Tema: Äldre kvinna med skador efter fall HT24 Flashcards
(15 cards)
Du tar emot Gunnel på akutrummet, en 82-årig ensamboende kvinna utan hemtjänst, som vanligtvis är uppegående utan hjälpmedel. Gunnel har sedan tidigare högt blodtryck. I morse vid
sänguppgåendet gled hon ur sängen och slog i höger höft. Hon har sedan blivit liggande på golvet under en timme innan hon kunnat larma ambulansen.
Aktuella mediciner:
- Enalapril 10 mg (ACE-hämmare), 1 tablett på morgonen
På akutrummet undersöker du Gunnel enligt ABCDE:
- A: Fritt. Inga främmande föremål i munhålan. Ingen ömhet över halsryggen.
- B: Saturation 100% på luft. Andningsfrekvens 18. Vesikulära andningsljud bilateralt.
- C: Blodtryck 160/90 mmHg. hjärtfrekvens 98, regelbunden. Varm perifert. Palpabla radialispulsar. EKG med sinusrytm utan ischemitecken.
- D: GCS 15. Orienterat x 3. Isokora reaktiva pupiller. God motorik och sensorik i övre extremiteter. Nedsatt sensorik och motorik i höger ben – kan ej utföra plantarflexion på höger ben eller uppfatta beröring, smärta eller värme/kyla i laterala delen av vaden och laterala delen av foten. God motorik och sensorik i vänster ben. Glukos 6,8.
- E: Höger ben uppfattas kortare än vänster ben och är utåtvridet. Hon har hematom över höger höft och i nivå med distala ländryggen och sacrum.
Vilken nervrot är mest sannolikt skadad givet patientens status? (1p)
Välj ett alternativ:
S1
S2
L5
L1
L4
S1
Ange ytterligare tre statusundersökningar (utöver motorik och sensorik som du redan testat enligt ovan) du bör utföra för att kartlägga eventuell ytterligare nervpåverkan hos patienten. Ange
även vilken nerv/nervstruktur som du testar vid undersökningarna. (3p)
1p för lämplig undersökning med korrekt nerv/nervstruktur.
Testa reflex i nedre extremiteter, patella, för att efterforska om det föreligger skada mot L4.
Testa reflex i nedre extremiteter, akilles, för att efterforska om det föreligger skada mot S1.
Testa för Babinskis tecken för att efterforska om det föreligger en skada mot ryggmärgen/pyramidbanan.
Per rektum för att kontrollera om det föreligger svag sfinktertonus (Bulbocavernsusreflex; n. pudendus).
Vilka tre olika röntgen/bild-modaliteter kan man överväga att utföra på denna patient med misstänkt fraktur? Beskriv vad som skiljer sig mellan dem med för- respektive nackdelar för varje modalitet. (3p)
Slätröntgen: Hög tillgänglighet, låg stråldos, besvarar snabbt frågan om uppenbara frakturer föreligger. Låg kostnad. (minus: begränsad mjukdelsinformation)
Datortomografi: Hög tillgänglighet, besvarar snabbt frågan om frakturer föreligger, kartlägger även mjukdelar till viss del. (Minus: mer strålning än slätröntgen.)
Magnetkamera: Kartläggning av skelett och nerver/nervpåverkan är bättre än de andra modaliteterna. (Minus: lägre tillgänglighet, kontraindikationer hos vissa patienter, högre kostnad).
