dress Flashcards
(20 cards)
“reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos”
descreve uma erupção medicamentosa grave acompanhada de envolvimento de órgãos e eosinofilia periférica.
● O termo síndrome de hipersensibilidade induzida por medicamentos
(DIHS) também é usado com frequência
Epidemiologia
Em pacientes hospitalizados, é
responsável por 10-20% de todas as reações adversas cutâneas a medicamentos.
Medicamentos de alto risco:
anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol,
antibacterianos contento sulfonamida, agentes antituberculosos, vancomicina, inibidores de tirosina quinase, imunoterapia, etc.
Em crianças, os antiepilépticos são responsáveis por 50% dos casos,
seguidos pelos antibióticos
haplótipos de antígeno leucocitário humano (HLA) e
variantes genéticas
O risco de DRESS é dose dependente e há uma suscetibilidade farmacogenética
em alguns indivíduos com haplótipos de antígeno leucocitário humano (HLA) e
variantes genéticas
Patogênese
A DRESS é considerada uma reação de hipersensibilidade mediada por células T.
Mecanismos principais:
1. Resposta imune específica ao medicamento
A positividade do teste de contato para alguns medicamentos causadores,
bem como na demonstração in vitro de células T CD4+ e DC8+ específicas a
medicamentos que produzem grandes quantidades de TNF-alfa e IFN-gama
Resposta imune do tipo auxiliar (Th2): aumento da expressão de IL-5
- Reativação do herpesvírus humano (HHV) com uma resposta imune antiviral subsequente
Apresentação Clínica
Fase de latência: período do início do medicamento ao início da reação. Varia de
2-8 semanas, podendo ser menor (ex. antibióticos como beta-lactâmicos).
Fase prodrômica: caracterizada por sintomas inespecíficos como febre, mal-estar,
linfadenopatias, etc.
Manifestações cutâneas
Morfologia → polimórfica e evolutiva, começando como uma erupção
maculopapular intensamente eritematosa que pode progredir para um eritema
coalescente. Achados adicionais são púrpura, placas infiltradas, pústulas,
dermatite esfoliativa e lesões em forma de alvo.
Distribuição → simetricamente no tronco e extremidades
● Edema facial: presente na maioria dos casos
● Prurido
● Envolvimento da mucosa: até 50% dos casos, mas é leve
Sintomas sistêmicos e anormalidades laboratoriais:
febre ≥ 38,5°C, linfadenopatia,
eosinofilia, leucocitose, neutrofilia, linfocitose, monocitose, linfócitos atípicos,
linfocitopenia.
Envolvimento de órgãos
O envolvimento de pelo menos um órgão interno ocorre em 90% dos casos
Fígado: manifestação visceral mais comum e a maioria das anormalidades nos
testes de função hepática são transitórias e leves
Insuficiência hepática é rara
Rim: varia de proteinúria a insuficiência renal.
Pulmão: os sintomas (ex. tosse seca e dispneia) ocorrem em até 30% dos
pacientes. Pode apresentar pneumonite intersticial aguda, pneumonia intersticial
linfocítica, pleurite e síndrome do desconforto respiratório
Coração: complicação grave e fator de mau prognóstico. Apresenta hipertensão,
taquicardia, dispneia e/ou dor torácica associada à disfunção ventricular esquerda
e alterações no ECG.
Pode ser miocardite eosinofílica necrosante aguda, miocardite de
hipersensibilidade, etc.
Gravidade
Leve: DRESS com ou sem envolvimento hepático modesto (ex. elevação das
transaminases hepáticas < 4x o limite superior normal), na ausência de evidências
clínicas, laboratoriais ou de imagem de envolvimento renal, pulmonar ou
cardíaco.
Moderada: se tiver qualquer um dos parâmetros →Hb 7-10 g/dl e/ou neutrófilos
500-1500, plaquetas 50000-100000, creatinina > 2,99 mg/dl ou 1,5x o limite
superior do normal, enzimas hepáticas 4-15x o limite superior do normal e/ou
fosfatase alcalina 3-5x o limite superior do normal
Grave: se tiver qualquer um dos parâmetros → citopenias importantes (Hb<7,
neutrófilos <500 e plaquetas <50000), pancitopenia, hemofagocitose, eosinofilia
rapidamente progressiva, insuficiência renal
grave ou oligo/anúria rapidamente progressiva, enzimas hepáticas >15x o limite
superior normal, envolvimento de qualquer outro órgão
Curso Clínico
- Reativação da fase aguda: a erupção cutânea e o envolvimento visceral
geralmente se resolvem gradualmente após a retirada do medicamento.
