febre reumatica Flashcards
(31 cards)
DEFINIÇÃO Artrite:
é uma inflamação das articulações, que pode ser causada por diferentes
fatores, como doenças autoimunes, infecções, lesões ou desgaste natural das
articulações. Os principais sintomas da artrite incluem dor, edema, rigidez e
dificuldade de movimentação das articulações afetadas.
Artralgia:
é a presença de dor nas articulações sem evidência de inflamação ou
lesão estrutural. Pode ser aguda ou crônica e pode afetar uma ou várias
articulações.
Febre reumática aguda (FRA):
é uma doença inflamatória sistêmica aguda,
autoimune, não supurativa, que se manifesta em indivíduos suscetíveis entre 1 e 5
semanas após infecção de orofaringe, aparente ou não, causada pelo
Streptococcus β hemolítico do grupo A (EβHGA). streptococcus pyogenes
O processo é desencadeado por resposta imunológica inadequada.
Quatro fases distintas caracterizam a doença:
faringoamigdalite
estreptocócica, período de latência, fase aguda (FRA) e fase crônica
EPIDEMIOLOGIA
A incidência do primeiro surto é mais elevada entre 5 e 15 anos de idade,
apresenta pico entre 8 e 9 anos e, gradualmente, reduz com o avanço da idade.
A prevalência da cardiopatia reumática crônica (CRC) é crescente com a idade,
com maior aumento entre a 2a e 4a décadas de vida
Uma característica da FRA são as recorrências do primeiro surto agudo na
vigência de novos episódios de faringoamigdalite estreptocócica
➢ A frequência de recidivas é maior nos primeiros 5 anos após o surto inicial.
QUADRO CLÍNICO
A fase aguda tem duração de 10 a 12 semanas.
A classificação em critérios maiores e menores de Jones relaciona-se com a
especificidade das manifestações clínicas. Mundialmente, as manifestações mais
comuns da FRA são:
➢ Cardite (50-70%);
➢ Artrite (35-66%);
➢ Coreia (10-30%): movimentos involuntários, abruptos e aleatórios.
➢ Nódulos subcutâneos (0-10%);
➢ Eritema marginado (< 6%).
MANIFESTAÇÕES MAIORES
CARDITE
Artrite
COREIA DE SYDENHAM
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
ERITEMA MARGINADO
MANIFESTAÇÕES MENORES
Febre maior que 38
Artralgia
Proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS)
Intervalos PR ou QTc prolongados
CARDITE
É universalmente aceita como a manifestação mais importante e de maior risco,
pois pode resultar em lesão valvar permanente.
A extensão e a intensidade desse acometimento são os principais determinantes
do prognóstico, da morbidade e da mortalidade da doença.
A cardite é classificada de acordo com a intensidade das manifestações clínicas e
o grau das alterações nos exames complementares
Na fase aguda, o envolvimento cardíaco – cardite – foi tradicionalmente
reconhecido por meio do diagnóstico clínico, baseado na ausculta de sopros
típicos de insuficiência mitral ou aórtica, ou de ambas.
➢ Taquicardia desproporcional ao quadro febril;
➢ Insuficiência cardíaca;
➢ Abafamento de primeira bulha;
➢ Atrito pericárdico e/ou dor precordial;
➢ Aparecimento ou modificação de sopro,
As valvites resultam em regurgitação na fase aguda e, evolutivamente, com a
cicatrização das lesões, em estenose valvar na fase crônica da doença.
A valva mitral é a mais frequentemente acometida, seguida pela valva aórtica
associada à lesão da valva mitral.
Três sopros são característicos da fase aguda e podem não significar lesão valvar
definitiva: os sopros relacionados com a regurgitação das valvas mitral e aórtica
e o sopro de Carey Coombs.
Este último é um sopro transitório, relacionado ao
processo inflamatório do aparelho valvar mitral; ocorre quando há regurgitação
mitral significativa
ENVOLVIMENTO ARTICULAR
geralmente acomete grandes articulações, tem padrão migratório e
assimétrico, sobressaindo a dor intensa à movimentação ativa e/ou passiva e a
dificuldade de deambulação.
Poliartrite migratória: caracterizada por inflamação em várias articulações
que se desloca de uma articulação para outra ao longo do tempo (leva
cerca de 1 semana para se deslocar).
