Alteraciones globales de la hematopoyesis

Question 1

Alteraciones globales

Answer 1

Aplasia de médula ósea (anemia aplásica)
Neoplasias mieloproliferativas crónicas
Síndromes mielodisplásicos

Question 2

Definición aplasia de médula ósea

Answer 2

“Insuficiencia medular con desaparición total (aplasia grave) o parcial (aplasia moderada) de los precursores hematopoyéticos”

Question 3

Características aplasia de médula ósea

Answer 3

Defecto cuantitativo

La afectación consiste en una médula ósea empobrecida y resultante pancitopenia en sangre periférica (anemia arregenerativa, trombocitopenia, leucopenia)

Question 4

VN reticulocitos periféricos

Answer 4

Menos del 0.2%
(2.5%)

Question 5

Valores reticulocitos periféricos en una anemia arregnerativa

Answer 5

Reticulocitos bajos -> problema está en la médula ósea

(Sangrado -> médula intenta compensar y saca reticulocitos = valores altos)

Question 6

Causas congénitas de aplasia de médula ósea

Answer 6

● Anemia de Fanconi
● Disqueratosis congénita

Question 7

Causas adquiridas de aplasia de médula ósea

Answer 7

● Radiaciones ionizantes

● Mecanismos inmunológicos
- Lupus eritematoso
- Timoma
- Hipogammaglobulinemia
- Enf injerto contra huésped (trasplante alogénico)

● En infecciosa (VIH, Parvovirus B19, VEB, HepC, CMV,…)

● TCA (anorexia)

● Fármacos: AINEs (nolotil), corticoides, cloranfenicol, antidiabéticos, quimio,…

● Tóxicos ambientales (benzol, insecticidas)

● Causas metabólicas: pancreatitis, embarazo

Question 8

Clínica aplasia de médula ósea

Answer 8

Deriva de la pancitopenia:

➢ Anemia → síndrome anémico (cansancio, disnea,…)
➢ Leucopenia → riesgo de infección
➢ Trombocitopenia → riesgo de hemorragia

Question 9

Diagnóstico aplasia de médula ósea

Answer 9

Antecedentes personales
Exploración física
Hemograma y frotis
Serología
Aspirado y biopsia de médula ósea

Question 10

Antecedentes personales en aplasia de medula ósea

Answer 10

50%: etiología idiopática

• Radiaciones, benceno, fármacos (quimio), inf, Lupus, embarazo, … Mayoría de casos se deben a trastorno inmunológico
• Historia familiar (alt congénitas asociadas)

Question 11

Exploración física en aplasia de medula ósea

Answer 11

• Manifestaciones de anemia: palidez mucocutánea
• Manifestaciones propias de trombopenia y sd. hemorrágico: petequias, equimosis

Question 12

Hemograma y frotis en aplasia de medula ósea

Answer 12

VIP hemograma -> diagnóstico al detectar pancitopenia

○ Anemia con ligera macrocitosis (RBCs que quedan salen como pueden), pero SIN reticulocitos (no hay progenitores para reponer). Anemia arregenerativa

○ Leucopenia y Trombocitopenia

Question 13

Qué nos da el diagnostico de aplasia medular en una biopsia

Answer 13

○ Hipocelularidad

○ Aumento de grasa.

○ Las pocas células que quedan son de morfología NORMAL

○ Ocupan <25% del espacio hematopoyético que deberían ocupar

○ Diagnóstico diferencial:

• Algunas mielodisplasias -> hipocelularidad en biopsia. (Aplasia medular = células normales)
• Pacientes oncológicos con quimio pueden presentar aplasia medular (por la quimio o por metástasis e infiltración de la médula ósea; biopsia ayuda a distinguir)

Question 14

Tratamiento aplasia medular

Answer 14

Etiológico
- Fármacos inmunosupresores
- Trasplante de precursores hematopoyéticos (alto riesgo; solo a pacientes muy graves)

