med26 Flashcards

(102 cards)

0
Q

sg en faveur de malignité devant nodule thyroidien

A
caractère isolé
périph
hypoéchogène
contours irréguliers, limites imprécises
hypervascularisé, mixte ou centrale
halo incomplet
microcalcifications, ou macrocalcif periph
ADP
solide
plus haut que large
effractions capsulaires
envahissement organes de voisinage
disparition de la mobilité à la déglutition
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1
Q

Examens PC à faire sytématiquement devant nodule thyroidien

A

TSH à la recherche d’une dysthyroidie associée
echo thyroidienne
calcitonine

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2
Q

sg cliniques de malignité d’un nodule thyroidien

A

sexe masculin
age avancé ou survenue chez l’enfant
taille importante
consistance dure

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3
Q

NEM1

A

mutation du gène de la ménine

3P
hyperparathyroidie
tumeur endocrine du pancréas
adénome hypophysaire

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4
Q

NEM2a

A

mutation du proto-oncogène RET

cancer médullaire de la thyroidie
phéochromocytome
hyperparathyroidie

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Q

NEM2b

A

mutation du proto-oncogène RET

cancer médullaire de la thyroide
phéochromocytome
aspect marfanoide avec névromes sous-muqueux

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6
Q

etio de goitre

A
avec hyperthyroidie :
  Basedow
  GHMN toxique
  thyroidite
  iatrogène
avec hypothyroidie :
  carence iodée
  thyroidite
  hypothyroidie congénitale
  iatrogénie
euthyroidie :
  goitre simple
  cancers thyroidiens
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7
Q

critères de goitre simple

A

euthyroidie
pas de pathologie maligne
pas de sg inflam
pas de nodule

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8
Q

complications du goitre

A

dysthyroidie
compression
inflammation (strumite)
cancer thyroide de révélation tardive

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9
Q

FDR de goitre simple

A
femme
carence iodée
tabac
ATCD fam
lithium
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10
Q

etio de nodule thyroidien

A
adénome toxique
kyste liquidien
cancer thyroidien
adénome bénin
thyroidite
GHMN
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11
Q

indications de cytoponction d’un nodule thyroidien

A

a faire avant : bilan d’hémostase
echoguidage si petit nodule

sup 2 cm : systématique

entre 0,7 et 2 cm : ponction seulement si :
contexte à risque :
ATCD RT dans l’enfance
ATCD fam de CMT ou NEM2
ATCD fam de maladie génétique à risque
calcitonine élevée à 2 reprises
présence d’ADP
nodule découvert devant l’eval de méta
nodule à risque :
augmentation de 20% de volume depuis dernière fois
critères echo de malignité
TEP scan 18FDG hyperfixant
précédente cytoponction non significative

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12
Q

CAT après cytoponction selon les résultats

A

ininterprétable : refaire
malin ou douteux : chir avec anapath, bilan PC avant op

bénin : surveillance (2 cytoponctions bénignes pour éliminer malignité)

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13
Q

sg cliniques en faveur de cancer médullaire de la thyroide

A

flushes

diarrhée motrice

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14
Q

types de cancer malins de la thyroide

A
folliculaires :
  papillaire
  vésiculaire (moins bon pronostic)
médullaires de la thyroide
anaplasiques (urgence thérap)
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15
Q

bilan PC devant une suspicion de cancer de la thyroide

A

bio :
calcitonine (médullaire) et ACE
TSH
bilan PC préop

imagerie : 
  echo cervicale et thyroidienne
  scan ou IRM cervico-thoracique
  Rx ou TDM thorax
  Rx squelette sur point d'appel
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16
Q

PEC d’un cancer folliculaire de la thyroide

A
multidisciplinaire, RCP, PPS
consult annonce
PTS
100% ALD
bilan preop

1er temps : chirurgical
bilan PC préop
cervicotomie exploratrice puis curative avec thyroidectomie partielle ou totale selon le risque et envoi anapath
curage ganglionnaire jugulocarotidien

2e temps : IRA-thérapie pour totalisation isotopique
couplée à scinti à l’iode 131
après stimulation thyroidienne maximale :
par TSH recombinante
ou après 30j d’hypothyroidie
mesure de radioprotection
indications : haut risque de récidive (sup 4cm, N1, M1, type histo, plurifocal, incomplet)

