febre reumatica 2 Flashcards
(28 cards)
Quatro fases distintas caracterizam a doença:
faringoamigdalite
estreptocócica, período de latência, fase aguda (FRA) e fase crônica, quando
persistem as sequelas valvares, caracterizando a cardiopatia reumática
crônica (CRC).
Streptococcus β hemolítico do grupo A
EPIDEMIOLOGIA
A incidência do primeiro surto é mais elevada entre 5 e 15 anos de idade,
apresenta pico entre 8 e 9 anos e, gradualmente, reduz com o avanço da idade.
● A prevalência da cardiopatia reumática crônica (CRC) é crescente com a idade,
com maior aumento entre a 2a e 4a décadas de vida,
Uma característica da FRA são as recorrências do primeiro surto agudo na
vigência de novos episódios de faringoamigdalite estreptocócica,
frequência de recidivas é maior nos primeiros 5 anos após o surto inicial.
critérios maiores
➢ Cardite (50-70%);
➢ Artrite (35-66%);
➢ Coreia (10-30%): movimentos involuntários, abruptos e aleatórios.
➢ Nódulos subcutâneos (0-10%);
➢ Eritema marginado (< 6%).
CARDITE
É universalmente aceita como a manifestação mais importante e de maior risco,
pois pode resultar em lesão valvar permanente.
● Embora a cardite possa se manifestar como pancardite, o endocárdio – valvite – é
de longe a camada mais consistentemente afetada.
Na fase aguda, o envolvimento cardíaco – cardite – foi tradicionalmente
reconhecido por meio do diagnóstico clínico, baseado na ausculta de sopros
típicos de insuficiência mitral ou aórtica, ou de ambas.
As valvites resultam em regurgitação na fase aguda e, evolutivamente, com a
cicatrização das lesões, em estenose valvar na fase crônica da doença.
A valva mitral é a mais frequentemente acometida, seguida pela valva aórtica
associada à lesão da valva mitral.
Poliartrite migratória:
Caracteristicamente, há ótima resposta ao uso de anti-inflamatórios, que ocorre
entre 24-48 horas.
● O processo é autolimitado, e, nos casos sem tratamento, cada articulação é
afetada pelo período de 1-5 dias com resolução do quadro em 2-4 semanas.
COREIA DE SYDENHAM
A coreia ocorre mais frequentemente no gênero feminino, apresenta início
insidioso e progressivo de instabilidade emocional, desatenção, distúrbios de
conduta, da fala ou da escrita.
● Em seguida, surgem os movimentos coreicos, involuntários, mas conscientes,
bizarros, desordenados e sem finalidade, associados à hipotonia muscular.
melhoram com o repouso em ambientes tranquilos e durante o sono.
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
Os nódulos são pequenos, podendo chegar a 2 cm de
diâmetro, indolores, consistentes, móveis sob a pele, um
pouco aderentes aos planos profundos, sem sinais
flogísticos.
sobre superfícies ósseas e em zonas de inserção de
tendões de músculos extensores; regridem
espontaneamente, mas podem recorrer.
ERITEMA MARGINADO
Apresenta-se como um exantema róseo de bordas nítidas e elevadas, não
pruriginoso, As lesões crescem centrifugamente, deixando o centro mais claro, característica
de onde se origina seu nome.
predomina no tronco e nas partes
proximais dos membros
MANIFESTAÇÕES MENORES
artralgia
febre maior que 38
Proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS): valores
de VHS maiores que 30 (em populações de alto risco) ou 60 mm (populações de
baixo risco) na primeira hora e PCR maior que 3 mg/dL
Intervalos PR alongado
CRITÉRIOS DE JONES
O diagnóstico do primeiro surto de FRA baseia-se nos critérios de Jones.
positivo em caso de presença de 2 ou mais criterios maiores ou 1 criterio maior com 2 criterios menores
acrescida da evidência de infecção estreptocócica recente,
(cardiopatia reumática crônica - CRC)
A regurgitação mitral é a lesão mais comum em jovens com CRC.
A valvopatia mitral isolada ou associada à lesão aórtica sobressai como a sequela
mais comum da FRA. O envolvimento isolado da valva aórtica também é uma
manifestação reconhecida da CRC.
EXAMES COMPLEMENTARES
- Comprovação da estreptococcia prévia;
- Detecção de alterações laboratoriais decorrentes do processo inflamatório;
- Caracterização e quantificação das repercussões morfológicas, funcionais e
hemodinâmicas do acometimento cardíaco.
EVIDÊNCIAS DE INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA PRÉVIA
Cultura: considerada padrão ouro para o diagnóstico
Testes rápidos: usados para detecção do antígeno estreptocócico de swab de
material de garganta
Detecção de anticorpos anti estreptocócicos usados frequentemente.