Soporte:
- Podemos tratar la anemia, infección y hemorragia

Question 15

Características comunes de las neoplasias mieloproliferativas crónicas

Answer 15

Es una afectación clonal de la célula madre hematopoyética o del progenitor común mieloide

Afectación granulocítica-monocítica, eritroide y megacariocítica. Linfocitos normales

Proliferación incrementada y maduración de las 3 líneas en médula ósea y sangre periférica (panmielosis)

Esplenomegalia (por secuestro celular y hematopoyesis extramedular) y en menor grado, hepatomegalia

Evolución crónica; pueden quedarse así o evolucionar dando: leucemia mieloblástica aguda o fallo medular -> mielofibrosis

Question 16

Clasificación de las neoplasias mieloproliferativas crónicas

Answer 16

● NMP Philadelphia +: se cura
- Leucemia mieloide crónica (LMC)

● NMP Philadelphia - : no se curan
- Leucemia neutrofílica crónica
- Mielofibrosis idiopática crónica
- Policitemia vera
- Trombocitemia esencial
- Leucemia eosinófila crónica
- Mastocitosis
- Enfermedad mieloproliferativa no clasificable

Question 17

Características leucemia mieloide crónica (LMC)

Answer 17

Presencia de cromosomas Philadelphia (translocación chr. 9-22 y reordenamiento BCR-ABL).

Hiperplasia mieloide con gran aumento en la cifra total de leucocitos y granulocitos.

Question 18

Incidencia leucemia mieloide crónica (LMC)

Answer 18

• 1-2 casos/100.000 habitantes/año, con ligero predominio masculino
• Edad media de aparición: 50-60 años

Question 19

PREGUNTA DE EXAMEN: ¿qué es el cromosoma philadelphia?

Answer 19

Una translocación de los cromosomas 9-22.

Su descubrimiento cambió el curso de la hematología y permitió desarrollar terapias dirigidas.

Question 20

Clínica leucemia mieloide crónica (LMC)

Answer 20

50% de los casos son asintomáticos (analítica con leucocitosis a expensas de neutrófilos, así como basofilia, neutrofilia,… sin infección)

Síndrome constitucional: astenia, fiebre, sudoración, pérdida de peso,..

Algunos pueden presentar esplenomegalia y hepatomegalia.

Dolores óseos

Hiperleucocitosis -> leucostasis -> trastornos visuales, síntomas neurológicos, pulmonares o priapismo

Question 21

Exploración física en leucemia mieloide crónica (LMC)

Answer 21

No aporta mucho, más que detectar en algunos casos: espleno y hepatomegalia, y palidez cutánea (anemia)

Question 22

Diagnóstico leucemia mieloide crónica (LMC)

Answer 22

Laboratorio (sangre periférica)
● + habitual: leucocitosis con neutrofilia. A veces también basofilia, eosinofilia y monocitosis
● Anemia normocítica normocrómica
● Trombocitosis en 50% casos

Medulograma
● Médula hipercelular con marcada hiperplasia granulocítica.
● Basofilia y eosinofilia
● Precursores eritroides disminuídos
● Pueden tener aumento de los megacariocitos

Biopsia: a veces hay fibrosis

Estudio genético:
● Cariotipo: presencia de cromosoma Philadelphia
● Estudio molecular: detectar gen fusionado BCR-ABL por PCR

Question 23

Tratamiento leucemia mieloide crónica (LMC)

Answer 23

Inhibidores de tirosin-kinasa: Imatinib, Nilotinib, Dasatinib

Question 24

Características Policitemia Vera

Answer 24

Neoplasia mieloproliferativa (NMP) Philadelphia-negativa

Proliferación clonal de una célula madre pluripotencial

Aumento producción glóbulos rojos (poliglobulia!) → elevación paralela de Hb y el hematocrito.

