path chir digest Flashcards
1
Q
INTROD: icteres chir: 2def=
A
- Ictère = coloration jaune des téguments (peau et muqueuse), en rapport avec dépôt de bilirubine secondaire à une augmentation de bilirubinémie.
- Ictère chirurgical = symptôme dont pathologie causale, d’une part gène l’écoulement normal de bile (= ictère cholestatique, à bilirubine conjuguée), et d’autre part a une indication chirurgicale ou endoscopique.
2
Q
INTROD: icteres chir:
- types:
- ++
A
- Deux types d’affections : bénignes (lithiase de VBP+++…), malignes (cancer de tête du pancréas+++…).
- Urgence diagnostique et thérapeutique.
3
Q
icteres chir: Dg POSITIF : A- Interrogatoire :
A
- Age, ATCD (cancer, lithiase…), habitudes, médicaments.
- Caractéristiques d’ictère cholestatique : coloration jaune de la peau et muqueuse, urines foncées, selles
décolorées, prurit. - Intermittent ou continu progressif.
- Evolution et signes associés : douleur, fièvre, prurit, méléna…
4
Q
icteres chir: Dg POSITIF : B- Examen clinique :
A
- Poids, température.
- Inspection : intensité d’ictère, lésion de grattage, selles, urines.
- Palpation : foie, grosse vésicule biliaire (Loi de Courvoisier-Terrier => cancer du pancréas+++), masse abdominale, rate.
- Percussion : ascite.
- TR, ADP…
5
Q
icteres chir: Dg POSITIF : C- Paraclinique : constituants
A
1- Biologie :
2- Échographie abdominale+++ :
3- Autres examens :
6
Q
icteres chir: Dg POSITIF : C- Paraclinique :1- Biologie :
A
- NFS (hyperleucocytose, anémie), CRP.
- Bilan hépatique : ASAT, ALAT, gamma-GT, PAL, bilirubine totale, conjuguée et non conjuguée.
Cholestase : hyperbilirubinémie à prédominance conjuguée, PAL et gamma-GT élevés. - TP, TCA.
- Lipasémie.
7
Q
icteres chir: Dg POSITIF : C- Paraclinique :
2- Échographie abdominale+++ :
A
en 1ère intention+++
Chercher dilatation des voies biliaires VBP (>8mm) et/ou VBIH = obstacle = ictère chirurgical
Etude du foie, vésicule biliaire, pancréas
8
Q
icteres chir: Dg POSITIF : C- Paraclinique : 3- Autres examens :
A
fonction d’étiologie suspectée : TDM, écho-endoscopie…
9
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : chapitres
A
A- Ictère non néoplasique :
B- Ictère néoplasique :
10
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : A- Ictère non néoplasique : étio sont
A
- Lithiase de VBP :
- KHF rompu dans VBP :
- Autres :
11
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : A- Ictère non néoplasique : 1. Lithiase de VBP : Clinique :
A
triade de Charcot d’angiocholite aigue lithiasique
Douleur biliaire puis fièvre puis ictère fluctuant.
Rarement complète (forme ictérique pure…).
12
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : A- Ictère non néoplasique : 1. Lithiase de VBP : Biologie :
A
cholestase, cytolyse, parfois hyperlipasémie, hyperleucocytose à PNN, CRP élevée, hémocultures+++.
13
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : A- Ictère non néoplasique : 1. Lithiase de VBP : Imagerie :
A
Echographie : dilatation voies biliaires, calcul visible parfois, lithiase vésiculaire.
TDM, écho-endoscopie ou Bili-IRM
+/- CPRE.
14
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : A- Ictère non néoplasique : 2. KHF rompu dans VBP : Clinique :
A
ictère, angiocholite.
15
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : A- Ictère non néoplasique : 2. KHF rompu dans VBP : Biologie :
A
cholestase, cytolyse, sérologie hydatique.
16
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : A- Ictère non néoplasique : 2. KHF rompu dans VBP : Imagerie :
A
- Echographie : image liquidienne arrondie à contours nets, topographie et rapports, classification de GHARBI.
- TDM ou bili-IRM : si doute à l’échographie (type IV pseudo-tumoral), topographie et rapports, calcifications.
- Radiographie pulmonaire : 2ème localisation.
17
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : A- Ictère non néoplasique : 3. Autres :
A
traumatisme post-opératoire de VBP, dilatation kystique congénitale de VBP…
18
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique : étio sont
A
essentiellement
- Cancer de la tête du pancréas :
- Cholangiocarcinome
- Ampullome vatérien :
19
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique :
1. Cancer de la tête du pancréas : Clinique :
A
typiquement, ictère rétentionnel nu, progressif avec AEG et grosse vésicule.
Rarement, angiocholite.
20
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique :
1. Cancer de la tête du pancréas : Biologie :
A
cholestase, cytolyse, TP bas, marqueurs tumoraux pour surveillance (CA19.9, ACE).
21
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique :
1. Cancer de la tête du pancréas : Imagerie :
A
- échographie : dilatation des voies biliaires et vésicule biliaire.
- TDM, IRM +/- écho-endoscopie.
22
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique :
2. Cholangiocarcinome du…
A
du cholédoque, de vésicule biliaire étendu à la VBP ou du hile hépatique
23
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique :
2. Cholangiocarcinome: Clinique :
A
ictère, AEG+++.
24
Q
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique :
2. Cholangiocarcinome: Imagerie : sont
A
échographie, TDM, bili-IRM +/- CPRE.
25
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique :
| 3. Ampullome vatérien : Clinique :
ictère + méléna et/ou anémie.
26
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique :
| 3. Ampullome vatérien : Imagerie :
échographie, duodénoscopie, écho-endoscopie, bili-IRM, CPRE.
27
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique :
| 4. Bilan d’extension : Clinique :
hépatomégalie, ascite, TR, ganglion de Troisier.
28
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique :
| 4. Bilan d’extension : Paraclinique :
```
TDM TAP+++
Echographie abdominale
Echo-endoscopie
Artériographie, angio-scanner ou angio-IRM (envahissement vasculaire)
CPRE (prothèse)
Laparoscopie, écho-laparoscopie.
```
29
icteres chir: Dg ETIOLOGIQUE : B- Ictère néoplasique :
| 5. Bilan pré-opératoire =
si tumeur semble résécable
-NFS, Fonction rénale, Ionogramme sanguin, Glycémie, Bilan hépatique, ECG, Groupage, Bilan nutritionnel (albumine, pré-albumine, protides).
