Función renal y orina

Question 1

Funciones principales del riñón

Answer 1

Equilibrio en ambiente extracelular. Excreción de desechos (urea, creatinina,…)

Equilibrio del agua y electrolitos

Síntesis y secreción hormonal

(regular composición y V de fluidos del org, controlando: osmolalidad y V, equilibrio electrolítico y equilibrio ácido-base)

Question 2

Procesos en el tubo contorneado proximal

Answer 2

• Reabsorbe isoosmóticamente 67% del NaCl y H2O filtrado (NHE3)
• Reabsorbe 90% bicarbonato filtrado (NHE3)
• Producción de amonio para titulación de orina (alcalinización)
• Reabsorción de K, fosfato, Ca, Mg,…
• Secreta aniones y cationes orgánicos
• En circunstancias concretas: secreta creatinina

Question 3

Procesos en el Asa de Henle

Answer 3

• Asa fina descendente: se reabsorbe 20% del agua mediante AQP1 = orina muy concentrada
• Asa fina ascendente: impermeable al agua. Por ósmosis, se reabsorbe Na + Cl (canales CLC-K1)
• Asa gruesa ascendente: impermeable al agua. Orina concentrada = se reabsorbe 25-35% del NaCl filtrado a través de NKCC2. Regulación excreción de Mg2+

Question 4

Procesos en el tubo contorneado distal

Answer 4

• Porción inicial: reabsorbe solo 5% de NaCl. Regulación tubular del calcio.
• Porción distal: igual que túbulo colector cortical

Question 5

Procesos en los túbulos colectores

Answer 5

● Cortical:

• Células principales: reabsorción limitada NaCl (ENaC) y secreción K (ROMK, BK) regulado por aldosterona.
• Células intercaladas: secreción protones, reabsorción K +.

● Medular:

• Se reabsorbe lo poco que quede de NaCl
• Reabsorción urea (UTA 1 y UTA 3) y agua (AQP2) relativa al ADH presente
• Secreción amoníaco para contribuir a la acidez titulable.

Question 6

Síntomas y signos de la enfermedad renal

Answer 6

• Muchos asintomáticos (alteración pruebas de función renal, aumentos creatinina)
• Síntomas: reducción del volumen urinario
• Dolor en el flanco y edema (síndrome nefrótico)
• Hipertensión y cambios en el color de la orina

Question 7

Estudio de la enfermedad renal

Answer 7

• Exploración física e Historia clínica
• Estudio de la orina
• Filtrado glomerular: fórmulas, creatinina, cistatina
• Función tubular: beta-2-microglobulina, nephrocheck
• Pruebas de imagen: ecografía, pielografía, TAC (OJO: contraste causa daño renal), RM (OJO: gadolinio y riñón), arteriografía,….
• Biopsia renal

Question 8

Alteración del volumen urinario

Answer 8

Anuria = < 50ml/día
Oliguria = < 400 ml / día
Poliuria = > 3L / día

Question 9

Alteraciones de la micción

Answer 9

Disuria = dolor al orinar (infecciones)
Enuresis nocturna = incontinencia mientras duermes
Stranguria = goteo postmiccional (patología prostática)
Micción imperiosa = necesidad repentina e intensa de orinar, seguida de una pérdida involuntaria de orina
Incontinencia urinaria
Tenesmo = deseo imperioso de orinar que obliga a hacerlo constantemente sin conseguirlo. Suele asociarse con polaquiuria

Question 10

Alteración de la frecuencia

Answer 10

• Polaquiuria = orina poca cantidad y muchas veces (infecciones)
• Nicturia = te despiertas durante la noche +2 veces para orinar (diabetes, patologías prostáticas)

Question 11

Exploración física

Answer 11

• Palpación bimanual en flancos
• Contacto lumbar (ojo: diferenciar de contracturas)
• Punto pieloureteral (unió pelvis renal - inicio uréter). Puede haber estenosis del uréter
• Globo vesical. Palpar para ver masa en hipogastrio por retención de orina

