tuberculose Flashcards
(42 cards)
AGENTE ETIOLÓGICO
A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o
complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum etc
Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. tuberculosis,
conhecida também como bacilo de Koch (BK).
caracteristicas do Bacilo de Koch (M. tuberculosis):
É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR),
aeróbio, com parede celular rica em lipídios
(ácidos micólicos e arabinogalactano), o que lhe
confere baixa permeabilidade, reduz a
efetividade da maioria dos antibióticos e
facilita sua sobrevida nos macrófagos.
EPIDEMIOLOGIA
Populações de risco: pessoas vivendo com HIV, em situação de rua, privadas de liberdade (PPL), a população indígena
e pessoas que vivem em aglomerados e em situação de pobreza.
TRANSMISSÃO
A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos
pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa pulmonar ou
laríngea.
Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras e desprovidas de
importância epidemiológica. Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis,
copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não têm
papel na transmissão da doença.
Os pacientes com exame bacteriológico de escarro positivo sustentam a cadeia de
transmissão da doença.
Aqueles com baciloscopia de escarro negativa, mesmo com TRM-TB ou cultura
positivos no escarro, têm infectividade menor.
O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente eliminar bacilos no
escarro. Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir
gradativamente e, em geral, após 15 dias, ela encontra-se muito reduzida.
O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar possibilita a dispersão de
partículas infectantes. Com isso, ambientes ventilados e com luz natural direta
diminuem o risco de transmissão.
O maior risco de adoecimento para a TB descrito é a infecção pelo HIV.
a idade menor que dois anos ou maior que 60 anos e a
presença de determinadas condições clínicas (doenças e/ou tratamentos
imunossupressores).
TB primária:
aquela que ocorre logo após a infecção, é comum em crianças e
nos pacientes com condições imunossupressoras. Habitualmente, é uma forma
grave, porém com baixo poder de transmissibilidade.
Os bacilos podem permanecer como latentes (infecção
latente pelo M. tuberculosis – ILTB) por muitos anos até que ocorra a reativação,
produzindo a chamada TB pós-primária (ou secundária).
A infecção prévia pelo M. tuberculosis não evita o adoecimento, ou seja, o
adoecimento não confere imunidade e recidivas podem ocorrer.
FISIOPATOLOGIA DA TUBERCULOSE PULMONAR (ROBBINS)
O resultado da infecção em um indivíduo imunocompetente que anteriormente
não foi exposto depende do desenvolvimento da imunidade
antimicobacteriana mediada por células T.
As etapas na infecção são as seguintes:
1) Entrada nos macrófagos: M. tuberculosis entra nos macrófagos por
fagocitose
2) Replicação nos macrófagos: M. tuberculosis inibe a maturação do
fagossomo e bloqueia a formação do fagolisossomo, possibilitando a
replicação descontrolada da bactéria dentro da vesícula
3) Imunidade inata: múltiplos PAMPs produzidos por M. tuberculosis são
reconhecidos por receptores da imunidade inata. Essas interações iniciam e
aumentam as respostas imunes inata e adaptativa a M. tuberculosis.
4)Resposta das células Th1: 3 semanas após a infecção ocorre uma resposta
das células Th1 que ativa os macrófagos, permitindo que eles se tornem
bactericidas.
5) Ativação dos macrófagos mediada pelas células Th1 e morte das
bactérias: as células Th1 tanto nos linfonodos quanto nos pulmões
produzem IFN-γ. O IFN-γ é o mediador fundamental que ativa os
macrófagos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
TB PULMONAR
Classicamente, as principais formas de apresentação são a forma primária, a
pós-primária (ou secundária) e a miliar.
Sintomas clássicos: tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina,
sudorese noturna e emagrecimento.
TB pulmonar primária:
normalmente ocorre em seguida ao primeiro contato
do indivíduo com o bacilo e, por isso, é mais comum em crianças.
Nem sempre a tosse está presente, e o exame físico pode ser inexpressivo.
TB pulmonar pós-primária (secundária):
pode ocorrer em qualquer idade, mas é
mais comum no adolescente e no adulto jovem.
➢ Tem como característica principal a tosse seca ou produtiva.
A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5oC. A
sudorese noturna e a anorexia são comuns.
O exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e
emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do
apetite também possam ter TB pulmonar.
➢ A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular,
sopro anfórico ou mesmo ser normal.
TB miliar:
refere-se a um aspecto radiológico pulmonar específico, que pode
ocorrer tanto na forma primária quanto na forma secundária da TB. É uma
forma grave da doença, que é mais comum em pacientes imunocomprometidos.
O exame físico pode mostrar
hepatomegalia (35% dos casos), alterações do
sistema nervoso central (30%) e alterações cutâneas
do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas
dependentes dos órgãos ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta em
pacientes coinfectados pelo HIV, especialmente entre aqueles com
imunocomprometimento grave.
