trauma Flashcards
1
Q
Glasgow - gravidade moderada. Qual a pontuação?
A
9-12 pontos
2
Q
Quais as lesões com risco imediato de morte que devem ser identificadas no atendimento inicial ao paciente politraumatizado (cite 5)?
A
Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto Lesão da árvore traqueobrônquica Hemotórax maciço Tamponamento cardíaco
3
Q
Glasgow - Abertura ocular 3 pontos. Qual a resposta?
A
Abertura ao estímulo verbal
4
Q
Qual a definição de tranfusão maciça?
A
10 concentrados de hemácias (CH) ao todo ou > 4 CH na última hora
5
Q
Glasgow - Paciente com anisocoria. O que fazer com a pontuação?
A
Substrair 1 ponto do Glasgow
6
Q
Glasgow - Resposta verbal. Qual pontuação máxima e o que representa?
A
5 pontos - paciente orientado
7
Q
Glasgow - Resposta motora. Qual a pontuação máxima e o que representa?
A
6 pontos - obedece a comandos
8
Q
Glasgow - Resposta motora. Extensão - qual pontuação?
A
2 pontos - descerebração ( dEXcerebração é EXtensão )
9
Q
Qual a conduta imediata no pneumotórax hipertensivo em crianças?
A
Toracocentese de alívio no 2º EIC (adultos) linha hemiclavicular
10
Q
Trauma cervical. Na ausência de sinais que indiquem cirurgia imediata, quais exames devem ser solicitados?
A
TC de pescoço e doppler de carótidas
11
Q
Qual a definição de hemotórax maciço?
A
Drenagem inicial >1500 ml ou drenagem de > 200ml em 2-3 horas
12
Q
Defina tórax instável:
A
Fratura de pelo menos 2 costelas consecutivas em 2 seguimentos cada
13
Q
Quais as principais medidas no tórax instável (4)?
A
Analgesia
Oxigenação
Fisioterapia respiratória
Expansão volêmica cautelosa
14
Q
Trauma torácico - Qual a conduta imediata no pneumotórax hipertensivo em adultos?
A
Toracocentese de alívio no 5º espaço intercostal (adultos) entre linha axilar anterior e linha axilar média
15
Q
Trauma cervical. Quando está indicada a conduta cirúrgica imediata?
A
Presença de hematoma em expansão, sangramento ativo, enfisema subcutâneo e sinais de lesão de via aérea
16
Q
Quais as zonas mais graves no trauma de pescoço?
A
1 e 3
17
Q
Fratura da base de crânio e necessidade de sonda entérica. Qual NÃO utilizar?
A
Sonda nasogástrica
18
Q
Quando realizar toracotomia de reanimação?
A
Trauma torácico penetrante com parada cardiorrespiratória por AESP
AESP - atividade elétrica sem pulso
19
Q
Quando suspeitar de lesão de via aérea de grande calibre?
A
Se dreno não para de borbulhar ou drenagem não resolve o quadro
20
Q
Qual principal sinal na radiografia de tórax indica lesão de aorta?
A
Alargamento do mediastino (> 8 cm)
21
Q
Paciente com rebaixamento do nível de consciência e necessidade de suporte ventilatório. O que NÃO se pode utilizar?
A
Ventilação não invasiva (VNI). O rebaixamento contraindica seu uso
22
Q
Lesão usualmente associada ao tórax instável
A
Contusão pulmonar
23
Q
Trauma torácico - Onde é realizada a Toracostomia?
A
5º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e linha axilar média
24
Q
Se trauma de tórax e paciente em AESP (atividade elétrica sem pulso) - qual a conduta?
A
Toracotomia de reanimação. É a única condição em que é realizada
25
Cite 4 circunstâncias nas quais a intubação orotraqueal está contraindicada no trauma:
Trauma maxilofacial extenso
Fratura de laringe
Trauma de pescoço com distorção anatômica
Incapacidade de visualização de cordas vocais
26
Paciente com trauma maxilofacial extenso ou fratura de laringe - qual o cuidado em relação à via aérea?
Contraindicação da intubação orotraqueal
27
Se suspeita de lesão do brônquio-fonte, qual exame solicitar?
Broncoscopia
28
Percussão maciça e diminuição do murmúrio vesicular. Qual diagnóstico ?
Hemotórax
29
Se há contraindicação à intubação orotraqueal, qual a opção preferencial para via área definitiva no paciente traumatizado?
Cricotireoidostomia cirúrgica
30
Trauma torácico - Qual a clínica do pneumotórax hipertensivo (5)?
