Tema: Kvinna med buksmärta HT23 Flashcards
(14 cards)
32-årig kvinna med långvariga ångestbesvär har varit inneliggande på psykiatrin på grund av ångest den senaste veckan. Hon har inga tidigare suicidförsök och har en psykiatrisk öppenvårdskontakt. Somatiskt sett har hon inga tidigare kända sjukdomar (hennes mor hade inflammatorisk tarmsjukdom) och inget missbruk i anamnesen. Hon har också klagat över att magen varit olag en längre tid men det bedömdes som ångestorsakat.
Du blir kallad till psykiatriavdelningen som medicinjour då patientens tillstånd försämrats med uttalat illamående, buksmärta, och nu även blodig avföring. Det framkommer då att hon varit i Marocko två veckor tidigare och haft diarréer till och från, kanske upp till 5–6 gånger per dag. Matlusten har också varit dålig och hon har tappat några kilon i vikt.
Status: Vaken, lätt smärtpåverkad. Palpationsömhet vänstra delen av buken. Temp 38,2 grader. Puls 110/min, BT 120/70. CRP 79 (<5,0 mg/L), Hemoglobin 118 (117–153 g/L), Leukocyter 10,4 (3,5–8,8 x 10 /L). Trombocyter 427 (165–387 x 10 /L), Albumin 28 (36 - 48 g/L), ASAT 0,85 (0,25 - 0,60 μkat/L) ALAT 0,97 (0,15 - 0,75 μkat/L). Pankreasamylas 1,05 (0,15 - 1,10 μkat/L). PK 1.2 (0,9 - 1,2),
Natrium 138 (137 - 145 mmol/L), Kalium 3.4 (3,5 - 4,4 mmol/L) kreatinin 64 (45 - 90 μmol/L).
Du funderar kring differentialdiagnoserna inflammatorisk tarmsjukdom, infektiös kolit och appendicit.
_______________________________________________________________________________________________
18. Argumentera utifrån anamnes, status och laboratoriefynd i fallet ovan för vad som talar för
och emot de tre differentialdiagnoserna. (5p)
IBD
* För: Hereditet., har klagat över magproblem en längre tid. Låggradig feber, buksmärta och blodig diarré – typiskt vid skov. Palpationsömhet över colon descendens. CRP stegrat, albumin lågt. Trombocytos och mild anemi kan ses vid IBD.
* Emot: Snabbt debuterande tillstånd efter resa talar mer för infektion. Inget känt tidigare skov. Inga extraintestinala symtom som artrit, munsår och hudutslag nämns.
Infektiös Kolit
* För: Utlandsresa, blodig diarré och buksmärta. Feber, CRP-stegring, leukocytos ses vid infektiös kolit. Relativt snabbt insjuknande. Palpationsömhet vid colon descendens. Viktnedgång, dålig aptit
* Emot:
Appendicit:
* För: Feber, CRP-stegring, buksmärta. Illamående, nedsatt aptit.
* Emot: relativt sett långsamt insjuknande, blodiga diarréer, palpationsömhet i vänstra delen av buken
Du blir kallad till psykiatriavdelningen som medicinjour då patientens tillstånd försämrats med uttalat illamående, buksmärta, och nu även blodig avföring. Det framkommer då att hon varit i Marocko två veckor tidigare och haft diarréer till och från, kanske upp till 5–6 gånger per dag. Matlusten har också varit dålig och hon har tappat några kilon i vikt.
Status: Vaken, lätt smärtpåverkad. Palpationsömhet vänstra delen av buken. Temp 38,2 grader. Puls 110/minDu skriver en röntgenremiss för en DT buk. Vilka två frågeställningar är mest relevanta i detta fall? (1p)
Kolit? Perforation?
Kolit? Tumör?
Tumör? Appendicit?
Appendicit? Pankreatit?
Kolit? Pankreatit?
Kolit? Perforation?
Datortomografi är en mycket vanlig undersökning inom vården men är inte utan risk då den medför joniserande strålning. En undersökning av buken med DT utsätter en patient för en
stråldos på ca 10 milliSievert. Om 1000 patienter har genomgått en undersökning av buken med DT, hur många kommer att (statiskt sett) drabbas av en cancer som har orsakats av
strålningen? (1p)
Välj ett alternativ:
0,1 personer
1 personer
10 personer
50 personer
20 personer
10 personer
Vilket hormon hämmar ventrikeltömning, men ökar mättnadskänsla och insulinfrisättning?
