path chir digest (cancer) Flashcards
(83 cards)
1
Q
INTROD: états préK:
- …représente..%….
- résultent…
- il s’agit…
A
- Le CCR représentent 25 % de l’ensemble des cancers digestifs.
- Résultent souvent de la transformation d’une tumeur épithéliale bénigne = polype adénomateux.
- Il s’agit surtout des adénocarcinomes +++.
2
Q
INTROD: états préK:
- ….+++
- ttt
A
- La coloscopie est l’examen de référence +++.
- Le traitement curatif est chirurgical, aidé par la chimiothérapie.
3
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : sont
A
A- Le Polype
B- Formes héréditaires Prédisposant aux cancers colorectaux :
1- Polypose adénomateuse familiale (PAF)
2- Syndrome de LYNCH = HNPCC
3- Syndrome de MAP
4- Polyposes hamartomateuses
C- Colites inflammatoires
4
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : A- Le Polype =…
- les plus fréq…
- en …on peut décrire…
A
- Il s’agit d’une tumeur bénigne épithéliale.
- Les plus fréquents sont les polypes adénomateux (il existe aussi des polypes hyperplasiques mais qui ne sont pas à risque de dégénerescence).
- En endoscopie, on peut décrire plusieurs formes d’adénome :
5
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : A- Le Polype :
- En endoscopie, on peut décrire plusieurs formes d’adénome :
A
- En endoscopie, on peut décrire plusieurs formes d’adénome :
• Sessile : polype avec une base large.
• Pédiculé : polype en hauteur, pédiculé sur une petite surface.
• Plan : adénome dont l’épaisseur ne dépasse pas le double de celle de la muqueuse saine.
6
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : A- Le Polype :
(concernant le transformation)++
-
-
A
- Le délai de transformation varie entre 5 et 20 ans.
- Principaux facteurs de transformation maligne :
• Taille > 1 cm.
• Contingent villeux > 25 %.
• Présence de dysplasie de haut grade.
7
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : A- Le Polype :Réflexe :
A
Rôle primordial de la coloscopie et de l’exérèse de tout polype avec examen anatomopathologique +++.
8
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : 1- Polypose adénomateuse familiale (PAF) =
A
- Ce fut le premier syndrome clairement identifié d’abord endoscopiquement, avec des milliers de polypes le long du cadre colique, puis génétiquement avec l’identification du gène APC sur le chromosome 5.
- Syndrome de transmission autosomique dominante.
9
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : 1- Polypose adénomateuse familiale (PAF) :
- le dg…..qui révèle…
- …++
A
- Le diagnostic est suspecté par l’histoire familiale et par les données de la coloscopie qui révèle un « tapis » de polypes le long du colon.
- Recto-sigmoïdoscopie annuelle dès la puberté (10 – 12 ans) chez un membre d’une famille de PAF ayant la
mutation.
10
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : 1- Polypose adénomateuse familiale (PAF) : ttt
A
- Le Traitement de la polypose colique doit être assez vite au cours de la vie….: chirurgie aux alentours de
15-25 ans
• Habituellement : colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale.
• Si pas ou très peu de polypes dans le rectum : Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale.
• Surveillance annuelle du réservoir iléal ou du rectum restant +++.
11
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : 1- Polypose adénomateuse familiale (PAF) : Dégénérescence…
A
- Dégénérescence maligne constante au-delà de 30 ans.
12
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
2- Syndrome de LYNCH =….
-…
A
= HNPCC (cancer colorectal héréditaire sans polypose) :
- Syndrome de transmission autosomique dominante.
13
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
2- Syndrome de LYNCH: Critères de diagnostic =
A
Critères d’AMSTERDAM :
Au moins 3 cas de cancer du spectre HNPCC (colon, rectum, endomètre, grêle, voies urinaires excretrices: bassinet, uretère) :
• Un doit être lié au premier degré avec les deux autres.
• Deux générations successives doivent être touchées.
• Un cas doit être diagnostiqué avant 50 ans.
• La PAF doit être exclue.
• Les tumeurs doivent être confirmées par un anatomopathologiste.
14
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
2- Syndrome de LYNCH: …..dépistage à partir de …
A
- Chez un patient membre d’une famille HNPCC = Coloscopie de dépistage à partir de 20 – 25 ans puis tous les 2 ans.
