pancreatite Flashcards
(26 cards)
DEFINIÇÃO
A pancreatite aguda é um episódio distinto de lesão celular e inflamação do
pâncreas, geralmente com sinais/sintomas de dor abdominal, náuseas e
vômitos.
É acompanhada por elevação dos níveis séricos de amilase ou lipase e/ou
evidências radiográficas de inflamação pancreática, edema ou necrose.
● Embora o pâncreas possa recuperar a função e o aspecto normais após um
episódio, a recuperação não é completa se a necrose for substancial.
● Em pacientes com episódios recorrentes, o quadro de inflamação aguda, necrose
e apoptose evolui para inflamação crônica e fibrose que são características de
pancreatite crônica. A pancreatite aguda e a pancreatite crônica constituem um
continuum e pode ser difícil diferenciar a pancreatite aguda recorrente da
pancreatite crônica em evolução.
BIOPATOLOGIA
A pancreatite aguda é causada pela ativação prematura de enzimas digestivas
dentro das células acinares pancreáticas. O aumento do cálcio intracelular e a
ativação do tripsinogênio para tripsina parecem ser as etapas iniciais críticas,
com a tripsina então ativando outras proteases dentro da glândula. Essas enzimas
ativadas provocam lesão celular e necrose.
Além do dano local, a liberação de citocinas pró-inflamatórias e enzimas
digestivas ativadas na circulação sistêmica pode produzir uma síndrome de
resposta inflamatória sistêmica e falência do sistema de órgãos, incluindo
hipotensão, insuficiência renal e síndrome do desconforto respiratório agudo.
maiores causas
Cálculos biliares e etilismo juntos são responsáveis por até 75% de todos os
casos de pancreatite aguda.
lembrar de hiperlipidemia, hipercalcemia, traumas, pancreatite autoimune, caxumba, rubeola, ascaris
CÁLCULOS BILIARES
A passagem de um cálculo biliar pela ampola de Vater com obstrução
transitória do ducto pancreático é o evento inicial para a pancreatite por cálculo
biliar.
e os pacientes com cálculos biliares menores (≤ 5 mm),
que conseguem atravessar o ducto cístico e atingir a ampola, correm maior risco.
A microlitíase, definida como cálculos biliares minúsculos e/ou lodo biliar que não
são facilmente visíveis em exames de imagem de rotina, frequentemente é a
causa em pacientes inicialmente rotulados como tendo pancreatite idiopática
aguda.
ÁLCOOL ETÍLICO
Em geral, são necessários mais de 5 anos de etilismo, com média de 5 a 8 doses
diárias, para que a pancreatite se desenvolva, mas a maioria das pessoas com esse
nível de ingestão não desenvolve pancreatite.
Vários cofatores já foram propostos, como dieta rica em gordura, variabilidade
genética em enzimas desintoxicantes, mutações genéticas coexistentes e
tabagismo. A evidência é mais forte para o tabagismo.
O pico da pancreatite alcoólica ocorre entre os 20 e os 50 anos e é muito mais
comum em homens.
O mecanismo de lesão pancreática alcoólica envolve uma combinação de
toxicidade direta, estresse oxidativo e alterações na secreção de enzimas
pancreáticas.
MEDICAMENTOS, TOXINAS E FATORES METABÓLICOS
pentamidina, ácido valproico,
furosemida, mesalamina, ciprofloxacino, prednisona, olanzapina, sulfonamidas e
aminossalicilatos.
as evidências são mais
convincentes para 6-mercaptopurina e azatioprina, bem como ácido valproico.
As toxinas que podem causar pancreatite aguda incluem álcool metílico,
inseticidas organofosforados e veneno de determinados escorpiões.
Níveis de triglicerídeos séricos acima de 500 mg/dl e geralmente maiores que
1.000 mg/dl podem causar pancreatite aguda,
TRAUMATISMO
O traumatismo iatrogênico no pâncreas e no ducto pancreático durante a
realização de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é
uma causa comum de pancreatite
Traumatismos penetrantes e não penetrantes,
OBSTRUÇÃO DO DUCTO PANCREÁTICO
Além de cálculos biliares e microlitíase, a obstrução do ducto pancreático por um
adenocarcinoma ductal pancreático, um adenoma ou carcinoma ampular ou,
menos provavelmente, uma neoplasia mucinosa papilar intraductal pode causar
pancreatite aguda.
● O diagnóstico de obstrução do ducto pancreático é geralmente estabelecido com
ressonância magnética (RM) com colangiopancreatografia por ressonância
magnética (CPRM) ou com ultrassonografia endoscópica.
