pancr 2 Flashcards
(24 cards)
DEFINIÇÃO
A pancreatite aguda é um episódio distinto de lesão celular e inflamação do
pâncreas, geralmente com sinais/sintomas de dor abdominal, náuseas e
vômitos.
● É acompanhada por elevação dos níveis séricos de amilase ou lipase e/ou
evidências radiográficas de inflamação pancreática, edema ou necrose.
BIOPATOLOGIA
A pancreatite aguda é causada pela ativação prematura de enzimas digestivas
dentro das células acinares pancreáticas. O aumento do cálcio intracelular e a
ativação do tripsinogênio para tripsina, Essas enzimas
ativadas provocam lesão celular e necrose.
Além do dano local, a liberação de citocinas pró-inflamatórias e enzimas
digestivas ativadas na circulação sistêmica pode produzir uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica e falência do sistema de órgãos, incluindo
hipotensão, insuficiência renal e síndrome do desconforto respiratório agudo.
responsáveis por até 75% de todos os
casos de pancreatite aguda?
Cálculos biliares e etilismo
CÁLCULOS BILIARES
A passagem de um cálculo biliar pela ampola de Vater com obstrução
transitória do ducto pancreático é o evento inicial para a pancreatite por cálculo
biliar.
os pacientes com cálculos biliares menores (≤ 5 mm),
que conseguem atravessar o ducto cístico e atingir a ampola, correm maior risco.
A microlitíase, definida como cálculos biliares minúsculos e/ou lodo biliar que não
são facilmente visíveis em exames de imagem de rotina, frequentemente é a
causa em pacientes inicialmente rotulados como tendo pancreatite idiopática
aguda.
ÁLCOOL ETÍLICO
O pico da pancreatite alcoólica ocorre entre os 20 e os 50 anos e é muito mais
comum em homens.
● O mecanismo de lesão pancreática alcoólica envolve uma combinação de
toxicidade direta, estresse oxidativo e alterações na secreção de enzimas
pancreáticas.
MEDICAMENTOS, TOXINAS E FATORES METABÓLICOS
ácido valproico,furosemida, mesalamina, ciprofloxacino, prednisona, olanzapina, sulfonamidas e
aminossalicilatos.
As toxinas que podem causar pancreatite aguda incluem álcool metílico,
inseticidas organofosforados e veneno de determinados escorpiões.
Níveis de triglicerídeos séricos acima de 500 mg/dl e geralmente maiores que
1.000 mg/dl podem causar pancreatite aguda,
A hipercalcemia é uma causa extremamente rara de pancreatite aguda.
TRAUMATISMO
O traumatismo iatrogênico no pâncreas e no ducto pancreático durante a
realização de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é
uma causa comum de pancreatite
Traumatismos penetrantes e não penetrantes, que variam de uma contusão a
lesão grave por esmagamento e até mesmo transecção da glândula, podem
causar pancreatite.
OBSTRUÇÃO DO DUCTO PANCREÁTICO
Além de cálculos biliares e microlitíase, a obstrução do ducto pancreático por um
adenocarcinoma ductal pancreático, pode causar
pancreatite aguda.
O diagnóstico de obstrução do ducto pancreático é geralmente estabelecido com
ressonância magnética (RM) com colangiopancreatografia por ressonância
magnética (CPRM) ou com ultrassonografia endoscópica.
INFECÇÕES
Ascaris lumbricoides pode causar pancreatite por obstruir o ducto pancreático
à medida que os vermes migram através da ampola de Vater.
Os vírus que podem infectar as células acinares pancreáticas diretamente e
podem causar pancreatite incluem citomegalovírus, vírus Coxsackie B, adenovírus
e vírus da caxumba.
PANCREATITE AUTOIMUNE
A apresentação mais comum é a icterícia obstrutiva que mimetiza o adenocarcinoma pancreático ou a pancreatite crônica.
GENÉTICA
Mutações no gene do tripsinogênio catiônico (PRSS1),
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor abdominal, náuseas e vômitos são os sinais/sintomas típicos da pancreatite
aguda. A dor abdominal é geralmente na região epigástrica e frequentemente
irradia para o dorso. A dor é constante,
Exame físico: geralmente revela taquicardia. Hipotensão, taquipneia, dispneia e
febre baixa são observadas nos casos mais graves. Confusão mental, delirium e,
raramente, até coma, podem ocorrer.