3e temps : hormonothérapie substitutive et freinatrice (car TSH est un facteur de croissance des cancers folliculaires) à vie

surveillance :
clinique : palpation cervicale et gg
PC : TG, Ac anti TG (récidive), TSH, echo thyroidienne

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17
Q

PEC d’un cancer médullaire de la thyroide

A
multidisciplinaire, RCP, PPS
consult annonce
PTS
100% ALD
bilan pré op

1er temps : rechercher NEM2 (phéo à traiter en priorité), conseil génétique

2e temps : chir :
bilan PC préop
cervicotomie explo puis curative avec thyroidectomie partielle ou totale selon le risque et envoi anapath
curage gg jugulocarotidien

3e temps : hormonothérapie substitutive uniquement (cancer non hormonodépendant) a vie

surveillance :
palpation cervicale et gg
calcitonine de base puis sous pentagastrine, ACE, TSH

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18
Q

complications de la chir cervicale

A
hématome compressif de la trachée
plaie vasculaire jugulo-carotidienne
paralysie récurrentielle
hypoparathyroidie
hypothyroidie
complications liées à l'anesth
infection : abcès, sepsis
dl
esthétique
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19
Q

etio d’hyperferritinémie

A
avec CST augmenté :
  hémochromatose
  cytolyse hépatique
  rhabdomyolyse
CST normal :
  sd inflam
  hépatosidérose dysmétabolique
  maladie de Gaucher
  sd hyperferritinémie cataracte
  acéruléoplasminémie congénitale
  mutation du gène de la ferroportine
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20
Q

pourquoi chez la femme les sg d’hémochromatose apparait plus tard

A

car menstruations sont des saignées naturelles

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21
Q

classification de l’hémochromatose

A

en stade

0 = asp : CST inf 45%, ferritine inf 300 pour homme, inf 200 pour femme

1 = phase pré-clinique : CST sup 45%

2 = phase pré-clinique : CST sup 45% et ferritine sup 300 pour homme ou 200 pour femme

3 : expression clinique avec morbidité pouvant affecter la qualité de vie :
  asthénie
  impuissance
  mélanodermie
  diabète
  hépatopathie débutante 
  sg ostéo-articulaires
4 : expression clinique pouvant compromettre le pronostic vital :
  cirrhose
  IC
  CHC
  diabète insulino-requérant
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22
Q

bilan PC de première intention devant dyspnée chronique en l’absence d’orientation

A
Rx thorax
EFR
GDS
ECG
ETT
NFS
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23
Q