INFECÇÕES
Ascaris lumbricoides
Os vírus que podem infectar as células acinares pancreáticas diretamente e
podem causar pancreatite incluem citomegalovírus, vírus Coxsackie B, adenovírus
e vírus da caxumba.
PANCREATITE AUTOIMUNE
A apresentação mais comum é a icterícia obstrutiva que mimetiza o
adenocarcinoma pancreático ou a pancreatite crônica.
GENÉTICA
Mutações no gene do tripsinogênio catiônico (PRSS1),
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor abdominal
náuseas
vômitos
A dor abdominal é geralmente na região epigástrica e frequentemente irradia para o dorso. A dor é constante,
Exame físico: geralmente revela taquicardia. Hipotensão, taquipneia, dispneia e
febre baixa são observadas nos casos mais graves. Confusão mental, delirium e,
raramente, até coma, podem ocorrer.
O abdome costuma estar distendido com ruídos intestinais diminuídos. Dor à
palpação do abdome, que pode ser epigástrica ou mais difusa
Macicez à percussão dos campos pulmonares inferiores pode ser observada em
decorrência de derrame pleural.
Os achados físicos raros incluem equimoses no flanco (sinal de Grey-Turner - 1a
foto) ou no umbigo (sinal de Cullen - 2a foto), que ocorrem quando líquido e
sangue se deslocam para esses espaços a partir do retroperitônio.
Icterícia é um achado se houver obstrução biliar por um cálculo.
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica é preditiva de pancreatite mais
grave.
A pancreatite mais grave é caracterizada por necrose pancreática e
peripancreática mais substancial, mais acúmulos de líquidos peripancreáticos e
mais disfunção de órgãos extrapancreáticos.
CLASSIFICAÇÃO
Pancreatite aguda leve:
Pancreatite aguda moderadamente grave:
Pancreatite aguda grave:
Pancreatite aguda leve:
caracterizada pela ausência de falência de órgãos e
complicações locais ou sistêmicas.
Pancreatite aguda moderadamente grave:
caracterizada por falência orgânica
transitória (resolve em 48 horas) e/ou complicações locais ou sistêmicas sem
falência orgânica persistente (>48 horas).
Pancreatite aguda grave:
caracterizada por falência persistente de órgãos
(mais de 48h) que pode envolver um ou múltiplos órgãos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de pancreatite aguda é sugerido pelas manifestações clínicas e
confirmado por exames laboratoriais e de imagem que excluem outras condições
intra-abdominais graves e ajudam a definir a gravidade e a causa mais provável da
pancreatite.
O diagnóstico de pancreatite aguda exige pelo menos 2 dos 3 critérios a seguir:
1) Dor abdominal compatível com pancreatite;
2) Amilase ou lipase sérica de pelo menos três vezes o limite superior do
normal; ou
3) Achados de imagem compatíveis com pancreatite aguda na imagem (TC
contrastada, RM ou ultrassonografia).
EXAMES LABORATORIAIS
a maioria dos pacientes com pancreatite aguda apresenta
elevações dos níveis séricos de amilase ou lipase algumas horas após o
aparecimento dos sinais/sintomas. A lipase é geralmente preferida à amilase
como exame diagnóstico em razão de sua especificidade superior. Embora a
elevação para mais de três vezes o limite superior do normal seja o ponto de
corte recomendado para o diagnóstico de pancreatite aguda, até 25% dos casos
não atingem esse limite.
Os níveis de lipase tendem a permanecer elevados por mais tempo do que
os níveis de amilase, mas ambos diminuem gradualmente ao longo de
muitos dias.
Os níveis de amilase e lipase podem ser normais em pacientes com
pancreatite aguda, sobretudo se forem medidos alguns dias após o
aparecimento dos sinais/sintomas,
Ambas as enzimas são eliminadas pelo
rim e a insuficiência renal pode elevar falsamente o nível dessas enzimas em até cinco vezes o limite superior do normal na ausência de pancreatite.
Os níveis de amilase e lipase também podem estar elevados em várias
outras condições que podem mimetizar pancreatite aguda, como isquemia
intestinal e infarto, obstrução intestinal, colecistite e coledocolitíase.
os níveis de amilase podem estar elevados em decorrência de gravidez ectópica, salpingite aguda e algumas doenças extra-abdominais,
como parotidite, câncer de pulmão e traumatismo cranioencefálico.
Peptídeo de ativação do tripsinogênio (TAP): um peptídeo de cinco
aminoácidos que é clivado do tripsinogênio para produzir tripsina ativa, está
elevado na pancreatite aguda.