Gunnel har i sina laboratorievärden ett förhöjt kalcium. Vilken är den största risken med det i ett kort perspektiv? (1p)
Välj ett alternativ:
Cerebral påverkan
Cerebellär påverkan
Njursten
Intorkning
Hjärtarytmi
Intorkning: I det korta perspektivet är effekten av högt kalcium störst i njuren där höga nivåer drar med sig vatten och gör patienten intorkad
Gunnel behandlas på akuten med smärtlindring (morfin) och 2L dropp under ett par timmar i väntan på att få en vårdplats på en avdelning. Efter 5 timmar blir patienten orolig och får
bukobehag. Vilken är den mest sannolika orsaken? (1p)
Välj ett alternativ:
Urinretention
Gallstensanfall
Hjärtinfarkt
Urinvägsinfektion
Appendicit
Urinretention
Immobilisering efter höftskada – svårt att tömma blåsan normalt
Morfinbehandling – opioider hämmar detrusormuskeln och minskar blåskontraktion
IV-dropp – ökad vätsketillförsel → fylld blåsa
Din patient påminner dig om hur din egen anhörig blev svårt sjuk och gick bort förra året. Du märker hur du börjar må dåligt och hur du på olika sätt försöker få någon annan att ta huvudansvaret för din patient. Du blir helt enkelt rädd för att göra fel. Var i SORKK:en vill du
placera ditt beteende? (1p)
Välj ett alternativ:
K kort sikt
K lång sikt
R
O
S
R
Gunnel har i sitt inkomststatus ett förhöjt kalciumvärde i blodet (1,62 mmol/L; referens 1,08-1,32). Det inger misstanke om att hon har en rubbning i sin benmetabolism.
________________________________________________________________________________________
26. Redogör översiktligt för benmetabolismen. I svaret skall ingå vilka lokala celltyper som deltar och vilka lokala faktorer som reglerar benmetabolismen. (4p)
Celler som finns i benmärgen:
* Osteoblaster: Producerar osteoid som ffa består av kollagen som sen mineraliseras med kalcium och fosfat. Osteoblaster bildar både RANKL och OPG. OPG kan binda RANKL och därmed motverka osteoklastaktivitet.
* Osteoklaster: Stora fagocyterande celler med flera cellkärnor som bryter ned osteoid. Osteoklaster (egentligen förstadier till
osteoklaster) uttrycker receptorn RANK till vilken RANKL kan binda, vilket stimulerar osteoklastaktivitet. Frisätter kalcium och fosfat till blodet.
* Osteocyter: Ligger inneslutna i matrix och bildar utskott, som går i sk canaliculi och sammanlänkar dom med varandra. Via dessa och gap junctions kommunicerar de med varandra och andra celler. Osteocyterna känner av mekaniskt tryck vilket är positivt för
benbildningen och ökar osteoblasternas produktion av osteoprotegerin (OPG) och tillväxtfaktorer såsom tex IGF-1. Via utskotten kan osteocyterna livnära sig genom att komma åt artärerna som finns i de haverska kanalerna.
Hur ser vanligen kalcium och PTH ut i ett blodprov vid primär hyperparathyroidism, dvs. sjukdom som beror på tumörutveckling i en eller flera av bisköldkörtlarna? (1p)
Välj ett alternativ:
Högt kalcium och högt PTH
Lågt kalcium och högt PTH
Högt kalcium och lågt PTH
Normalt kalcium och lågt PTH
Högt kalcium och normalt PTH
Högt kalcium och högt PTH
Paratyreoideaadenom är den vanligaste orsaken till primär hyperparatyreoidism. Vilken beskrivning överensstämmer bäst med termen “adenom”? (1p)
Välj ett alternativ:
En benign tumör som utgår från skivepitel
En malign, körtelbildande tumör med invasiv växt
En inflammatorisk process som leder till metaplasi
En mjukdelstumör med oklar malignitetspotential
En benign tumör som utgår från körtelvävnad
En benign tumör som utgår från körtelvävnad
Tumörer uppvisar i regel genetiska förändringar som stimulerar cellens proliferativa förmåga. Vilket av följande påståenden om tumörgenetik är mest korrekt? (1p)
Välj ett alternativ:
Tumörsuppressorgener stimulerar progression av cellcykeln och motverkar apoptos
Alla benigna tumörer utvecklas till maligna tumörer över tid
Aktiverande mutationer i proto-onkogener kan leda till okontrollerad cellproliferation
Maligna tumörer saknar helt mutationer i tumörsuppressorgener, till skillnad från benigna tumörer