```
Instabilidade hemodinâmica
Desvio da traqueia
Turgência jugular
Hipertimpanismo
MV diminuído ou abolido
```
31
Qual é a tríade de Beck e hipótese diagnóstica se presente?
Tamponamento cardíaco!
Hipotensão
Hipofonese de bulhas
Turgência jugular
32
Trauma torácico - Quando ocorre um pneumotórax aberto?
Em traumas penetrantes profundos com lesão > 2/3 do diâmetro traqueal
33
Tamponamento cardíaco com instabilidade hemodinâmica - qual o tratamento imediato?
Pericardiocentese
34
Pneumotórax hipertensivo - qual conduta após toracocentese de alívio?
Toracostomia (drenagem)
35
Se tórax instável, qual medida deve ser EVITADA?
Hidratação maciça
36
Principal achado de exame físico no tórax instável?
Respiração paradoxal
37
Trauma - Quais são as principais (2) exceções à cricotireoidostomia cirúrgica?
Crianças < 12 anos ou apneia iminente
38
Trauma torácico - Qual a conduta imediata no pneumotórax aberto?
Curativo de 3 pontas
39
Cite 4 indicações de via aérea invasiva em pacientes traumatizados
Apneia, Glasgow ≤ 8 pontos, comprometimento iminente de vias aéreas (lesão térmica por inalação, convulsões reentrantes), oxigenação com máscara inadequada ou insuficiente
OBS: se o paciente fala normalmente, é sinal de vias aéreas pérvias
40
Órgão mais acometido no trauma abdominal por arma de fogo:
Intestino delgado
41
Quais situações indicam tratamento operatório no trauma esplênico?
Lesão grave (grau V) e/ou paciente instável hemodinamicamente
42
No trauma, qual quantidade indica um Lavado Peritoneal Diagnóstico positivo?
≥ 10 ml de sangue ou de conteúdo gastrointestinal
43
Descreva o achado da imagem e diagnóstico:
Imagem côncava hiperdensa no espaço subdural - Hemorragia subdural
44
Qual a provável origem do sangramento se manobra de Pringle falhar?
Veias hepáticas ou veia cava inferior retro-hepática
45
Qual o quadro clínico na lesão axonal difusa?
Perda da consciência por mais de 6 horas
46
Indicações de laparotomia no trauma penetrante:
(EPI)
Evisceração
Peritonite
Instabilidade hemodinâmica (choque)
47
Para que é usada a manobra de Pringle?
Localizar origem do sangramento hepático
48
Paciente com sinal do cinto após trauma. Qual possível órgão lesionado?
Intestino delgado, principalmente duodeno
49
Paciente com trauma abdominal sem peritonite, instável hemodinamicamente. Qual conduta após a avaliação inicial?
Solicitar ultrassom FAST ou Lavado Peritonial Diagnóstico
50
Cistografia retrógrada com essa imagem. Qual a hipótese diagnóstca e tratamento?
Laceração Intraperitoneal - contraste em “orelha
de Mickey”.
Tratamento: laparotomia e rafia da bexiga
51
Trauma abdominal anterior por arma branca sem indicação imediata de laparotomia. Qual a conduta?
Exploração digital (lembrar de realizar analgesia)
52
Quais as duas perguntas definidoras de condutas no trauma abdominal?
Paciente está instável hemodinamicamente? Paciente tem sinais de irritação peritoneal?
53
Quais espaços avaliados no FAST?
Pericárdio, espaço hepatorrenal, esplenorrenal e pelve
54
Laceração extraperitoneal de bexiga. Qual a conduta?
Cateter vesical por 2 semanas
55
Próstata elevada ao toque retal contradindica cateter vesical?
NÃO! Atualização ATLS 10
56
Onde fica localizada a região de transição toracoabdominal?
Superoanterior - 4 EIC (linha dos mamilos)
Lateral - 6 EIC (espaço intercostal)
Inferior - 8 EIC e rebordo costal
57
Cite os 5 principais sinais de fratura da base de crânio:
```
Sinal do Guaxinim (equimose periorbital)
Sinal de Battle (equimose retroauricular)
Otorreia liquórica
Hemotimpano
Rinorreia
```
58
Descreva o achado da imagem e diagnóstico:
```
Imagem biconvexa hiperdensa
Hemorragia epidural (extradural)
```
59
TCE (traumatismo cranio-encefálico) com intervalo lúcido - qual a hipótese diagnóstica?
Hemorragia epidural (extradural)
60
Quais situações indicam tratamento operatório no trauma hepático?
