nöropatoloji Flashcards
(190 cards)
1
Q
nöronlar MSS temel fonksiyonel ünitesidir
A
nöronlar tek tip değil, çeşitlidir
beyin fonksiyonları anatomik bölgelere göre değişir ve 2durum lezyonların klinik tablosunu şekillendirir
matür nöronların bölünme yeteneği yoktur, kaybedilen nöronlar geri dönüşsüz hasarlara yol açar
2
Q
MSS’nde nöronlardan başka birçok hücre de yer alır:
Glia hücreleri
-astrosit
-oligodendrosit
-ependim hücreleri
Mikroglialar (mononükleer fagositik sistem elemanı)
A
Serebral korteks; nöronlar, nöropil, kapillerler, astrositler
Spinal motor nöron, perikaryon, Nissl tanecikleri, akson, nöropil
Serebellum, purkinje hücreleri, granüler tabaka nöronları
3
Q
nöron hasarı akut veya kronik olabilir
A
Akut hasar:
-oksijen ve/veya glikoz eksikliği
-travma
Kronik hasar: dejeneratif hastalıklar
nöronların enerji ihtiyacı fazladır, uzun olan hayat süreleri boyunca hatalı yapısal proteinler gelişebilir ve bu proteinlerin varlığında dejeneratif hastalıklar oluşur
4
Q
akut nöronal hasar
A
akut gelişen hipoksi/iskemi, şiddetli hipoglisemi gibi olaylar sonucu ortaya çıkar
kırmızı nöron olarak isimlendirilen mikroskobik görünüm oluşur
kırmızı nöron oluşumunun görülebilmesi için etkiden sonra en az 6-12 saat geçmelidir
5
Q
Kırmızı nöron
A
hücre gövdesinde büzüşme
nükleusta piknoz
nükleolus kaybı
Nissl cisimciklerinin kaybı
yoğun sitoplazmik eozinofili
6
Q
Subakut/Kronik Nöronal hasar
A
genel olarak dejenerasyon olarak adlandırılır
aylar-yıllar süren bir süreç sonucunda gelişir
genellikle nöronlar tamamen ölmeden önce sinaps kayıpları olur ve buna bağlı semptomlar belirir
erken devrelerde tanısı zordur
ALS, alzheimer gibi hastalıklardaki değişiklikler bu grupta yer alır
7
Q
Aksonal reaksiyon
A
aksondaki bir hasarın onarımı sırasında nöron gövdesinde ortaya çıkan değişikliklerdir
en iyi şekilde medulla spinalis ön boynuz motor nöronlarında görülür
hasarı onarmak için hücredeki protein sentezi artışı ve buna ikincil değişikliklerdir
8
Q
aksonal reaksiyonda neler olur
A
perikaryon şişer, yuvarlaklaşır
nükleus perilere kayar
nükleolus büyür
Nissl tanecikleri hücre membranı altına toplanır (santral kromatoliz)
9
Q
inklüzyonlar
A
çeşitli nedenlerle oluşan nöron hasarında ortaya çıkan subsellüler hücre iskeleti ve organel değişiklikleri ya da viral partikül birikimlerine inklüzyon denir
inklüzyonlar çok çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir: yaşlanma, metabolik bozukluklar, viral partiküller, dejeneratif hastalıklar
10
Q
Wallerian dejenerasyon
A
bir periferik sinir travmasında aksonda gelişen hasardır
genellikle bir ranvier nodunu tamamlayacak kadar proksimale ilerler, sonra durur ve akson rejenerasyonu başlar
ancak hasar perikaryona çok yakınsa akson rejenerasyonu oluşamaz ve nöron ölümü gerçekleşir
11
Q
Astrosit reaksiyonları;
Gliozis
A
en sık ve spesifik olmayan MSS hasar bulgusu
astrosit hipertrofi ve hiperplazisidir
sitoplazmasındaki glial fibriler asidik protein (GFAP) gösterilebilir
astrositler nöronlar için metabolik tampon ve detoksifiye edici hücrelerdir
astrositler kan beyin ve kan beyin omurilik sıvısı bariyerlerinin oluşumunu sağlarlar
12
Q
Reaktif (gemistositik) astrosit
A
nükleus büyür
nükleolus belirginleşir
sitoplazma eozinofilisi artar
hücre uzantıları artar, kalınlaşır
13
Q
Alzheimer tip 2 astrosit
A
metabolik bozuklukları gösterir
büyük ve şeffaf nükleuslarıyla tanınırlar
14
Q
Rosenthal fibrilleri
A
uzun süren gliozise işaret eder
Pilositik astrositomlarda (bir çocukluk çağı tümörü) görülürler
astrosit uzantılarının şişkin, kıvrımlı, koyu eozinofilik olmasıyla tanınırlar
15
Q
Corpora amylacea
A
içerikleri Rosenthal fibrilleriyle aynıdır
non-spesifiktir
az sayıdaysa yaşlanma, yoğun ise dejenerasyon bulgusu kabul edilir
PAS (+), konsantrik lameller yapılardır
16
Q
Mikroglialar MSS’nin yerleşik makrofajlarıdır
A
yolk kesesi ve fetal karaciğer kökenlidirler ancak kemik iliği kökenli makrofajlarla aynı özelliğe sahiptirler
inflamasyonlarda yerleşik mikroglialara ek olarak MSS’ne kemik iliği kökenli makrofajlar da gelir
17
Q
Mikroglia reaksiyonları
A
hasara karşı prolifere olurlar
-ölen nöronlar etrafında toplanırlar (nörofaji)
-nekroz odakları çevresinde küçük kümeler oluştururlar (mikroglial nodül)
18
Q
oligodendroglia reaksiyonları
A
sitoplazmik uzantılarıyla aksonları sarar ve myelin oluştururlar
bir oligodendrosit aynı anda birden fazla aksona myelin yapar:
-PSS’nde her aksona birden fazla Schwann hücresi myelin yapar
oligodendrosit hasarı veya apopitozu halinde demyelinizan hastalıklar ve lökodistrofiler gelişir
nükleuslarda viral inklüzyonlar görülebilir (progresif multifokal lökoensefalopati)
19
Q
ependimal hücre reaksiyonları
A
ependimal hücreler; ventrikülleri döşeyen, silalı, silindirik epitel hücreleridir
spesifik reaksiyonları yoktur
reaksiyon gösterdikleri yerde kümelenirler (ependimal granülasyon)
CMV gibi bazı virüslerle enfekte olurlarsa viral inklüzyonlar görülür
20
Q
en çok görülen KİBA (kafa içi basınç artışı) nedenleri
A
beyin ödemi
BOS miktarında artış
kafa içinde yer işgal eden lezyonlar
21
Q
beyin ödemi; beyin parankiminde sıvı birikimidir
MSS hücre hasarları ve damardan sıvı çıkışı sonucudur
A
iki temel tipi vardır:
-vazojenik ödem
-sitotoksik ödem
genellikle yaygın ödemlerde her iki tip birlikte bulunur, yaygın ödeme bağlı kafa içi basıncı da artar ve hatta herniasyon gelişebilir
22
Q
vazojenik ödem
A
KBB’nin bozulması ve damar geçirgenliğinin artması sonucu ekstrasellüler sıvı artışıdır
damar içindeki sıvı intersellüler alana geçer
lokalize: tümör ve enfeksiyon odakları çevresinde
yaygın: global iskemik hasar sonucu
23
Q
sitotoksik ödem
A
nöron, glia, endotel hücre zarı hasarı sonucu intrasellüler sıvı miktarının artışıdır
yaygın hipoksik/iskemik olaylarda, metabolik bozukluklarda gelişir
24
Q
Hidrosefali: ventriküler sistem içindeki BOS miktarının artmasıdır
(normal BOS dolaşımı: koroid pleksus - lateral- 3.- 4. ventriküller - subaraknoid aralık - sisterna magna - venöz dolaşım)
A
BOS miktarının artış nedenleri:
-nadiren yapım fazlalığı
-daha çok emilim bozukluğu ve ventriküller arasındaki dolaşımdaki tıkanıklıklar
sebep ne olursa olsun sonuçta ventriküller genişler ve KİBAS yoluyla beyin parankimi üzerinde baskı oluşturabilir
25
kranial sütürlerin henüz kapanmadığı bebeklerde gelişen hidrosefali baş çevresini büyütür
kraniel sütunlar kapandıktan sonra gelişen hidrosefali kafa içi basıncını arttırır
26
hidrosefali gelişen bir hastada ventriküler sistem ile subaraknoid mesafe arasında devamlılık korunuyorsa bağlantılı (communicating) hidrosefali
devamlılık bozulmuş ise bağlantısız (non communicating- obstrüktif - tıkanmalı) hidrosefaliden söz edilir
27
Herniasyon
kafa içi basınç artışı nedeniyle kafa içindeki bölgelerden birindeki beyin dokusunun falks ve tentorium gibi sert dural yapıların kenarından veya kafatasındaki açıklıklardan (for. magnum gibi) komşu bölgeye fıtıklaşmasıdır
artan basınç kan damarlarını sıkıştırarak iskemiye de yol açar
28
en önemli herniasyon nedenleri
diffüz: yaygın beyin ödemi
fokal: tümör, apse ve kanamalar
29
herniasyon şekilleri
1) unkal (transtentorial herniasyon)
2) santral herniasyon
3) subfalksiyan (singulat) herniasyon
4) transkalvaryal (ekstrakranial) herniasyon
5) serebellumdan yukarı transtentorial herniasyon