Question 12

Anatomía superficial de los riñones

Answer 12

Puñopercusión

Question 13

Estructura membrana de filtrado glomerular

Answer 13

Formada por endotelio y podocitos, que dejan poros de un tamaño determinado (impide el filtrado de cél y moléc grandes) recubiertos de un glicocálix de carga - (hace que cationes de pequeño tamaño puedan pasar y forma un barrera que impide el filtrado proteico)

Question 14

El proceso de filtrado glomerular depende de

Answer 14

Equilibrio de fuerzas

• P hidrostática capilar favorece filtrado
• P oncótica capilar y P hidrostática de la cápsula se oponen al filtrado

Question 15

Volumen de filtrado al día

Answer 15

180 L de plasma

Question 16

La disminución del filtrado glomerular se da por

Answer 16

➢ Aumento P oncótica capilar (hemoconcentrado; disproteinemia)
➢ Disminución P hidrostática capilar (hipovolemia gº o selectiva, insuficiencia cardiaca)
➢ Aumento P hidrostática en cápsula de Bowman (obstrucciones de la vía urinaria)
➢ Alteración permeabilidad de la barrera capilar (glomerulonefritis)
➢ Disminución de la superficie de filtración (ej: insuficiencia renal crónica)

Question 17

Balance glomerulotubular

Answer 17

En contexto de daño y pérdida de neuronas, las nefronas sanas que quedan trabajan +, logrando compensar mediante hiperfiltración.

Si el daño es muy prolongado se pierde el balance: proteinuria, esclerosis y disminución del FG.

Question 18

Causas de disminución de filtrado

Answer 18

● Vasoconstricción arteriola aferente: adenosina, endotelina, epinefrina

● Vasodilatación al arteriola eferente: prostaglandinas, NO

Question 19

Causas de aumento de filtrado

Answer 19

Vasoconstricción de la arteriola eferente: Ag II, epinefrina,…

Vasodilatación de la arteriola aferente

Question 20

Adaptación al daño renal: sustancias tipo A

Answer 20

Urea y creatinina

Su excreción depende de la tasa de filtración.

Para que empiecen a descender en orina y aumentar en plasma = pérdida de hasta 50% de función renal = peligro: no hay marcadores suficientemente sensibles que indiquen disminución de filtrado

Question 21

Adaptación al daño renal: sustancias tipo S

Answer 21

Fosfato, urato, potasio

Su excreción depende de la secreción tubular y ↓ reabsorción.

Para que empiecen a aumentar en plasma = pérdida de función renal del 30% = problema: no hay biomarcadores lo suficientemente sensibles que indiquen disminución de filtrado

Question 22

Adaptación al daño renal: sustancias tipo C

Answer 22

NaCl

Excreción dependiente de la adaptación en la reabsorción.

IMP: puede haber pacientes con insuficiencia renal avanzada y natremia normal

Question 23

En teoría ¿cuál sería el marcador ideal para valorar la tasa de filtrado glomerular?

Answer 23

Inulina: hay que inyectarla para luego medirla, no es muy práctico.

Iohexol, itohamalato, DTPA.

Question 24

Estudio del filtrado glomerular

Answer 24

Creatinina: su aclaramiento es reflejo del filtrado glomerular (pero no necesariamente refleja al 100% el filtrado glomerular)

Urea y cristalina C

Question 25

Limitaciones creatinina

Answer 25

Edad, peso, masa muscular, sexo y raza Creatinina en sangre depende del metabolismo muscular e ingesta de carne. Se libera de forma constante a circulación Se filtra libremente por glomérulo, no se reabsorbe ni metaboliza en riñón, pero 10-40% se puede secretar en TCP a medida que se acumula en sangre (grado de fallo renal se subestima) -> aumenta cuando he perdido 50% del filtrado Enf de crecimiento bacteriano en las que se produce creatinina y puede aumentar = FP

Question 26

VN creatinina

Answer 26

0.9-1.12mg/dl

Question 27

Ventaja Cistatina C sobre creatinina

Answer 27

Niveles independientes del sexo, edad, masa muscular y peso

Question 28

Variaciones cistatina C

Answer 28

Presenta algo de metabolismo tubular Alt de sus niveles en pacientes diabéticos, con obesidad, inflamación, o que presenten alt de tiroides

Question 29

¿Cuándo hacemos estudio de la orina?