Lesão vasculares graves (grau VI) e/ou paciente instável hemodinamicamente
61
Indicações de tratamento cirúrgico no trauma de grandes vasos abdominais:
Trauma penetrante
Lesão na zona 1
Sangramento ativo ou hematoma em expansão
62
Qual complicação temida em caso de trauma na transição toracoabdominal?
Hérnia diafragmática
63
Qual o quadro clínico na concussão cerebral?
Perda da consciência < 6 horas
64
Defina hipertensão intra-abdominal:
Pressão abdominal ≥12 mmHg
65
Trauma na transição toracoabdominal ASSINTOMÁTICO. Qual a conduta?
Videolaparoscopia, especialmente em caso de trauma penetrante ou traumas fechados de alto impacto
OBS: algumas escolas utilizam a videotoracoscopia se o paciente estiver com dreno de tóraxx
66
Paciente com trauma e pelve e suspeita de laceração de bexiga. Qual exame auxilia no diagnóstico?
Cistografia retrógrada
67
Trauma na transição toracoabdominal + instabilidade hemodinânica / peritonite. Qual a conduta?
Laparotomia
68
Hematoma de retroperitônio por trauma fechado - tratamento operatório:
Hematoma em expansão e/ou lesão de grandes vasos
69
Como é feita a manobra de Pringle?
Pinçamento do ligamento hepatoduodenal (artéria hepática, ducto biliar e veia porta)
70
Órgão mais acometido no trauma abdominal por arma branca:
Fígado
71
Sinal de Kehr no trauma - qual provável órgão acometido?
Baço
72
4 sinais de suspeita de lesão uretral:
Sangue no meato uretral
Sangue no saco escrotal
Equimose de períneo
Fratura pélvica
73
Indicações de laparotomia no trauma fechado:
Peritonite ou líquido livre (FAST ou LPD) com instabilidade hemodinâmica atribuída ao trauma abdominal
*Lavado peritonial diagnóstico
74
Lesão por arma de fogo em flanco ou dorso - qual exame solicitar?
Tomografia computadorizada com triplo contraste
75
Quão órgão mais acometido no trauma abdominal fechado?
Baço
76
Trauma com retropneumoperitônio - qual principal hipótese diagnóstica?
Lesão duodenal
77
Lesão na transição toracoabdominal - qual estrutura pode estar acometida?
Diafragma
78
Qual exame para diagnóstico da lesão de uretra?
Uretrocistografia retrógrada
79
O que NÃO deve ser feito em trauma de pelve e uretrorragia?
Sondagem vesical
80
Homem, 21a, é levado à Unidade de Pronto Atendimento após queda de uma viga de concreto sobre tórax. Exame físico: PA= 100x70 mmHg, FC= 110 bpm, FR= 36 irpm, oximetria de pulso (sob máscara de O2 15l/min) = 89%; Tórax: escoriações, hematomas e crepitação à palpação à direita, movimento paradoxal, murmúrio vesicular diminuído em base direita. Radiograma de tórax no leito: opacificação no terço médio e inferior direito e fraturas em dois pontos do quinto ao oitavo arcos costais. A HIPÓXIA É CAUSADA POR:
Contusão pulmonar e dor pelas fraturas.
81
quais são as indicações de toracotomia?
lesionar estruturas de grande calibre ou esôfago e se não tiver como resolver com uma forma menos invasiva, como através de um dreno, por exemplo, que resolve um hemotórax simples, mas não um maciço (>1500ml ou 200-300ml/h).
82
cite um fator limitante do FAST
Presença de enfisema subcutâneo
83
prioridade durante o atendimento primário de um paciente politraumatizado que apresenta-se hipotenso é:
Permiabilidade das vias aéreas
84
Classificação de Cormack-Lehane
I - visualização completa das estruturas da glote
II - visualização das aritenoides e de parte das cordas vocais
III - apenas epiglote visível
IV - impossibilidade de visualizar as estruturas, observando-se apenas a língua e o palato mole
85
qual a conduta inicial na lesão da artéria inominada após a traqueostomia?
uma das complicações mais fatais da traqueostomia é a hemorragia devido a uma fístula traqueoarterial (a mais frequente é a fístula da artéria traqueoinominada). Nessa situação, devem ser feitas as seguintes manobras, as quais visam comprimir a artéria inominada:
Superinsuflar o manguito da traqueostomia / tubo endotraqueal
Colocar um tubo endotraqueal por via oral, remover a traqueostomia e insuflar o manguito distal ao local da traqueostomia
Comprimir a artéria contra o esterno com o dedo (insere o dedo na abertura que foi feita na traqueia e posiciona distalmente na traqueia, puxando o dedo anteriormente para comprimir a artéria contra o esterno).