6) tonsiller herniasyon
30
transtentorial herniasyonunun orta beyin ve ponsa yaptığı bası
Duret kanamalarına ve ölüme yol açabilir
31
MSS malformasyonları
çoğunun etiyoloji ve patogenezi belirsizdir
genetik ve çevresel faktörler birlikte etkilidir
-genetik etiyoloji konusu aktif araştırma alanıdır
birçok toksik etken ve enfeksiyon ajanı MSS malformasyonlarına yol açar
32
en çok görülen MSS malformasyon grubu
nöral tüp defektleri
33
nöral tüp defektleri
nöral doku, meninksler, kemik ve yumuşak dokuyu ilgilendiren orta hat kapanma defektleridir
bir gebelikte görüldüğünde sonra görülme oranı artar
gebeliğin ilk haftalarındaki folik asit eksikliği ile ilişkilidir
34
nöral tüp defektleri isimleri
Spina bifida okkülta
spina bifida aperta
-meningosel
-meningomyelosel
ensefalosel
anansefali
kraniyoraşişizis
35
spina bifida okkülta
asemptomatik kemik defekti var
deride tüylenme olabilir
nöral hasar yoktur
36
meningosel
deri, yumuşak doku ve vertebralardan dışarı meninkslerin keseleşmesidir
nöral hasar bulunmaz
en çok lumbosakral bölgede
37
meningomyelosel
meningoselin nöral doku da içeren şeklidir
38
ensefalosel
meningomyeloselin kranias şekli
daha çok oksipital, bazen nazal bölgede
39
anansefali
ağır bir defekt, kranium ve beynin büyük bir kısmı gelişmez, yerinde area serebrovasküloza görülür
40
kraniyoraşişizis
en ağır nöral tüp defekti
hem kranial hem spinal bölgede çok geniş kemik, yumuşak doku ve nöral doku defekti
41
spina bifida, spinal disrafizm
en sık görülen nöral tüp defekti
asemptomatik bir kemik defekti şeklinde olabilir (spina bifida)
daha az olarak üzerinde meningeal bir keseyle birlikte düzleşmiş, disorganize bir medulla spinalis segmenti şeklinde görülebilir
42
meningomyelosel:
MSS dokusunun, üzerindeki meninksler ve deri ile birlikte vertebral bir efektten dışarı doğru uzanmasıdır
sadece meningeal uzantı varsa adı meningosel olur
en çok lumbosakral bölgede görülür
etkilenen sinir dokusunda göre ait ekstremiteler, GİS ve mesane fonksiyon bozukluklarıyla seyreder
çoğu kez olaya sekonder enfeksiyon eşlik eder
43
ensefalosel
malforme beyin dokusunun, üzerindeki meninksler ve deriyle birlikte orta hattaki konjenital kranial bir defektten dışarı çıkmasıdır
en çok oksipital bölgede, daha sonra nasofrontal alanda olur
44
anensefali
nöral tüp ön ucunun malformasyonudur
beyin ve kraniumun çoğunluğu gelişmez
gebeliğin yaklaşık 28. günü civarında oluşur
beynin olması gereken yerde area serebrovasculosa adı verilen disorganize bir nörovasküler doku yer alır
45
kraniyoraşişizis
en ağır nöral tüp defektidir
kranium ve beyin gelişmez, vertebral kolon kapanmamıştır, medulla spinalis yoktur
46
ön beyin anomalileri:
intrauterin hayatta nöronların oluşumu ve göçünü etkileyen bozukluklar ön beyin gelişiminde değişik derecelerde malformasyonlarla sonuçlanır
gelişmekte olan beyinde prolifere olan öncül hücreler ventriküler sisteme bitişik olan germinal matrixte yer alırlar
burada gelişen nöronlar, serebral kortekse doğru yol alırlar
işte bu göç hareketi boyunca oluşan efektler sonucu çeşitli malformasyonlar ortaya çıkabilir
47
megaensefali
beynin normalden büyük olması
48
mikr(o)ensefali
beynin normalden küçük olması
49
lizzensefali, agiri
girus sayısının az olması, hiç olmaması
50
polimikrogiri
normalden fazla ve küçük girusların varlığı
51
nöronal heterotopi
anormal yerleşimli nöronların varlığı
52
holoprozensefali
hemisferlerin oluşumunda bozukluk
53
corpus callosum agenezi
corpus callosumun gelişmemesi
54
beyin hacim değişiklikleri (mikrosefali, megalensefali)
daha çok mikrosefali görülür
mikrosefali en kolay şekilde baş çevresi ölçümüyle teşhis edilebilir
mikrosefali nedenleri: kromozom anomalileri, fetal alkol sendromu, intrauterin viral enfeksiyonlar
55
lizzensefali
girus sayısında azalma anomalisidir
en şiddetli şekli agiria olarak isimlendirilir
giruslar hiç olmayabilir veya kaldırım taşı gibi kaba granüler bir korteks görünümü olur ama giruslar gelişmemiştir
56
polimikrogiri
çok sayıda, küçük, anormal girus benzeri kıvrımların oluşumudur
normal beyin korteksinde histoloik olarak altı tabaka bulunurken bu anomali bölgelerinde en çok dört tabaka gözlenebilir
57
nöronal heterotopiler
göç yolu boyunca kortekse ulaşamadan kalan nöron gruplarının varlığıdır
ventrikül yüzeyi ile korteks arası hatta herhangi bir seviyede olabilir
özellikle subkortikal nöronal heterotopiler medikal tedaviye cevapsız epilepsilerde cerrahi tedavi için iyi bir hedef olabilir
58
holoprozensefali
beyin hemisferlerinin orta hatta gerektiği gibi ayrışmamasıdır
en ağır şekli yüz ve göz anomalileriyle birliktedir (siklopida-tepegöz, yarık damak ve dudak anomalileri)
en hafif şekli olfaktör sinir gelişmemesi -arinensefali- şeklinde kendini gösterir ve genellikle başka bir bozukluk olmaz
59
corpus callosum agenezi
iki hemisfer arasındaki beyaz cevher Cibril'lerinin yokluğudur
beraberinde ventrikül gelişim bozuklukları da görülür
bu kişilerde bazen zeka gerilikleri görülse de çoğu normal hayat sürebilir
60
posterios fossa anomalileri
Arnold Chiari Malformasyonu (Chiari Tip II)
Chiari Tip I (Chiari Tip II'nin hafif şekli)
Dandy Walker malformasyonu
61
Arnold Chiari Malformasyonu (Chiari Tip II)
küçük posterior fossa-anormal serebellum- serebellar vermisin for. magnumdan aşağı taşması, hidrosefali, hidromyeli, serebral heterotopiler, lumbal meningomyelosel
asemptomatik veya BOS dolaşım bozukluğu, medulla spinalis bası bulguları
62
dandy walker malformasyonu
geniş posterior fossa, serebellar vermis yokluğu veya hipoplazisi, geniş bir posterior fossa kisti, dördüncü ventrikül ve kranial sinir nükleus anomalileri
63
siringomyeli ve hidromyeli
medulla spinalisteki santral kanalın genişlemesi (hidromyeli) veya medulla spinaliste içi BOS ile dolu yarık biçimli bir kalite oluşması (siringomyeli), bazen bu kavitenin buluşa uzanması (siringobulbi)
siringomyeli sıklıkla Chiari malformasyonuna eşlik eder, travmalar ve tümörlerle birlikte de görülebilir
ilgili kısımda genellikle üst ekstremitelerdeki ağrı ve ısı his kaybıyla kendini gösterir
64
perinatal beyin hasarı, bebeklikte görülen önemli nörolojik sekel nedenlerindendir
hasar oluşturan neden, gebeliğin çok erken dönemlerinde etkili olursa nöral dokuda bir reaksiyon gelişmeksizin hasar oluşabilir ve bu nedenle malformasyonlardan ayrım güçleşir
65
en önemli perinatal beyin hasar şekilleri
serebral palsi
germinal matrix kanaması
periventriküler lökomalazi
ulegiri
66
serebral palsi
ilerleyici olmayan motor nörolojik defisit
prenatal-perinatal beyin hasarı sonucu
genellikle doğuşta fark edilmez, zamanla anlaşılır
kanama enfarktüse yol açan çok çeşitli lezyonlar olur
spastisite, distoni, taaksi, atetoz, parezi.. yapar
67
germinal matrix kanaması
daha çok prematüre bebeklerde talamus ile kaudat nukleus bölgesinde oluşur
küçük ve lokalize kalabilir, ventriküler sisteme uzanabilir
sekeller veya ölümle sonuçlanır
68
periventriküler lökomalazi
supratentorial periventriküler beyaz cevher infarktları
özellikle prematürelerde
genellikle kalsifiye
sonuçta kistik lezyonlar
bazen çok daha yaygın: multikistik ensefalopati
69
ulegiri
korteksin perinatal iskemik lezyonları
incelmiş, kesiti mantara benzeyen giruslar
bazal ganglionlar ve talamus da etkilenebilir
düzensiz myelinizasyon beyaz cevhere mermer görünümü verebilir
70