Em até 90% dos casos, a erupção cutânea persiste por mais de 15 dias e
então desaparece com a descamação - Surtos: são comuns, ocorrendo semanas a meses após a resolução. São de
natureza cutânea, mas podem se manifestar como eosinofilia ou elevações
das enzimas hepáticas
Mais comuns em pacientes tratados com
corticosteroides sistêmicos e ocorrem com mais frequência na redução
rápida dos corticosteroides.
Diagnóstico
Suspeitar em paciente que recebeu um novo medicamento nas 2-8 semanas
anteriores e apresenta uma erupção cutânea aguda associada ao envolvimento
sistêmico
Obs: Inchaço facial central eritematoso é característico.
Critérios diagnósticos (RegiSCAR)
● Febre >38°C
● Linfonodos aumentados em pelo menos duas áreas diferentes do corpo
● Eosinofilia
● Linfócitos atípicos
● Envolvimento da pele, observando extensão, erupção cutânea e biópsia
● Envolvimento de órgãos
● Resolução > 15 dias
Avaliação inicial
Exames laboratoriais: confirmar diagnóstico, excluindo outras condições que
imitam DRESS e avaliar a extensão e gravidade do envolvimento visceral.
● Hemograma completo, esfregaço sanguíneo, função hepática, função
renal, troponina, amilase e lipase, sorologia infecção viral
Exames de imagem: USG e TC para avaliação dos órgãos internos. ECO e RM caso
suspeita de envolvimento cardíaco.
Biópsia: da pele para exame histopatológico em todos os pacientes com suspeita
de DRESS para descartar outras condições que podem imitar.
Testes para identificação do medicamento causativo
Testes in vivo: teste de contato e intradérmicos. O teste cutâneo deve ser realizado
em 6 semanas a 6 meses após a resolução do DRESS e pelo menos um mês após
a descontinuação dos corticosteroides sistêmicos.
Teste de contato
Teste in vitro:
Teste de transformação de linfócitos: mede proliferação de células T após
estimulação com um fármaco in vitro e é melhor realizado durante a fase
de recuperação da doença.
Diagnóstico diferencial
síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica
(SSJ/NET) e pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA).
Linfomas
Lúpus eritematoso cutâneo agudo: confirmado por testes de autoanticorpos e
biópsia
Tratamento
Baseado na gravidade do envolvimento cutâneo e visceral.
● Pacientes com erupção cutânea disseminada e sintomas sistêmicos graves
devem ser hospitalizados para avaliação e tratamento na UTI.
● Pacientes com sintomas leves podem ser tratados ambulatorialmente com
tratamento sintomático e monitoramento clínico e laboratorial para
avaliação de possível envolvimento visceral.
A identificação e retirada do medicamento causador são a base do tratamento.
Evitar introduzir novos medicamentos.
O tratamento de suporte inclui fluidos, eletrólitos e suporte nutricional, assim
como cuidados suaves com a pele com emolientes e banhos mornos e curativos
úmidos.
Monitoramento clínico, laboratorial e de imagem é necessário
tratamento para cada classificacao
DRESS leve: tratados sintomaticamente em ambiente ambulatorial.
● Para alívio sintomático da inflamação cutânea e prurido, usa-se
corticosteroide tópico, 2-3x ao dia, até que a erupção tenha se resolvido.
DRESS moderado: tratamento inclui esteroides de super alta potência, aplicado 2x
ao dia, até que a erupção cutânea desapareça ou um curso de corticosteroides
sistêmicos seja reduzido ao longo de 3 meses ou mais
DRESS grave: iniciar corticosteroides sistêmicos
● Prednisona 1mg/kg, VO, 12 semanas ou mais, sendo reduzida a dose com
apresentação de melhora
DRESS refratário a corticosteroides:
● Ciclosporina 3-5 mg/kg, VO, 2x ao dia, durante 7 dias, reduzindo
gradualmente nos próximos 7-14 dias
Obs: o uso de terapia antiviral não é recomendado devido à resolução espontânea
da reativação viral na maioria dos casos e à preocupação com a toxicidade
associada aos agentes antivirais.
Prevenção
Os sobreviventes do DRESS devem ser educados sobre a necessidade de evitar
rigorosamente o medicamento causador e os medicamentos de reação cruzada.