O abdome costuma estar distendido com ruídos intestinais diminuídos.
Os achados físicos raros incluem equimoses no flanco (sinal de Grey-Turner - 1a
foto) ou no umbigo (sinal de Cullen - 2a foto), que ocorrem quando líquido e
sangue se deslocam para esses espaços a partir do retroperitônio.
Icterícia é um achado se houver obstrução biliar por um cálculo.
CLASSIFICAÇÃO
●Pancreatite aguda leve: caracterizada pela ausência de falência de órgãos e
complicações locais ou sistêmicas.
● Pancreatite aguda moderadamente grave: caracterizada por falência orgânica
transitória (resolve em 48 horas) e/ou complicações locais ou sistêmicas sem
falência orgânica persistente (>48 horas).
● Pancreatite aguda grave: caracterizada por falência persistente de órgãos
(mais de 48h) que pode envolver um ou múltiplos órgãos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de pancreatite aguda exige pelo menos 2 dos 3 critérios a seguir:
1) Dor abdominal compatível com pancreatite;
2) Amilase ou lipase sérica de pelo menos três vezes o limite superior do
normal; ou
3) Achados de imagem compatíveis com pancreatite aguda na imagem (TC
contrastada, RM ou ultrassonografia).
EXAMES LABORATORIAIS
Amilase e lipase: a maioria dos pacientes com pancreatite aguda apresenta
elevações dos níveis séricos de amilase ou lipase algumas horas após o
aparecimento dos sinais/sintomas. A lipase é geralmente preferida à amilase
como exame diagnóstico em razão de sua especificidade superior.
Os níveis de lipase tendem a permanecer elevados por mais tempo do que
os níveis de amilase, Os níveis de amilase e lipase podem ser normais em pacientes com
pancreatite aguda,
Os níveis de amilase e lipase também podem estar elevados em várias
outras condições que podem mimetizar pancreatite aguda, como isquemia
intestinal e infarto, obstrução intestinal, colecistite e coledocolitíase. Além
disso, os níveis de amilase podem estar elevados em decorrência de
gravidez ectópica
Peptídeo de ativação do tripsinogênio (TAP):
um peptídeo de cinco
aminoácidos que é clivado do tripsinogênio para produzir tripsina ativa, está
elevado na pancreatite aguda.
Elevações dos níveis de alanina aminotransferase (ALT) mais de três vezes
o limite superior do normal são mais sugestivas de cálculos biliares.
DETERMINAÇÃO DA ETIOLOGIA
Para identificar a causa da pancreatite aguda, a anamnese deve enfocar relato de
tabagismo e etilismo, cólica biliar anterior, consumo de substâncias
psicoativas, história familiar e traumatismo recente.
Como os cálculos biliares são a principal causa de pancreatite aguda,
representando cerca de 40 a 50% dos casos, todos os pacientes devem fazer uma
ultrassonografia de abdome para investigar cálculos biliares.
A bioquímica sérica ajuda a identificar casos incomuns causados por
hipertrigliceridemia grave (> 1.000 mg/dl).
Dos 25% dos pacientes que não têm uma causa identificada após uma avaliação
inicial básica, a microlitíase é a explicação subjacente mais comum.
EXAMES DE IMAGEM
Os exames de imagem são usados não apenas para estabelecer o diagnóstico,
mas também para determinar a causa e o prognóstico.
a ultrassonografia (US) e a TC são usadas de maneira complementar.
US abdominal:
confirma o diagnóstico de pancreatite aguda ao documentar
aumento pancreático, edema ou acúmulo de líquido peripancreático associados.
É importante ressaltar que a US é mais acurada na identificação de cálculos
biliares na vesícula biliar ou em um ducto biliar comum dilatado em pacientes
com pancreatite por cálculos biliares.
TC abdominal: é mais acurada do que a US para confirmar o diagnóstico de
pancreatite aguda e na
documentação de necrose
pancreática e acúmulos de líquido
peripancreático, mas é menos
preciso na identificação de cálculos
biliares.