Outros exames laboratoriais: na pancreatite grave, podem ser observadas
leucocitose, azotemia e hemoconcentração.
Elevações dos níveis de alanina aminotransferase (ALT) mais de três vezes
o limite superior do normal são mais sugestivas de cálculos biliares
Como os cálculos biliares são a principal causa de pancreatite aguda,
representando cerca de 40 a 50% dos casos, todos os pacientes devem fazer uma
ultrassonografia de abdome para investigar cálculos biliares.
Deve-se suspeitar de
pancreatite por cálculo biliar se cálculos ou um ducto biliar dilatado forem
observados em exames de imagem ou se a bioquímica hepática anormal
melhorar em alguns dias.
hipertrigliceridemia
O que fazer se essas abordagens iniciais nao funcionarem?
Se essas abordagens iniciais não forem reveladoras, a ultrassonografia
endoscópica (ou ressonância magnética com CPRM) consegue detectar
pequenos cálculos biliares, microlitíase ou causas pré-malignas ou malignas
subjacentes
● Dos 25% dos pacientes que não têm uma causa identificada após uma avaliação
inicial básica, a microlitíase é a explicação subjacente mais comum.
EXAMES DE IMAGEM
Os exames de imagem são usados não apenas para estabelecer o diagnóstico,
mas também para determinar a causa e o prognóstico. Na maioria dos
pacientes, a ultrassonografia (US) e a TC são usadas de maneira complementar.
US abdominal: confirma o diagnóstico de pancreatite aguda ao documentar
aumento pancreático, edema ou acúmulo de líquido peripancreático associados.
É importante ressaltar que a US é mais acurada na identificação de cálculos
biliares na vesícula biliar ou em um ducto biliar comum dilatado em pacientes
com pancreatite por cálculos biliares.
TC abdominal: é mais acurada do que a US para confirmar o diagnóstico de
pancreatite aguda e na
documentação de necrose
pancreática e acúmulos de líquido
peripancreático, mas é menos
preciso na identificação de cálculos
biliares.
A TC também é
particularmente útil para excluir
doenças intra-abdominais que
podem mimetizar a pancreatite
aguda.
** O parênquima pancreático que opacifica na TC com contraste intravenoso ainda é viável, enquanto o parênquima que não é realçado pelo contraste é necrótico.
As TC não são necessárias rotineiramente em todos os pacientes com
pancreatite aguda, mas devem ser realizadas quando o diagnóstico não
é claro e em pacientes que apresentam um primeiro episódio, doença
grave, complicações sistêmicas ou doença que demora a melhorar.
Ressonância magnética (RM): é equivalente à TC em sua capacidade de
documentar pancreatite aguda, identificar necrose e diagnosticar ou descartar
outras doenças que podem mimetizar a pancreatite aguda. Além disso, a CPRM é
muito melhor do que a TC para identificar cálculos biliares. Quando o paciente se
encontra em estado grave, é mais difícil realizar a RM do que a TC.
CPRE e US endoscópica: são importantes tanto para o diagnóstico como para o
tratamento de pancreatite aguda. A US endoscópica, que é usada principalmente
para estabelecer a causa quando a avaliação
inicial não é reveladora, é particularmente
acurada na identificação de malignidade
subjacente, lesões pré-malignas como
adenoma ampular e pequenos cálculos biliares
ou microlitíase.
A CPRE não é usada para fins
diagnósticos, mas pode ser muito útil para
fins terapêuticos.
DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE
A pancreatite grave é caracterizada por falência de sistemas de órgãos e por
complicações pancreáticas locais, como necrose, acúmulo de líquidos ou
pseudocistos.
Na pancreatite aguda grave, insuficiência
renal, insuficiência pulmonar e insuficiência circulatória ocorrem mais
comumente como parte da resposta inflamatória sistêmica.
Durante o episódio agudo, acúmulos de líquidos mal delimitados ao redor do
pâncreas se deslocam para vários espaços retroperitoneais e peritoneais. Grande
parte desse líquido desaparecerá, mas parte formará um acúmulo de líquido mais
arredondado e circunscrito, chamado de pseudocisto.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS (UP TO DATE)
O diagnóstico diferencial da pancreatite aguda inclui outras causas de dor
abdominal epigástrica.
➢ Úlcera péptica;
➢ Coledocolitíase;
➢ Colangite;
➢ Colecistite;
➢ Víscera perfurada;
➢ Obstrução intestinal;
➢ Isquemia mesentérica;
➢ Hepatite.