TB pleural:
forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas
pelo HIV. Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica.
A tríade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca, em 60%. Eventualmente, simula pneumonia bacteriana aguda.
Nos pacientes com maior tempo de evolução dos sintomas pode ocorrer dispneia.
Líquido pleural:
tem características de exsudato, predomínio de linfócitos
e baixo rendimento tanto da pesquisa de BAAR quanto da cultura. Níveis
elevados de adenosina deaminase (ADA) no líquido pleural têm sido aceitos
como critério diagnóstico de TB.
Empiema pleural tuberculoso:
consequência da ruptura de uma cavidade
tuberculosa para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural,
muitas vezes ocorre também pneumotórax secundário à fístula broncopleural.
TB ganglionar periférica:
forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas
vivendo com HIV e em crianças
Cursa
com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares
cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular.
Ao exame físico, os gânglios podem apresentar-se endurecidos ou
amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos,
O diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou ressecção
ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopatológicos.
TB meningoencefálica:
a meningite basal exsudativa é a apresentação clínica
mais comum e é mais frequente em crianças abaixo dos seis anos de idade.
➢ Forma subaguda: cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações
de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal
associados à febre, fotofobia e rigidez de nuca por tempo superior a duas
semanas.
Forma crônica: o paciente evolui várias semanas com cefaleia, até que o
acometimento de pares cranianos faz o médico suspeitar de meningite
crônica.
TB pericárdica:
tem apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à
TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente com a TB pleural. Os
principais sintomas são dor torácica, tosse seca e dispneia.
Pode haver febre,
emagrecimento, astenia, tontura, edema de membros inferiores, dor no
hipocôndrio direito e aumento do volume abdominal (ascite).
TB óssea:
é mais comum em crianças ou em pessoas entre a 4a e a 5a década de
vida. Atinge mais a coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho,
embora possa ocorrer em outros locais. Ela afeta mais comumente a coluna
torácica baixa e a lombar e seu quadro clínico apresenta-se com a tríade dor
lombar, dor à palpação local e sudorese noturna.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
FORMA PULMONAR
cancer de pulmao
linfoma
micobacteria.abscessus
aspergiloma
criptococose
klebsiella
influenza
Silicose: a história ocupacional é um importante subsídio para o diagnóstico.
Diferentemente da TB, a necrose do granuloma é do tipo liquefação,
apresentando, radiologicamente, nódulos de múltiplos tamanhos, bilaterais e
simétricos.
Vasculites pulmonares: os quadros clínico e radiológico podem eventualmente
ser semelhantes
EXAME MICROSCÓPICO DIRETO - BACILOSCOPIA DIRETA
A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de
Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada em nosso meio.
A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas
fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos
Indicações:
No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;
➢ Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar,
independentemente do tempo de tosse;
➢ Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com
confirmação laboratorial.
● A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião
do primeiro contato com a pessoa que tosse e outra, independentemente do
resultado da primeira, no dia seguinte, com a coleta do material sendo feita
preferencialmente ao despertar.
A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na suspeição
clínica de TB extrapulmonar.
● Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com TB fecham o diagnóstico e autorizam o início de tratamento da TB.
Diagnóstico de certeza bacteriológica só é obtido com a cultura (que é o padrão
ouro) e/ou testes moleculares.
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB)
O TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose
pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes.
O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção
de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de cepas
resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR).
O teste apresenta o resultado em aproximadamente duas horas em ambiente
laboratorial, sendo necessária somente uma amostra de escarro.
A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca de 90%
sendo superior à da baciloscopia.
O teste também detecta a resistência à
rifampicina, com uma sensibilidade de 95%.
Indicações: Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e
adolescentes;
Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados;
➢ Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento;
Não se recomenda dar ênfase à confirmação diagnóstica de TB pulmonar na
infância, que geralmente é abacilífera (negativa). (negativa). Além disso, crianças pequenas
são incapazes de expectorar
Como também pode detectar bacilos mortos ou inviáveis, o TRM-TB não deve
ser utilizado para diagnóstico nos casos de retratamento Nesses casos, o diagnóstico da TB deve ser feito com
baciloscopia de escarro e cultura para micobactérias,
Amostras recomendadas para realização do TRM-TB:
➢ Escarro;
➢ Escarro induzido;
➢ Lavado broncoalveolar;
➢ Lavado gástrico;
➢ Líquor;
➢ Gânglios linfáticos e outros
tecidos.
CULTURA PARA MICOBACTÉRIA, IDENTIFICAÇÃO E TESTE DE SENSIBILIDADE
A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no
diagnóstico da TB.
● O resultado da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo
necessária a identificação de espécie para caracterizar se é um caso de TB ou
outra micobactéria.