échelles d’évaluation d’une dyspnée

A
NYHA
echelle de Sadoul
TM6
epreuve d'effort sur cycle ergométrique
retentissement sur la vie courante
EVA
echelle de dyspnée de Borg
MRC
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24
def de l'insuffisance respiratoire chronique et critère de gravité
PaO2 inf 70mmHg à distance d'une décompensation, au repos, à l'état stable sur 2 gazométries à au moins 3S d'intervalles gravité si PaCO2 sup 45mmHg
25
indications et modalités d'OLD dans l'insuffisance respiratoire chronique
PaO2 inf 55mmHg à distance d'une décompensation sur 2 gazométries à 3S d'intervalle ou SaO2 inf 88% sur 2 mesures à 3S d'intervalle ou PaO2 inf 60mmHg et : polyglobulie HTAP désaturations nocturnes sans rapport avec un SAOS sg d'ICD (coeur pulmonaire chronique) a domicile au moyen de lunettes nasales minimum 15h par j, débit nécessaire pour obtenir PaO2 sup 60mmHg, sans hypercapnie CI si tabac actif : risque d'accident domestique soit par extracteur d'oxygène de l'air ambiant, fixe, débit faible (inf 4L par min) soit oxygène liquide : poste fixe (cuve) et déambulatoire (bouteilles) prescription sur formulaire d'entente préalable
26
PEC d'une insuffisance respiratoire chronique
globale et pluridisciplinaire au long cours ambu en dehors de décompensation ou complications education patient : pas d'alcool observance CI dépresseurs respi : antitussifs morphiniques et BZP ``` RHD : arrêt tabac evictions FD : foyers dentaire et ORL polluants, toxiques ``` réhabilitation respi kiné respi ttt sp : OLD VNI ttt etio PEC complications : ttt décompensation aigue PEC nutritionnelle si dénutrition ``` mesures associées : vaccin grippe et PNC 100% ALD activation ou réactivation d'un réseau de santé assoc de patients ``` surveillance : surtout nb d'exhacerbations annuelles
27
grandes etio de décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique
``` pulmonaires : surinfection bronchique PNP atélectasie PNT CV : EP OAP tb rythme cardiaque iatrogène : med dépressures respi (morphiniques, anxiolytiques, hypnotiques) broncho-constricteurs (BB) ```
28
indications de VNI nocturne dans l'insuffisance respiratoire chronique
IR obstructive grave hypercapnique IR restrictive évoluée (maladies neuromusculaires) SAOS associé hospit répétées pour décompensation
29
déf de l'obésité de l'enfant
degré 1 sup IMC sup ou égal 37e percentile | degré 2 si IMC se situe au-dessus de la courbe de 30kg par m carré à 18ans
30
FDR d'obésité chez l'enfant
``` ATCD fam d'obésité habitudes alimentaires sédentarité précocité du rebond d'adiposité ATCD fam de maladies sd ou organiques ATCD perso de prise med : neuroleptiques, CTC FD : divorce, deuil, stress émotionnel ```
31
examen physique d'un enfant obèse
``` recherche d'une origine secondaire : pathologie endoc : hypothyroidie : retard statural, goitre hypercorticisme : retard statural, sd Cushing déficit en GH : retard statural origine syndromique : Prader-Willi Bordet-Biedl ``` ``` recherche de sg physiques de complications eval du DVP pubertaire eval de la masse grasse (pour suivi) : mesure pli cutané impédancemétrie ```
32
origine la plus fq d'obésité chez l'enfant et FDR
obésité commune susceptibilité génétique facteurs environnementaux
33
PEC de l'obésité chez l'enfant et objectifs
pluridisciplinaire, ambu eval préthérap : des habitude alimentaires, quantitatives et qualitatives de l'activité physique quotidienne (à chiffrer) de la motivation de l'enfant et de ses parents ``` RHD : régime normocalorique (jamais hypocalorique chez l'enfant) avec réduction des quantités ingérées équilibré 5 fruits et légumes par j arrêt du grignotage ``` lutte contre sédentarité : activité physique diminution des loisirs sédentaires PEC psycho-sociale : education enfants et parents entretiens motivationnels PTS objectifs : stabilisation de l'excès pondéral voire diminution de l'excès pondéral modif durable des conduites alimentaires et du mode de vie
34
principales complications de l'obésité chez l'enfant
``` endoc : diabète dyslipidémies puberté précoce CV : HTA respi : asthme apnées du sommeil ortho : genu valgum epiphysiolyse de la tête fémorale dig : stéatose hépatique morpho et cutanées : gynécomastie, enfouissement de la verge, vergetures hypersudation, mycoses et intertrigo, hypertrichose psychosociales : souffrance psy discrimination sociale en milieu scolaire ```