86
Paciente de 18 anos chega ao PS trazido por socorristas com história de atropelamento por motocicleta. Está hipotenso, com PA sistólica de 60 mmHg. Realizado FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) na sala de emergência, que foi positivo. Indicada laparotomia, onde foi encontrada grande quantidade de sangue na cavidade peritoneal, vinda especialmente da região posterior do fígado. Realizada manobra de Pringle, que não controlou o sangramento. Realizado empacotamento hepático com compressas, com aparente interrupção da hemorragia. A PA sistólica elevou para 110 mmHg após ressuscitação volêmica agressiva. A gasometria arterial revelou pH de 7,06 e a temperatura do paciente estava em 34oC. Qual o próximo passo? Pq?
Deixar as compressas na cavidade, executar o fechamento temporário do abdome e encaminhar o paciente à UTI.
paciente politraumatizado, em choque hemodinamico, com acidose importante (pH 7.06) e hipotermia (34ºc), ou seja, está evoluindo com a tríade da morte (acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia). Como a manobra de pringle não estancou o sangramento, ele provavelmente advém da veia retrohepática, cujo acesso é muito complicado. É um paciente gravíssimo que não tem tempo nem reserva, com indicação de cirurgia de controle de danos, em que a abordagem é feita em dois tempos, com intervalo de 24-48 horas na UTI
87
quando indicar a cirurgia de controle de danos ou “damage control”?
tríade da morte (acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia)
88
Um homem de 22 anos, vítima de FAF no hemitórax E é transportado a um pequeno hospital comunitário, que não possui centro cirúrgico. No PS é feita a drenagem de tórax com saída de 700ml de sangue. O centro de trauma aceita a transferência do paciente. Um pouco antes do paciente ser colocado na ambulância para ser transferido sua PA cai para 80/68mmHg e sua FC sobe para 136bpm. O passo seguinte deve ser:
Repetir o exame primário e manter a transferência
89
Médico do SAMU é chamado para uma ocorrência de colisão entre moto e caminhão. Ao chegar na cena do trauma, depara-se com uma vítima deitada no chão com queixa de forte dor torácica. Ao exame, as vias aéreas estavam pérveas, com murmúrio vesicular diminuído em hemitórax direito e crepitação à palpação, com frequência cardíaca de 120bpm, pressão arterial 80x50 mmHg e escala de coma de Glasgow de 12. Nesse caso, qual a conduta ideal?
Punção torácica com jelco. (pneumotórax hipertensivo)
90
Paciente de 20 anos, masculino, chegou ao Pronto Socorro após acidente de motocicleta. Apresentava extenso enfisema subcutâneo cervicotorácico e dispneia. A radiografia de tórax mostrava pneumotórax extenso à esquerda com enfisema subcutâneo, além de fraturas do quarto ao sexto arcos costais deste lado. Foi submetido à drenagem pleural com dreno 38F no 5° espaço intercostal. Apresenta importante borbulhamento pelo dreno de tórax e pouca expansão do pulmão esquerdo visualizado na radiografia de controle após a drenagem. Qual seria a conduta adequada? Pq não realizar uma toracocentese de emergência?
Broncoscopia. (paciente se encontra estável)
Nos pacientes instáveis, a cirurgia deve ser feita imediatamente e essa seria a conduta correta. No entanto, como esse paciente não tinha nenhum sinal de instabilidade descrito na questão, é possível esperar a confirmação do diagnóstico.
91
A respeito do tórax instável no atendimento inicial do politraumatizado, é INCORRETO afirmar: O tratamento imediato deve ser a drenagem pleural em selo d’água. Pq?
a drenagem pleural não é indicada nesse caso porque é mais um distúrbio do movimento da parede do que da pleura. Drenagem pleural só é indicada quando a pleura está preenchida por algo como sangue no hemotórax, ar no pneumotórax ou líquido no derrame pleural.
92
quais são as manifestações clínicas importantes de contusão miocárdica?
hipotensão, arritmias e/ou anormalidades da motilidade da parede miocárdica vistas na ecocardiografia bidimensional.
93
quais são as manifestações eletrocardiográficas importantes de contusão miocárdica?
extrassístoles ventriculares múltiplas e taquicardia sinusal inexplicada
94
A fratura de bacia com instabilidade hemodinâmica deve ser tratada inicialmente com cinta ou enfaixamento pélvico. Pq?
A colocação adequada da cinta pélvica ou lençol amarrado é a prioridade e pode salvar o paciente nesse caso, pois restringe o volume de sangue que pode ser perdido para a cavidade pélvica.
