du radius.
  • Place importante de la clinique dans le diagnostic.
  • Complications : pseudarthrose, ostéonécrose.
279
Q

PLAN: fr.col femoral:

A 
introd: gener
clinique
classific (delbet+pawels+garden)
ttt+indic
conc

programme internat (42 decks)

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