35
etio de douleur abdo dans pancréatite chronique
``` multifactorielle obstruction canalaire poussées de PA pseudokystes : compression rupture hémorragie intrakystiques compression de nerfs, plexus par la fibrose pancréatique ```
36
causes d'amaigrissement dans un contexte de pancréatite chronique
``` diabète secondaire par insuffisance pancréatique endocrine malabsorption par insuffisance pancréatique exocrine restriction alimentaire volontaire cancer pancréas sténose duodénale : par fibrose pancréatique par compression d'un pseudokyste alcoolisme chronique autre cause non spécifique ```
37
etio la plus fq devant syndrome occlusif d'origine haute dans pancréatite chronique
compression duodénale par : fibrose péri-pancréatique pseudokyste du pancréas
38
PEC d'une pancréatite chronique
``` pluridisciplinaire a vie, 100% ambu réseau de soins, médecin ttt info CLA sur maladie, ttt, bénéfices et risques, ES, complications et evolution de la maladie education thérap ``` ttt etio : sevrage de l'alcool, obstacle, MAI... drainage pancréatique si besoin endoscopique ou chir : endoprothèse dans le wirsung ou anastomose wirsungo-jéjunale ttt sp : antalgiques adaptés, voire infiltration des plexus coeliaques PEC nutritionnelle : régime hypercalorique hyperprotidique diabétique si besoin hypolipidique renutrition ttt d'un pseudokyste si besoin PEC d'un eventuel diabète : ADO, insuline PEC de la malabsorption : extraits pancréatiques gastroprotégés supplémentation en vitamines liposolubles vit K pas d'automed assoc de patients surveillance
39
etio spécifiques d'hématémèse chez pancréatite chronique
``` VO ou cardio-tubérositaires : par HTP segmentaire par compression de la veine splénique : par la fibrose péri-pancréatique par un pseudokyste Wirsungorragie : hémorragie d'un pseudokyste ```
40
etio de pancréatite chronique
``` alcool hypercalcémie chronique obstacle chronique (tumeur, trauma...) pancréatite chronique génétique : mutation gène trypsinogène autosomiques dominantes ou récessives MICI, MAI, mucoviscidose, post-radiques idiopathique ``` la lithiase biliaire n'est pas une cause de pancréatite chronique
41
dl de pancréatite chronique
épigastrique, transfixiante à irradiation postérieure, intense, permanente, augmentée par les repas, diminuée par l'antéflexion et les AINS, à type de broiement, évolution par poussées
42
bilan PC devant suspicion de pancréatite chronique
``` lipasémie (augmentée seulement si poussée ou pseudokyste) BHC GAJ fécalogramme NFSP VGM bilan PC ``` echo ou TDM abdo EOGD (dans cadre d'HTP), echo-endoscopie (pour diag précoce) wirsungo-IRM : lésions précoces visibles
43
TDM abdo d'une pancréatite chronique
calcif pancréatiques pathognomoniques augmentation du volume pancréatique, oedème, atrophie, calcif, dilatations irrégulières du Wirsung, fibrose voire : pseudokystes, compression de la VBP, HTP segmentaire (splénique, mésentérique sup), compression duodénale
44
critères diag de pancréatite chronique
certitude : 1 parmi : calcif pancréatiques lésions au moins modérés à la CPRE selon classification de Cambridge stéatorrhée sup 6g par j ``` probable : 1 parmi : diabète secondaire lésions minimes selon classif de Cambridge à la CPRE pseudokyste persistants ou recurrents test à la sécrétine pathologique ```
45
evolution classique d'une pancréatite chronique
0 à 5ans : dl pancréatiques et complications précoces 5-10ans : dl plus rares diminution des complications précoces sans les complications tardives sup 10 ans : complications tardives mortalité à 10ans = 20% surtout par FDRCV et ethylisme chronique
46
complications de la pancréatite chronique
``` précoces : poussées de PA compression d'organe par fibrose péri-pancréatique pseudokyste épanchement des séreuses sd de Weber Christian hémorragie dig ``` ``` tardives : insuffisance pancréatique exocrine et endocrine cancer pancréas complications de l'éthylisme chronique cirrhose OH, cancer VADS toxicomanie aux antalgiques ```
47
clinique, bio et aspect radiologique (echo, TDM, IRM) des pseudokystes pancréatiques
dl pancréatiques prolongées, masse épigastrique, complications augmentation persistante des enzymes pancréatiques masse homogène, hypoéchogène, hypodense, hypointense en T1, hyperintense en T2