MSS travma sonuçları
travmanın akıbetini oluşan lezyonun yeri ve sinir sisteminin sınırlı onarım kapasitesi belirler
birkaç cm3 parankim hasarı sessiz seyredebileceği gibi (frontal lob), ciddi sekel bırakıcı (spinal kord) ya da ölümcül (beyin sapı) olabilir
kafa travması sonucu kafatası kırığı, parankim hasarı, damar yaralanması olabilir ve bu lezyonlar bir arada gelişebilir
tüm yaralanmalarda travmanın şekli, şiddeti, hareket durumu, künt ya da penetran yaralanma oluşu, açık ya da kapalı yaralanma gibi faktörler değerlendirilmelidir
71
kafatası kırıkları
çökme kırıkları
lineer kırıklar
kafa tabanı kırıkları
diyastatik kırık
72
çökme kırıkları
kemik dokunun kranial kalite içine doğru kemik kalınlığı kadar yer değiştirmesi
73
lineer kırıklar
çizgisel kırıklardır
sık görülürler
damarları çaprazlamaları halinde neden olacakları hematom mutlaka değerlendirilmelidir
74
kafa tabanı kırıkları
kulak veya burundan BOS kaçağı, kırık sonrası hastada menenjit gelişmesi, alt kranial sinirler veya servikomedüller bölge hasar işaretleri ve kafa travmasına uzak olduğu halde orbital ve mastoid hematomların varlığı halinde kafa tabanı kırıkları akla gelmelidir
75
diyastatik kırık
süturların kapanmadığı hastalarda görülen, kemik bütünlüğünü bozmayan, kemikleri birbirinden ayıran kırıklar
76
parankim yaralanmaları
yaralanmaya neden olan travmanın çeşidi, kuvveti ve şekline göre parankimal yaralanmalar iki gruba ayrılabilir:
-konKüzyon: en hafif parankimal hasar
-doğrudan parankim hasarları: konküzyona göre daha şiddetli ve değişen derecelerde hasarlar
+konTüzyon
+laserasyon
-diffüz aksonal hasar: farklı fiziksel etkenler sonucu çok sayıda aksonun birlikte yaralanması
77
konküzyon (diğer adı kommosyo serebri)
travma -> ani ve GEÇİCİ nörolojik fonksiyon kaybı (bilinç, solunum, refleks bozuklukları) -> tam nörolojik düzelme -> olayla ilgili hafıza kaybı
gösterilebilir patolojik değişiklik yoktur
78
tekrarlayan konküzyonlar
nöropsikiyatrik sendromlar ve kronik travmatik ensefalopati
79
kontüzyon
beyne künt travma ve kanama
80
laserasyon
beyin parankiminde yırtılma oluşturan fiziksel hasar
81
kontüzyon ve laserasyon
kontüzyondan en çok girusların dış yüzeyi etkilenir (coup lezyon)
travma nedeniyle beyin kafatası içinde hareketi sonucu travmanın tam karşısındaki kemik yüzeye çarpma ile de (hızlanma-yavaşlama yaralanmaları) kontüzyonlar gelişir (contrecoup lezyon)
boynun ani posterior veya lateral hareketli travmaları ponsun medulladan sıyrılmasıyla ölümcül laserasyonlara yol açabilir
82
Kontüzyon, laserasyon
makroskopi ve mikroskobi
Makroskopi: kontüzyonlar tabanı beyin dış yüzeyinde, travma yerini gösteren, konik, kanamalı lezyonlardır
Laserasyonlar, kontüzyonların daha ağır şeklidir
kontüzyon mikroskobisi: ödem, kanama ve hücre ölümü
nöronal hasar bulguları görülür: kırmızı nöron, aksonal şişme
zamanla inflamatuar cevap gelişir: önce nötrofil, sonra makrofaj
eski lezyonlar gliotik, çevreye göre çökük, hemosiderine bağlı kahverengi sarı renkli, çoğunlukla kistik
eski lezyonlar epileptik odak oluşturabilir
83
diffüz aksonal hasar
derin beyaz cevher, serebral pedünküller, superior kollikulus ve beyin sapı derin retiküler formasyonu gibi aksonların yoğun seyrettiği bölgelerin fiziksel travmasıdır
morfolojik bulgular, ödem ve küçük kanamalar gibi belli belirsiz olabilir
klinik: vakaların en az yarısı travmadan kısa süre sonra komaya girer
patogenez: Araç içi taklalı trafik kazaları, patlama gibi nedenlerle; yüksek güçlü ve çok yönlü mekanik etkilerle aksonların yaygın olarak kopmasıyla gelişirler
84
travmatik vasküler hasar:
MSS travmalarının en sık sonucu damar yaralanmalarıdır
epidural ve subdural hematomlar genellikle travmalaya bağlı gelişir
subdural hematomlar uygun durumlarda minör travmayla da oluşabilir
-kanama bozuklukları, bebekler, yaşlılar
subaraknoid kanama travma ve travma olmadığında da vasküler anomalilere bağlı olarak gelişir
parankim içi kanamalarda en önemli sebepler travma, hipertansiyon ve tümörlerdir
85
damar yaralanması sonucu ilgili bölgede kanama gelişir
epidural kanama
subdural kanama
subaraknoid kanama
parankim içi kanama
bu kanamaların kombinasyonları da mümkündür
86
epidural hematom
normal anatomik yapıda dura ve uranium periostu birbirine kaynaşmıştır ve aradan arterler geçer
özellikle orta meningeal arter temporal bölgeye gelen travmalarda hasara yatkındır ve arteryel kanama epidural hematom nedeni olur
-çocuklarda kranial kırık olmasa bile süturlarda yer değiştirme de arter hasarı yapabilir
kanama arteryel olduğundan hızla birikir ve dura ile periostu birbirinden ayırır (epidural hematom)
epidural hematomlar hızlı geliştiğinden nöroşirürjik acillerdir
87
subdural hematom
dura, dışta kollajenden içte fibroblastqan zengin iki tabakadır
beyin konveksiyesinden gelen köprüleşen venler subaraknoid mesafe ve dura içinden geçerek sinüslere boşalır
beyin BOS içinde kısmen hareketli, dural sinüsler ise sabit olduğundan, travma nedeniyle BOS içinde hareket eden beyinden gelen köprüleşen venler, atrofi ve benzeri nedenlerle normalden gergin ise ya da bebeklerde olduğu gibi çok inceyse kopabilir ve venöz kanama oluşturabilir
bu kanamalarda biriken hematom dura yapraklarını diseke ederek dura içinde birikir ama görünüm olarak subdural hematom olarak adlandırılır
88
subdural hematom morfoloji
beyin yüzeyinde, sulkuslar arasına girmeyen taze, venöz kanama
travmadan etkilenmediyse subaraknoid mesafe temiz
venöz kanama kendini sınırlar ama beyin üzerine bası etkisi olur
hasar sonrası ilk 48 saatte belirti verir
nörolojik bulgular baş ağrısı gibi non-spesifik bulgular ve beyindeki hasar bölgesine basıya bağlı bulgulardırbir hafta içinde pıhtı erir, iki hafta içinde de fibroblast proliferasyonu gelişir
fibroblast proliferasyonu giderek hematom organizasyonuna ve membran oluşumuna yol açar
zamanla organize hematom içindeki ince damarlardan sekonder kanamalar da gelişebilir (kronik subdural hematom)
89
MSS travma sekelleri
her türlü beyin travmasından yıllar sonra dahi çeşitli nörolojik sendromlar ortaya çıkabilir
-post travmatik hidrosefali: subaraknoid mesafeye kan ulaşması ve BOS dolaşımının bozulmasından
-kronik travmatik ensefalopati (dementia pugilistica): tekrarlayan kafa travmaları sonucu, beyin atrofisi, ventriküler genişleme, Tau içeren nörofibriler yumak birikimleri
-post travmatik epilepsi
-enfeksiyon gelişimi
-psikiyatrik bozukluklar
90
spinal kord travması:
klinik tablo
vertebral kolon içinde yer alan spinal kord, vertebral kolona gelen travmalara karşı çok duyarlıdır
klinik bulguları, spinal kord hasarının yeri belirler
-torakal seviye ve altındaki hasarlar parapleji
-servikal seviyedeki hasarlar kuadripleji
-C4 ve daha yukarı bölge hasarları kuadriplejiye ek olarak diyafram felci ve solunum yetmezliği oluşturur
91
spinal kord travması:
morfoloji
MSS'nin diğer bölgelerindeki morfolojik değişikliklerin aynı görülür
akut dönemde: kanama, nekroz, aksonal şişme
lezyonlar zamanla akson gövdesinden geriye doğru (yukarı yönde) ilerler -Wallerian dejenerasyon-
lezyon alanı zamanla kistik, gliotik olur
92
serebrovasküler hastalıklar
beyne giden kan akışının değişiminden kaynaklanırlar
iskemik ve kanamalı olmak üzere iki büyük gruba ayrılırlar
her iki grupta da sonuç doku ölümüdür