95
sinais do exame físico que sugerem fratura pélvica
evidência de lesão de uretra (hematoma escrotal ou sangue na uretra), diferença nos tamanhos das pernas e deformidade de rotação da perna sem fraturas óbvias. O toque retal com espículas ósseas e presença de sangue também são muito sugestivos.
96
Homem de 40 anos, deu entrada no serviço de emergência de hospital de alta complexidade com diagnóstico de fratura de bacia instável, rotacional e verticalmente. Não apresentou uretrorragia ou micção espontânea. Ao toque retal a próstata está apagada e não apresenta sangue no reto. Uretrocistografia retrógrada evidenciou extravasamento de contraste ao nível da uretra membranosa sem identificação vesical. Paciente com fixação da fratura de bacia indicada, será encaminhado à cirurgia. Aparentemente, apresenta abaulamento suprapúbico à palpação.A melhor conduta para acesso vesical e quantificação da diurese é Cistostomia suprapúbica via aberta. Pq?
provável lesão de uretra. De cara já sabemos que não é indicado sondar o paciente antes de confirmar ou excluir a lesão. A uretrocistografia retrógrada confirmou nossa hipótese de lesão ureteral. Uma dica para identificar a localização da lesão antes mesmo do exame é o relato de próstata apagada ao toque retal. Nem sempre é realizado, mas essa informação é muito útil nas questões. Falou em próstata apagada no contexto de trauma genitourinário, pense em lesão de uretra posterior – especialmente sua porção membranosa. Aqui também é válido lembrar que as lesões de uretra posterior estão mais relacionados aos grandes traumas e, nos traumas penetrantes é mais comum lesar a uretra anterior.
A cistostomia suprapúbica por via aberta é a melhor maneira de conduzir o paciente. Como ele apresenta instabilidade pélvica, a via aberta é mais recomendada.
97
Como se dá a distribuição trimodal?
A distribuição trimodal das mortes por trauma ocorre em três momentos: - 1º momento (segundos a minutos): lesões graves que levam a óbito rapidamente, sendo difícil evitar mesmo com uma abordagem ideal. Nesse caso, as estratégias mais eficazes são medidas de prevenção para acidentes. - 2º momento ou GOLDEN HOUR (até 24h): lesões cardiovasculares, viscerais e neurológicas. Nesse momento para prevenção da morte é necessária uma abordagem correta e rápida das condições. - 3º momento (após 24h): predomínio de mortes por complicações como infecções e TEP
98
Quais são as indicações de laparotomia no trauma?
Choque hipovolêmico e FAST positivo
99
Quais são as contraindicações de IOT?
presença de edema da glote, fratura da laringe, hemorragia orofaríngea que obstrui as vias aéreas e incapacidade de passar tubo orotraqueal.
100
Que partes da uretra compõem a uretra posteior e anterior?
Uretra posterior: Uretra prostática e uretra membranosa.
| Uretra anterior: Uretra bulbar, uretra peniana e fossa navicular
101
Quais as pricipais causa de lesão de uretra posterior?
trauma de grande impacto e geralmente associadas às fraturas pélvicas. Nesses traumas a próstata é tracionada superiormente, rompendo a uretra na altura de sua parte membranosa.
102
quais as principais causas de lesão de uretra anterior?
trauma de grande impacto e geralmente associadas às fraturas pélvicas. Nesses traumas a próstata é tracionada superiormente, rompendo a uretra na altura de sua parte membranosa.
103
qual a tríade clássica de lesão ureteral?
sangue no meato uretral, incapacidade de urinar e formação de bexigoma. Agora você já sabe o que era aquela massa supra púbica dolorosa da questão, um bexigoma
104
Todos os pacientes traumatizados devem receber oxigênio suplementar. Verdadeiro ou falso? Justifique
: traumas estão intimamente relacionados com perda de sangue e risco de hipoperfusão tecidual. Suplementar Oxigênio > 10 L/min é essencial para manter a oxigenação dos tecidos adequada, afinal, hipóxia, em ordem de prioridade, é a primeira ameaça a vida do paciente vítima de trauma.
105
Motociclista de 18 anos acidenta-se com uma corda que o atinge na linha média do pescoço. Chega ao pronto-socorro dispneico e com a voz rouca. Exame físico: edema e enfisema subcutâneo em região cervical, edema de laringe, equimose submucosa e estreitamento da luz. Pq não realizar cricotireoidostomia??
A via de escolha normalmente é a cricotireoidostomia, porém existem contraindicações, que são: crianças abaixo de 12 anos (sob o risco de se fazer estenose subglótica pela permanência da cânula no local) e fratura de cartilagem de laringe. Lembra que o nosso paciente tem edema de laringe? Não podemos deixar de pensar em fratura dessa cartilagem.