48
complication d'un pseudo-kyste
``` compression : VBP : ictère duodénum : occlusion dig haute veine splénique : HTP segmentaire dl persistantes rupture hémorragie intra-kystique (risque d'hémopéritoine, de wirsungorragie, méléna) infection de pseudokyste ```
49
PEC d'un pseudo-kyste
systématique si sup 4cm, évoluant depuis plus de 6S, sp ou compliqué par ponction évacuation drainage : percutané, endoscopique ou chir somatostatine
50
tumeur parotidienne : clinique orientant vers malignité
``` locaux : dl induration adhérence, fixation croissance rapide saignement au niveau de l'ostium du stenon ``` ``` régionaux : PFP par envahissement du nerf facial ADP cervicale homolatérale fixée dysphagie ulcération muqueuse ou cutanée limitation de la protraction lingualeee ``` généraux : AEG
51
comment confirmer diag de tumeur de parotide
examen anapath extemporané lors de parotidectomie exploratrice biospsie percutanée CI risque de : dissémination tumorale lésion du nerf facial fistule salivaire
52
PEC d'une tumeur parotidienne (détailler avant, pendant et après op)
parotidectomie exploratrice à visée diag et thérap ``` préop : info CLA sur risques notamment lésion du nerf facial obtention consentement écrit consult anesth bilan préop ``` perop : exploration de la loge parotidienne exérèse : parotidectomie superficielle exploratrice après repérage, dissection et conservation du nerf facial examen extempo : si malin : parotidectomie totale non conservatrice du nerf facial, curage gg cervical homolatéral si bénin : parotidectomie totale conservatrice du nerf facial post op : si malin : RT adjuvante (prevention oséteoradionécrose de la mandibule) RCP, annonce, 100% si PF : soins oculaires, protection oculaire, rééduc par kiné faciale surveillance
53
hypersudation homolatérale du coté d'une parotidectomie totale : diag et mécanisme
sd de Frey | régénération nerveuse aberrante
54
tuméfaction fébrile sous mandibulaire : 3 diag à évoquer et 4 sg permettant de les différencier
sub mandibulite aigue bactérienne cellulite cervico-faciale d'origine dentaire adénite sous-mandibulaire calcul à la palpation bidigitale du plancher buccal tuméfaction inflam et écoulement de pus au niveau de l'ostium du wharton foyer infectieux dentaire présence d'un silon entre la tuméfaction et la mandibule est en faveur d'une sub-mandibulite
55
bilan PC devant suspicion de submandibulite aigue bactérienne
NFS VS CRP avant toute ATB : HC, prélèvement de l'écoulement clichés occlusaux, panoramique dentaire (calcul radio-opaque sur trajet du wharton) echo sous mandibulaire : calcul, dilatation du wharton en amont, abcès sialendographie TDM injecté
56
PEC d'une infection bactérienne des glandes salivaires (exemple de la sub-mandibulite)
hospit en ORL en urgence ``` ttt med en urgence : sialogogues antispasmodiques antalgiques et antipyrétique BdB antiseptiques ATB : augmentin PO 8j après prélèvements ``` exérèse chir du calcul à distance, à froid de l'infection : submandibulectomie (si calcul au tiers post du canal ou dans la glande) extraction par voie endobuccale (si calcul est aux 2 tiers antérieur du canal) sialendoscopie : alternative à la chir lithotritie : alternative à la chir surveillance
57
complications de la submandibulectomie
lésion nerveuse : nerf mentonnier (branche du nerf facial) : motricité de l'hémimenton) nerf lingual (branche du nerf mandibulaire) : gout, sensibilité de l'hémi-langue nerf hypoglosse : motricité de l'hémilangue infection, abcès hématome anesth séquelles esthétiques
58
mécanismes possibles d'infection salivaire
favorisé par sédimentation salivaire | soit origine hématogène ou loco-régionale
59
etio infection glandes parotides aigues
virales (ourlien surtout, VIH, coxsackie) | bactériennes (staph aureus surtout)
60
FF de sialite bactérienne
déshydratation ID asialie
61
différence clinique entre infection virale et bact des glandes salivaires
écoulement purulent par l'orifice de la glande si bact
62
FF de lithiases salivaires
stase salivaire spasme ou rétrécissement canalaire foyers infectieux dentaires
63
clinique hernie et colique salivaire
