Tema: en yr patient HT23 Flashcards
(13 cards)
Rotatorisk yrsel kan ha perifer eller central genes. Förklara skillnaden mellan dessa och ge ett exempel per genes på en sannolik sjukdom eller ett sjukdomstillstånd som kan ge upphov till de olika typerna av yrsel. Ange också vad du förväntar dig för skillnader i neurologstatus
beroende på etiologin. Ge tre exempel på tester i neurologiskt status som avspeglar balans och/eller cerebellumfunktioner (använd vedertagna namn). (5p)
- Perifer yrsel orsakas av skada i vestibularisorganet eller n. vestibularis (1p). Exempel på sjukdomar/sjukdomstillstånd är benign lägesyrsel, vestibularisneurit, akustikusneurinom
(schwannom)(0,5p) - Central yrsel orsakas av skada i centrala nervsystemet (1p). Exempel på sjukdomar/sjukdomstillstånd är ischemisk stroke/blödning (helt dominerande) i cerebellum, men även multipel skleros (MS) skov med plack i cerebellum eller tumörsjukdom i cerebellum kan ge upphov till central skada (0,5p)
- Vid båda tillstånden upplever patienten karusellyrsel, kraftigt illamående med kräkningar, och nystagmus kan ses i status (0,5p). Vid ischemisk stroke/blödning har patienten oftast ett snabbt insjuknande med en bredare symptomflora ofta med huvudvärk och påverkan på ett större kärlområde (bakre kärlcirkulationen) som ger påverkan på tal, motorik, känsel, medvetandepåverkan (0,5p).
- Tester i neurologstatus: Romberg (balans) (0,5p); Finger-näs, Häl-knä, Diadokokinesi (cerebellum) (0,5p).
En orsak till mycket hastigt påkommen huvudvärk är subaraknoidalblödning. Vilken metod är förstahandsval för att diagnostisera/utesluta en sådan blödning? (1p)
Lumbalpunktion
Lumbalpunktion med tryckmätning
DT hjärna utan kontrast
DT hjärna med kontrast
MR hjärna
DT hjärna utan kontrast
En typ av yrsel som är vanlig hos äldre person inträffar ofta i samband med hastig uppresning från sittande till stående. Vad kallas tillståndet? (1p)
Nautisk yrsel
Sinus caroticus-syndrom
Ortostatism
Sjuk sinusknuta
Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS)
Ortostatism
Plasma-kreatinin (μmol/L) och plasma eGFR(Krea)relativ (ml/min/1,73m 2 ) avspeglar en individs njurfunktion men på lite olika sätt. Vilket påstående om eGFR(Krea)relativ är rätt? (1p)
Ökar vid behandling med kortikosteroider
Är ett bättre mått än kreatinin hos barn
Är ett bättre mått än kreatinin för individer med stor muskelmassa
Baseras på mätning av kreatinin, vikt, längd
Baseras på mätning av kreatinin, ålder, kön
Baseras på mätning av kreatinin, ålder, kön
Syftet med NEWS (National Early Warning Score) är att öka patientsäkerheten genom att standardisera bedömningen av patienters åtta vitala parametrar. Vilka två parametrar i
NEWS2 saknas i sammanställningen nedan? (1p)
Andningsfrekvens, syremättnad 1, syremättnad 2, tillförd syrgas, systoliskt blodtryck, pulsfrekvens.
- Temperatur, ögonreaktion på tilltal
- Medvetandegrad, medelartärtryck
- Ögonreaktion på tilltal, temperatur
- Temperatur, medelartärtryck
- Temperatur, medvetandegrad
- Temperatur, medvetandegrad
Du träffar en 72-årig man som söker för hastigt påkommen yrsel. Han tycker själv att han fått vara frisk tidigare i livet förutom återkommande episoder av spänningshuvudvärk och en
tablettbehandlad hypertoni sedan drygt 10 år.
De akuta yrselbesvären debuterade när han vaknade igår morse samtidigt som han hade en ganska intensiv huvudvärk. Yrseln gör att hela omgivningen roterar ”som en karusell” vilket lett till att han ramlat och slagit sig och också kräkts upprepade gånger eftersom han varit så illamående.
Du fattar misstanke om att det kan vara problem med cerebellum. Gå igenom hur cerebellum försörjs med blod. Börja från det att relevanta kärl kommer in i kraniet. Förklara sedan hur cerebellum är uppdelad anatomiskt och vilka delar som är mest centrala för balans.
