27 PRACTICAL MANAGEMENT OF PERIOPERATIVE FLUID THERAPY Flashcards
Cap 43 Miller - parte 3/3 (68 cards)
Mesmo em cirurgias padronizadas, há grande variação no volume de fluidos administrado, o que pode aumentar a morbidade pós-operatória. Essa variação se deve mais a que?
Essa variabilidade parece estar mais ligada ao anestesista que conduz o caso do que a fatores clínicos objetivos.
Quais os alvos para terapia fluidos em cirurgias de grande porte? (2)
- Volume circulatorio adequado
- Evitar efeitos iatrogenicos do excesso de fluidos
Quais as principais estrategias de estimar a perda de fluido baseadas em peso, tipo de cirurgia e perdas estimadas?
- 4-2-1
- Repor perdas sanguíneas em 3:1, para contabilizar o movimento de cristaloide para o compartimento extravascular
Problemas de estrategias restritivas de fluidos periop:
Pode elevar infecção e necessidade de diálise
Problemas de estrategias liberais de fluidos periop:
Aumenta morbidade (edema, íleo, cicatrização)
Quais os principios da Goal Directed Therapy? (3)
Ao invés de dar volume “empiricamente”, a GDT:
- Monitora continuamente parâmetros fisiológicos.
- Ajusta fluidos e fármacos com base em metas hemodinâmicas claras.
- Visa melhorar perfusão tecidual e desfechos clínicos
Na analise de onda de Pressao Arterial invasiva, em que principio se baseia a estimativa de Volume Sistolico (e com isso o Debito e Indice Cardíacos)?
A pressao de pulso é proporcional ao Volume Sistolico quando a complacencia é constante.
➡ Em condições normais, quanto maior o SV, maior a pressão de pulso, desde que a complacência (elasticidade) das artérias permaneça constante.
- Complacência arterial é a capacidade da artéria (especialmente a aorta) de expandir-se em resposta ao volume de sangue. Se essa complacência muda (por exemplo, em pacientes com arteriosclerose), a relação entre PP e SV deixa de ser confiável.
🔧 Aplicações clínicas:
- Este princípio é usado por monitores como FloTrac, LiDCO, PiCCO, que analisam a forma da onda de pressão arterial (invasiva ou não invasiva) para estimar o SV e o débito cardíaco.
- Se a complacência arterial for muito variável entre pacientes, esses sistemas precisam de calibração (com termodiluição, diluição com lítio ou ecodoppler esofágico) para aumentar a acurácia.
- Dispositivos não calibrados tendem a seguir apenas a tendência do SV, mas não são bons para medir valores absolutos com precisão.
SVV só é confiável como preditor se: (4)
- VCV volume corrente ≥ 8 mL/kg
- Ritmo cardíaco estável (sem FA)
- Sem respiração espontânea
- Sem variação intensa da complacência torácica ou pressão intra-abdominal
Como interpretar a SVV?
Uma SVV >13% geralmente indica que o paciente responderá positivamente à infusão de volume.
Para expansão intravascular, a eficacia dos cristalóides é que a dos coloides (40–50% mais cristaloide é necessário para o mesmo efeito volêmico clínico). Por que nao usar coloides?
Apesar da superioridade hemodinâmica marginal dos coloides (expansão volêmica mais eficiente), não há benefício clínico consistente — e, nos pacientes cirúrgicos de alto risco, os riscos podem superar os benefícios.
Problemas do uso de cristaloides no intraop: (2)
- Acidose metabolica hipercloremica (de relevancia clinica contestável)
- Sobrecarga hídrica - dificuldade do corpo de eliminar Na e Agua
Estudos em pacientes críticos mostraram piores desfechos renais e respiratórios com salina.
Qual o cristaloide de preferencia para o intraoperatorio?
👉 É razoável preferir cristaloides balanceados ao invés de SF 0,9% na prática anestésica de rotina, para evitar acidose hiperclorêmica e retenção hídrica – especialmente em pacientes com risco renal ou respiratório.
Miller’s 10th: Orientações práticas gerais para o manejo de fluidos no perioperatório de cirurgias moderadas a grandes, com base nas evidências disponíveis — e reconhecendo suas limitações. (4)
“Dê fluido com propósito, titule conforme resposta e reavalie sempre.”