serebrovasküler hastalıkların klinik tablosu "stroke" "inme" "felç" gibi isimler alır ve ani başlayan, 24 saatte düzelmeyen nörolojik fonksiyon bozuklukları olarak görülür
-24 saat içinde düzelen durumlar için "geçici iskemik atak" (transient ischemic attack-TIA) ismi kullanılır
93
serebrovasküler hastalıklar; kalp hastalıkları ve kanserden sonra ölüm sebepleri arasında 3. sırayı alır
İnme klinik tablosunun iki temel nedeni vardır:
-İskemi ve/veya hipoksi: global veya fokal beyin kan akımı değişikliğinden kaynaklanır, semptomlar lezyon yeri ve büyüklüğüne bağlıdır
-kanama: hipertansiyon ve konjenital anomalilere bağlı olabilir (travmatik kanamalar benzer tablo oluştursa da ayrı değerlendirilir)
94
Hipoksi ve iskemi
beyin kan dolaşımı büyük ölçüde sistemik dolaşım değişikliklerinden etkilenmeden sabit tutulur
nöron metabolizması zorunlu aerobik olduğundan hipoksi ve iskemiye çok duyarlıdır
95
Hipoksi ve iskemi:
kollateraller
beynin bir bölgesindeki kan akımı azaldığı zaman önemli parametreler:
-kollateral dolaşımın durumu
-iskeminin süresi
-akış azalmasının şiddeti ve gelişme hızı
klinik tablo bu parametrelere ve etkilenen bölgenin anatomisine göre şekillenir
iskemi olduğunda nöronlarda eksitoksisite gelişir
96
hipoksi ve iskemi:
patogenez
nekrotik doku ile sağlam doku arasındaki riski yüksek bölge "penumbra" olarak adlandırılır
bu bölge tedavi hedefidir ve en azından hayvan deneylerinde çeşitli anti-apopitotik girişimlerle kurtarılabilmektedir
97
hipoksi ve iskemi:
sınıflama
fokal serebral iskemi:
-embolizm
-trombotik oklüzyon
-inflamatuar olaylar
-tromboz yapan diğer nedenler
laküner infarktlar
global serebral iskemi/hipoksi
98
Fokal serebral iskemi:
beynin sınırlı bir bölgesinde kan dolaşımının kısmi veya tam kesilmesidir
iskemi sürerse o arterin suladığı alanda infarktüs gelişir
infarktüsün büyüklüğü, şeklini belirleyen:
iskeminin derecesi, süresi ve kollateral dolaşımın durumudur
en önemli kollateral dolaşım kaynağı Willis poligonudur
99
Fokal Serebral iskemi:
infarktüse yol açabilecek bir tıkayıcı damar hastalığının nedenleri
Emboli: kalp hastalıkları ve kalp içi trombüsler, karotislerdeki aterom plakları, kalp anomalilerindeki paradoks emboliler, kalp cerrahisinde emboli, tümör-yağ-hava embolileri
tromboz: beyin damarlarındaki ateroskleroz ve buna eşlik eden sistemik hipertansiyon ve DM
vaskülitlekr: sifiliz, tüberküloz, aspergillozis gibi fırsatçı enfeksiyonlar; poliarteritis gibi otoimmün vaskülitlekr, primer MSS anjti
diğer nedenler: intrakranial kanama, hiperkoagülabilite, beyin damarlarında anevrizma, amfetamin, eroin, kokain bağımlılığı
100
fokal serebral iskemi:
infarktüsler sekonder kanama varlığına göre iki ana gruba ayrılır
Tıkayıcı nedenlerle gelişen infarktüslerde önce kanama olmaz (anemik/soluk enfarktüs)
infarktüs sonrası reperfüzyon ile sekonder kanama gelişebilir ve infarktüs kanamalı (kırmızı) infarktüse dönüşür
infarktüste kanama olup olmaması klinik yaklaşımı belirlemesi nedeniyle çok önemlidir
101
infarktüs morfolojisi zamana göre değişiklik gösterir
geri dönüşsüz hasar oluştuktan sonra hücresel değişikliklerin ışık mikroskobiye yansıması en az 6 saat sürer
48 saat içinde doku soluk, ödemli hal alır; gri-beyaz cevher sınırı ayırt edilemez
2-10 gün içerisinde lezyon alanı kolay parçalanabilir, jelatinöz bir kıvama gelir ve lezyon sınırları net seçilebilir hale gelir
10-20 gün arasında doku likefiye olur, makrofajlar hücre artıklarını temizledikçe lezyon kistik bir boşluk halini alır
102
akut infarktüs dönemi mikroskobik değişiklikler
6 saate kadar kayda değer bir bulgu yok
6-12 saat sonra kırmızı nöronlar, sitotoksik ve vazojenik ödem
giderek artan, 48 saatte maksimuma ulaşan nötrofil infiltrasyonu, gri-beyaz cevher sınırında bulanıklaşma
tüm hücrelerde ödem ve integrasyon kaybı
103
subakut infarktüs dönemi
mikroskobik değişiklikler
2-3 gün ile 2-3 hafta arası mikroglialar ve monositlerle ölü dokuların temizlenmesi
ilk haftadan itibaren lezyon kenarlarında reaktif astrosit artışı da başlar
104
infarktüsün onarım dönemi
mikroskobik değişiklikler
birkaç ay içinde geride glial fibril ağı ve yeni prolifere olan damarlar kistik boşluk kalır
105
anemik (soluk) infarktüslerle hemorajik infarktüslerin morfolojisi, gelişim süreci, olaya katılan hücreler aynıdır
tek fark kanama, hemosiderin oluşumu ve hemosiderin fagosite etmiş makrofajların görülmesidir
106
laküner infarktüs
hipertansiyon, bazal ganglionlar, beyaz cevher ve beyin sapını besleyen derin penetran arterleri etkiler ve arterioloskleroz gelişir
bu damarlarda tromboz ve tıkanıklık oluştuğunda lakün denilen küçük kaviter infarktlar gelişir
lakünler 15mm'den küçüktürler ve putamen, globus pallidus, talamus, kapsüla interna, derin beyaz cevher, kaudat nükleus, ponsta görülürler
yerleşim yerine göre sessiz veya bulgulu olabilirler
mikroskobik olarak doku kaybı ve gliozis
107
infarktüslerin tablosu nedenden çok anatomik yerleşime bağlıdır
nörolojik defisitleri lezyonun yerleşimleri belirler
kanamalı olmayan infarktüslerde trombüse erken müdahale klinik düzelme için birinci derecede önemlidir
iskemik penumbra alanında ölmeyen nöronların geri dönüşü nedeniyle tablo bir miktar düzelme gösterir
108
global serebral iskemi
beyin kan dolaşımının genel olarak önemli ölçüde düşmesinin sonucudur;
kardiyak arrest, şok, derin hipotansiyon, karbon monoksit zehirlenmesi
geçici ve hafif durumlarda kalıcı hasar oluşmadan şuur kaybı ve nörolojik bozulma sonrasında da tam düzelme görülür
şiddetli diffüz hipoksi/iskemi halinde önemli derecede hasar gelişir;
*sırasıyla nöronlar, oligodendrositler, astrositller ve diğer tüm hücreler etkilenir
109
global serebral iskemi;
tüm nöronların hassasiyeti de aynı derecede değildir
hipokampüs piramidal nöronları (Sommer sektörü), Purkinje hücreleri, kortikal piramidal nöronlar daha erken ve daha ağır etkilenirler
yaygın ve ciddi bir global serebral iskemi kalıcı bitkisel hayat nedenidir
110
global serebral iskemi;
bazı hastalarda beyin ölümü tablosu ortaya çıkar
geri dönüşsüz kortikal hasar, izoelektrik EEG
beyin sapı hasarıyla reflekslerin ve spontan solunumun kaybı,
beyin kan dolaşımının devam etmediğinin görülmesi
beyin ölümü gelişen hastada mekanik solunumun devam ettirilmesiyle hastada yaygın likefaksiyon nekrozu (respiratör beyni) ortaya çıkar
111
global serebral iskemi;
sınır zon (havza) infarktları
-beyin ve medulla spinaliste iki farklı arterin sulama alanlarının en uç noktalarında, kollateral dolaşımın en zayıf olduğu yerlerde ortaya çıkan infarktlardır
en çok şiddetli ve uzun hipotansiyon, kardiyak arrest/resüsitasyon sonrasında görülürler
hemisferlerde ön ve orta serebral arter havzalarının sınırı en sık görülen sınır zon enfarkt alanıdır
112
global serebral iskemi;
morfolojik bulgular
beyin ödemi, giruslarda genişleme, sulkuslarda daralma
gri ve beyaz cevher sınırında bulanıklaşma
6-12 saat sonra kırmızı nöronlar
daha sonraki zamanda oligodendroglia ve astrosit nekrozu
-24 saat ile 2 hafta arasında nekroz, makrofaj infiltrasyonu, yeni kapiller proliferasyonu ve gliozis
-2 hafta geçtikten sonra nekrozun temizlenmesi, gliozis, kavite oluşumu
113
intrakraniyal kanama
kraniyum içindeki kanamalar beyin parankimi içinde veya dışında olabilir
epidural ve subdural kanamalar genellikle travma ile ilişkilidir