Answer 29

- Pacientes con enfermedad renal - Pacientes con sospecha de enf renal (edema, factores de riesgo, hipertensión, diabetes mellitus) - Pacientes con sospecha de nefrolitiasis / urolitiasis - Pacientes con sospecha de enf malignas de riñón o vía urinaria

Question 30

Qué podemos analizar en la muestra de orina

Answer 30

Sobrenadante Volumen Color Sedimento

Question 31

Sobrenadante en una muestra de orina

Answer 31

Da info bioquímica ○ pH (VN:4.5-8) ○ Glucosa (NUNCA) ○ Cuerpos cetónicos ○ Nitritos (bacterias Gram-) -> puede o no ser patológico ○ Hb, Mioglobina (no es normal) ○ Densidad ○ Osmolaridad, FUNDAMENTAL -> equilibrio ácido-base ○ Proteínas en orina (proteinuria) ○ Iones en orina (ionograma: Na+, K+, Cl- , Ca2+,...)

Question 32

Sedimento en una muestra de orina

Answer 32

○ Cilindros ○ Células descamativas (mala toma de la muestra, no sirve) ○ Hematíes ○ Leucocitos (piuria) ○ Cristales ○ Presencia de bacterias

Question 33

3 factores a tener en cuenta para el paso de partículas por la barrera de filtración glomerular

Answer 33

- Carga. Tendemos a filtrar + los cationes que los aniones (proteínas) - Tamaño - Presión de filtración. A > presion, + perdidas

Question 34

VN albúmina en orina

Answer 34

< 30 mg / 24h

Question 35

Glicoproteína Tamm-Horsfall

Answer 35

Proteína tubular que contribuye de forma imp a las proteínas en orina (50 mg) Presente y liberada desde la rama ascendente del asa de Henle. Componente principal de los cilindros hialinos.

Question 36

Medición proteínas en orina

Answer 36

Cuanto > proteinuria, > daño renal - Tira reactiva, sensible para albúmina pero no otros tipos de proteínas Determinación en orina 24h: - Cociente Albúmina / Creatinina: > 30 mg en micción aislada. - Rango nefrótico: proteinuria > 3.5 g / día

Question 37

Valores microalbuminuria y macroalbuminuria

Answer 37

- Microalbuminuria: 30 - 300 mg / día - Macroalbuminuria: > 300 mg / día

Question 38

El grado de proteinuria es una cifra importante para

Answer 38

Pacientes diabéticos

Question 39

Tipos de proteinuria

Answer 39

● Glomerulares, casi siempre por albúmina - Selectivas (Albúmina, Transferrina) - No selectivas (Albúmina y Globulinas) ● Tubulares: beta-2 microglobulina / Albúmina, Cadenas ligeras (policlonal) ● Por rebosamiento: cadenas ligeras (monoclonal: mieloma) ● Tisular

Question 40

Etiopatogenia de la proteinuria glomerular

Answer 40

● Idiopáticas (origen desconocido) ● Mecanismo inmunológico - Mediada por inmunocomplejos - Mediada por Ab - Mediada por LT , IL-13 - Mediada por complemento ● Mecanismo no inmunológicos - Genética-familiar - Infección viral (HIV, parvovirus B19,...) - Fármacos / drogas - Daño hemodinámico (adaptativo): disminución masa renal, HTA, obesidad - Alteraciones metabólicas: diabetes, amiloidosis VIP: hemodinámicas, farmacológicas y dietéticas

Question 41

Si un paciente tiene sangre en la orina, cómo diferenciamos si realmente hay hematuria