30
icteres chir: TRAITEMENT : constituants
A- Traitement étiologique :
| B- Traitement symptomatique
31
icteres chir: TRAITEMENT : A- Traitement étiologique :
| 1.principe: (but)
enlever l′obstacle pour restaurer le flux biliaire par chirurgie ou endoscopie.
32
icteres chir: TRAITEMENT : A- Traitement étiologique :
| 2. Traitement des causes non néoplasiques : constituants
ex. angiocholite aigue lithiasique
- Traitement médical :
- Désobstruction de VBP :
33
icteres chir: TRAITEMENT : A- Traitement étiologique :
2. Traitement des causes non néoplasiques :
Traitement médical :
antalgiques, ATB+++ intraveineuse (Ceftriaxone 2g/24h + Gentamycine 160mg/24h x3j + Métronidazole 500mgx2/j), mesures de réanimation si forme grave.
34
icteres chir: TRAITEMENT : A- Traitement étiologique :
2. Traitement des causes non néoplasiques :
Désobstruction de VBP :
- Formes bénignes : cholécystectomie + extraction LVBP (chirurgie ou endoscopie) au cours de même hospitalisation.
- Formes graves : sphinctérotomie endoscopique en urgence (extraction de LVBP), cholécystectomie ultérieure.
35
icteres chir: TRAITEMENT : A- Traitement étiologique :
| 3. Traitement des causes néoplasiques : constituants
ex. cancer de la tête du pancréas
- Traitement curatif :
- Traitement palliatif :
36
icteres chir: TRAITEMENT : A- Traitement étiologique :
3. Traitement des causes néoplasiques :
Traitement curatif :
si tumeur extirpable : traitement chirurgical (duodéno-pancréatectomie céphalique) + radio-chimiothérapie adjuvantes.
37
icteres chir: TRAITEMENT : A- Traitement étiologique :
3. Traitement des causes néoplasiques :
Traitement palliatif :
si tumeur inextirpable : chirurgie de dérivations (dérivation bilio-digestive : anastomose entre VBP et duodénum ou VB et duodénum, dérivation digestive : gastro-jéjunostomie), prothèse, radio-chimiothérapie, traitement de la douleur, ponction d’ascite.
38
icteres chir: TRAITEMENT : B- Traitement symptomatique =
| +constituants:
= traitement de cholestase :
- Prurit :
- Hypovitaminose :
39
icteres chir: TRAITEMENT : B- Traitement symptomatique: Prurit :
cholestyramine (Questran® 4g, 1 sachet x3-4/j, 20 minutes avant repas).
40
icteres chir: TRAITEMENT : B- Traitement symptomatique: Hypovitaminose :
vit sont
supplémentation si cholestase prolongée
- Vitamine A
- Vitamine D
- Vitamine E
- Vitamine K :
41
icteres chir: TRAITEMENT : B- Traitement symptomatique: Hypovitaminose : -Vitamine A
-Vitamine A 25000-50000UI PO 3x/sem.
42
icteres chir: TRAITEMENT : B- Traitement symptomatique: Hypovitaminose : -Vitamine D
-Vitamine D 100000 UI IM 1x/mois + calcium 1,5 g/j PO.
43
icteres chir: TRAITEMENT : B- Traitement symptomatique: Hypovitaminose : -Vitamine E
-Vitamine E 100-400UI/j PO si symptômes neurologiques.
44
icteres chir: TRAITEMENT : B- Traitement symptomatique: Hypovitaminose : -Vitamine K :
-Vitamine K : 1 ampoule 10 mg/sem par voie orale.
45
CONCLUSION :icteres chir:
- Echographie abdominale => examen clé pour s’orienter vers ictère chirurgical ou non.
- Etiologies bénignes ou malignes => traitement chirurgical ou endoscopique, curatif ou palliatif.
46
PLAN: icteres chir:
```
introd: def+gener
Dg positif
Dg étio
TTT
conc
```
47
INTROD: K.tête panc =
| -il s'agit souvent....
- Cancer de la tête du pancréas = localisation la plus fréquente des cancers du pancréas (70%).
- Il s'agit souvent d'un adénocarcinome canalaire développé à partir des canaux excréteurs (95%). Autres types histologiques beaucoup plus rares : carcinomes à cellules acineuses, tumeurs endocrines, lymphomes...
48
INTROD: K.tête panc:
- fréq+terrain
- favorisé par+++
- 4ème cancer digestif, prédominance masculine, âge moyen 55 ans.
- Favorisé par diabète, pancréatite chronique, tabagisme, pancréatites héréditaires et tropicales (formes familiales).
49
INTROD: K.tête panc:
- ...ttt....
- pc...
- Seul le traitement chirurgical radical peut être curatif mais il n’est possible qu’à un stade précoce.
- Pronostic très sombre car souvent découverte tardive à un stade où traitement curatif est impossible.
50
K.tête panc: Dg POSITIF : A- Clinique : 1. Terrain =
sujet âgé (>50ans), sexe masculin, tabagisme, ATCD pancréatite chronique, ATCD familiaux pancréatite
ou cancers de pancréas.
51
K.tête panc: Dg POSITIF : A- Clinique :
| 2. Circonstances de découverte : sont
Souvent découverte tardive car symptômes vagues et non spécifiques (expliqués par localisation profonde)
- Syndrome tumoral :
- Altération d’état général : (fréquente) anorexie, asthénie, amaigrissement.
- Pancréatite aigüe.
- Diabète.
- Insuffisance pancréatique exocrine :
- Syndrome paranéoplasique (fièvre, thrombophlébite...).
52
K.tête panc: Dg POSITIF : A- Clinique :
| 2. Circonstances de découverte : -Syndrome tumoral :
Ictère cholestatique : progressif, sans fièvre, prurit, urines foncées, selles décolorées.
Douleur pancréatique (compression du plexus solaire) : épigastrique, transfixiante, irradiation dans dos, progressive, intense, permanente, insomniante, résistante aux antalgiques.
Vomissements (compression duodénale, stade tardif) : post-prandiaux puis permanents.
53
K.tête panc: Dg POSITIF : A- Clinique :
2. Circonstances de découverte :
- Insuffisance pancréatique exocrine :
diarrhée, malabsorption, stéatorrhée.
54
K.tête panc: Dg POSITIF : A- Clinique :
| 3. Examen physique : chercher
- Grosse vésicule palpable+++ (loi de Courvoisier-Terrier).
- Masse épigastrique (syndrome tumoral).
- Lésions de grattage.
- Autres : ascite, ganglion Troisier.