beyin parankimi içindeki ve subdural mesafedeki kanamalar travmayla ilişkili olabilse de daha çok bir serebrovasküler hastalık sonucu ortaya çıkarlar
114
yerleşim- epidural
etiyoloji- travma
kafatası kırıkları, arteryel kanama, hızlı klinik ilerleme, acil cerrahi
115
yerleşim- subdural
etiyoloji- travma
minör travma, yavaş klinik seyir, travma ile klinik tablo arası uzun süreç
116
yerleşim- subaraknoid
etiyoloji- travma, vasküler anomali: AVM, anevrizma
travmatik ise başka hasarlarla birlikte, vasküler anomaliden ise ani başlangıç ve hızlı kötüleşme
117
yerleşim- intraparankimal
etiyoloji- travma, iskemi, SAA, hipertansiyon, tümöral
travmatik: ağır lezyon
iskemik: genellikle peteşiyal kanama
SAA: lobar kanama ve SAK
hipertansif: derin gri ve beyaz cevher, ventriküle açılabilir
tümöral: malign
118
intraparankimal kanama
küçük bir intraparankimal damarın kanaması ciddi ve ani bir nörolojik klinik tablo oluşturur -inme-
travmatik olmayan intraparankimal kanamalar en çok 60 yaş civarında ortaya çıkar
bazal gangliyonlar ve talamus bölgesi kanamaları "gangliyonik" kanamalar
hemisferik kanamalar ise "lobar" kanamalar olarak adlandırılır
en önemli spontan kanama nedenleri: hipertansiyon ve serebral amiloid anjiyopatidir
diğer travmatik olmayan kanama nedenleri: pıhtılaşma bozuklukları, neoplazmlar, vaskülit, anevrizmalar ve vasküler malformasyonlar
119
derin yerleşimli intraparankimal kanamalarda en sık görülen risk faktörü: hipertansiyon
klinik bulgu veren kanamaların %50
kronik hipertansiyona bağlı ölümlerin %15
en sık görüldüğü yer -> putamen %50-60
diğer yerler: talamus, pons, serebellar hemisferler
120
hipertansiyonun beyin damarlarında oluşturduğu değişiklikler
ateroskleroz, asterioloskleroz, damar duvarında nekroz ve proliferatif değişiklikler
duvarında hyalin arterioloskleroz gelişen damarlar basınca karşı direncini kaybeder
121
lobar kanamalarda en önemli risk faktörü: serebral amiloid anjiyopatidir
alzheimer hastalığında görülenlere benzer proteinler damar duvarında birikir ve damarların duvar direncini azaltarak kanamaya yol açar
122
genetik geçişli başka serebral küçük damar hastalıklarının varlığı da bilinmektedir
CADASIL: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy
NOTCH3 gen mutasyonları sonucudur
123
intraparankimal kanama
morfoloji ve klinik
akut bir kanama, intrakraniyal kitle etkisi oluşturur
çevre beyin parankiminde bası ve infarktüs gelişir
dolaşım bozukluğu sonucu ödem ortaya çıkar
zamanla hemosiderin yüklü makrofajlar ve gliozis görülür
klinik tablo etkilenen beyin parankim alanının yeri ve büyüklüğüne bağlıdır
124
en sık spontan subaraknoid kanama nedeni beyinde sakküler anevrizma rüptürüdür
gelişim şeklinden bağımsız olarak toplamda en sık SAK nedeni ise travmadır
diğer SAK nedenleri: primer intraparankimal kanamaların ventriküle uzanması, vasküler malformasyon kanamaları, hematolojik bozukluklar ve tümöral kanamalar
125
beyinde görülen anevrizmalar
en sık görülen- sakküler anevrizma
aterosklerotik anevrizma: füziform, en çok baziler arterde
mikotik anevrizma
travmatik anevrizma
dissekan anevrizma
126
sakküler anevrizma popülasyonda %2 oranında bulunur
%90 Willis poligonunun ön dolaşım kısmında ve arter dallanma bölgelerinde yerleşir
multiple olabilirler
127
sakküler anevrizmanın etiyolojisi bilinmez
konjenital olarak da isimlendirilirler ve damar duvarında doğuştan bulunan zayıflığın arter basıncı altında anevrizmatik genişlemeye yol açtığı kabul edilir
genetik yatkınlık dikkati çekmiştir, ayrıca Ehlers Danlos sendromu, polikistik böbrek hastalığı, nörofibromatozis ve Marfan sendromu gibi bağ doku bozukluklarının olduğu genetik hastalıklarda görülme sıklığı artar
sigara içme ve hipertansiyon gelişimi kolaylaştırıcıdır
128
subaraknoid kanama ve anevrizma;
anevrizma yırtıldığında subaraknoid kanamaya neden olur
en çok 5. on yıl ve kadınlarda ortaya çıkar
rüptürü tetikleyen kan basıncını arttırıcı veya intrakraniyal basıncı yükseltici bir olay olabilir
rüptür ani ve tarif edilemeyen şiddetli bir baş ağrısı oluşturur
hastaların %25-50'si ilk rüptürde ölür
cerrahi müdahale edilmezse yeni tüptürler ve ölüm riski yükselir
129
subaraknoid kanama geliştiğinde ilk anlarda reaktif vazospazm nedeniyle iskemik hasar riski yüksektir
bu risk özellikle Willis poligonunun büyük damarlarında önemlidir
geç dönemde ise meningeal fibrozis ve BOS dolaşımını engelleyen tıkanıklıklar önem kazanır
130
subaraknoid kanama ve vasküler malformasyonlar;
4 ana grupta toplanırlar
arteriovenöz malformasyonlar:
kapiller dolaşımı bulunmayan arter ve ven yumruklanmalarıdır, kitle ve dolaşım bozukluğuna yol açarlar
kavernöz malformasyonlar: genişlemiş, gevşek dizilimli damar yapılarıdır, küçük çaplı kanamalar oluştururlar
kapiller telenjiektaziler: çoğu kez bulgu vermeyen kapiller seviyede vasküler genişlemelerdir
venöz anjiyomlar: venöz kökenli, sessiz seyirli, vasküler anomalilerdir
131
vasküler demans
gri ve beyaz cevherde küçük alanlarda bile olsa çok sayıda infarktların oluşumu zamanla demansla sonuçlanan bir parankim kaybına neden olur
vasküler demans denilen bu tablo; yürüme bozuklukları, psödobulber belirtiler, fokal nörolojik defisitler ve demans ile kendini gösterir
Vasküler demansın beyaz cevher ağırlıklı lezyonlarla gelişen şekli Binswanger hastalığı olarak bilinir
132
MSS enfeksiyonlarının etki yolları
enfeksiyon ajanının doğrudan nöral dokuda hasar oluşturması
mikrobiyal toksinlerin sinir dokusunda olumsuz etkileri
inflamatuvar cevabın nöral dokudaki yıkıcı etkisi
immün aracılı mekanizmalarla sinir sisteminin hasar görmesi
133
MSS enfeksiyonları;
enfeksiyon ajanlarının MSS'ne ulaşma yolları
hematojen: en sık görülen yol, arteriyel veya venöz
direkt ekilme yolu: travmatik, cerrahi, girişimsel, malformasyonlarla
lokal yayılım: sinüsler, orta kulak, dişler, kafatası ve vertebralardan uzanımla
periferal sinir sistemi aracılığıyla: sinir sistemine özgü olarak kuduz ve herpes zoster gibi virüslerle
134
Menenjit, leptomeninksler ve BOS'nın inflamatuar hastalığıdır
en önemli neden enfeksiyonlardır
ilaç gibi kimyasal maddelerin irritasyonuyla kimyasal menenjit gelişebilir
otoimmün menenjitler görülebilir
meningoensefalit: meninksler ve beyin parankiminin inflamasyonudur
135
enfeksiyöz menenjitlerin sınıflandırılması
akut pyojenik menenjitler; genellikle bakteriyel
aseptik menenjitler; genellikle akut veya subakut viral
kronik menenjitler; genellikle tüberküloz, spiroket ve kriptokoklarla
bu tiplerin ayrımında BOS bulguları büyük ölçüde yol göstericidir
136
Waterhouse Frederichsen sendromu
meningokok ve pnömokok menenjitlerinde; sepsis, böbrek üstü bezlerinin hemorajik nekrozu
137
akut pyojenik (bakteriyel) menenjitte farklı yaş gruplarında değişik mikroorganizmalar ortaya çıkar
yenidoğan:
e. coli, b grubu streptokoklar
adölesan ve genç erişkinler:
neisseria meningitidis
yaşlılar:
strep. pneumonia, listeria monocytogenes
erken tanı ve tedavi yapılmadığında akut bakteriyel menenjit ölümcüldür
138
akut pyojenik (bakteriyel) menenjit bulguları
sistemik enfeksiyon bulguları: ateş, halsizlik, taşikardi
meningeal irritasyon bulguları: baş ağrısı, ense sertliği
nörolojik bulgular: fotofobi, irritabilite, bilinç bulanıklığı
BOS bulguları: nötrofiller, basınç artışı, protein artışı, glikoz düşüklüğü
139
akut pyojenik (bakteriyel) menenjit morfoloji?