Portanto, a nossa escolha de acesso à via aérea será a Traqueostomia da
106
aciente politraumatizado chega ao setor de emergência sedado, arresponsivo, com intubação orotraqueal e é colocado em ventilação mecânica. Apresenta-se pálido, frequência cardíaca de 130 bpm, pressão arterial média de 49mmHg, saturação periférica de O2 de 86%, frequência respiratória de 33. A ausculta pulmonar mostra murmúrio vesicular diminuído a direita e percussão com timpanismo. A conduta apropriada é Drenagem torácica em selo d ´água após punção torácica. Pq?
Mentorando, estamos diante de um paciente grave, com instabilidade hemodinâmica, apresentando sinais clínicos (presença de choque obstrutivo, murmúrio vesicular diminuído à direita com timpanismo ipsilateral), que associados à história de trauma, já permitem o diagnóstico (eminentemente clínico) de pneumotórax hipertensivo.
Você ainda pode se perguntar de onde surgiu isso sendo um trauma fechado, mas devemos lembrar se tratar de um paciente politraumatizado, logo muito provavelmente com algum tipo de lesão pulmonar (parênquima e pleura) permitindo escape de ar, o qual é potencializado pela presença da ventilação mecânica com pressão positiva (atentar a isso em situações reais ou em questões!).
Veja bem, o ATLS 10th é taxativo: "pneumotórax hipertensivo é um diagnóstico clínico, refletindo
107
Em relação à laringe da criança,pequenos estreitamentos podem ocasionar obstruções graves com risco de vida. Pq a afirmação é correta?
Como é uma via aérea de calibre reduzido, pequenos estreitamentos podem ocasionar graves obstruções. Uma redução de 1mm do calibre circunferencial pode levar a uma redução do espaço glótico em 60%.
108
Quando apresenta fratura das costelas 1 a 3, devemos nos atentar para a ruptura aorta torácica. Pq está correta?
Lembre que se o enunciado abre margem para considerações amplas e genéricas (“fale corretamente sobre tórax instável”), a alternativa que propõe seu tratamento (ao menos em teoria) deveria fazer as devidas considerações igualmente proporcionais, sob o risco de apesar meio certa, poder ser considerada insuficiente frente uma alternativa mais precisa.
Por essa razão, a alternativa C foi mais precisa na sua colocação, pois, de fato, no trauma torácico fechado, as fraturas de 1º ao 3º arcos costais (além da clavícula e até da escápula) são associadas ao risco de lesão de grandes vasos da base, entre eles a aorta torácica.
109
Após acidente automobilístico, paciente apresenta quadro de insuficiência respiratória aguda, hipotensão arterial, turgência jugular e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax direito. A primeira conduta deve ser Drenagem no segundo espaço intercostal com jelco calibroso. Pq?
Os pacientes vítimas de trauma devem receber o atendimento seguindo o protocolo ATLS e a sequência ABCDE (Vias aéreas - Ventilação - Circulação - Avaliação Neurológica - Exposição do paciente). Quando estamos avaliando a letra B (“Breathing” ou Ventilação) da sequência, nos deparamos com um paciente em insuficiência respiratória aguda + hipotensão arterial (choque) + turgência jugular + redução/ausência dos murmúrios vesiculares com hipertimpanismo à percussão.
Esse paciente deve ter, prontamente, o diagnóstico de pneumotórax e receber o tratamento imediato com Toracocentese no **quinto **espaço intercostal – EIC (na mesma posição onde posteriormente vai ser realizada a drenagem torácica como tratamento definitivo)
110
Homem, 26a, é trazido pelo SAMU para um Centro de Referência após queda de motocicleta em rodovia. Exame físico: consciente, orientado, PA= 125 x 85 mmHg, FC= 88 bpm, FR= 18 irpm, oximetria de pulso em máscara 100%; Abdome: abrasões e escoriações na parede anterior; Extremidades: fratura fechada de cotovelo direito. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): espaço hepatorrenal (Morisson) com imagem anecoica sugestiva de líquido. A CONDUTA É Realizar tomografia computadorizada contrastada de abdome. Pq?
Paciente estável + FAST positivo = Tomografia Computadorizada
Questão fácil de mais um CCQ que você não pode esquecer. Temos um paciente vítima de trauma que apresenta estigmas de trauma no abdome (abrasões e escoriações na parede anterior) e líquido livre na cavidade abdominal (FAST positivo). No entanto, ele está estável hemodinamicamente (normotenso e normocárdico).