Genetiska förändringar i tumörer påverkar endast DNA-reparation och inte cellcykeln
Aktiverande mutationer i proto-onkogener kan leda till okontrollerad cellproliferation
Vilket hormon kan man använda i behandlingen av akut hyperkalcemi? (1p)
Välj ett alternativ:
Thyroideahormon
PTH (parathyroideahormon)
Östrogen
Kalcitonin
D-vitamin
Kalcitonin
Kroppens reglering av kalcium och fosfat har ett nära samband. Hur påverkas fosfatregleringen i njuren av olika hormoner? (1p)
Välj ett alternativ:
* PTH ökar utsöndringen av fosfat medan FGF-23 och D-vitamin minskar utsöndringen av fosfat i njuren
* PTH och D-vitamin ökar utsöndringen av fosfat medan FGF-23 minskar utsöndringen av fosfat i njuren
* D-vitamin ökar utsöndringen av fosfat medan PTH och FGF-23 minskar utsöndringen av fosfat i njuren
* PTH och FGF-23 ökar utsöndringen av fosfat medan D-vitamin minskar utsöndringen av fosfat i njuren
* FGF-23 ökar utsöndringen av fosfat medan PTH och D-vitamin minskar utsöndringen av fosfat i njuren
PTH och FGF-23 ökar utsöndringen av fosfat medan D-vitamin minskar utsöndringen av fosfat i njuren
Fosfatutsöndringen i njuren sker till största delen i proximala tubuli. Här har en läkemedelsgrupp som kallas SGLT-2-hämmare också sin effekt. Vilka molekyler/joner påverkar den?
Välj ett alternativ:
Vätejoner och kalcium
Natrium och vätejoner
Kalcium och natrium
Kalium och glukos
Glukos och natrium
Glukos och natrium
Patienten Gunnel på akuten har en tydlig nervpåverkan i benet efter sitt fall ur sängen.
_______________________________________________________________________
33. Förklara de bansystem i ryggmärgen som är relevanta för motorik och sensorik i benet. Förklara även hur sträckreflexen fungerar och dess relation till de bansystem du nämnt. (5p)
Nedåtgående banor (efferenta):
* Tractus corticospinalis: Viljemässig, fin motorik – särskilt i distala extremiteter. Korsar i medulla oblongata (decussatio pyramidum).
Lateral kortikospinal bana → synaps i ventralhornet → α -motorneuron → muskel.
* Tractus reticulospinalis: Reglerar postural kontroll, gångmönster, och muskeltonus.
* Tractus vestibulospinalis: Ansvarar för balans och hållning.
Uppåtgående banor (afferenta):
* Baksträngsbanan: fasciculus gracilis för sensorik från nedre extremiteterna, förmedlar information om lätt beröring, vibration och proprioception.
* Tractus spinothalamicus: överför grov beröring, temperatur och smärta till högre centra.
Sträckreflexen: Vid sträckreflexen initieras en signal från muskelspolens typ 1A-afferenter, som skickar information direkt till ryggmärgens ventralhorn där de synapsar med ett alfa-motorneuron
orsakar en snabb kontraktion av samma muskel. Sträckreflexen är normalt aktiv som en stabiliserande reflex, men vid viljestyrda rörelser sker en samtidig aktivering av gamma- motorneuron för att anpassa muskelspolens känslighet och förhindra att reflexen oavsiktligt utlöses.
Gunnel har också mycket ont efter sitt fall. Hon beskriver både en lokal smärta på platsen på ryggen som hon slog i, och en brännande smärta som strålar ut i benet.
_______________________________________________________________________
34. Gunnel beskriver både lokal ryggsmärta från fallet och en brännande, utstrålande smärta i benet. Identifiera och beskriv de två huvudsakliga smärttyperna hon upplever och vad de beror
på. Föreslå lämpliga farmakologiska behandlingar för respektive smärttyp och förklara kort deras verkningsmekanismer. (5p)
- Gunnel har dels nociceptiv ryggsmärta (vävnadsskada efter fall) och dels neuropatisk smärta (brännande, utstrålande) som tyder på nervpåverkan.
- Nociceptiv smärta: Lämpligt att använda paracetamol (central effekt) och/eller NSAID för att minska prostaglandinsyntesen och dämpa inflammationen.
- Neuropatisk smärta: T.ex. gabapentinoider (gabapentin, pregabalin) som binder till spänningskänsliga kalciumkanaler och därigenom minskar frisättningen av excitatoriska transmittorer.