(1p)
Välj ett alternativ:
Somatostatin
Gastrin
Ghrelin
GLP-1 (glukagonlik peptid-1)
Glukagon
GLP-1 (glukagonlik peptid-1)
Vilket av nedanstående tillstånd har minst samband med stigande aminotransferaser
(ASAT och ALAT)? (1p)
Överdosering av paracetamol
Pankreastumör
Gallsten
Grav hjärtsvikt
Kronisk njursvikt
Kronisk njursvikt
Du har läst i journalen att patienten tidigare varit aggressiv vid vissa vårdkontakter och du vet att du själv haft svårt att hantera aggressiva patienter. Du bestämmer dig för att använda
funktionell beteendeanalys (SORKK) inför patientmötet. Vad står SORKK för?
Situation, Organism, Reaktion, Konsekvens på kort sikt, Konsekvens på lång sikt
DT buk ger dig underlag för den misstänkta tarmsjukdomen men visar även ett bifynd av en tumör i vänster binjure. Tumörer i binjuren ses vid ca 5% av alla radiologiska undersökningar av
buken. De är oftast godartade men man måste alltid utesluta överproduktion av binjurens hormoner, förutom androgenerna som oftast inte har betydelse i detta sammanhang.
_______________________________________________________________________
24. Beskriv binjurens histologiska indelning. Vilka hormoner produceras i respektive del av binjuren. För två av dessa hormoner (förutom androgenerna), ge exempel på symtom/fynd som kan ses vid överproduktion? (5p)
Binjurebarken:
* Zona glomerulosa: Producerar mineralkortikoider, främst aldosteron. Vid hyperaldosteronism (Conn’s syndrom) ses hypertoni, hypokalemi (muskelsvaghet, trötthet, hjärtpåverkan), lågt renin, hypernatremi, metabol alkalos.
* Zona fasciculata: Producerar glukokortikoider, främst kortisol. Vid Cushing’s syndrom ses ökad central fetma, moon face, buffalo hump, hypertoni, hyperglykemi, tunna lemmar, benskörhet, blåmärken, striae, högt kortisol och lågt ACTH.
* Zona reticularis: Producerar androgener, tex DHEA. Vid överprod hos kvinnor ses ökad behåring, acne, menstruationsrubbningar, djupare röst. Män har ofta få symtom.
Binjuremärgen: Producerar katekolaminer, noradrenalin och adrenalin. Vid ökad produktion (feokromocytom) ses episodisk hypertoni, svettningar, hjärtklappning, blekhet, ont i magen oro och panikattacker.
Buksmärta och blod i avföringen kan ha många orsaker, och för att komma närmre i differentialdiagnostiken genomgår patienten nu en koloskopi. Skopisten observerar flertalet längsgående djupa ulcerationer i colon transversum med normal slemhinna däremellan, och närmast normalbild i rektum och sigmoideum. Inga tydliga polyper ses. Ett antal vävnadsbiopsier tages från ulcerationerna och skickas till patologen.
_______________________________________________________________________
25. Vilket av nedan angivna biopsi-svar indikerar tydligast att patienten har Mb Crohn? (1p)
Välj ett alternativ:
a) Mikroskopiskt ses tarmslemhinna med utbredda granulom med central nekros, där syra-fasta stavar påvisas via histokemisk specialfärgning.
b) Mikroskopiskt ses aktiv, transmural kolit-bild med kryptabscesser, fissuer och enstaka granulom. Inflammationen når även subserosal fettväv.
c) Mikroskopiskt ses aktiv kolit-bild med enbart ytlig inflammation i tarmmucosan, där djupare lager ses utan engagemang. Ser inga granulom.
d) Mikroskopiskt ses colonslemhinna med gravt dysplastiskt epitel med övergång i ett fokalt invasivt växande adenocarcinom.