- Indicacao clara para cada fluido
- Individualizacao (padrao ou variaveis fisiologicas)
- Reavaliacao constante do status volemico
- Adaptacao ao paciente e a cirurgia
Abordagem pre-operatoria de fluidoterapia em cirurgias eletivas (3)
- Liquids claros ate 2h antes da cirurgia
- Se preparo intestinal: 1-2L cristaloide balanceado com K
- Avaliar DHEL conforme a comorbidade cronica
Abordagem pre-operatoria de fluidoterapia em cirurgias emergenciais (4)
Frequentemente com disturbios agudos de volume e eletrolitos
- Reposicao guiada por parametros fisiologicos: PA, FC, Lactato, Diurese, SvO₂ central ou mista
- Perdas TGI alto: SF0.9%
- Perdas TGI baixo: cristaloide balanceado
- Reposicao de K conforme necessário
Abordagem Intra-Operatoria de fluidoterapia em (4)
- Manutencao básica de cristaloide: 1-1.5ml/kg/h
- Paciente de alto risco (idade, comorbidades, cirurgia extensa): dados invasivos (PAi, DC, SvO₂ central ou mista)
Se o paciente nao esta hipovolêmico, o tratamento mais racional é com vasopressores e/ou inotropicos, e nao apenas volume
Como deve ser a reposicao de perdas sanguíneas no intraop?
- Coloides ou hemoderivados dependendo do volume.
De que maneira deve-se guiar a reposicao de fluidos no pos-op de pacientes de alto risco e nos demais?
- Alto Risco - Manter GDT por tempo limitado
- Menor risco - reavaliar com base clinica, retorno precoce a via oral.
Em pacientes que necessitem terapia IV, como deve ser o acompanhamento? (2)
1) Checar eletrólitos diariamente
2) Fluidos conforme avaliacao e tratamento:
- Manutenção
- Reposicao de perdas
- Ressuscitacao - necessidades novas, como hemorragia ou sepse - hipovolemia real ou relativa
Como deve ser a fluidoterapia IV de manutencao no pos-op, caso necessario? (2)
- Fluido pobre em sal e com volume moderado de agua livre
- 1500-2500ml/dia ou 1-1.2ml/kg/h
Como deve ser a fluidoterapia IV de reposicao de perdas em andamento no pos-op, caso necessario? (4)
Reavaliar frequentemente o estado volêmico e perfusão (nível de consciência, lactato, débito urinário, etc.).
- Perga GI Trato superior (vômitos, sonda NGT): repor com salina isotônica.
- Perda GI Trato inferior (fístulas, ileostomias): repor com cristaloide balanceado + K⁺.
- Perdas para “terceiro espaço” (ex: ascite): repor com colóide + cristaloide.
- Perdas sanguíneas: repor com colóide, sangue ou hemoderivados, conforme necessário.
Nem toda oligúria no pós-operatório é sinal de hipovolemia e pode fazer parte da resposta fisiológica normal. Como abordar oliguria no pos-op imediato? (2)
- Avaliar evidencias de hipoperfusao tecidual (hipotensao persistente, extremidades frias, alteracoes do NC, elevacao de lactato ou outros marcadores laboratoriais)
- Excluir causas mecanicas - obstruido de cateter, hipertensao intra-abdominal)
Principais desafios no perioperatorio de pacientes com ICC (4)
- Disfuncao sistolica ± diastólica D/E
- Ativacao persistente do SRAA
- Ativacao cronica do SN Simpatico
- Drogas do tratamento - bbq, diuréticos, digoxina, antagonistas de angiotensina e aldosterona
A avaliação deve ser individualizada, com atenção ao estado basal, medicações em uso, sinais de congestão e uso criterioso de fluido guiado por monitorização.
Alvos da fluidoterapia perioperatoria em pacientes com ICC
1) Preservar o Debito Cardiaco
- Pre-carga adequada
- Tempo diastolic suficiente para enchimento ventricular
2) Minimizar o trabalho cardiaco
A taquicardia, muitas vezes reflexa (por dor, hipovolemia, estresse), piora o desempenho cardíaco ao reduzir o tempo de enchimento diastólico.