As TC não são necessárias rotineiramente em todos os pacientes com
pancreatite aguda, mas devem ser realizadas quando o diagnóstico não
é claro e em pacientes que apresentam um primeiro episódio, doença
grave, complicações sistêmicas ou doença que demora a melhorar.
a CPRM é
muito melhor do que a TC para identificar cálculos biliares. Quando o paciente se
encontra em estado grave, é mais difícil realizar a RM do que a TC.
CPRE e US endoscópica: são importantes tanto para o diagnóstico como para o
tratamento de pancreatite aguda.
A US endoscópica, que é usada principalmente
para estabelecer a causa quando a avaliação
inicial não é reveladora, é particularmente
acurada na identificação de malignidade
subjacente, lesões pré-malignas como
adenoma ampular e pequenos cálculos biliares
ou microlitíase.
A CPRE não é usada para fins
diagnósticos, mas pode ser muito útil para
fins terapêuticos.
CPRE: colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica.
DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE
A pancreatite grave é caracterizada por falência de sistemas de órgãos e por
complicações pancreáticas locais, como necrose, acúmulo de líquidos ou
pseudocistos.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Várias manifestações clínicas identificam os pacientes que correm maior risco,
como idade mais avançada, obesidade ou comorbidades mais graves ou
numerosas.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
➢ Úlcera péptica;
➢ Coledocolitíase;
➢ Colangite;
➢ Colecistite;
➢ Víscera perfurada;
➢ Obstrução intestinal;
➢ Isquemia mesentérica;
➢ Hepatite.
TRATAMENTO VER PRESCRICAO
TRATAMENTO DE COMPLICAÇÕES
As diretrizes de prática atuais recomendam CPRE urgente em pacientes cuja
pancreatite biliar é complicada por evidências de colangite (p. ex., febre,
icterícia, dor no quadrante superior direito do abdome) e CPRE precoce para
pacientes com evidências de cálculo persistente do ducto biliar (p. ex., cálculo
persistente visível no exame de imagem, icterícia, ducto biliar persistentemente
dilatado ou agravamento da química hepática 48 horas após a admissão).
A hipertrigliceridemia: Os níveis de triglicerídeos caem imediatamente quando o paciente é
mantido em dieta zero.
Além disso, os pacientes com pancreatite necrosante podem desenvolver
necrose pancreática infectada, que ocorre tipicamente 2 a 3 semanas após o
início da doença e é anunciada por febre, leucocitose e agravamento da dor
abdominal. Os microrganismos responsáveis são geralmente bastonetes
gram-negativos e outros elementos da flora intestinal, mas Staphylococcus
aureus
Se houver suspeita de necrose infectada, uma TC com contraste deve ser
obtida. O achado de gás na coleção necrótica é um sinal específico, mas
não sensível, de necrose infectada.
metronidazol 500 mg IV, de 8/8 horas mais ciprofloxacino 400
mg IV, de 8/8 horas
Acúmulos de líquidos ao redor do pâncreas:
não exigem terapia
específica. A maioria desaparece espontaneamente
A terapia não é necessária para pseudocistos assintomáticos, mesmo se
forem grandes, mas a terapia é indicada para pseudocistos que causam dor
abdominal, obstruem uma víscera oca ao redor ou estão associados a
infecção ou sangramento.
Hemorragia digestiva inexplicável ou queda súbita e inexplicável
do hematócrito em um paciente com pancreatite ou pseudocisto deve levar a TC
de emergência,
PREVENÇÃO DE PANCREATITE RECORRENTE
A abstinência de álcool e tabaco deve ser fortemente encorajada.
A colecistectomia previne episódios subsequentes de pancreatite por cálculo
biliar e deve ser realizada durante a hospitalização inicial. Em pacientes com
pancreatite aguda “idiopática” presumida, uma colecistectomia empírica pode ser
considerada
O controle dos lipídios séricos evita episódios subsequentes de pancreatite
hiperlipidêmica.
PROGNÓSTICO
Mais de 80% de todos os pacientes com pancreatite aguda se recuperam
prontamente sem desenvolver pancreatite grave.
● A morte geralmente é decorrente da falência progressiva de múltiplos
sistemas de órgãos