Question 25

Incidencia Policitemia Vera

Answer 25

- 4-6 casos/100.000 habitantes/año, con ligero predominio masculino - Edad media, en torno a los 60 años (7% <40 años)

Question 26

Clínica de Policitemia Vera

Answer 26

- Síntomas inespecíficos (50% de casos): prurito generalizado tras la ducha, sudoración, astenia, pérdida de peso, gota,... - Síntomas neurológicos (60%): síndrome de hiperviscosidad → cefalea, visión borrosa, vértigo, somnolencia,... - Insuficiencia vascular periférica: cianosis en dedos, eritromelalgia - Trombosis o hemorragias (VWf no funciona correctamente)

Question 27

Exploración física en Policitemia Vera

Answer 27

- Eritrosis facial (mejillas, nariz roja) y conjuntival - Dilatación de vasos de la retina - Muy habitual que sean hipertensos (por la > viscosidad) - Esplenomegalia moderada (en 30-60% de casos) - A veces hepatomegalia (en 25% de casos)

Question 28

Diagnóstico Policitemia Vera

Answer 28

Laboratorio: - Eritrocitosis o poliglobulia. Hb > 18,5 g/dL varones y > 16,5 g/dL mujeres; Hematocrito > 55,5% varones y > 49,5% mujeres - A veces presentan Leucocitosis y Trombocitosis Aspirado de médula ósea - Médula hipercel con aumento de las 3 líneas hematopoyéticas (panmielosis) - Prominente aumento de precursores eritoroides y megacariocíticos Biopsia: fibrosis en enf avanzada Estudio genético: gen mutado es JAK2 (90-95% de casos)

Question 29

Ante la detección de una poliglobulia

Answer 29

- Fuma? (fumar→ hipoxia→ EPO→ poliglobulia) - Ronca? (apnea del sueño -> problemas respiratorios e hipoxia→ EPO→ poliglobulia) - Prueba de eritropoyetina: Fuma o apnea del sueño: EPO elevada Policitemia vera: EPO baja - Confirmada EPO alta: prueba JAK-2 y frotis de sangre periférica

Question 30

Tratamiento policitemia vera

Answer 30

Disminuir carga eritrocitaria y mantener cifras hemoperfiéricas normales: - Flebotomía - Citorreductores - Monitorización y control de riesgo CV (VIP: suelen tener ferropeina pero no damos suplemento de Fe para no promover eritropoyesis)

Question 31

Características trombocitosis esencial

Answer 31

Neoplasia mieloproliferativa (NMP) Philadelphia-negativa, Trombocitosis persistente. Hiperplasia megacariocítica en la médula ósea Riesgo aumentado de trombosis y/o hemorragia

Question 32

Incidencia trombocitosis esencial

Answer 32

- NMP crónica + frecuente: 0,6-2,5 casos/100.000 habitantes/año, predominio en sexo femenino - Edad media de aparición: 60 años (10-20% pacientes <40 años)

Question 33

Clínica trombocitosis esencial

Answer 33

Mayoría asintomáticos (50%): diagnostico por trombocitosis detectada de forma causal Trombosis: arteriales (+ frecuentes. En corazón, cerebro,...) y venosas (extr. inferiores, cerebral, sd. Budd-Chiarri,...) Oclusión microvascular Hemorragias (algo infrecuentes) Abortos de repetición en mujeres, por infartos placentarios

Question 34

Diagnóstico trombocitosis esencial

Answer 34

○ Laboratorio: - Trombocitosis ○ Aspirado de médula ósea: - Médula hipercelular a expensas de megacariocitos. ○ Biopsia de médula: aumento de megacariocitos ○ Estudio genómico: mutación en JAK-2

Question 35

Tratamiento trombocitosis esencial

Answer 35

Evitar episodios trombóticos y hemorrágicos - Citorreductores - Buen control de factores de riesgo CV (colesterol, azúcar, dieta sana,...)