(5p)
Svarsaspekt:
* Två a. vertebralis kommer in i kraniumet via foramen magnum och ger ifrån sig PICA. De två a. vertebralis går samman vid den caudala delen av pons och bildar då a. basilaris. Från den utgår AICA. Vid mesencephalon går de två SCA kärlen ut.
-PICA försörjer nedre bakre delar av cerebellum och laterala medulla oblongata.
-AICA försörjer nedre, främre delar av cerebellum samt CN VII och CN VIII.
-SCA försörjer övre cerebellum och övre delen av pons.
* Anatomiskt delas cerebellum in i lobus floculunodularis, lobus anterior och lobus posterior.
* Funktionellt delas cerebellum in i spinocerebellum, vestibulocerebellum och cerebrocerebellum.
* För balans är vestibulocerebellum viktigt då den har direkt kontakt till de vestibulära kärnorna viktig samt vermis som har en viktig funktion för hållningen.
Vilken specifik del av balansorganet aktiveras om man håller ett föremål fokuserat med blicken samtidigt som huvudet roterar höger-vänster (som att man indikerar nej)? (1p)
Svar:
De laterala båggångarna
Den 72-årige mannen diagnosticeras med stroke i lillhjärnan. Hypertoni är en riskfaktor för stroke. Hypertoni ökar med åldern och förekommer i 10-20% hos den vuxna befolkningen.
Vanligast är primär hypertoni där man inte finner någon tydlig orsak men där bland annat hereditet har betydelse.
Hypertoni kan vara en del i det så kallade metabola syndromet.
_______________________________________________________________________
28. Vilka andra symtom/fynd brukar vanligen också ingå då? (1p)
Obesitas, höga blodfetter, nedsatt glukostolerans
Höga blodfetter, hjärtsvikt, nedsatt glukostolerans
Obesitas, högt HDL, angina pectoris
Högt HDL, angina pectoris, hjärtsvikt
Höga blodfetter, diabetes mellitus typ 2, leversteatos
Obesitas, höga blodfetter, nedsatt glukostolerans
EKG: Sinusrytm. Väsentligen normalt EKG, möjligen lite toppiga T-vågor.
Lab: Hemoglobin 134 g/L (ref: 117-153), LPK 5,5 x10E9/L (ref: 3,5-8,8), TPK 225 x10E9/L (ref: 145-348), Na 138 mmol/L (ref: 137-145), K 5,0 mmol/L (ref: 3,5-4,6), Kreatinin 90 μmol/L (ref: <100), CRP 8 mg/L (ref: <3).
Den vanligaste orsaken till så kallad sekundär hypertoni är primär hyperaldosteronism, dvs för höga plasmanivåer av hormonet aldosteron i förhållande till renin-värdet.
______________________________________________________________________________
29. Vad i status och anamnes talar emot att hyperaldosteronism är orsaken till hypertonin hos patient i fallet ovan? (1p)
Hyperkalemi
Anemi
Normalt natrium
Ålder
Huvudvärk
Hyperkalemi
Vilket hormon är viktigast för aldosteronfrisättningen? (1p)
Angiotensin II
ACTH
Kortisol
ADH (Antidiuretiskt hormon)
ANP (Atrial natriuretic peptide)
Angiotensin II
En vanlig orsak till yrsel är blodtrycksfall vid snabb uppresning. Beskriv mekanismerna för blodtrycksreglering vid positionsförändringar samt 3 olika farmakologiska preparat och
deras verkningsmekanismer vilka kan förvärra detta tillstånd. (5p)
- Vid uppresning samlas en större del av blodvolymen i nedre extremiteter vilket minskar preload till hjärtat med minskad slagvolym och hjärtminutvolym samt blodtrycksfall som följd.
- Baroreceptorreflexen aktiveras genom receptorer i Sinus caroticus och Aortabågen. Vid sänkt blodtryck sker:
Minskad sträckning i baroreceptorer → minskad afferent signalering till nucleus tractus solitarius i medulla. Vilket ger:
-Ökad sympatisk aktivering genom frisättning av NA som binder B-adrenerga receptorer i SA- och AV-noden, myokardet samt a-adrenerga receptorer i perifera kärl:
↑ Hjärtats frekvens (kronotropi) och kontraktilitet (inotropi) samt överledning i retledningsystemet.
↑ Vasokonstriktion → ↑ perifer resistens.
-Minskad parasympatisk aktivitet (via n. vagus), ökad parasympaticus effekt hade motverkat sympatisk aktivering. - beta-blockad (minksar betareceptorsvaret enl ovan.)