Antiestreptolisina-O (ASO), anti-hialuronidase ou antidesoxirribonuclease B
(anti-DNAse B).
Em nosso meio, a impossibilidade de confirmar a infecção estreptocócica prévia
não exclui o diagnóstico de FRA pela alta prevalência da doença e pela dificuldade
de titulação de outras antienzimas além da ASO, cujos níveis podem ser normais
em até 20% dos pacientes após infecção recente.
PROVAS INFLAMATÓRIAS OU REAGENTES DA FASE AGUDA
Proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS):
são muito
sensíveis na fase inicial da doença, mas apresentam o inconveniente de
normalização precoce, em torno da 3a semana.
Mucoproteínas
Eletroforese de proteínas:
AVALIAÇÃO DO ENVOLVIMENTO CARDÍACO
O eletrocardiograma e a radiografia do tórax são muito úteis para o diagnóstico,
porém resultados normais não excluem o diagnóstico de cardite
Eletrocardiograma: os achados predominantes da fase aguda são taquicardia
sinusal, alterações da repolarização ventricular, extrassistolia e prolongamento
dos intervalos PR e QTc,
Radiografia de tórax: avalia a presença e o grau de congestão venosa pulmonar
e de cardiomegalia.
** Doppler ecocardiograma **
é considerado a mais importante ferramenta para o
diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com FRA e CRC
O método tem acrescentado
importantes informações na identificação e quantificação das alterações
morfológicas, funcionais e hemodinâmicas,
dilatação e
hipertrofia das câmaras cardíacas esquerdas, disfunção ventricular,
estimativa de hipertensão arterial pulmonar, tipo e gravidade das
disfunções valvares.
TRATAMENTO
Objetivo do tratamento: suprimir o processo inflamatório, minimizando as
repercussões clínicas sobre o coração, articulações e sistema nervoso central, além
de erradicar o EBGA da orofaringe e promover o alívio dos principais sintomas.
ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO
visa reduzir a
exposição do paciente aos antígenos estreptocócicos e impedir a propagação de
cepas reumatogênicas na comunidade.
= ou maior que 20kg : penicilina G benzatina 1.2 milhoes de UI
menor que 20kg: penicilina G benzatina 50.000 UI por KG
TRATAMENTO CLÍNICO DAS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES
MAIORES DA FRA
CARDITE
Mesmo sem evidências sobre a ação dos corticoides na redução da gravidade da
lesão valvar, seu uso na cardite significativa é justificado por reduzir o processo
inflamatório/sinais e sintomas clínicos e o tempo de evolução da cardite.
● Cardite leve (incluindo a subclínica): o tratamento com anti-inflamatório é
questionável.
● Cardites moderadas a graves: após a dose plena de prednisona [1-2 mg/kg (dose
máxima de 60 mg/dia) por 14-21 dias, respectivamente, inicia-se a redução
progressiva de 20% da dose, semanal ou quinzenalmente].
Furosemida: deve ser administrada se paciente estiver congesto.
Cardites graves: tem sido preconizado o uso venoso de metilprednisolona, cuja
interrupção obedece a critérios de melhora clínica:
➢ Uma aplicação diária [30 mg/kg/dose (dose máxima de 1 g), diluída em 200
mL de solução glicosada a 5%, em infusão contínua por duas horas], por 3
dias consecutivos na 1a e 2a semanas;
Uma aplicação diária por 2 dias consecutivos na 3a semana
uma aplicação na 4a semana
ARTRITE
Os anti-inflamatórios não hormonais (AINE), particularmente o ácido
acetilsalicílico (AAS), estão indicados para os pacientes com artrite sem cardite
Recomenda-se dose plena durante 15 dias, e, após esse período, a dose é
reduzida para 60 mg/kg/dia, até completar 30 dias de tratamento.
Nos casos com associação de artrite e cardite, recomenda-se a prednisona, na
mesma posologia usada para a cardite isolada.
COREIA DE SYDENHAM
O tratamento farmacológico é reservado para os casos com repercussão nas
atividades habituais, e a hospitalização está indicada somente para os quadros
graves.
Haloperidol: é usado na dose inicial de 1 mg/dia, aumentando-se de forma
progressiva (0,5 mg de 3 em 3 dias) até a melhora clínica,
Ácido valproico: pode ser a primeira opção nos casos de menor gravidade. Após a
dose inicial de 10 mg/kg/dia, se necessário, seguir com aumentos semanais até
dose máxima de 30 mg/kg/dia.
Nos casos de coreia muito grave
metilprednisolona,