55
K.tête panc: Dg POSITIF : B- Imagerie : sont
1. Échographie abdominale :
2. TDM abdominale :
3. IRM – CPRM :
4. Echo-endoscopie :
56
K.tête panc: Dg POSITIF : C- Biologie : sont
```
NFS
Bilan hépatique
TP
GAJ et HbA1C
Bilan nutritionnel
Marqueurs tumoraux :
```
57
K.tête panc: Dg POSITIF : C- Biologie : NFS
(anémie inflammatoire).
58
K.tête panc: Dg POSITIF : C- Biologie : Bilan hépatique:
cholestase (bilirubine conjuguée, gamma-GT, PAL augmentés), cytolyse (transaminases élevées).
59
K.tête panc: Dg POSITIF : C- Biologie : TP
bas (déficit en vitamine K par malabsorption)
60
K.tête panc: Dg POSITIF : C- Biologie : GAJ et HbA1C
(chercher diabète).
61
K.tête panc: Dg POSITIF : C- Biologie :
| Bilan nutritionnel
(albuminémie, protidémie) : chercher dénutrition.
62
K.tête panc: Dg POSITIF : C- Biologie :
| Marqueurs tumoraux :
intérêt pour suivi : Antigène carcino-embryonnaire (ACE), antigène CA19.9.
63
K.tête panc: Dg POSITIF : D- Ponction biopsie :
scanno ou écho-guidée, pas systématique, réalisée si tumeur non résécable afin de déterminer type histologique pour adapter traitement palliatif (radiothérapie ou chimiothérapie).
64
K.tête panc: BILAN D'EXTENSION : A- Clinique :
hépatomégalie, ascite, TR, ganglion de Troisier.
65
K.tête panc: BILAN D'EXTENSION : B- Paraclinique : sont
```
TDM TAP+++ :
Échographie abdominale
Écho-endoscopie :
PET scan :
CPRE :
Artériographie, angio-scanner, angio-IRM :
Laparoscopie ou écho-laparoscopie :
```
66
K.tête panc: BILAN D'EXTENSION : B- Paraclinique :
| TDM TAP+++ :
examen de référence pour l’extension+++.
67
K.tête panc: BILAN D'EXTENSION : B- Paraclinique :
| Échographie abdominale
(extension locorégionale, métastases hépatiques).
68
K.tête panc: BILAN D'EXTENSION : B- Paraclinique :
| Écho-endoscopie :
si doute sur envahissement duodénal, vasculaire ou ganglionnaire.
69
K.tête panc: BILAN D'EXTENSION : B- Paraclinique :
| PET scan :
rarement réalisé, chercher tumeur primitive et métastases.
70
K.tête panc: BILAN D'EXTENSION : B- Paraclinique :
| CPRE :
intérêt surtout thérapeutique+++ : recherche de sténose biliaire et pose de prothèse biliaire
71
K.tête panc: BILAN D'EXTENSION : B- Paraclinique :
| Artériographie, angio-scanner, angio-IRM :
si doute sur envahissement vasculaire.
72
K.tête panc: BILAN D'EXTENSION : B- Paraclinique :
| Laparoscopie ou écho-laparoscopie :
recherche de métastases invisibles sur TDM.
73
K.tête panc: PRONOSTIC : est....
| -survie globale à...=
-Très mauvais car diagnostic souvent tardif à un stade où la chirurgie radicale est impossible.
-Survie globale à 5 ans :
Tous stades confondus <10%
Après chirurgie radicale 10-25%
Après chirurgie palliative <1an
74
K.tête panc: PRONOSTIC : Facteurs de mauvais pronostic : sont
- Grand volume tumoral.
- Caractère incomplet de résection (R1, R2).
- Envahissement ganglionnaire, vasculaire, péri-nerveux.
- Transfusion sanguine.
75
CONCLUSION :K.tête panc:
- Localisation la plus fréquente du cancer du pancréas.
- Imagerie (TDM+++) : rôle essentiel dans diagnostic positif et bilan d’extension.
- Pronostic reste sombre.
76
PLAN: K.tête panc:
```
introd: gener
Dg positif
bilan d'extension
pc
conc
```
77
INTROD: tm endoc panc=
- fréq:
- types:
- Tumeurs développées à partir du pancréas avec différenciation neuroendocrine prédominante.
- Rares (<10% tumeurs pancréatiques).
- Fonctionnelles (symptômes cliniques en rapport avec hypersécrétion hormonale) ou non fonctionnelles.
78
INTROD: tm endoc panc:
- causes:
- +++
- svt....
- Dominées par l’insulinome, gastrinome et tumeurs non fonctionnelles, plus rarement glucogonome, vipome, somatostatinome.
- Isolées ou dans cadre de néoplasie endocrinienne multiple type 1 (NEM1) ou syndrome de Von Hippel-Lindau.
- Souvent bien différenciées mais possèdent un potentiel malin => intérêt de la classification histologique.
79
INTROD: tm endoc panc:
- Dg:
- TTT:
- Diagnostic positif repose sur clinique, dosages hormonaux et l’imagerie.
- Traitement curatif = chirurgical (exérèse de la tumeur).
80
tm endoc panc: CLASSIFICATION .... :
- utilise.....
- +++
CLASSIFICATION OMS 2010 :
- Utilise les grades histologiques (basés sur l’index mitotique et Ki-67) et différenciation
- Facteur pronostique essentiel+++.
81
tm endoc panc: CLASSIFICATION OMS 2010 :
| constituants
- Tumeur neuroendocrine G1
- Tumeur neuroendocrine G2
- Carcinome neuroendocrine G3
- Carcinome mixte adéno-neuroendocrine
- Lésions hyperplasiques et prénéoplasiques.
82
tm endoc panc: CLASSIFICATION OMS 2010 : selon
Morphologie
Index mitotique
Ki-67
83
tm endoc panc: CLASSIFICATION OMS 2010 :
| Tumeur neuroendocrine G1:
Morphologie : Bien différenciée
Index mitotique : <2 mitoses
Ki-67: ≤2%
84
tm endoc panc: CLASSIFICATION OMS 2010 :
| Tumeur neuroendocrine G2
Morphologie : Bien différenciée
Index mitotique : 2-20 mitoses
Ki-67: 3-20%
85
tm endoc panc: CLASSIFICATION OMS 2010 :
| Carcinome neuroendocrine G3
Morphologie : Peu différenciée A petites ou grandes cellules
Index mitotique : >20 mitoses
Ki-67: >20%
86
tm endoc panc: Dg POSITIF : de
A- Tumeurs non fonctionnelles :
B- Insulinome :
C- Gastrinome :
D- Autres tumeurs sécrétantes plus rares :
87
tm endoc panc: Dg POSITIF : A- Tumeurs non fonctionnelles : Clinique :
- Souvent découverte fortuite sur imagerie.
