TEP 3 Flashcards
(28 cards)
A trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP) fazem
parte do espectro da mesma doença, que é o tromboembolismo venoso (TEV).
A embolia pulmonar é definida como a obstrução da artéria pulmonar ou seus
ramos pela impactação de um ou mais êmbolos.
TEP ocorre devido à presença de algum dos elementos descritos na tríade de
Virchow, que inclui lesão endotelial, estase sanguínea e hipercoagulabilidade.
Principais sítios de origem do TEP: veias pélvicas, poplíteas, femorais comum e
femorais superficial.
TEP instável ou também chamado de
maciço:
parada cardiorrespiratória; choque obstrutivo, definido como pressão
arterial sistólica (PAS) menor do que 90 mmHg ou necessidade de inotrópicos
para manter PAS acima de 90 mmHg e sinais de hipoperfusão (rebaixamento do
nível de consciência, oligúria, aumento do tempo de enchimento capilar, pele fria
e aumento de lactato sérico); hipotensão persistente
por um tempo maior do
que 15 minutos, desde que a instabilidade não seja justificada por outro fator.
O paciente estável hemodinamicamente é aquele que não preenche os critérios
de instabilidade.
A tríade clássica do TEP (dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise) ocorre na
minoria dos casos.
➢ A dispneia é o sintoma mais frequentemente descrito, relatado em 80% dos
casos,
Exame físico:
como edema assimétrico
de membros inferiores devem ser pesquisados. Achados sugestivos de
hipertensão pulmonar como B2 hiperfonética
EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICO
OXIMETRIA DE PULSO E GASOMETRIA ARTERIAL
A oximetria de pulso média é menor em pacientes com TEP do que em
pacientes sem TEP
Da mesma forma, a pressão parcial média de oxigênio no sangue arterial
(PaO2) é menor
A pressão arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2) é geralmente baixa,
D-DÍMERO
O D-dímero é o principal exame para excluir TEV, pois apresentam alta
sensibilidade e baixa especificidade para o diagnóstico.
ELETROCARDIOGRAMA
Deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de TEP, embora os
achados sejam, em geral, inespecíficos.
● Os achados mais comuns do ECG são taquicardia e inversão de onda T em V1 e alterações de segmento ST em V1 a V4.
Deve-se ressaltar que esses achados significam elevação de pressões em
câmaras direitas e não TEP.
ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX
A angiotomografia computadorizada é a modalidade de imagem mais comum
para o diagnóstico de TEP, capaz de identificar um coágulo como um defeito de
enchimento das artérias pulmonares com contraste.
Sumarizando em relação à angiotomografia pulmonar:
➢ Indicada em pacientes com probabilidade clínica pré-teste alta ou
naqueles com D-dímero positivo.
➢ Permite avaliar diagnósticos diferenciais.
➢ É um exame seguro e não invasivo.
➢ Contribui para a estratificação de risco em pacientes com TEP.
CINTILOGRAFIA PULMONAR DE VENTILAÇÃO E PERFUSÃO (V/Q)
Uma cintilografia V/Q homogênea em todo o pulmão na porção de perfusão tem
quase 100% de sensibilidade para excluir TEP
Uma cintilografia V/Q com dois ou mais defeitos centrais em forma de
cunha na fase de perfusão com ventilação normal nessas regiões indica
probabilidade > 80% de TEP.
Atualmente o exame serve sobretudo como uma alternativa para pacientes que
não podem receber contraste iodado
O exame ecocardiográfico não é obrigatório como parte da investigação
diagnóstica de rotina em pacientes hemodinamicamente estáveis com suspeita
de TEP,
ARTERIOGRAFIA PULMONAR
● O exame era considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de TEP;
ULTRASSONOGRAFIA DE MEMBROS INFERIORES (DOPPLER/POCUS)
O ultrassom point-of-care (POCUS) de membros inferiores tem
uma sensibilidade > 90% e uma especificidade de 95% para TVP sintomática
proximal, porém é positivo apenas em 30-50% dos pacientes com TEP.