Caracteristicamente, há ótima resposta ao uso de anti-inflamatórios, O processo é autolimitado, e, nos casos sem tratamento, cada articulação é
afetada pelo período de 1-5 dias com resolução do quadro em 2-4 semanas.
Apresentações atípicas como monoartrite, artrite aditiva e duração do processo
inflamatório por mais de 6 semanas ocorrem em torno de 20% dos casos.
COREIA DE SYDENHAM
Geralmente tem início insidioso e tardio, entre 1-7 meses após a infecção
estreptocócica, podendo ser a única manifestação da FRA, mas com frequência
ocorre associada à cardite clínica ou subclínica e, mais raramente, à artrite.
Associação com distúrbios psiquiátricos pode ocorrer, incluindo hiperatividade,
déficit de atenção, distúrbios obsessivo-compulsivos e tiques.
A coreia ocorre mais frequentemente no gênero feminino
Em seguida, surgem os movimentos coreicos, involuntários, mas conscientes,
bizarros, desordenados e sem finalidade, associados à hipotonia muscular.
melhoram com o repouso em ambientes tranquilos e durante o sono.
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
Os nódulos são pequenos, podendo chegar a 2 cm de
diâmetro, indolores, consistentes, móveis sob a pele, um
pouco aderentes aos planos profundos, sem sinais
flogísticos. Em geral, os nódulos aparecem agrupados,
sobre superfícies ósseas e em zonas de inserção de
tendões de músculos extensores; regridem
espontaneamente, mas podem recorrer.
Mais frequentemente, estão presentes nos casos de cardite grave
ERITEMA MARGINADO
Apresenta-se como um exantema róseo de bordas nítidas e elevadas, não
pruriginoso, com forma circular, oval ou irregular e, às vezes, confluente.
● As lesões crescem centrifugamente, deixando o centro mais claro, característica
de onde se origina seu nome.
O aspecto é rendilhado ou serpiginoso, predomina no tronco e nas partes
proximais dos membros e, em geral, tem duração fugaz, surgindo até mesmo
durante o banho quente.
● As lesões podem apresentar caráter recidivante e, assim como os nódulos
subcutâneos, não ocorrem como manifestação isolada e podem associar-se à
cardite.
Proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS):
valores
de VHS maiores que 30 milímetros/h (em populações de alto risco)
PCR maior que 3 mg/dL
Na apresentação de valores normais de VHS e PCR,
o diagnóstico de FRA torna-se questionável.
Intervalos PR ou QTc prolongados: essas
alterações podem estar presentes em
pacientes com FRA, mesmo na ausência de
cardite.
➢ PRi prolongado: olhar DII. É
considerado prolongado se durar
mais de 0,2 seg (> 5 quadradinhos).
CRITÉRIOS DE JONES
O diagnóstico do primeiro surto de FRA baseia-se nos critérios de Jones.
A apresentação de duas manifestações maiores ou uma maior e duas menores,
acrescida da evidência de infecção estreptocócica recente, indica alta
probabilidade de FRA.
Na cardite insidiosa – início insidioso, sintomas vagos com evolução durante várias
semanas – e/ou coreia de Sydenham, não há necessidade de comprovação de
estreptococcia prévia nem de adesão estrita aos critérios para realização do
diagnóstico presuntivo de FRA.
ASPECTOS EVOLUTIVOS DA FASE AGUDA PARA A FASE CRÔNICA
Bom prognóstico: pacientes com manifestação articular isolada ou em
associação com coreia e sem evidência clínica de cardite, ou com manifestação de
cardite leve ou subclínica, quando submetidos à profilaxia secundária regular.
A regurgitação mitral é a lesão mais comum em jovens com CRC. Entretanto, a
estenose da valva mitral é de origem reumática na quase totalidade das pessoas
com idade menor que 50 anos, exceto em raros casos de origem congênita.
A valvopatia mitral isolada ou associada à lesão aórtica sobressai como a sequela
mais comum da FRA.
Em países de alta prevalência de FRA, entre 50-60% procuraram atendimento
médico já com valvopatia em estágio avançado, sem história prévia de FRA.
Nesses pacientes, a CRC, até então sem diagnóstico, pode ter como primeira
manifestação a IC decorrente da disfunção valvar, acidente vascular cerebral
embólico, endocardite infecciosa, arritmias, principalmente fibrilação atrial, e até
mesmo morte súbita.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares para investigação da FRA podem ser agrupados em
três categorias:
1. Comprovação da estreptococcia prévia;
2. Detecção de alterações laboratoriais decorrentes do processo inflamatório;
3. Caracterização e quantificação das repercussões morfológicas, funcionais e
hemodinâmicas do acometimento cardíaco.