beyin üzerinde leptomeninkslerde eksüda çıplak gözle görülebilir
meningeal damarlar dolgun ve belirgindir
mikroskobik incelemelerde subaraknoid mesafe leptomeninkslerde ve komşu beyin dokusunda nötrofil infiltrasyonu görülür
140
akut pyojenik (bakteriyel) menenjit
menenjitin fulminant olduğu durumlarda iltihabi hücreler ventriküllere kadar uzanır, ventrikülit gelişir
koroid pleksusta KBB bulunmaz, bu nedenle ventriküller kan yoluyla gelen mikroorganizmalar için beyine giriş kapısı görevi de görebilir
meninkslerdeki akut iltihabın iyileşme döneminde gelişen fibrozis BOS dolaşımının geçtiği yerlerde yapışıklıklara ve hidrosefaliye yol açabilir
pnömokok menenjitinde bakteri kapsülündeki yoğun polisakkarit kronik adezif araknoidit oluşturacak şekilde jelatinöz bir eksuda yapar
141
akut aseptik (viral) menenjit
akut menenjit klinik tablosu bulunduğu halde kültürde bakterinin üremediği durumlar için kullanılan klinik bir tabirdir
kesin tanı daha zordur
klinik seyir akut pyojenik menenjite göre daha hafiftir, özellikle viral olanlar kendiliğinden düzelme eğilimindedir
etiyoloji: virüsler, bakteriler, riketsialar, otoimmünite, kimyasal etki
BOS bulguları: lenfosit artışı, daha az protein yüksekliği ve normal glikoz düzeyi
142
akut fokal süpüratif enfeksiyonlar
beyin parankimi, subdural ve ekstradural mesafedeki fokal süpüratif enfeksiyonlardır
-beyin apsesi
-subdural ampiyem
-epidural apse
143
beyin apsesi:
lokalize beyin dokusu nekrozu ve süpüratif inflamasyondur
genellikle bakteriyel kökenlidir: streptokok, stafilokok
patogenez:
-doğrudan bakteri ekilmesi (travma, cerrahi, konjenital anomali)
-komşu enfeksiyonların uzanımı (orta kulak, nasal sinüsler)
-hematojen yayılım (kalp, ac, kemik enfeksiyonlarından, enfekte diş tedavilerinden)
merkezi likefaksiyon nekrozu ve nötrofil infiltrasyonu, çevresi fibröz duvar ve komşu beyin parankimi
ödem gösterir
beyin apseleri kitle etkisi oluşturur
intrakraniyal basıncı arttırır ve herniasyon riski vardır
apse çevresindeki ödem de kitle etkisini arttırır
beyin apseleri sadece medikal tedaviyle çözülemez, cerrahi girişim gerektirir
144
subdural ampiyem:
kraniyum ve hava sinüslerinin bakteriyel veya fungal enfeksiyonlarının subdural mesafeye ulaşmasıyla oluşurlar
genellikle araknoid ve subaraknoid mesafe etkilenmez
subdurak enfeksiyon alttaki beyne bası yapan bir kitle oluşturur
ayrıca subdural mesafeye giren venlerin trombofilebiti sonucu beyin dokusunda infarktüslere yol açar
tipik enfeksiyon bulguları yanında kafa içi basınç artış bulguları olur, apselerde olduğu gibi antibiyotik tedavisi yanında cerrahi girişim de gereklidir
tedavi edilmezse ölümcüldür
145
epidural apse
sinüzit, geçirilmiş cerrahi işlem, osteomyelit gibi bir duruma eşlik eden epidural yerleşimli apselerdir
subdural apselerdeki klinik tabloya çok benzerler
spinalde olduklarında acil cerrahi gerektirirler
146
kronik bakteriyel meningoensefalit
meninks ve beyin dokusunun m. tuberculosis, treponema pallidum ve borrelia suşlarıyla enfeksiyonudur
serebral/meningeal tüberküloz, genellikle sekonder bir enfeksiyon odağı olur:
-meningoensefalit ya da parankim içinde tüberkülozlar oluşturur
nörosifiliz, sifiliz hastalarının %10'unda görülen bir tersiyer sifiliz durumudur
-meningoensefalit, parankimal hasar (paretik sifiliz) veya spinal arka kök tutulumu (tabes dorsalis) şeklinde olabilir
nöroborelyozis (Lyme hastalığı) kene ısırıklarıyla bulaşan Borrelia burgdorferi ile oluşur, çok değişken klinik tablolar yapar
147
viral meningoensefalit:
meninksler ve beyin parankiminin viral enfeksiyonudur
spinal kord da eklendiğinde ensefalomyelit olarak isimlendirilir
virüslerde sinir sistemi tropizmi patogenezde önemlidir
-bazı virüsler belli hücreleri enfekte eder
-bazı virüsler belli bölgede hastalık oluşturur
virüslerin patogenezinde sıklıkla bir latent dönem bulunur (herpes zoster virüsü, progresif multifokal lökoensefalopati)
bazı virüsler MSS'ne doğrudan ulaşmadığı halde immün aracılı patoloji oluşturur (perivenöz demiyelinasyon)
fetal viral enfeksiyonlar konjenital anomali nedeni olabilir (kızamıkçık ve zika virüs)
bazı virüsler yavaş ilerleyen dejeneratif hastalıklara yol açarlar (influenza-postensefalitik parkinsonizm)
148
artropod aracılı viral ensefalitler
arbovirüsler: hayvanlarda yerleşir, böcekler aracılığıyla insanlara bulaşırlar
eastern ve western ekin, batı nil, Venezuela, st. Louis, la crosse, Japon B, Murray vadisi virüsleri
virüsler belirgin perivasküler lenfosit infiltrasyonu oluştururlar
149
HSV I
genellikle çocuk ve genç erişkinlerde görülür
bilinç, hafıza ve duygu-davranış değişiklikleri yapar
-frontal ve temporal lobda nekrotizan hemorajik lezyonlar oluşturur
spesifik antiviral tedavi uygulanabilir
150
HSV II
en çok, genital HSV II enfeksiyonu olan gebelerin vajinal yolla dünyaya getirdiği bebeklerde görülür
HIV enfeksiyonu bulunan kişilerde de HSV II akut hemorajik nekrotizan ensefalit oluşturabilir
151
Varicella Zoster Virüsü
çocuklukta su çiçeği oluşturur, MSS tutulumu yapmaz ve genellikle kendiliğinden düzelir
daha sonra virüs latent döneme girer ve medulla spinalis dorsal kökleri ve/veya trigeminal gangliyonda bekler
enfeksiyonun reaktivasyonuyla zona zoster hastalığı oluşur
dermatom alanlarına uyan su çiçeğinin eşdeğeri veziküller ve şiddetli ağrı yapar
hastalık kendiliğinden düzelir ancak postherpetik nevralji kalabilir
152
CMV
fetüste ve immün süperse kişilerde enfeksiyon oluşturur
fetüste ağır MSS anomalileri oluşturur; periventriküler nekroz, mikrosefali, periventriküler kalsifikasyon
erişkinde genellikle bir immün yetmezlik durumu olanlarda fırsatçı enfeksiyon olarak gelişir
-MSS'nde her hücreyi etkileyebilir, ağır hemorajik ventriküloensefalit ve koroid pleksit yapar
ışık mikroskobunda intrasitoplazmik inklüzyonların görülmesiyle tanınabilir
tanı immünohistokimyasal olarak doğrulanabilir
153
poliomyelit
poliovirüs etkisiyle oluşan paralitik bir akut myelittir
virüs enfekte ettiği kişilerin çoğunda hafif bir gastroenterit yapar ancak enfekte ettiği kişilerin 1/30'unda medulla spinalis ön boynuz motor nöronlarında hasar oluşturur
medulla spinaliste kalıcı hasar nedeniyle innerve olan kaslarda nörojenik atrofi gelişir
tutulum üst spinal bölgede olduğunda solunum kasları da etkilenir
postpolio sendromu: ilk hastalıktan 25-35 yıl sonra viral bir reaktivasyon olmadığı halde kas kitle kaybına ek olarak ağrı ve güçsüzlük gelişmesi
154
kuduz
köpek, kedi, vahşi hayvanlar ve yarasalar aracılığıyla bulaşabilen ağır bir ensefalittir
ısırık yerine göre 1-3 ay inkübasyon periyodu görülür (beyine periferik sinirlerle ulaşım)
beyinde yaygın konjesyon ve ödem, nöron dejenerasyonu ve inflamatuar reaksiyon görülür