Isso significa que, se esse líquido livre for um sangramento, ele ainda não é tão importante porque não alterou os sinais vitais da paciente. Isso dá mais tempo à equipe para avaliar melhor a lesão e definir adequadamente a conduta, tornando a tomografia de abdome o próximo passo deste atendimento.
111
] No trauma hepático grave, se não há melhora do sangramento após a manobra de pringle, pode-se concluir que o sangramento é proveniente Da porção retrohepática da veia cava inferior. Pq?
Um paciente com lesão hepática e sangramento, sendo a manobra de pringle no ato cirúrgico um adjuvante valioso para identificar a provável origem do sangramento. Consiste no clampeamento da artéria hepática e da veia porta e avaliação se o sangramento estanca. Se sim, é porque clampeamos o local do sangramento, mas se não, o sangramento advém de outro lugar, como da porção retrohepática da veia cava inferior, gabarito da questão.
112
Na manobra de Pringle, muito utilizada nas cirurgias hepáticas, há o pinçamento temporário das estruturas do ligamento hepatoduodenal. Dentre estas estruturas, encontram-se, EXCETO Veia cava inferior. Pq?
A manobra em si, é o pinçamento (clampeamento) do pedículo hepático no ligamento hepatoduodenal (veia porta, artéria hepática e ducto biliar) através do hiato de Wislow, com manobra digital ou com pinça vascular, comprimindo as estruturas. A manobra é realizada para diferenciar a origem de sangramento abdominal. Resultado positivo: se o sangramento for interrompido, a fonte é hepática! Mas caso não se interrompa, a fonte provável é o segmento retro-hepático: veia cava inferior e/ou veias hepáticas.
113
explique a manobra de mattox
exposição da aorta abdominal e seus ramos (não expõem art. renal direita);
114
explique a manobra de kocher
acesso ao pâncreas, veia cava inferior, aorta e vasos renais;
115
explique a manobra de cateel-brasch
acesso à veia cava inferior, aorta, vasos renais e vasos ilíacos.
116
Utilizando a escala de Glasgow, o fator que apresenta maior relação com a gravidade do TCE e com a sobrevida do paciente é a Resposta Motora. pq?
E como classificamos o traumatismo cranioencefálico? Com base na escala
de coma de Glasgow:
TCE leve – ECG 13 a 15
TCE moderado – ECG 9 a 12
TCE grave – ECG ≤8 (critério para intubação)
Logo, qual dos parâmetros influenciariam mais a classificação? A resposta motora que tem maior pontuação, de 1 a 6.
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Mulher de 70 anos é atropelada por um carro que atinge seu abdômen. A melhor maneira de diagnosticar uma ruptura de segunda porção duodenal é:
tomografia computadorizada com contraste oral e endovenoso.
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quais são as indicações de intervenção imediata nas lesões de pscoço
sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica, hematoma em expansão ou evidências claras de comprometimento do trato respiratório e/ou digestório como enfisema subcutâneo, disfonia, estridor e disfagia.
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Um paciente de 28 anos sofreu ferimento por arma branca em hipocôndrio esquerdo, há 15 minutos. Exame físico de entrada: A - Via aérea pérvia; sem colar cervical. B - Murmúrio vesicular presente bilateralmente, simétrico; satO2 = 98%. C - Pressão arterial = 118 x 76 mmHg; frequência cardíaca = 86 batimentos por minuto; recebeu 2 litros de Ringer Lactato. D - Glasgow = 15; pupilas isocóricas e fotorreagentes. E - Ferimento penetrante em 10º espaço intercostal esquerdo, de 4 cm de extensão. Abdome flácido, indolor, ruídos hidroaéreos presentes e normais; sem sinais de peritonite. Sondagem vesical: urina clara. Toque retal: esfíncter normotônico, próstata tópica e íntegra, sem espículas ósseas, sangue em dedo de luva. Conduta: laparotomia exploradora. Pq?
Ferimento abdominal penetrante por arma branca ou PAF + sangue em dedo de luva no toque retal = PERFURAÇÃO INTESTINAL
Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou PAF, a identificação da presença de sangue no toque retal mostra que houve PERFURAÇÃO INTESTINAL, cujo tratamento é cirúrgico, sem a necessidade de outras investigações específicas.
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Qual das alternativas abaixo NÃO corresponde a um achado do exame físico em um paciente com hemotórax maciço?
Abafamento de bulhas cardíacas.
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O forame epiploico de Winslow é um importante marco anatômico, uma vez que é a única comunicação entre o pequeno e o grande saco omental. Das estruturas listadas abaixo, qual delas não é um limite anatômico do referido forame?
Vesícula biliar.