- Parfois symptômes liés à la localisation et volume de tumeur (syndrome tumoral : ictère, douleurs pancréatiques, vomissements, masse épigastrique).
88
tm endoc panc: Dg POSITIF : A- Tumeurs non fonctionnelles : Biologie :
dosage sérique de la chromogranine A (marqueur des tumeurs endocrines).
89
tm endoc panc: Dg POSITIF : A- Tumeurs non fonctionnelles : Imagerie :
- TDM abdominale
| - Scintigraphie des récepteurs à somatostatine (Ostreoscan) :
90
tm endoc panc: Dg POSITIF : A- Tumeurs non fonctionnelles : Imagerie : TDM abdominale
- Masse bien limitée, homogène, avec prise de contraste précoce au temps artériel.
- Bilan d’extension (locorégionale, à distance).
91
tm endoc panc: Dg POSITIF : A- Tumeurs non fonctionnelles : Imagerie : Scintigraphie des récepteurs à somatostatine (Ostreoscan) :
aide à la localisation.
92
tm endoc panc: Dg POSITIF : A- Tumeurs non fonctionnelles : Histologie :
- Etude anatomopathologique de pièce opératoire ou de biopsie si tumeur non résécable.
- Confirme l’origine neuroendocrine.
- Classe tumeur (OMS 2010).
93
tm endoc panc: Dg POSITIF : B- Insulinome :Clinique =
triade de Whipple
- Hypoglycémie clinique : signes adrénergiques (tremblements, palpitations...) et neuroglucopéniques (troubles visuels, lipothymie, convulsion...).
- Glycémie basse.
- Disparition des symptômes après resucrage.
94
tm endoc panc: Dg POSITIF : B- Insulinome : Biologie :
hypoglycémie, insulinémie et peptide C élevés
-Epreuve de jeûne : peut être nécessaire, hypoglycémie avec hypersécrétion persistante d’insuline et peptide C => confirme diagnostic.
95
tm endoc panc: Dg POSITIF : B- Insulinome : Imagerie :
TDM, écho-endoscopie, Ostréoscan : souvent tumeur de petite taille (<2cm).
96
tm endoc panc: Dg POSITIF : B- Insulinome : Histologie :
- Etude anatomopathologique de pièce opératoire.
- Confirme l’origine neuroendocrine.
- Classe tumeur.
97
tm endoc panc: Dg POSITIF : C- Gastrinome :Clinique =
syndrome de Zollinger-Ellison (secondaire à l’excès de sécrétion d’acide gastrique)
- Maladie ulcéreuse gastro-duodénale sévère, multiple, souvent compliquée (hémorragie, perforation).
- Œsophagite peptique.
- Diarrhée chronique volumogénique.
L’ensemble des symptômes régressent sous IPP et récidivent à l’arrêt.
98
tm endoc panc: Dg POSITIF : C- Gastrinome : Biologie :
- Hypergastrinémie (hypersécrétion de gastrine).
- Augmentation du débit acide basal mesuré par tubage gastrique
- Test à la sécrétine : augmentation de gastrinémie et débit acide basal au lieu d’une diminution.
99
tm endoc panc: Dg POSITIF : C- Gastrinome : Imagerie :
TDM, écho-endoscopie, Ostréoscan : souvent petite taille (<1cm) difficile à localiser.
100
tm endoc panc: Dg POSITIF : C- Gastrinome : Histologie :
- Etude anatomopathologique de pièce opératoire.
- Confirme l’origine neuroendocrine.
- Classe tumeur.
101
tm endoc panc: Dg POSITIF : D- Autres tumeurs sécrétantes plus rares : sont
Glucagonome
Vipome (syndrome de Verner-Morrison)
Somatostatinome
102
tm endoc panc: Dg POSITIF : D- Autres tumeurs sécrétantes plus rares :Glucagonome: clinique:
-65 ans
-Erythème nécrolytique migrateur récurrent (nécrose
d’épiderme évoluant en macule, bulle, érosion, croute en 1 mois).
-Autres signes cutanéo-muqueux : alopécie, dépigmentation...
-Diabète+++
-Amaigrissement, thrombose veineuse, diarrhée.
103
tm endoc panc: Dg POSITIF : D- Autres tumeurs sécrétantes plus rares :Glucagonome: biologie
Hyperglycémie,
hypoprotidémie avec hypoalbuminémie, hypolipidémie.
Glucagonémie augmentée.
104
tm endoc panc: Dg POSITIF : D- Autres tumeurs sécrétantes plus rares :Vipome: clinique
```
Surtout femme
Diarrhée hydrique+++
Flushs
Vomissements
Amaigrissement
```
105
tm endoc panc: Dg POSITIF : D- Autres tumeurs sécrétantes plus rares :Vipome: biologie:
- Hypokaliémie,
- insuffisance rénale fonctionnelle (Conséquence de diarrhée)
- Hypervipémie.
106
tm endoc panc: Dg POSITIF : D- Autres tumeurs sécrétantes plus rares : Somatostatinome: clinique:
```
50 ans, surtout homme
Diabète
Lithiase vésiculaire
Stéatorrhée
Amaigrissement
```
107
tm endoc panc: Dg POSITIF : D- Autres tumeurs sécrétantes plus rares : Somatostatinome: biologie:
Elévation taux de somatostatine (pas spécifique : cancer médullaire thyroïde, phéochromocytome...)
108
tm endoc panc: Dg POSITIF : D- Autres tumeurs sécrétantes plus rares : Imagerie :
TDM, écho-endoscopie, Ostréoscan : souvent tumeurs de grande taille.
109
tm endoc panc: Dg POSITIF : D- Autres tumeurs sécrétantes plus rares : Histologie
- Etude anatomopathologique de pièce opératoire ou biopsie si tumeur non résécable.
- Confirme l’origine neuroendocrine.
- Classe tumeur.
110
CONCLUSION :tm endoc panc:
- Classification histologique facteur pronostic essentiel avec l’envahissement ganglionnaire, métastases et taille tumorale.
- Diagnostic positif repose sur clinique, dosages hormonaux et l’imagerie.
111
PLAN: tm endoc panc:
introd: gener
classific OMS 2010
Dg positif
conc
112
INTROD: faux kystes panc =
| -peut être...
- Complication faisant suite à pancréatite aigüe (PA) ou chronique (PC), traumatisme pancréatique ou obstruction canalaire pancréatique, parfois idiopathique.
- Peut être intra-pancréatique (PC) ou extra-pancréatique (PA, traumatisme), nombre et volume variables.
113
INTROD: faux kystes panc:
- Dg..