e) Mikroskopiskt ses blod, fibrin och enstaka slemhinne-flaga som ej närmare kan bedömas i det insända materialet
b) Mikroskopiskt ses aktiv, transmural kolit-bild med kryptabscesser, fissuer och enstaka granulom. Inflammationen når även subserosal fettväv.
a) Tarm TB
c) ses vid ulcerös colit
d) adenocarcinom
e) icke-representativ biopsi
Akut skov av ulcerös kolit triggas ibland av infektiös kolit. Vilken av nedanstående agens är inte typiskt relaterad till tarminfektion? (1p)
Välj ett alternativ:
Salmonella enterica
Stafylococcus aureus
Entamoeba histolytica
Enterohemorragiska E. coli
Rotavirus
Stafylococcus aureus
Ulcerös kolit medför högre risk för adenocarcinom i tjocktarm och rektum. Precis som för många andra cancerformer så används det så kallade TNM-systemet för att stadieindela en patients cancer.
_________________________________________________________________________________________________
27. Vilket (n=1) påstående nedan är korrekt avseende TNM-stadieindelning vid cancer i allmänhet? (1p)
Välj ett alternativ:
* En malign tumör med stadieindelning T2N0M1 uppvisar generellt bättre prognos än samma tumörform med stadieindelning T2N1M0.
* T-stadiet numreras oftast 1-3 och avser enbart tumörens storlek.
* Stadieindelning av cancer är den enda variabeln av prognostiskt värde för en patient, histologisk bedömning av tumörens differentierinsgrad saknar relevans och kan ofta förbises.
* Om M-stadiet anges som “1” så innebär detta att fjärrmetastas har påvisats.
* N-stadiet avser om tumören uppvisar invasion av nervstrukturer (så kallad perineural invasion) eller ej
Om M-stadiet anges som “1” så innebär detta att fjärrmetastas har påvisats.
D. (M1 innebär fjärrmetastas.) Övriga alternativ; A. Generellt sett är det alltid sämre prognos om en tumör har fjärrspridning (M1) jämfört med en tumör som enbart uppvisar lymfkörtelspridning (N1). B. T-stadiet numreras oftast 1-4 och avser inte enbart tumörens storlek, invasionsdjupet i primärtumörens ursprungsorgan är nästan alltid inbakat i denna algoritm. C. N-stadiet avser spridning till regionala lymfkörtlar och har inget med nervinvasion att göra. E. Stadieindelning av cancer är centralt, men mikroskopisk gradering
av tumör (differentieringsgrad för ex. adenocarcinom och skivepitelcancer) är minst lika viktig prognostisk variabel
Beskriv översiktligt de olika histologiska lager som ses i kolon. Ange även i vilket av dessa lager som man återfinner tarmens myenteriska nervplexus (Auerbachs plexus). (4p)
- Tunica mucosa: a) Lamina epitelialis: epitelet med basalmembran.
b) Lamina propria: Bindvävslager med körtlar, blod- och lymfkärl.
c) Lamina muscularis mucosae: tunt muskellager. - Tela submucosa: Lucker bindväv. Härbärgerar mukösa körtlar, blod- och lymfkärl, samt submukosa plexus (Meissner’s plexus)
- Tunica muscularis Propria/externa: har ett inre cirkulärt och ett yttre longitudinellt muskellager. Mellan dessa två hittas plexus myentericus.
- Tunica adventitia/serosa: Lucker bindväv. Benämnes serosa om tarmen bekläds av peritoneum
Beskriv hur du systematiskt tolkar EKG. Hur kan man på EKG
detektera läkemedel som förlänger aktionspotentialen? Vilken parameter mäter man?
4p för systematisk EKG tolkning: rytm, P-våg framför varje QRS i avl II = Sinusrytm. PQ-tid, QRS-axel, duration och konfiguration, R-vågsprogression, QTc, T-våg, ev avvikelser. 1p för förlängd QTc som svar på hur aktionspotentialsförlängning visar sig på EKG.
I vilken kärna finns nervcellerna som producerar det mesta av hjärnan serotonin? ( 1p )
Nucleus raphe (dorsalis)
Vilken verkningsmekanism har SSRI? ( 1p
Hämmar återupptag av 5-HT till den presynaptiska terminalen genom att blockera SERT