Answer 41

➢ De forma macroscópica: - Sobrenadante claro y sedimento hemático → Hematuria - Sobrenadante rojo ○ Heme -: Fármacos (Rifampicina); Porfiria; Ingesta de remolacha ○ Heme +: Hemoglobinuria; Mioglobinuria ➢ De forma microscópica: > de 5 hematíes por campo = microhematuria

Question 42

Para interpretar una prueba

Answer 42

Hay que ver historial para determinar el origen VIP historia clínica: ciclo menstrual, síndrome prostático, síntomas, ej físico, coagulopatía, fármacos

Question 43

Diferenciar glomerular de extraglomerular

Answer 43

Presencia de eritrocitos. ○ Color ○ Proteinuria: < (extraglomerular) o > (glomerular) 500 mg / día ○ Morfología: dismórficos = hematuria glomerular; normales = extraglomerular. ○ Coágulos: hematuria extraglomerular o neoplasias vesicales (tumor = sangrado) ○ Cilindros hemáticos: patognomónicos de hematuria glomerular

Question 44

Enfermedades que priman según la edad

Answer 44

- Pacientes jóvenes: causas idiopáticas, infecciones urinarias, cálculos, glomerulopatía (por nefropatía IgA) - Pacientes mayores: hipertrofia prostática benigna, cáncer, enfermedad renal poliquística,...

Question 45

VIP ante hematuria

Answer 45

Historia clínica Exploración física

Question 46

Cambios en el color de la orina

Answer 46

Negro: aciduria homogenística (alcaptonuria) Azul: malabsorción de Triptófano Rosa: hematuria, formación de cálculos renales Granate-rojizo: porfirias Amarillo-anaranjado: aumento de ácido úrico

Question 47

VN leucocitos en orina

Answer 47

4 - 5 por campo

Question 48

Leucocituria

Answer 48

- Neutrófilos (PIURIA) - Nitritos + = indicativo de bacterias Gram - - Esterasas = indicativo de bacterias Gram+ - Síntomas acompañantes (disuria, etc) Sugiere ITU. Hacer urocultivo.

Question 49

Piuria estéril

Answer 49

Sólo neutrófilos (piuria) sin otras alteraciones - Nefritis intersticial - Tuberculosis renal (TB) -> R al tratamiento antibiótico ordinario + piuria estéril en muestras repetidas de orina + manifestaciones clínicas inesp

Question 50

Eosinofilinuria

Answer 50

Reacciones alérgicas. Nefritis intersticial o fármacos

Question 51

Los sedimentos urinarios de cilindros se forman porque haya

Answer 51

- Estasis (obstrucción uretral y estancamiento) - ↓pH - ↑ concentración de la orina - ↑ liberación de glicoproteína Tamm-Horsfall

Question 52

A los cilindros se les puede pegar distintos componentes

Answer 52

● Cilindros hemáticos → se pega sangre, típico de las glomerulonefritis ● Cilindros leucocitarios → se pegan leucocitos, típico de nefritis intersticial ● Cilindros granulares → se pegan cél descamativas, indicativo de necrosis tubular aguda ● Cilindros céreos (anchos) → demasiado grandes, característico de insuficiencia renal crónica (IRC)

Question 53

Cilindros hialinos

Answer 53

Son normales. No implica enfermedad. Pueden aparecer en paciente hipovolémico

Question 54

Cilindros hemáticos, hematuria dismórfica, proteinuria

Answer 54

Glomerulonefritis

Question 55

Muchos cilindros granulares, alteración del volumen urinario

Answer 55

Necrosis tubular

Question 56

Piuria, cilindros leucocitarios, poca proteinuria

Answer 56

Nefritis intersticial

Question 57

Hematuria y piuria, sin cilindros

Answer 57

Nefritis intersticial aguda, vasculitis,...

Question 58

Piuria solamente (+ síntomas acompañantes)

Answer 58

ITU

Question 59

Piuria esteril

Answer 59

Tuberculosis renal o patología tubulointersticial

Question 60

Qué detectamos en un análisis de orina para orientar nuestro diagnostico

Answer 60

Proteínas, sangre, leucocitos, cilindros