15
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
3- Syndrome de MAP =
A
(MYH Associated Polyposis) :
- Syndrome héréditaire de transmission autosomique récessive.
16
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
3- Syndrome de MAP: ttt
A
- Chirurgie prophylactique si les polypes deviennent trop nombreux. L’intervention de choix est la colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale. Une conservation du rectum après une colectomie totale et anastomose iléo- rectale est possible si rectum indemne.
17
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
4- Polyposes hamartomateuses : sont
A
autosomiques dominantes
- Maladie de Peutz-Jeghers
- Polypose juvénile
18
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
4- Polyposes hamartomateuses : - Maladie de Peutz-Jeghers :
A
- Mutation du gène STK11 (= LKB1)
- Associe une lentiginose péri-orificielle
- Risque de cancer du côlon, grêle, pancréas, ovaires
19
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
4- Polyposes hamartomateuses :- Polypose juvénile :
A
• Mutation des gènes SMAD4 et BMPRA1
Risque de CCR : 20%
20
Q
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
C- Colites inflammatoires :
-le risque…
- surv…
A
recto-colite hémorragique et Crohn.
- Le risque est d’autant plus élevé que l’atteinte colique est étendue et que l’évolution est avancée (le risque apparait après dix ans d’évolution).
- Surveillance par coloscopie +++.
21
Q
CONCLUSION :ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
A
- CCR = 4ème cause de mortalité par cancer dans le monde.
- Dépistage, surveillance et traitements des états précancéreux +++.
- Tout polype doit être réséqué + examen anatomopathologique.
22
Q
PLAN: ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
A
INTROD: gener
ETATS PRECANCEREUX DES CCR
conc
23
Q
INTROD: K Bas rectum : - -bas rectum= -se développe... -PEC...
A
- Cancer digestif fréquent.
- Bas rectum : < 2cm du bord supérieur du sphincter (0– 5 cm de la marge anale).
- Se développe sur un polype : dépistage possible.
- Prise en charge pluri-disciplinaire.
24
Q
K Bas rectum : Dg : A- Signes d’appel : sont
A
- Syndrome Rectal +++ :
- Incontinence anale.
- Syndrome hémorroïdaire, fissuraire.
- Troubles du transit.
- Rectorragies, syndrome anémique.
- Autres :
• Complications :
• Stade avancé :
25
K Bas rectum : Dg : A- Signes d’appel :
| - Syndrome Rectal +++ =
* Faux besoins (exonération n’aboutissant qu’à l’émission de glaires)
* Epreintes (douleurs à type de colique précédant la défécation)
* Ténesmes (sensation de plénitude douloureuse rectale)
26
K Bas rectum : Dg : A- Signes d’appel : - Autres :
| • Complications =
```
rarement inaugurales.
Occlusion, perforation diastatique.
Péritonite ou abcès péri-rectal.
Fistule recto-vaginale ou recto-vésicale (fécalurie, pneumaturie).
Hémorragie de grande abondance
```
27
K Bas rectum : Dg : A- Signes d’appel : - Autres :
| • Stade avancé :
altération de l’état général, sciatalgies, métastases.
28
K Bas rectum : Dg : B- Examen clinique :
| 1- Interrogatoire :
- Age, ATCD personnels et familiaux de polypes et/ou de cancer colorectal.
29
K Bas rectum : Dg : B- Examen clinique : 2- Clinique :
| constituants
- Souvent pauvre.
- Examen abdominal :
- Inspection périnéale :
- Toucher rectal
30
K Bas rectum : Dg : B- Examen clinique : 2- Clinique :
| - Examen abdominal :
* Ascite.
* Foie métastatique.
* Adénopathies inguinales.
31
K Bas rectum : Dg : B- Examen clinique : 2- Clinique :
| - Inspection périnéale :
parfois envahissement anal ou vaginal ou fistule anale associée.
32
K Bas rectum : Dg : B- Examen clinique : 2- Clinique :
| - Toucher rectal ++ =
- Toucher rectal (fondamental) = Perception de la tumeur +++.
• Sang rouge sur le doigtier.
• Mobilité tumorale, localisation et distance par rapport à la marge anale et au sphincter anal.
• Tonicité sphinctérienne.