Encontrar uma TVP proximal em pacientes com suspeita de TEP é considerado
suficiente para justificar o tratamento com anticoagulante sem testes
adicionais.
O exame é disponível, barato e pode ser realizado à beira do leito. É usualmente
reservado para pacientes com contraindicações para realizar a angiotomografia
e/ou para complementar a cintilografia ou angiotomografia inconclusivas.
OUTROS EXAMES
função renal, coagulograma, eletrólitos e solicitações conforme indicação clínica.
● Exames para estratificar pacientes com TEP incluem: troponina, peptídeo
natriurético tipo B (BNP) e ecocardiograma.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
o primeiro passo é
determinar qual é a probabilidade clínica pré-teste de o paciente apresentar
realmente TEP. escore de Wells.
Em pacientes de baixo risco, pode-se aplicar o escore PERC para descartar a
suspeita de tromboembolismo pulmonar e encerrar a investigação.
Na suspeita de tromboembolismo pulmonar em pacientes com probabilidade
pré-teste alta, a primeira dose de anticoagulação deve ser realizada antes da
confirmação diagnóstica,
Pacientes de alto risco devem ser encaminhados diretamente para um exame
confirmatório.
➢ Angiotomografia computadorizada de tórax é o exame mais utilizado.
➢ Cintilografia V/Q é uma opção em gestantes ou em pacientes com
insuficiência renal ou com histórico de reação adversa prévia ao material de
contraste.
Paciente de risco moderado devem ser submetidos ao D-dímero na metodologia
ELISA.
Pacientes de baixo risco devem ser submetidos aos critérios PERC.
Para pacientes de baixo
risco e com a presença de um dos critérios PERC, o próximo exame recomendado
é a dosagem do D-dímero.
ESTRATIFICAÇÃO DOS PACIENTES
TEP maciço
TEP submaciço: pressão arterial normal, mas com outras evidências de
estresse cardiopulmonar.
TEP de menor gravidade: todos os outros casos.
Em pacientes com TEP confirmado é importante classificar e estratificar o
paciente de acordo com a gravidade do quadro (risco de mortalidade) calculando
o escore PESI
TRATAMENTO
SUPORTE HEMODINÂMICO
Cristaloide, em bolus de até 500 mL em pacientes hipotensos
Drogas vasoativas são frequentemente necessárias para melhorar o inotropismo
cardíaco, elevar a pressão arterial e garantir perfusão tecidual adequada.
Norepinefrina
O suporte hemodinâmico no TEP deve ser encarado como terapia de ponte
enquanto se administram terapias de tratamento definitivo (trombectomia
mecânica, embolectomia ou trombólise, por exemplo).
SUPORTE RESPIRATÓRIO
administração de oxigênio, sendo indicada oxigenioterapia se SaO2 < 90%
ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL
O esteio do tratamento de pacientes com TEP é a anticoagulação sistêmica para
evitar a formação de novos coágulos e permitir que a fibrinólise endógena
continue,
A anticoagulação não dissolve o trombo, mas evita o crescimento dele.
A anticoagulação inicial para o TEP também
pode ser realizada com rivaroxabana por via oral.
Heparina de baixo peso molecular: atua como inibidor do fator Xa.
Enoxaparina SC: 1,5 mg/kg de peso, 1x ao dia
Em pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min, a dose de
enoxaparina é de 1 mg/kg ao dia.
150mg dose maxima
Rivaroxabana: dose de 15 mg por via oral (VO) a cada 12 horas, por 21 dias,
seguidos de 20 mg VO uma vez ao dia. Opção para anticoagulação totalmente
oral do TEP, sem necessidade de anticoagulação parenteral inicial. Em pacientes
que irão receber anticoagulação estendida (mais de 3 meses), recomenda-se
diminuir após o terceiro mês a dose do rivaroxaban para 10 mg VO 1 vez ao dia.