lezyonlar özellikle beyin sapı, bazal ganglionlar, serebellum ve spinal kordda belirgindir
155
kuduz;
Negri cisimcikleri
nöron sitoplazmalarında yuvarlak oval, eozinofilik inklüzyonlardır
en çok purkinje hücreleri, hipokampüs piramidal nöronlarında görülürler
Patognomoniktir (görüldüğünde tanı koydurur)
156
HIV
-kronik inflamasyon
-mikroglial nodüller
-makrofaj kökenli multinükleer dev hücreler
-HIV CD4+ mikroglialarda, makrofajlarda tespit edilebilir
virüs bulaştıktan sonra 1-2 hafta içinde BOS'tan izlenebilir
MSS'nde virüsün bulaşabileceği tek hücre mikroglialardır
MSS lezyonları: lenfositik menenjit, perivasküler inflamasyon, myelin kaybı, ensefalit
IRIS: etkin antiretroviral tedaviden sonra immün sistemde aşırı reaksiyon nedeniyle klinik tablonun paradoksal kötüleşmesi
157
PML
progressif multifokal lökoensefalopati
JC polyoma virüs ile oluşur
JC polyoma virüs öncelikle oligodendrogliaları enfekte eder
patolojik olaylar demiyelinasyona dayalıdır
toplumda JC polyoma virüs ile enfeksiyon yaygındır ancak hastalık halinin ortaya çıkması ancak çeşitli nedenlere bağlı immün yetmezlik hallerinde virüsün reaktivasyonu ile olur
myelin boyasıyla beyaz cevherde yama şeklinde sayısız demyelinasyon odakları
mikroskobik olarak viral enfeksiyona işaret eden büyük nükleuslu oligodendrositler ve demyelinasyon alanlarının görünümü
158
fungal meningoensefalit
esas olarak immün sistemi baskılanmış hastalarda görülürler
en sık rastlanılan etkenler: c. albicans, mucor suşları, aspergillus fumigatus, crypto coccus neoformans, histoplasma capsulatum, coccidioides immitis...
hemen hepsinde MSS enfeksiyonu öncesinde bir başka odakta enfeksiyon başlar
en sık hematojen yol görülür; diyabetli hastalarda sinüslerden komşuluk yoluyla mucor enfeksiyonu yayılımı da sıktır
159
fungal meningoensefalit;
üç temel patolojik olay
kronik menenjit: immün yetersiz hastalarda fırsatçı enfeksiyon olarak
vaskülit: özellikle mucormycosis ve aspergillosiste
parankim invazyonu: özellikle candida ve criptococcus ile, granülom ve apseler oluşur
160
diğer enfeksiyonlar
protozoa enfeksiyonları
-sıtma
-toksoplazma
-amebiazis
-tripanazomiazis
riketsiya enfeksiyonları
-tifüs
-kayalık dağlar humması
metazoa enfeksiyonları
-ekinokokkozis
-sistiserkozis
161
çocuklardaki MSS tümörlerinin 3/4'ü posterior fossada
erişkinlerdeki MSS tümörlerinin 3/4'ü supratentorial alanda
162
MSS tümörleri genel bilgiler
intrakraniyal tümörlerin davranışını belirleyen en önemli iki unsur büyüme şekli ve tümörün yerleşim yeridir
histolojik olarak benign tümörler dahi ölümcül seyredebilir
diffüz gliomlar, infiltratif gelişim nedeniyle nörolojik tekel bırakmadan cerrahi olarak tamamen çıkarılamazlar
malign MSS tümörleri bile genellikle metastaz yapmaz ancak BOS yoluyla ekilebilirler
diğer organlardan MSS'ne metastaz ise sık görülür
163
gliomlar
primer beyin tümörlerinin en sık görülen grubudur
bu gruptaki tümörler:
-astrositomlar
-oligodendrogliomlar
-ependimomlar
bu tümörler kendilerine özgü mikroskobik özelliklerle birbirlerinden ayırt edilebilirler
kendi içlerinde belli anatomik bölge, yaş, cinsiyet tercihleri vardır
164
astrositom
gelişim şekline göre iki ana gruba ayrılırlar
-diffüz infiltratif astrositomlar (WHO derece II, derece III ve derece IV olabilirler)
-lokalize astrositomlar (en önemli örnek WHO derece I pilositik astrositom olmak üzere spesifik bazı tümörler)
165
Diffüz İnfiltratif Astrositomlar
WHO Derece II-IV
erişkin primer beyin tümörlerinin %80'i bu grupta
en çok 4-6. onyılda görülürler
her yerde olabilirler: serebral hemisferler, serebellum, beyin sapı, spinal kord
belirtileri intrakraniyal kitleye bağlıdır: baş ağrısı, nöbetler ve fokal nörolojik defisitler
166
diffüz İnfiltratif astrositomlar
WHO Derece II
sınırları belirsiz, grimsi, çevre beyin dokusuna infiltre olup beyni deforme eden tümörlerdir
mikroskobik olarak sellülaritesi artmış, fibriler bir nöropil zemininde yerleşen, nükleer atipi gösteren astrositlerden oluşur
167
Anaplastik Astrositom
WHO derece III
diffüz astrositomlara göre daha sellüler, daha atipik görünümlü, rahatça görülebilen mitotik aktiviteli olurlar
168
Glioblastomlar
WHO Derece IV
tümörde belirgin varyasyonlar vardır (glioblastoma multiforme)
sellüler yoğunluk ve mitoz daha fazladır
damar ve endotel proliferasyonu ve nekroz karakteristiktir
169
oligodendrogliom
astrositomlara kıyasla genelde daha iyi seyirlidirler
tüm gliomların %5-15 kadarını oluştururlar
4-5. on yılda görülürler
intrakraniyal kitle bulguları yanı sıra sıklıkla erken dönemde nöbetle kendini gösterir
moleküler olarak kromozomlarında 1p ve 19q kodelesyonu tanısal değer taşır
170
oligodendrogliom II-III
sıklıkla kalsifikasyon içeren frontal ve temporal kitle oluştururlar
geniş şeffaf sitoplazmalı, merkezi nükleuslu (yağda yumurta görünümü) hücreler tipiktir
ince dallanan kapillerler görülür (kafes teli manzarası)
mitoz, nekroz, hücresel anaplaziye göre derece II veya III olurlar
derece III tümörlere anaplastik oligodendrogliom denir
171
lokalize astrositom- pilositik astrositom:
WHO derece I tümörlerdir, nispeten benign davranışlıdırlar
sınırları diffüz astrositomlara kıyasla daha belirgindir, daha yavaş büyürler, çoğu kez sadece cerrahiyle tedavi edilebilir
tipik olarak çocuk ve genç erişkinlerde ve posterior fossafa serebellumda görülürler
-ayrıca optik sinir, 3. ventrikül, spinal kord ve daha az olarak da serebral hemisferlerde olurlar
tümörler düzgün sınırlı ve kistiktir
kist duvarında kontrast tutan bir nodül bulunabilir
histolojik olarak beyin invazyonu göstermezler
mikrokistik, saç gibi uzantılı hücreler ve Rosenthal fibrilleri ya da eozinofilik globuler cisimcikler karakteristiktir
normal serebellar korteksi sıkıştıran ama infiltre etmeyen neoplastik doku
neoplastik astrosit uzantılarının yoğun GFAP içeriğiyle şişmesinden oluşan çok sayıda Rosenthal fibrilleri
172
lokalize astrositom- Subependimal Dev Hücreli Astrositom
WHO derece I
lateral ventriküllere komşu subependimal bölgeden çıkar
tuberoz skleroz kompleksiyle birlikte sıktır
dev hücrelerin varlığıyla karakterizedir
cerrahi olarak çıkarılabildiği takdirde prognozları çok iyidir
173
lokalize astrositom- Plieomorfik Ksantoastrositom
WHO derece II, nadiren derece III
adölesan ve genç erişkin hasta, uzun süreli, medikal tedaviye dirençli nöbet öyküsü
mikroskobik görünümüne göre klinik davranışı çok iyi
5 yıl sakalım oranı %80 civarında
174
ependimom genel bilgi
efendimle döşeli alanlardan (ventrikül
Canalis centralis) çıkarlar
ilk iki onyılda 4. ventrikülde, erişkinlerde ise spinal kordda tipiktir
primer beyin tümörlerinin %5-10'unu oluştururlar
spinal ependimomların nörofibromatozis tip 2 ile birlikteliği sıktır
ependimhmlarda morfoloji aynı, hastalığın seyrinde yaş ve yerleşim yeri önemli
175