- évol
- TTT
- Diagnostic repose sur l’imagerie.
- L’évolution se fait vers résolution spontanée ou l’apparition de complications locales.
- Traitement relève essentiellement d’un geste de drainage.
114
faux kystes panc: DÉFINITION =
....au depend.....bordée par...contenant...
(....)
Histologique:
Collection liquidienne développée au dépend ou au contact du pancréas, bien limitée, sans épithélium propre, bordée par paroi fibreuse et granuleuse constituée par organes de voisinage, contenant du suc pancréatique pure ou mêlé de débris nécrotiques.
(Les vrais kystes sont bordés par épithélium et sont d’origine congénitale ou néoplasique).
115
faux kystes panc: Dg POSITIF : A- Clinique : 1. Terrain :
- Age : enfant (traumatisme+++), adulte (PA ou PC).
- Notion d'éthylisme, ATCD pathologie pancréatique ou lithiase biliaire.
- Contexte traumatique.
116
faux kystes panc: Dg POSITIF : A- Clinique :
| 2. Circonstances de découverte : sont
- Asymptomatique découverte fortuite sur l’imagerie.
- Symptomatique :
Douleur :
Nausées, vomissements
Amaigrissement, anorexie
- Complications :
117
faux kystes panc: Dg POSITIF : A- Clinique :
2. Circonstances de découverte : - Symptomatique :
Douleur :
signe le plus constant, type pancréatique (épigastrique, transfixiante, irradiation vers le dos).
- Dans PA:
- Dans PC:
118
faux kystes panc: Dg POSITIF : A- Clinique :
2. Circonstances de découverte : - Symptomatique :
Douleur : Dans PA
Dans PA, douleur apparait 10-20jours après l’épisode.
119
faux kystes panc: Dg POSITIF : A- Clinique :
2. Circonstances de découverte : - Symptomatique :
Douleur : Dans PC
Dans PC, douleur quotidienne, apparaît après chaque repas et augmente progressivement en intensité.
120
faux kystes panc: Dg POSITIF : A- Clinique :
| 2. Circonstances de découverte : - Complications :
ictère obstructif, hémorragie, fièvre par surinfection, péritonite par rupture.
121
faux kystes panc: Dg POSITIF : A- Clinique :
| 3. Examen physique =
souvent pauvre
- Inspection : voussure épigastrique.
- Palpation : masse rénitente, épigastrique, douloureuse, dimensions variables d’un examen à l’autre à cause d’hémorragie intra-kystique (parfois peut disparaître et réapparaître = masse fantôme).
- Percussion : matité suspendue entre 2 sonorités (gastrique et colique).
122
faux kystes panc: Dg POSITIF : A- Clinique :
| 3. Examen physique: y penser....++
Toujours y penser au faux kyste du pancréas devant triade : douleur + amaigrissement + masse épigastrique.
123
faux kystes panc: Dg POSITIF : B- Imagerie : sont
```
ASP :
Echographie abdominale :
TDM :
IRM :
Autres :
```
124
faux kystes panc: Dg POSITIF : B- Imagerie : ASP :
opacité refoulant organes voisins.
125
faux kystes panc: Dg POSITIF : B- Imagerie :
| Echographie abdominale :
- Formation anéchogène parfois hétérogène (nécrose, pus).
- Taille, siège, nombre.
- Signes de compression (voies biliaire, Wirsung, duodénum).
- Guider ponction.
126
faux kystes panc: Dg POSITIF : B- Imagerie : TDM =
examen de référence
- Masse arrondie, contenu liquidien, paroi fine visible se réhaussant après injection produit de contraste.
- Analyse des rapports et diagnostic des complications.
- Chercher signes de PC.
- Guider ponction.
127
faux kystes panc: Dg POSITIF : B- Imagerie : IRM :
analyse plus précise du contenu kystique (hypo-intense T1, hyper-intense T2) et ses rapports.
128
faux kystes panc: Dg POSITIF : B- Imagerie : Autres :
artériographie, CPRE, cœlioscopie : surtout intérêt thérapeutique.
129
faux kystes panc: Dg POSITIF : C- Biologie :
- NFS, CRP : syndrome inflammatoire.
| - Lipasémie, amylasémie, amylasurie élevées.
130
faux kystes panc: DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Tumeurs kystiques pancréatiques : cystadénome séreux, mucineux, cystadénocarcinome...
Nécrose pancréatique circonscrite.
Kyste hydatique pancréatique.
L’imagerie permet de trancher.
131
faux kystes panc: MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :
| A- But =
- Suppression du pseudo-kyste.
- Traitement d’étiologie.
- Eviter récidives.
132
faux kystes panc: MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :
| B- Moyens : sont
1. Abstention, surveillance
2. Traitement radiologique :
3. Traitement endoscopique :
4. Traitement chirurgical :
5. Traitement d’étiologie.
133
faux kystes panc: MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :
| B- Moyens : 2. Traitement radiologique :
=ponction écho- ou scanno-guidée à l’aiguille fine par voie trans-gastrique
- Prélèvement, évacuation
- Mettre un drain
134
faux kystes panc: MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :
| B- Moyens : 3. Traitement endoscopique : types
Drainage transmural :
| Drainage transpapillaire :
135
faux kystes panc: MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :
B- Moyens : 3. Traitement endoscopique :
-Drainage transmural :
repérage du bombement du kyste dans lumière digestive -> ponction de paroi digestive pour créer fistule kysto-digestive.
136
faux kystes panc: MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :
B- Moyens : 3. Traitement endoscopique :
-Drainage transpapillaire :
à travers papille (indiqué dans PKP communiquant avec Wirsung).
137
faux kystes panc: MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :
| B- Moyens : 4. Traitement chirurgical :
- Drainage chirurgical interne (dérivation kysto-digestive) : anastomose kysto-jéjunale, kysto-gastrique ou kysto-duodénale.
- Drainage chirurgical externe.
- Résection chirurgical (kystectomie).
138
faux kystes panc: MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :
| C- Indication : Pseudokyste asymptomatique et...:
Pseudokyste asymptomatique et taille<6cm : surveillance de taille et complications.
139
faux kystes panc: MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :
| C- Indication : Pseudokyste symptomatique ou....:
Pseudokyste symptomatique ou taille >6cm :
| Drainage radiologique ou endoscopique en 1ère intention.
140
faux kystes panc: MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :
| C- Indication :Chirurgie : si...
si impossibilité ou échec du traitement endoscopique/radiologique, ou doute diagnostique
- Résection : PKP hémorragique, PKP multiples.
- Drainage interne : PKP volumineux.
- Drainage externe : PKP infectés.