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Paciente, masculino, 32 anos, vítima de agressão por arma branca em fossa ilíaca esquerda, apresenta estabilidade hemodinâmica com pulsos periféricos palpáveis e abdomen em tábua com descompressão dolorosa. A conduta mais adequada é Laparotomia exploradora precoce. pq?
O paciente sofreu lesão abdominal penetrante e encontra-se estável, mas apresentando abdome em tábua e descompressão brusca dolorosa. O que esses achados significam? Isso mesmo,** irritação peritoneal**! E por quê essa informação é tão importante para nossa conduta? Temos três indicações clássicas para laparotomia exploradora nesses casos: instabilidade hemodinâmica; evisceração (ambas descartadas pelo enunciado); e sinais de irritação peritoneal. Dessa maneira, já sabemos que a conduta a ser tomada é a laparotomia, não havendo necessidade de realização de exames antes.
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Paciente de 22 anos, vítima de acidente de trânsito, chegou ao hospital sonolento, abertura ocular aos chamados, confuso e localizando a dor. Após 1 hora, apresentou piora do nível de consciência (sem abertura ocular, sons incompreensíveis, postura em flexão dos membros superiores e anisocoria D>E). Foi submetido à entubação orotraqueal e levado à Tomografia de crânio que revelou Hematoma extradural aguda têmporo parietal D, com desvio acentuado da linha média. Na avaliação inicial havia hipertensão intracraniana (HIC) compensada (Glasgow 12), evoluiu com descompensação da HIC (Glasgow 5), herniação de uncus. A conduta é realizar imediatamente a drenagem do hematoma. Pq vc pode dizer que o caso foi avaliado corretamente?
Nessa questão, temos um paciente que dá entrada com Glasgow de 12 (abertura ocular aos chamados: 3 pts, confuso: 4pts e localizando a dor: 5pts). Porém, ele evolui com **rebaixamento do Glasgow **(sem abertura ocular: 1pt, sons incompreensíveis: 2pts, postura em flexão dos membros superiores: 3pts e anisocoria D>E: -1pt), sendo a atual pontuação 5pts.
E quanto ao tipo de lesão? A informação ouro encontramos na TC de crânio: Hematoma extradural/epidural agudo têmporo parietal D, com desvio acentuado da linha média. O hematoma gera um aumento da pressão intracraniana, levando à herniação do uncus! Lembre-se que a HIC e a herniação do uncus são as principais e mais temidas complicações do hematoma extradural!
o paciente possui midríase homolateral ao hematoma, sinal típico da herniação do uncus. Geralmente, a herniação do uncus é percebida pela presença de midríase homolateral à lesão e paresia dos membros contralaterais ao hematoma!
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pq uma Lesão de zona I pode requerer toracotomia?
a Zona I fica entre as clavículas e a cartilagem cricoide. É muito conhecida porque é usada por nós nos acessos centrais e o que pode acontecer nos acessos centrais que precisamos ter bastante atenção? Exatamente, perfuração da pleura com pneumoperitôneo. Por isso, no trauma de pescoço, também há esse risco.
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Paciente de 30 anos de idade foi trazido ao pronto-socorro após acidente automobilístico. O mecanismo do trauma foi esmagamento da região perineal no tanque da motocicleta, sem outros traumas (membros, craniano, tórax ou abdome). Após avaliação inicial, o paciente apresentou impossibilidade de urinar e o raio X não evidenciou fratura de bacia. A hipótese diagnóstica e a conduta são Trauma de uretra bulbar, uretrografia retrógrada e cistostomia. Pq?
O paciente de 30 anos sofreu um trauma direto em região perineal contra o tanque de combustível. Lembre-se que, mediante os sinais que sugerem a lesão uretral, não devemos inserir uma sonda uretral antes de realizar uma uretrografia retrógrada para caracterizar a lesão.
Os sinais sugestivos de lesão uretral são: presença de sangue em uretra; equimose e/ou edema em região perineal, escrotal, peniana, labial; e localização anômala (posição elevada) de próstata ao toque retal.
Além disso, pode haver sintomas associados, como dor intensa ao urinar ou incapacidade em urinar. Nosso paciente da questão apresenta incapacidade de micção e ausência de sinais de fratura em pelve.
As lesões em uretra podem ser divididas em dois níveis: a uretra posterior (prostática e membranosa) e a uretra anterior (bulbar e peniana). O segmento mais acometido em traumas diretos do períneo, com compressão deste contra a pelve é a uretra bulbar.
Esse trauma também pode ser chamado de trauma a cavaleiro. Já a lesão de uretra posterior é mais associada a fratura de pelve.