ependimom:
çoğu WHO derece II, bir kısmı derece III'tür (anaplastik ependimom)
kitlesi soliddir ve infiltratif gelişmez
4. ventriküldeki ependimomlar kısa sürede BOS dolaşımını tıkar
düzgün sınırlı olsalar bile sıklıkla bulundukları yer nedeniyle cerrahi olarak tam çıkarılmaları zordur
cerrahi, en önemli prognostik göstergedir
küçük, üniforma hücrelerin oluşturduğu rozetler, psödorozetler ve tübüller
filum terminalede kendine özgü, miksoid bir zemine sahip, papiller gelişim gösteren miksopapiller ependimomlar görülür
176
subependimom
nadiren belirti verir, genellikle tesadüfen tanı alır
WHO derece I
ventrikül içinde, duvarda küçük nodüller şeklindedir
çoğu otopsi tanısıdır
nadiren hidrosefali oluştururlar
177
koroid pleksus tümörleri
nadir görülürler
benign veya malign olabilirler
ventrikül içinde gelişirler
BOS üretim artışı ve bazen akımın tıkanması nedeniyle hidrosefali oluştururlar
koroid pleksus karsinomları daha çok çocuklarda görülür, erişkinde koroid pleksus karsinomu tanısı vermeden önce metastaz varlığı iyice araştırılmalıdır
178
nöronal ve nöroglial tümörler
glial tümörlere göre daha az görülürler
değişen derecelerde nöronal diferansiasyon gösterirler
çocuk ve genç erişkinlerde epilepsiyle ortaya çıkarlar
bu gruptaki tümörler:
-Gangliyogliomlar: Çoğu WHO derece I, geliom komponentine göre derece III olabilir
-DNET: Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör
WHO derece I
179
embriyonel neoplazmlar
genellikle çocuk yaşta görülen geniş bir tümör grubudur
primitif, az diferansiye veya undiferansiye tümörlerdir
-bir miktar nöronal veya glial diferansiasyon gösterebilir
bu grupta en sık görülen tümör medulloblastomdur
-çocukluk çağı beyin tümörlerinin %20'si
180
Medulloblastom:
çocuk hastalar
posterior fossa, cerebellum tümörü
Değişik histolojik, moleküler ve prognostik farklılık gösteren tümörleri vardır ama hepsi WHO derece IV tümörlerdir
hızlı büyür, BOS dolaşımını erkenden tıkar, hidrosefali yaparlar
kolay parçalanan, serebellum yüzeyine doğru uzanan, 4. ventrikülü dolduran ve tıkayan tümörlerdir
mikroskobik olarak aşırı sellüler, hiperkromatik, dar sitoplazmalı, yüksek mitozlu, rozetler yapan bir görünümdedir
çok malign tümörlerdir
tedavi edilmedikleri takdirde kısa sürede ölümcül seyrederler
181
Primer MSS lenfoması
hematopotik tümörler gelişim şekilleri itibariyle solid organ tümörü olmadıkları için sekonder MSS tutulumu sıktır, böyle vakalar bu başlığın dışında kalır
daha çok immün suprese hastalarda ortaya çıkar
-ileri yaş hastalarda immün supresse olmadan da görülebilir
büyük çoğunluğu diffüz büyük B hücre lenfomasıdır
182
meningiomlar:
daha çok erişkinlerde görülen, araknoid meningotelyal hücrelerden kaynaklanan, çoğunluğu benign, genellikle duraya tutunan, düzgün sınırlı kitleler oluşturan tümörlerdir
en çok beyin ve medulla spinalisin dış yüzeylerinde olurlar ama ventrikül içlerinde, koroid pleksusta da görülebilirler
baş, boyun bölgesinde radyasyon alınması girişimlerinde bir etken olarak görülmektedir
meningiomlarda en sık görülen genetik bozukluk kromozom 22q delesyonudur
meningiomlar kadınlarda daha sıktır
lastik kıvamında, yuvarlak, lobüle dural kitle yaparlar
beyin dokusuna baskı yapar infiltre etmezler
-beyin infiltrasyonu malign davranış işaretidir
komşu kemik doku invazyonu ise sıktır, malign davranışı göstermez
183
metastatik tümörler:
intrakraniyal tümörler %25-50'si metastatiktir
en çok kraniyal metastaz yapan tümörler:
-ac karsinomları
-meme karsinomları
-malign melanomlar
-böbrek parankim karsinomu
-gastrointestinal karsinomlar
bazı tümörler çok erken intrakraniyal metastaz yaparken (koryokarsinom) bazıları hemen hiç intrakraniyal metastaz yapmazlar (prostat karsinomu)
intrakraniyal metastazlar ana tümöre göre daha erken ölüm nedeni olabileceğinden uygun durumlarda cerrahiyle de tedavi edilirler
kesin tanı biyopsi ve klinik verilerin bir araya getirilmesiyle konabilir
184
paraneoplastik sendromlar
MSS dışındaki tümörler, MSS'ne metastaz yapmadan da paraneoplastik sendrom başlığında toplanan klinik etkilere yol açabilirler
paraneoplastik sendromların altında yatan ortak patogenez tümör antijenlerine karşı gelişen immün cevabın MSS ve PSS'ndeki bazı antijenlerle çapraz reaksiyon oluşturmasıdır
bu nedenle tedavide immünomodulasyon, immünosupresyon, plazmaferez gibi yöntemler uygulanır
185
MSS'ndeki paraneoplastik sendromların en önemlileri
subakut serebellar dejenerasyon:
over, meme ve uterus karsinomlarında; Purkinje hücre hasarı, kronik inflamasyon ve gliozis
Limbik ensefalit:
küçük hücreli ac karsinomlarında temporal lobda nöron kaybı, perivasküler inflamasyon, gliozis ve subakut demans
Göz hareket bozuklukları:
nöroblastomlu çocuklarda çizgili kas hareket bozuklukları yanı sıra serebellar ve beyin sapı fonksiyon bozuklukları ve gözde opsoklonus
186
PSS'ndeki paraneoplastik sendromların en önemlileri
subakut duyusal nöropati:
limbik ensefalit ile beraber veya tek başına olabilir, dorsak kök gangliyonlarında mononükleer hücre infiltrasyonu görülür
Lambert-Eaton Myastenik Sendromu:
malignitelere eşlik edebilir, kendi başına görülebilir, nöromuskuler bileşkede kalsiyum kanalında presinaptik alana karşı antikorlar sonucu myastenia gravis benzeri tablo gelişir
187
familyal tümör sendromları
neoplazm gelişme riskinin arttığı çeşitli herediter hastalıklar vardır
bunlardan bazılarında da özellikle MSS tümörleri görülür
MSS tümörlerinin görüldüğü familyal tümör sendromları:
-Nörofibromatozis ve Schwannomatozis
-Tuberoz Skleroz Kompleksi
-Von Hippel Lindau hastalığı
188
nörofibromatozis
NF1:
en sık görülenidir 1/3000
periferik sinirlerde nörofibromlar, optik sinirde gliom, iriste pigmente nodüller (Lisch), deride cafe au lait lekeleri
NF2:
daha seyrek 1/50.000
bilateral vestibüler schwannoma, multiple meningiomlar, spinal ependimomlar
Schwannomatozis:
daha yeni tanımlanmış,
1/50.0000
sadece PSS'ni tutar
ailevi veya sporadik, multiple non vestibüler schwannomlar
189
Tuberoz Skleroz Kompleksi
1:6000 ve otozomal dominant
Hamartin ve tüberin isimli proteinleri kodlayan TSC1 ve TSC2 gen mutasyonları
beyin ve diğer dokularda multiple hamartomlar, benign tümörler
-beyinde kortikal tüberler, subependimal nodüller, subependimal dev hücreli astrositom
-Böbrekte anjiyomyolipomlar, retinada glial hamartomlar, akciğerde lenfanjiomyomatozis, kalpte rabdomyomlar
-karaciğer, böbrek ve pankreasta kistler
-deride anjiyofibromlar, hipopigmente yamalar, subungual fibromlar
190
Von Hippel Lindau Hastalığı
1:30.000-40.000 ve otozomal dominant
3 numaralı kromozomdaki von Hippel Lindau tümör supressor geninin mutasyonu var
serebellum ve retinada hemanjiyoblastomlar
böbrek parankim karsinomu
feokromasitoma
böbrek, karaciğer ve pankreasta kistler