141
CONCLUSION :faux kystes panc:
- La survenue d’un pseudokyste au cours d’une PA ou PC est fréquente.
- L’imagerie confirme diagnostic et élimine diagnostics différentiels.
- Traitement souvent par drainage.
142
PLAN: faux kystes panc:
```
introd: gener
Def
Dg positif
Dg differ
MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
CONCLUSION
```
143
INTROD: hernie ing=
| -...ou..
- Pathologie bénigne pouvant survenir à tout âge, plus fréquente chez l’adulte jeune, surtout de sexe masculin.
- Peut être congénitale ou acquise.
144
INTROD: hernie ing:
- Dg:
- TTT
- Complication
- Le diagnostic est clinique +++.
- Traitement essentiellement chirurgical.
- Complication redoutable : étranglement herniaire.
145
hernie ing: DEFINITION :
=....
-composée de:
- Une hernie est l’issue de viscère(s) intra-abdominal(aux) entouré(s) de péritoine en dehors de la cavité abdominale au travers d’un orifice de faiblesse pariétale physiologique.
- Elle est composée de :
• trajet à travers un orifice ou un canal musculo-aponévrotique (zone de faiblesse).
• sac herniaire.
• Contenu.
146
hernie ing: DEFINITION : types sont
- Il existe différents types de d’hernies inguinales :
• Directe :
• Indirecte :
147
hernie ing: DEFINITION : types: • Directe :
- La hernie passe directement à travers des muscles par la zone de faiblesse du fascia transversalis en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs.
148
hernie ing: DEFINITION : types: • Indirecte : +++
oblique externe :
- La hernie passe par l’orifice inguinal profond en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs et se trouve au contact du cordon spermatique ou du ligament rond chez la femme.
+++Indirecte = Congénitale :
- Principalement le garçon et souvent bilatérale.
- Secondaire à une absence d’oblitération du canal péritonéo-vaginal après la migration du testicule.
- Toujours chercher une cryptorchidie associée.
149
hernie ing: Dg: 1- Interrogatoire :
- Age, facteurs favorisants :
• Existence d’une cryptorchidie.
• Hyperpression abdominale : Insuffisance respiratoire, constipation chronique, grossesse, HBP.
• Faiblesse musculo-aponévrotique : Age, sédentarité, obésité ...
- Date d’apparition.
- Signes fonctionnels :
150
hernie ing: Dg: 1- Interrogatoire : - Signes fonctionnels :
* Le symptôme principal est une douleur ou une gêne au niveau inguinal.
* Le plus souvent la hernie est absente au réveil et réapparait à la toux, l’effort ...
151
hernie ing: Dg: 2- Examen physique =
| + situations
bilatéral, debout puis couché, sans et avec effort de poussée.
Hernie non compliquée :
Hernie étranglée :
152
hernie ing: Dg: 2- Examen physique:
| Hernie non compliquée :
• Tuméfaction rénitente, réductible, impulsive à la toux, au niveau de la région inguinale au-dessus de la ligne
de Malgaigne.
• N.B. = Un doigt recouvert de scrotum remonte entre les plans du muscle oblique externe vers l’anneau
inguinal profond si la hernie est perçue au bout du doigt lors de la toux, elle est indirecte. Si elle est
perçue en dedans du doigt, elle est dite directe.
153
hernie ing: Dg: 2- Examen physique:
| Hernie étranglée :
* Tuméfaction douloureuse, irréductible, non impulsive à la toux. +/- signes d’occlusion intestinale aiguë.
* Secondairement : altération de l’état général, occlusion digestive.
154
hernie ing: TRAITEMENT :Moyens : sont
1- Médicaux :
2- Chirurgicaux :
+ Traitement étiologique :
155
hernie ing: TRAITEMENT :Moyens : 1- Médicaux :
- Réduction herniaire.
- Ceinture – sangle de contention.
Moyen d’attente ou chez les patients inopérables.
156
hernie ing: TRAITEMENT :Moyens : 2- Chirurgicaux :
- Par anesthésie locorégionale ou générale.
- Par chirurgie à ciel ouvert ou par coelioscopie.
- Par renforcement pariétal prothétique ou par raphie (sutures) ou par coelioscopie.
157
hernie ing: TRAITEMENT :Indications :
| A- H. Non compliquée : en fonc de
- Non congénitale :
| - Congénitale :
158
hernie ing: TRAITEMENT : Indications :
A- H. Non compliquée :- Non congénitale :
.....+principes:
- Intervention de LICHTENSTEIN : Interposition d’une prothèse entre la faux inguinale (= le tendon conjoint) et le ligament inguinal (= arcade crurale).
- Principes :
• Ouverture de l’aponévrose du grand oblique, dissection du cordon spermatique et de la hernie, réintégration du contenu herniaire dans la cavité abdominale.
• La réfection pariétale est réalisée par la pose d’une plaque non résorbable.
159
hernie ing: TRAITEMENT : Indications :
| A- H. Non compliquée : - Congénitale :
- Toute hernie extériorisée chez un enfant doit être opérée +++.
- La cryptorchidie est traité chirurgicalement si le testicule n’est pas descendu spontanément au cours des 9 premiers mois de vie.
- Seuls l’hydrocèle ou le kyste du cordon peuvent régresser spontanément et on attendra l’âge de 2 – 3 ans pour opérer.
160
hernie ing: TRAITEMENT :Indications : B- H. Etranglée :
Urgence chirurgicale +++.
- Réduction manuelle douce et progressive : si engouement herniaire. Contre indiqué si signes inflammatoires.
- Traitement chirurgical :
161
hernie ing: TRAITEMENT :Indications : B- H. Etranglée :
| - Traitement chirurgical :
• Incision inguinale, exploration et bilan des lésions.
• Section du collet herniaire, vérification de l’intégrité et de la viabilité du tissu :
- Si nécrotique résection anastomose en un temps.
- En absence de souffrance réintégration dans la cavité péritonéale.
• Réfection pariétale sans utiliser de matériel prothétique car risque accrue d’infection.
162
hernie ing: TRAITEMENT : +++
Traitement étiologique :
* RTU pour l’HBP.
* TTT de la constipation.
* TTT d’une sténose urétrale.
* TTT d’une toux chronique ...
163
CONCLUSION :hernie ing
- Hernie inguinale : congénitale ou acquise.
- Le diagnostic est clinique et le traitement est chirurgical.
- Récidives : < 5 % (plus faible si prothèse), souvent précoces.
164
PLAN: hernie ing:
```
introd: gener
def
dg
ttt
conc
```
165
INTROD: herni eventr: 2def=
- Hernie ou rupture diaphragmatique post-traumatique = passage de viscères abdominaux dans thorax à travers une brèche diaphragmatique post-traumatique.