- diuretika (olika preparat, loop, tiazid, MRA) som via minskad blodvolym ger minskad preload samt blodtryck.
- Ca2+flödeshämmare (kärl resp hjärt-selektiva). minskar vasokonstriktion i periferin eller minskar den inotropa responsen.
- Alfa-1-blockerare (t.ex. Doxazosin): Blockerar alfa-1-adrenerga receptorer → minskad vasokonstriktion.
Som du minns hade patienten även fått besked om ett förhöjt PSA-värde. Han säger sig vara orolig över detta, då han läst flera artiklar om prostatacancer. Han frågar nu dig om det kan röra sig om denna sjukdom, och vad som kommer att hända när han väl kommer till urologen för bedömning.
_______________________________________________________________________
32. Beskriv hur diagnostiken vid prostatacancer går till. Vilka modaliteter har läkare till sitt förfogande för att kunna verifiera/utesluta denna tumörsjukdom? Vilka differentialdiagnoser
till prostatacancer bör övervägas vid PSA-förhöjning? Beskriv även hur en eventuell prostatacancer kan karaktäriseras utifrån grad och stadium, och hur dessa två faktorer påverkar patientens prognos. (5p)
- PSA (prostataspecifikt antigen) är ett enzym som produceras av normalt körtelepitel i prostata och utsöndras till prostatasekretet. En liten del av detta PSA läcker ut till blodbanan. Vid cancer förstörs basalmembran och körtelarkitektur, vilket leder till att större mängder PSA läcker ut, trots att cancercellerna producerar mindre PSA än normala epitelceller.
- PSA 3-10 μg/L: En fjärdedel av män med benignt palpationsfynd har en prostatacancer.
- PSA 10-20 μg/L: Över hälften har cancer. Andelen med cancer är högre om man vid palpation finner en förhårdnad.
- PSA över 20 μg/L talar starkt för prostatacancer (om inte infektion föreligger), med åtminstone mikroskopisk spridning utanför körtelkapseln.
- Värden över 100 μg/L talar starkt för metastaserad prostatacancer.
- Urolog ska palpera prostata via rektum. En tydlig cancer känns som en förhårdnad i prostatakörteln.
- Radiologiskt kan patienten utredas med MR av prostatakörteln. Vid misstänkt spridning till andra lokaler kan skelettskintigrafi och/eller DT buk och thorax vara brukligt.
- Diff diagnoser vid högt PSA: Benign prostatahyperplasi (BPH) – Vanligast; prostataförstoring utan malignitet. Prostatit – Inflammation i prostata, ofta med smärta och feber. Urinvägsinfektion – Kan irritera prostata och höja PSA temporärt.
- Via klinisk undersökning och radiologi erhålles oftast tumörens stadium (TNM). Metastas ger sämre prognos.
- För att bestämma differentieringsgrad av tumör tas ultraljudsledd mellannålbiopsi av prostat via rektum.
- Patolog graderar sedan tumören baserat på gleasonsystemet som
anger cancervävnadens utseende på en skala från 3 (mycket lik normal prostatakörtel) till 5 (odifferentierad cancer utan körtelstrukturer). Gleason score anger summan av den vanligaste graden och den högsta graden bland övriga cancerområden.
Gleasonsumman blir alltså 6 till 10.
Det framkommer också under samtalet att patienten påverkats kraftigt av att en nära anhörig nyligen har dött i prostatacancer. Du vet att känslor och tidigare händelser kan påverka dina reaktioner och dina beteenden som läkare. Vilket av nedanstående påståenden är reflektion på nivå 4 (djup reflektion), enligt Jennifer A. Moon? (1p)
* Det finns en medvetenhet om den roll som känslor spelar för hur något uppfattas, och även om hur emotionella tillstånd på olika sätt kan rama in en berättelse.
* Redogörelsen kan nämna emotionella reaktioner, eller influeras av känslor. Dessa influenser noteras och ifrågasätts även möjligtvis.
* Redogörelsen uppmärksammar vad som kan läras från gjorda erfarenheter och dessa lärdomar uttrycks i texten.
* Det kan finnas inslag av förståelse för att saker kan uppfattas annorlunda utifrån andra perspektiv, att uppfattningar kan ändras med tid eller utifrån olika känslolägen. Att det finns flera alternativa perspektiv kan uppmärksammas även om dessa inte analyseras.
* Andras perspektiv och deras motiv uppmärksammas och de jämförs med studentens egna.
Det finns en medvetenhet om den roll som känslor spelar för hur något uppfattas, och även om hur emotionella tillstånd på olika sätt kan rama in en berättelse.