33
K Bas rectum : Dg : C- Paraclinique : sont
1- Rectoscopie – coloscopie :
2- Echo-endoscopie :
3- Lavement opaque :
4- TDM, IRM, Marqueurs tumoraux (ACE) pour la surveillance +++.
34
K Bas rectum : Dg : C- Paraclinique :
| 1- Rectoscopie – coloscopie :
- Examen diagnostique de référence
- Aspect de la lésion et localisation par rapport à la marge anale.
- Réalise des biopsies.
- Identifie les lésions associées.
35
K Bas rectum : Dg : C- Paraclinique : 2- Echo-endoscopie :
- 5 couches.
- Permet de classer la tumeur.
- Recherche des adénopathies.
- Intérêt : Les cancers T1 (ne dépassant pas la sous-muqueuse) n'entraînent qu'une résection locale de la paroi.
36
K Bas rectum : Dg : C- Paraclinique :
| 3- Lavement opaque :
- Place très restreinte: recto-coloscopie incomplète ou difficilement réalisable.
37
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION : constituants++
- Examen clinique complet :
- Dosage de l’ACE.
- Colonoscopie complète :
- Echographie abdominale :
- Rx pulmonaire F + P :
- TDM TAP :
- IRM hépatique.
- IRM pelvienne +++.
- Echo-endoscopie ano-rectale.
- Examens complémentaires en fonction de la clinique.
- Bilan biologique (NFS + Bilan hépatique).
- PET scan.
38
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION :
| - Examen clinique complet :
métastases hépatiques, adénopathie de troisier, adénopathies inguinales, ascite, nodule de carcinose.
39
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION :
| - Colonoscopie complète :
lésions synchrones.
40
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION :
| - Echographie abdominale :
* Métastases hépatiques.
| * Peut être complémentaire au scanner si doute diagnostique.
41
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION :
| - Rx pulmonaire F + P :
moins systématique depuis la réalisation du scanner thoraco-abdomino pelvien.
42
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION : - TDM TAP :
```
• Examen de référence +++.
• Extension générale : principalement les métastases hépatiques : nombre, pulmonaires, carcinose
péritonéale.
• Extension loco-régionale.
• Peut également localiser la tumeur.
```
43
K Bas rectum : TRAITEMENT : constituants
```
A- Bilan pré-thérapeutique d’opérabilité +++.
B- Curatif :
C- TTT adjuvant :
D- Palliatif :
E- Préventif :
```
44
K Bas rectum : TRAITEMENT : B- Curatif =
- Tumeur du bas rectum avec ou sans envahissement sphinctérien.
- Radiothérapie pré-opératoire :
- Chirurgie :
- Radio-chimiothérapie (+ 5-FU) :
45
K Bas rectum : TRAITEMENT : B- Curatif:
| - Radiothérapie pré-opératoire :
* associée à la chimiothérapie 5FU Xeloda® Capecitabine (5FU oral) : si N+. = RCC.
* Diminue le volume tumoral et les récidives.
* Augmente la résécabilité et les chances de préserver le sphincter anal.
* Modalités :
46
K Bas rectum : TRAITEMENT : B- Curatif:
| - Radiothérapie pré-opératoire : • Modalités : +++
Au long court : 45 Gy sur 5 semaines
Protocole intermédiaire : 39 Gy sur 3 semaines
....: Chirurgie après 6 semaines. "(les 2 cas)"
Protocole court suédois (25 Gy sur 1 semaine) avec chirurgie 7 jours après la fin de la radiothérapie.
47
K Bas rectum : TRAITEMENT : B- Curatif: - Chirurgie :
• Premier temps = exploration abdominale.
• Ligature haute et première des vaisseaux mésentériques inférieurs.
• Curage ganglionnaire mésentérique inférieur.
• TME = total mesorectal exision = résection totale du mesorectum emportant le rectum, avec marge de
sécurité de 1 cm.
Amputation abdomino-périnéale :
. Emportant rectum, canal anal, mésorectum et sphincter anal.
. Colostomie terminale iliaque gauche définitive ou périnéale pseudo-continente.
Résection inter-sphincterienne.
Résection antérieure du rectum avec TME.
+ Anastomose colo-anale +/- réservoir.
48
K Bas rectum : TRAITEMENT : B- Curatif:
| - Radio-chimiothérapie (+ 5-FU) :
si N+.