- Éventration diaphragmatique post-traumatique = ascension d’une coupole diaphragmatique par hypoplasie musculaire ou amyotrophie sans solution de continuité, secondaire à une paralysie phrénique post-traumatique.
166
INTROD: herni eventr:
-...est svt.....
Dg.....TTT...
-...est svt...TTT....
- La hernie est souvent méconnue en phase aiguë, car ses signes sont peu spécifiques, et peut se révéler
tardivement. Diagnostic repose sur l’imagerie. Traitement chirurgical, toujours indiqué.
- L’éventration est souvent de découverte fortuite chez des patients asymptomatiques. Traitement non
systématique, indiqué lorsque symptomatologie invalidante.
167
hernie postraum: CONTEXTE :
Souvent polytraumatisme.
- Traumatisme fermé thoraco-abdominal : AVP+++ (1ère cause), chute...
- Traumatismes ouverts : plaie thoraco-abdominale (4ème EIC -> rebord costal) par arme blanche ou arme à feu.
168
hernie postraum: Dg positif: A- Circonstances de découverte :
- A la phase aiguë du traumatisme.
- A distance du traumatisme, par complication digestive (syndrome occlusif) ou respiratoire (détresse respiratoire).
- Découverte fortuite au cours d’une laparotomie ou thoracotomie.
169
hernie postraum: Dg positif: B- Clinique (phase aigüe) :
| 1. Interrogatoire :
- Circonstances, mécanisme du traumatisme.
- ATCDs médicochirurgicaux, médicaments (anticoagulants, antidiabétiques...).
- Signes fonctionnels.
170
hernie postraum: Dg positif: B- Clinique (phase aigüe) :
| 1. Interrogatoire : Signes fonctionnels : sont
souvent non spécifiques
- Signes respiratoires+++ :
- Signes cardiaques :
- Signes digestifs :
- Signes évocateurs :
171
hernie postraum: Dg positif: B- Clinique (phase aigüe) :
1. Interrogatoire : Signes fonctionnels :
Signes respiratoires+++ :
dyspnée, polypnée, douleur thoracique, parfois détresse respiratoire aiguë.
172
hernie postraum: Dg positif: B- Clinique (phase aigüe) :
1. Interrogatoire : Signes fonctionnels :
Signes cardiaques :
précordialgies, troubles de rythme, signes de tamponnade.
173
hernie postraum: Dg positif: B- Clinique (phase aigüe) :
1. Interrogatoire : Signes fonctionnels :
Signes digestifs :
douleur abdominale épigastrique ou d’HCG, vomissements, météorisme.
174
hernie postraum: Dg positif: B- Clinique (phase aigüe) :
1. Interrogatoire : Signes fonctionnels :
Signes évocateurs :
hoquet, douleur scapulaire gauche, respiration paradoxale d’HCG.
175
hernie postraum: Dg positif: B- Clinique (phase aigüe) :
| 2. Signes généraux :
signes de choc+++ : hypoTA, tachycardie, pouls filant, sueurs...
En rapport avec lésions associées (hémorragie interne...).
176
hernie postraum: Dg positif: B- Clinique (phase aigüe) : 3. Examen physique : constituants
- Examen thoracique :
| - Examen abdominal : +Touchers pelviens :
177
hernie postraum: Dg positif: B- Clinique (phase aigüe) : 3. Examen physique : Examen thoracique :
- Diminution d’amplitude thoracique.
- Diminution/disparition du murmure vésiculaire d’hémithorax.
- Déviation des bruits du cœur et matité cardiaque du côté opposé à la lésion.
- Perception de bruits hydro-aériques intrathoraciques rythmés par respiration.
- Alternance matité et tympanisme dans un champ pulmonaire.
178
hernie postraum: Dg positif: B- Clinique (phase aigüe) : 3. Examen physique : Examen abdominal :
- Inspection : points d’impact.
- Palpation : point douloureux, défense ou contracture.
- Percussion : matité (épanchement intrapéritonéal abondant), tympanisme (non spécifique, iléus réflexe).
179
hernie postraum: Dg positif: B- Clinique (phase aigüe) : 3. Examen physique : -Touchers pelviens :
bombement ou douleur du cul-de-sac Douglas (irritation péritonéale aiguë).
180
hernie postraum: Dg positif: C- Radiologie : +++
| en 1ère intention:
affirme diagnostique+++
en 1ère intention: Radiographie thoracique + ASP après pose sonde naso-gastrique :
181
hernie postraum: Dg positif: C- Radiologie : sont
a. Radiographie thoracique + ASP après pose sonde naso-gastrique
b. Echographie abdominale :
c. TDM thoracique :
D- Vidéoscopie
182
hernie postraum: Dg positif: C- Radiologie :
| a. Radiographie thoracique + ASP après pose sonde naso-gastrique : Images spécifiques :
- Volumineuse clarté basale correspond à l’estomac en intrathoracique
- Parfois trajet aberrant intrathoracique de la sonde.
- Images aériques : multiples et petites, d’origine grêlique ou colique.
183
hernie postraum: Dg positif: C- Radiologie :
| a. Radiographie thoracique + ASP après pose sonde naso-gastrique : Images évocatrices :
Surélévation de coupole : pose problème diagnostique avec l’éventration diaphragmatique.
Refoulement médiastinal du côté opposé à la rupture.
184
hernie postraum: Dg positif: C- Radiologie :
| a. Radiographie thoracique + ASP après pose sonde naso-gastrique : possible....+++
Images normales : possible au début (éviscération non encore constituée) => intérêt de répéter les clichés.
185
hernie postraum: Dg positif: C- Radiologie :
| b. Echographie abdominale :
moins performante que radiographie, surtout pour bilan lésionnel abdominal.
186
hernie postraum: Dg positif: C- Radiologie :
| c. TDM thoracique :
- systématique, avec opacification digestive, à distance du traumatisme
- Plus performante que la radiographie
- Confirmer diagnostic d’hernie + recherche des complications sur les organes herniés.
- Bilan lésionnel thoracique et abdominal.
187
hernie postraum: Dg positif: C- Radiologie :
| D- Vidéoscopie =
(thoracoscopie ou laparoscopie) :
- Nécessite patient stable sur plan hémodynamique.
- Indiquée pour plaies diaphragmatiques par arme blanche ou arme à feu.
- Intérêt diagnostique et thérapeutique.
188
hernie postraum: TRAITEMENT :A- But :
Améliorer patient sur plan respiratoire.
| Eviter complications cardio-pulmonaires et digestives (volvulus intrathoracique d’organe creux+++...).