toujours rythmés par les repas hernie : blocage momentané, partiel et récidivant de l'écoulement salivaire pdt le repas, se manifeste par tuméfaction dl glandulaire avec pesanteur cervicale qui disparait brutalement par vidange salivaire colique : enclavement du calcul responsable de l'arrêt total du flux salivaire, dl vive avec rougeur et turgescence de l'ostium cédant rapidement par désenclavement du calcul et expulsion du jet de salive
64
whartonite et périwhartonite clinique
whartonite : infection intra-canalaire, ecoulement purulent du canal de wharton, dl vive irradiant vers l'oreille, hypersialorrhée, dysphagie, fièvre modérée périwhartonite : abcès péricanalaire, dl plus intense, trismus, tuméfaction du plancher buccal, issue de pu par l'ostium du Wharton et sg généraux
65
bilan PC devant lithiase salivaire
clichés occlusaux endobuccaux et panoramique dentaire echo à la recherhce d'un calcul radiotransparent si besoin sialographie (en dehors de toute inflammation) scan si doute
66
PEC d'une lithiase salivaire
``` med en l'absence de complications infectieuses : antalgiques antispasmodiques BdB antiseptique ATB ``` chir en cas de complications infectieuses ou en cas de récidives fq : submandibulectomie ou sialendoscopie ou lithotritie
67
principales tumeurs des glandes salivaires et leurs caractéristiques
bénignes : adénome pleiomorphe : femme 50ans, nodules blanchatres juxtaposés, risque dégénérescence rare adénome monomorphes (cystadénolymphome) : homme sup 40ans, lésion bien limitée kystique de consistance molle, parfois aspect de parotidite malignité intermédiaire : muco-épidermoide tumeur à cellules acineuses malignes : carcinomes adenoides kystiques (cylindrome) : lésion evolutive et méta adénocarcinomes : homme de 60ans
68
tumeurs des glandes salivaires de l'enfant
hémangiome | rhabdomyosarcome embryonnaire
69
bilan PC devant tumefaction parotidienne en l'absence d'orientation
Rx thorax (eliminer TB et ADP=lymphome) Rx parties molles du cou et de la région parotidienne NFS (hémopathie) IDR discuter echo, scan, scinti au technetium pour le monomorphe, IRM, sialographie cytoponction n'a de valeur que positive mais ne permet pas de passer outre la parotidectomie exploratrice CI de la biopsie à l'aveugle
70
TNM tumeur parotidienne
T1 : inf 2 cm sans extension extra parenchymateuse T2 : 2-4cm sans extension macro extra parenchymateuse T3 : sup 4cm avec extension extra parenchymateuse T4 : A : atteinte peau, mandibule, CAE, VII B : atteinte base du crane, ptérygoide, carotide ``` N1 : une ADP homolat inf 3cm N2 : A : une ADP homolat 3-6cm B : plusieurs ADP homolat inf 6cm C : ADP bilat ou controlat inf 6cm N3 : ADP sup 6cm ```
71
principale complication de l'atteinte des glandes salivaires par le gougerot-sjogren
lymphome
72
bilan PC devant CBPC
bilan d'extension : fibro bronchiques avec biopsies et anapath, LBA TDM TAP sans et avec inj avec coupes sous-diaphragmatiques des surrénales Rx thorax et echo abdo biomoléculaire : recherche de TTF1 (si + : adenoK pulmonaire primitif, si - : adenoK extra-thoracique) TDM cérébral, au mieux IRM cérébrale sans et avec inj PET scan ``` bilan préthérap : NFS iono urée creat BHC bilan PC bilan nutritionnel bilan respi : GDS, EFR, SpO2 consult stomato pour gouttière fluorée et PEC des foyers dentaires recherche cancers synchrones associés : bilan ORL avec pan endoscopies des VADS sous AG en absence de CI avec biopsies et anapath ```
73
causes de sd confusionnel dans un CBPC
méta cérébrales HTIC sd cave sup hyponatrémie paranéo
74
aspirine : mode d'action lorsque faible dose (détailler)
inhibition de la cyclo-oxygenase 1 d'ou inhibition de la synthèse du thromboxane 2a absence d'activation plaquettaire action irréversible
75
indications de l'aggrégation plaquettaire en prévention primaire et secondaire
primaire : RCV élevé secondaire : AVC, AIT, maladie coronarienne stable (y compris après pontage), AOMI bithérapie avec clopidogrel après IDM, SCA ou pose de stent hors contexte d'IDM
76
types de chir ou l'anti-aggrégation plaquettaire (aspirine) doit être arrêtée avant
amygdalectomie chir uro glaucome neurochir
77
grades de risque thrombo-emboliques
faible : absence de FDR chir viscérale ou du MS ``` modéré : liés au patient : PP, OP obésité liés à la pathologie : platre du MI arthroscopie ``` ``` risque élevé : liés au patient : age avancé cancer thrombophilie, SMP liés à la pathologie : chir du bassin et des MI episode inflam ou infectieux aigu alitement aigu pour décompensation cardiaque ou insuffisance respi aigue ```