49
K Bas rectum : TRAITEMENT : C- TTT adjuvant =
| +++
```
= si N+.
En fonction des facteurs pronostic.
- Chimiothérapie : protocoles (FUFOLn FOLFOX, FOLFIRI, FOLFIRINOX)
+
- Antiangiogéniques : ex (avastin).
```
50
K Bas rectum : TRAITEMENT : D- Palliatif =
Chimiothérapie.
Radiothérapie d’hémostase.
- Tumeur inextirpable :
51
K Bas rectum : TRAITEMENT : D- Palliatif: - Tumeur inextirpable :
* Electrocoagulation par voie trans-anale.
| * Colostomie iliaque gauche devant une incontinence ou une tumeur sténosante.
52
K Bas rectum : TRAITEMENT : E- Préventif :
- Alimentation riche en fibres, calcium et vitamines.
- Dépistage de masse âge > 50 ans:
- Traitement adapté des états précancéreux et surveillance régulière.
53
K Bas rectum : TRAITEMENT : E- Préventif :
| - Dépistage de masse âge > 50 ans: par
* Recherche de sang dans les selles (Test Hémocult).
| * Coloscopie.
54
CONCLUSION :K Bas rectum :
- PEC...
- ...majeur...
- ...prise...
- TTT...
- Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire.
- Rôle majeur de la chirurgie.
- Prise en compte de la qualité de vie.
- TTT des CCR métastatiques = même que le CCR + TTT des métastases des CCR.
55
PLAN: K Bas rectum :
```
INTROD: def+gener
Dg (sign d'appel+ex clin+paraclin)
Bilan d'extension
TTT
conc
```
56
INTROD: K de l'oesoph:
- ...est...
- ...est svt...
- Dg:
- ...+++
- Le cancer de l’œsophage est fréquent.
- La dysphagie est souvent le premier signe révélateur et qui témoigne d’une tumeur évoluée.
- Diagnostic : souvent tardif.
- La lutte contre l’intoxication alcoolo tabagique+++
57
K de l'oesoph: EPIDEMIO :
-incidence...
-
-Cette incidence....
- L’incidence du cancer de l’œsophage est estimée à 5000 nouveaux cas par an en France.
- 3èmecancer digestif
- Cette incidence varie d’une population à l’autre.
. Augmente avec l’exposition aux FDR.
. Régions à haut risque :
. Régions à faible risque :
58
K de l'oesoph: EPIDEMIO : . Régions à haut risque :
Chine, France, Afrique du sud
59
K de l'oesoph: EPIDEMIO : . Régions à faible risque :
Sénégal, Russie.
60
K de l'oesoph: EPIDEMIO :
-age...
-..sexe....
-
- Age moyen de survenue est 60 ans. Risque augmente avec l’âge.
- Une légère prédominance masculine. L’incidence connaît une croissance dans le sexe féminin.
- Bas niveaux socio-économique.
61
K de l'oesoph: EPIDEMIO : - FDR : sont
. Facteurs exogènes.
. Lésions précancéreuses.
. Pathologies associées
62
K de l'oesoph: EPIDEMIO : - Facteurs exogènes :
. Intoxication alcoolo tabagique : tabac et alcool sont des FDR indépendants. Leur association multiplie le
risque de cancer de l’œsophage.
. Alimentation : type, mode de conservation et de préparation.
- Rôle protecteur :
- Rôle favorisant : . Autres : radiations ionisantes, aliments chauds, contact avec les métaux lourds traumatismes chroniques
63
K de l'oesoph: EPIDEMIO : - Facteurs exogènes :
| - Rôle protecteur :
fruits, légumes, poissons et viandes frais
64
K de l'oesoph: EPIDEMIO : - Facteurs exogènes :
| - Rôle favorisant :
carence en vitamines, nitrosamines
65
K de l'oesoph: EPIDEMIO : - Lésions précancéreuses
. Endobrachyoesophage= œsophage de Barrett : métaplasie secondaire au reflux œsogastrique chronique.
. Mégaoesophage idiopathique (achalasie).
. Sténose caustique : brûlure de l’œsophage secondaire à l’ingestion d’un caustique Œsophagite chronique
-dysplasie de grade croissant-dysplasie de haut grade–cancer
66
K de l'oesoph: EPIDEMIO : - Pathologies associées
(Association préférentielle avec certains cancers).