189
hernie postraum: TRAITEMENT : B- Moyens :sont
1. Réanimation+++ :
2. Traitement médical :
3. Traitement chirurgical :
190
hernie postraum: TRAITEMENT : B- Moyens :
| 1. Réanimation+++ :
- VVP, monitorage (scope, TA, SpO2), sonde gastrique avec aspiration douce.
- Oxygénothérapie, voire intubation-ventilation en pression positive.
- Remplissage, transfusion.
191
hernie postraum: TRAITEMENT : B- Moyens :
| 2. Traitement médical :
antalgiques, antibiotiques + SAT-VAT si plaie.
192
hernie postraum: TRAITEMENT : B- Moyens :
3. Traitement chirurgical :
- Voies d’abord :
- -Gestes :
Anesthésie générale
-Voies d’abord :
Abdominale : laparotomie, laparoscopie.
Thoracique : thoracotomie, thoracoscopie.
-Gestes : vidange d’estomac, réduction des organes ascensionnés puis réparation diaphragmatique par sutures directes (lésion récente) ou réparation prothétique (lésion ancienne ou perte de substance).
Fermeture, drainage thoracique
193
hernie postraum: TRAITEMENT : C- Indications =
dépendent essentiellement d’état hémodynamique
194
hernie postraum: TRAITEMENT : C- Indications:
| Patient instable:
Patient instable => réanimation + chirurgie d’urgence :
Laparotomie si rupture diaphragmatique gauche.
Thoracotomie si rupture droite.
195
hernie postraum: TRAITEMENT : C- Indications:
| Patient stable
Patient stable => chirurgie différée afin de compléter bilan lésionnel
Voies mini-invasives :
Laparoscopie (rupture gauche).
Thoracoscopie (rupture droite).
196
hernie postraum: TRAITEMENT : D- Suivi post-opératoire :
-Surveillance des constantes, aspect du pansement, drain.
-Antalgiques, prévention thromboses veineuses (bas de contention, HBPM), prévention d’infection
(antibioprophylaxie peropératoire +/- postopératoire).
197
eventr diaph postraum: Dg posotif: A- Clinique :
| 1. Circonstances de découverte :
- Souvent passe inaperçue à la phase aigüe du traumatisme, et découverte ultérieurement de façon fortuite sur bilan d’imagerie.
- Parfois symptômes respiratoires.
198
eventr diaph postraum: Dg posotif: A- Clinique :
| 2. Signes fonctionnels :
Respiratoires+++ : dyspnée d’effort, orthopnée, antépnée, pneumonies à répétition.
Digestifs : RGO ou troubles du transit.
199
eventr diaph postraum: Dg posotif: A- Clinique :
| 3. Examen physique :
souvent normal.
200
eventr diaph postraum: Dg posotif: B- Radiologie : sont
Radiographie thoracique face et profil :
| TDM ou IRM thoracique :
201
eventr diaph postraum: Dg posotif: B- Radiologie :
| Radiographie thoracique face et profil :
Objective surélévation de coupole diaphragmatique.
Pas suffisante pour poser diagnostique car d’autres pathologies peuvent donner même aspect (hernie
diaphragmatique, tumeurs de voisinage (pleurale, pulmonaire...)...).
202
eventr diaph postraum: Dg positif: B- Radiologie :
| TDM ou IRM thoracique :
- Confirme diagnostic d’éventration (ascension de coupole sans solution de continuité), apprécie grossièrement degré d’amyotrophie.
- Elimine les autres étiologies d’éventration (tumeur sur trajet du nerf phrénique...).
- Elimine diagnostics différentiel (hernie diaphragmatique...).
203
eventr diaph postraum: BILAN DE....
| -Indication :
.... RETENTISSEMENT FONCTIONNEL :
| lorsque symptomatologie devient invalidante pour le patient.
204
eventr diaph postraum: BILAN DE RETENTISSEMENT FONCTIONNEL : Intérêt =
objectiver le retentissement fonctionnel et quantifier sa sévérité pour voir si un traitement chirurgical est nécessaire.
205
eventr diaph postraum: BILAN DE RETENTISSEMENT FONCTIONNEL : examens : sont
2 examens :
- Exploration fonctionnelle respiratoire :
- Étude fonctionnelle neuromusculaire :
206
eventr diaph postraum: BILAN DE RETENTISSEMENT FONCTIONNEL : Exploration fonctionnelle respiratoire :
syndrome restrictif dont sévérité est proportionnelle à l’importance d’éventration.
207
eventr diaph postraum: BILAN DE RETENTISSEMENT FONCTIONNEL : Étude fonctionnelle neuromusculaire :
étude de conduction nerveuse depuis cortex cérébral jusqu’au muscle diaphragmatique + force de contraction du diaphragme.
208
eventr diaph postraum: TRAITEMENT : A- Objectif :
améliorer la fonction respiratoire par remise en tension de la coupole à un niveau correct pour décomprimer le poumon et remettre en place les structures digestives.
209
eventr diaph postraum: TRAITEMENT : B- Moyens : sont
1. Mesures générales :
| 2. Chirurgie :
210
eventr diaph postraum: TRAITEMENT : B- Moyens :
| 1. Mesures générales :
amaigrissement chez un obèse, sevrage tabagique.
211
eventr diaph postraum: TRAITEMENT : B- Moyens :
| 2. Chirurgie =
plicature de coupole diaphragmatique, différentes voies d’abord sont possibles :
- Thoracotomie latérale+++ vidéo-assistée : technique de référence.
- Thoracoscopie
- Laparotomie ou Laparoscopie
212
C- Indications :
- Patient asymptomatique ou symptomatique mais non gêné : mesures générales + surveillance, pas de chirurgie.
- Patient avec symptomatologie invalidante : mesures générales + chirurgie.
213
CONCLUSION : herni eventr PT:
| Hernies =
- Souvent polytraumatisme => réanimation + bilan
lésionnel complet.
- Symptomatologie non spécifique => intérêt de
l’imagerie (radio thorax + TDM).
- Traitement chirurgical systématique, en urgence ou
différée.
- Pronostic dépend surtout des lésions associées.
214
CONCLUSION : herni eventr PT:
| Eventrations =
- Souvent asymptomatique et de découverte fortuite.
- Les symptômes respiratoires dominent le tableau
clinique.
- L’imagerie confirme le diagnostic (radio thorax + TDM
ou IRM).
- Bilan fonctionnel obligatoire pour évaluer le
retentissement avant de poser l’indication chirurgicale.
- Traitement chirurgical, non systématique sauf si
retentissement fonctionnel invalidant pour le patient.