Question 36

Características mielofibrosis primaria

Answer 36

Neoplasia mieloproliferativa (NMP) Presencia de fibrosis en la médula ósea -> pancitopenia Hematopoyesis extramedular (ppal bazo e hígado) -> esplenomegalia Frecuente presencia de osteosclerosis Sangre periférica → leucoeritroblastosis y presencia de dacriocitos. Hay poco y además son cél inmaduras

Question 37

Incidencia mielofibrosis primaria

Answer 37

Edad media de aparición: a partir de los 60 años

Question 38

Clínica de la Mielofibrosis

Answer 38

- 20% de casos son asintomáticos: diagnostico en analíticas de control - Síndrome anémico: palidez, astenia,... - Síndrome constitucional: astenia, anorexia, sudor y pérdida significativa de peso - Esplenomegalia masiva (dolor en flanco izdo, pesadez postprandial). - Hemorragias por trombopenia: petequias, hematomas,... - Hipertensión portal (en 9-18% de los casos) por metaplasia mieloide hepática: ascitis, sangrado por varices esofágicas, fallo hepático - A veces, complicaciones trombóticas (11% de casos, no muy frecuente)

Question 39

Cuando pensamos en una mielofibrosis

Answer 39

Ante una esplenomegalia masiva + pancitopenia

Question 40

Diagnostico mielofibrosis

Answer 40

○ Laboratorio - Anemia, Leucopenia y Trombocitopenia ○ Morfología en sangre periférica (frotis): - Dacriocitos - Inicialmente leucocitosis, luego leucopenia (a expensas de inmaduros - Plaquetas dismórficas ○ Aspirado de médula ósea: blanco y seco ○ Biopsia ósea: - Hipercelularidad de la MO AL PRINCIPIO. Médula se ve desestructurada - Acúmulos de megacariocitos anormales - Fibrosis reticulía ○ Estudios genéticos: 50% mutación de JAK2 y 30% mutaciones en CALR

Question 41

Tratamiento de la Mielofibrosis

Answer 41

1. Sintomático: - Si hay anemia: transfusión hematíes y EPO - Si hay trombopenia: transfusión plaquetas - Si hay esplenomegalia: inhibidores de JAK2, esplenectomía,... 2. Curativo: trasplante de médula y de progenitores hematopoyéticos. Mal pronóstico.

Question 42

Características generales síndromes mielodisplásicos

Answer 42

1. Alt clonal adquirida de la cél stem (madre) hematopoyética = hematopoyesis ineficaz (!!!) 2. Hematopoyesis ineficaz (maduran poco y mal) - Médula ósea hipercelular - Citopenias periféricas (se libera lo poco que logra madurar) Células bloqueadas en su maduración -> muchas progenitoras, pocas en sangre y mucha muerte de cél en médula ósea 3. Dishemopoyesis: células raras con morfología anormal 4. Riesgo elevado de transformación a leucemia mieloide aguda (LMA). Según el trastorno en concreto: + o - riesgo.

Question 43

PREGUNTA DE EXAMEN: síndromes mielodisplásicos

Answer 43

Hematopoyesis ineficaz

Question 44

Clínica en síndromes mielodisplásicos

Answer 44

Varía en función de lo que falta: - Síndrome anémico (+ habitual) - Síndrome hemorrágico - Infeccioso

Question 45

Exploración física en síndromes mielodisplásicos

Answer 45

Estos pacientes NO TIENEN ESPLENOMEGALIA Palidez Petequias Signos de infección

Question 46

Diagnóstico síndromes mielodisplásicos

Answer 46

○ Laboratorio: - Anemia, Leucopenia y Trombocitopenia ○ Morfología en sangre periférica (frotis): morfología anormal (displasia) ○ Aspirado de médula ósea - Displasia en médula ósea - Presencia de blastos mieloides: + 20% de blastos en MO = LMA 5-20% = mielodisplasia ○ Estudios genéticos: numerosas alt en cariotipo con gran impacto pronóstico

Question 47

Tratamiento síndromes mielodisplásicos

Answer 47

1. Soporte: - Tratar anemia mediante transfusiones y EPO - Trombocitopenia: transfusiones de plaquetas, … 2. Curación: trasplante alogénico de médula ósea (única opción curativa) -> solo para jóvenes (problema: edad de aparición = 60-70)