. Bronches, ORL
. Survenue synchrone ou métachrone
67
K de l'oesoph: CIRCONSTANCES Dg :
| Dans les stades avancés
(souvent) :
- Dysphagie, progressive, persistante. Au début, il peut s’agir d’un simple accrochage intermittent à la déglutition des
aliments solides.
- Altération de l’état général : anorexie, asthénie, amaigrissement
- Régurgitations, hoquet, haleine fétide liée à la stase alimentaire.
68
K de l'oesoph: CIRCONSTANCES Dg : ou devant
Plus rarement devant :
- Epigastralgies ou odynophagie
- Douleur rétro-sternale ou interscapulaire
- Manifestations broncho-pulmonaires (toux lors de la déglutition, due à une fistule ou à des fausses routes).
- Dysphonie suggérant une atteinte récurrentielle
- Adénopathie sus-claviculaire ou cervicale
- Epanchement pleural ou péricardique
- Hémorragie digestive.
69
K de l'oesoph: CIRCONSTANCES Dg :
| Découverte en l’absence de tout symptôme spécifique :
- Bilan initial ou du suivi à distance d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures
- Bilan d’une cirrhose alcoolique.
70
K de l'oesoph: CIRCONSTANCES Dg : +++
Toute suspicion diagnostic de cancer de l’œsophage justifie une endoscopie œsogastrique avec biopsies
71
K de l'oesoph: FORMES CLINIQUES : sont
A-Topographiques :
B-Formes anatomo-pathologiques :
C-formes compliqué :
72
K de l'oesoph: FORMES CLINIQUES : A-Topographiques :
| sont
- Cancer du tiers supérieur :
- Cancer du tiers moyen :
- Cancer du tiers inférieur :
73
K de l'oesoph: FORMES CLINIQUES : A-Topographiques : - Cancer du tiers supérieur :
Dysphagie est haute, fausses routes, pneumopathies fréquentes.
74
K de l'oesoph: FORMES CLINIQUES : A-Topographiques :- Cancer du tiers moyen :
un carcinome épidermoïde du tiers moyen de l’œsophage, c’est la forme typique.
75
K de l'oesoph: FORMES CLINIQUES : A-Topographiques : - Cancer du tiers inférieur :
un adénocarcinome dû le plus souvent à une dégénérescence d’un
endobrachyoesophage.
76
K de l'oesoph: FORMES CLINIQUES :
| B-Formes anatomo-pathologiques : sont
1-Macroscopiques :
| 2-Microscopiques :
77
K de l'oesoph: FORMES CLINIQUES : B-Formes anatomo-pathologiques : 1-Macroscopiques :
forme infiltrante le plus souvent.
| Les tumeurs ulcéro-végétantes ou bourgeonnantes sont plus rares
78
K de l'oesoph: FORMES CLINIQUES : B-Formes anatomo-pathologiques : 2-Microscopiques :
- Carcinome épidermoïde (90%)
| - Adénocarcinome (5 à 10%) : sur EBO.
79
K de l'oesoph: FORMES CLINIQUES : C-Formes compliquées : sont
- Hémorragies :
| - Fistule oeso-trachéale :
80
K de l'oesoph: FORMES CLINIQUES : C-Formes compliquées : - Hémorragies :
souvent occulte avec anémie hyposidérémique, hématémèse et méléna sont possibles.
Une hémorragie digestive foudroyante témoigne d’une fistule aorto-oesophagienne.
81
K de l'oesoph: FORMES CLINIQUES : C-Formes compliquées : - Fistule oeso-trachéale :
elle se manifeste par une toux ou une dyspnée aigue à chaque ingestion alimentaire.
Les infections pulmonaires sont fréquentes.
Diagnostic : transit aux hydrosolubles (baryte contre-indiquée en cas de suspicion de fistule) et fibroscopies
œsophagienne et bronchique.
82
CONCLUSION : K de l'oesoph:
- Malgré le développement du traitement curatif du cancer de l’œsophage (radio-chimiothérapie et chirurgie) son pronostic reste sombre
- L’amélioration de ces résultats passe par une PEC précoce et la lutte contre les FDR (intoxication alcoolo-
tabagique) .
83
PLAN: K de l'oesoph:
```
introd: gener
epidemio
circonstances Dg
formes cliniq
conclusion
```