EVIDÊNCIAS DE INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA PRÉVIA
Cultura: considerada padrão ouro para o diagnóstico, tem sensibilidade de 90 a
95% e especificidade de 100%.
Testes rápidos: usados para detecção do antígeno estreptocócico de swab de
material de garganta, apresentam alta especificidade, mas têm o inconveniente
do alto custo e baixa sensibilidade. Entretanto, esses exames não são capazes de distinguir uma infecção estreptocócica de um estado de colonização
assintomática.
Detecção de anticorpos anti estreptocócicos:
usados frequentemente.
Antiestreptolisina-O (ASO), anti-hialuronidase ou antidesoxirribonuclease B
(anti-DNAse B). Estima-se que em torno de 75 a 85% dos pacientes apresentam
elevação da ASO a partir do sétimo dia após o quadro da infecção estreptocócica.
cujos níveis podem ser normais
em até 20% dos pacientes após infecção recente.
PROVAS INFLAMATÓRIAS OU REAGENTES DA FASE AGUDA
Apesar de inespecíficas, as provas inflamatórias são muito úteis para o diagnóstico
da atividade da doença e o registro da involução da fase aguda.
Proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS): são muito
sensíveis na fase inicial da doença, mas apresentam o inconveniente de
normalização precoce, em torno da 3a semana.
Mucoproteínas: também inespecíficas, estão aumentadas em 95% dos pacientes.
Como marcadores inflamatórios mais tardios, as mucoproteínas apresentam
níveis anormais persistentes durante todo o processo agudo, não sofrendo
alteração com a utilização da medicação anti-inflamatória.
Recentemente, as
mucoproteínas foram substituídas pela alfa-1-glicoproteína ácida, exame
laboratorial de mais fácil realização técnica.
Eletroforese de proteínas: ocorre diminuição da albumina sérica, aumento das
frações alfa-2 e gamaglobulina.
A leucocitose não é acentuada e a anemia, em geral, é de grau leve a moderado.
Apesar de discretas, essas alterações são de grande valor no diagnóstico
diferencial entre a FRA e outras doenças como anemia falciforme, leucemia,
endocardite infecciosa e artrite séptica.
AVALIAÇÃO DO ENVOLVIMENTO CARDÍACO
O eletrocardiograma e a radiografia do tórax são muito úteis para o diagnóstico,
porém resultados normais não excluem o diagnóstico de cardite,
Eletrocardiograma: prolongamento
dos intervalos PR e QTc
salientando-se que apenas o prolongamento do
intervalo PR encontra-se incluído entre as manifestações menores dos critérios de
Jones.
Radiografia de tórax: avalia a presença e o grau de congestão venosa pulmonar
e de cardiomegalia.
Doppler ecocardiograma: é considerado a mais importante ferramenta para o
diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com FRA e CRC,
O método tem acrescentado
importantes informações na identificação e quantificação das alterações
morfológicas, funcionais e hemodinâmicas, constituindo um exame útil para o
acompanhamento das alterações nas fases aguda e crônica da doença.
A investigação Doppler ecocardiográfica tem também grande utilidade na
avaliação das alterações funcionais e hemodinâmicas, como dilatação e
hipertrofia das câmaras cardíacas esquerdas, disfunção ventricular,
estimativa de hipertensão arterial pulmonar, tipo e gravidade das
disfunções valvares.
Objetivo do tratamento:
suprimir o processo inflamatório, minimizando as
repercussões clínicas sobre o coração, articulações e sistema nervoso central, além
de erradicar o EBGA da orofaringe e promover o alívio dos principais sintomas.
ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO
acima de 20kg: 1,2 mi UI IM
abaixo de 20kg: 50.00 UI/ kg
Prescrição
Nome do paciente, idade
Data
USO EXTERNO
1) Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI _________________________ 1 ampola
Aplicar (1) uma ampola, via intramuscular profunda, dose única.
Assinatura e carimbo
MEDIDAS GERAIS
Destaca-se o repouso, absoluto ou relativo, recomendado nos casos de cardite
moderada e grave, e deve durar pelo menos 4 semanas.