78
CI HNF
allergie ATCD TIH2 hémorragie active ou récente, maladie hémorragique relatives : EI, péricardite, IHC
79
posologie HNF avec voie d'administration
curatif : bolus IV 50-80 UI par kg puis 500UI par kg par j IVSE ou SC en 2-3inj préventif : 150UI par kg par j en 2-3inj SC
80
surveillance d'un ttt par HNF
activité anti Xa quotidienne : curatif : objectif entre 0,3-0,7UI par mL préventif : dépister les surdosages IVSE : premier dosage à 6h puis tous les j sans horaire SC : dosage à mi-distance entre 2 inj TCA : objectif 2-3 en curatif mais variable selon réactifs plaquettes : 2 par semaine pdt 4S puis par S clinique : efficacité et tolérance
81
CI HBPM
allergie ATCD TIH2 hémorragie active ou récente, maladie hémorragique IRénale sévère en curatif (inf 30mL par min) relatives : EI, péricardite, IHC, IRénale sévère en préventif
82
posologies avec voie pour HBPM
``` enoxaparine : préventif : risque modéré : 2000UI par j risque élevé : 4000UI par j curatif : 100UI par kg X2 par j ``` ``` tinzaparine : préventif : risque modéré : 2500UI par j risque élevé : 3500UI par j curatif : 175UI par kg par j ```
83
surveillance d'un ttt par HBPM
``` pas de surveillance de l'activité en préventif curatif : anti-Xa si risque de surdosage : clairance inf 60 patient agé poids extremes modalités : 4 à 6h après inj (équilibre atteint après 3inj en début de ttt) puis tous les 2-3j objectifs : enoxaparine : 1,2 plus moins 0,17 tinzaparine : 0,87 plus moins 0,15 ``` plaquettes 2 par semaine pdt 4S puis par S clinique
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fondaparinux : mecanisme, CI, poso avec voie, surveillance, antidote
anti Xa spécifique allergie IRénale sévère (inf 30) préventif comme curatif : élimination strictement rénale ``` 1inj SC par j préventif : 2,5mg curatif : inf 50kg : 5mg 50-100kg : 7,5mg sup 100kg : 10mg ``` pas de surveillance systématique de l'activité pas de surveillance des plaquettes aucun antidote
85
gestes ne nécessitant pas l'arrêt des AVK et conditions
réalisable si INR entre 2-3 le jour de l'intervention, absence de comorbidités, précautions renforcées d'hémostase locale petite chir cutanée cataracte extraction 1 dent infiltration articulaire
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chir urgente, non programmée et AVK
controle INR à l'admission vitK 5mg : objectif INR inf 1,5 ou 1,2 si neurochir si délai non acceptable de normalisation de l'INR : PPSB IV
87
nouveaux anticoagulants oraux : voie d'admin, antidote, mécanisme, elimination, CI
tous oraux absence d'antidote et seul dabigatran est dialysable dabigatran : anti IIa direct élimination rénale CI : clairance inf 30 rivaroxaban : anti Xa direct élimination hépatique 70% IRénaleC terminale
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intox au lithium : clinique pour simple et grave
triade : ``` neuro : asthénie ataxie, tb équilibre, dysarthrie, vertiges, nystagmus crises convulsives, coma hypertonique somnolence tremblements fasciculations confusion ``` dig : nausées, vomissements, diarrhée cardio : elargissement QRS à l'ECG, risques tb du rythme grave : coma hypertonique et hyperreflexique, crises convulsives, IRénale oligo-anurique, hypoTA, THE
89
lithium : ES
``` immédiats : nausées, diarrhée, xérostomie, épigastralgies, dyspepsie, vomissements vertiges, somnolence tremblements tb repolarisation polyuro-polydipsie ``` ``` retardés : hypothyroidie (hyper plus rare) tb rythme et conduction, cardiomyopathie diabète insipide néphrogénique IRénaleC aggravation d'une dermatose prurit chronique RPM prise de poids tératogène diminution de la libido ```
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règles de prescription des ISRS
si efficacité et bonne tolérance lors d'un épisode antérieur, reprendre même molécule dose progressivement croissante selon efficacité et tolérance info patient : dépression : délai d'action 2-3S, ttt sup 6 mois après rémission complète tb anxieux : délai d'action 4-8S, ttt sup 12 mois sevrage si arrêt brutal ES possibles
91
CI des ISRS
absolue : IMAO non sélectif relatives : atcd perso et fam d'accès maniaque (risque de virage) IMAO A, triptans coumariniques, BB, lithium, carbamazepine (métabo hépatique)
92
dépression résistante : def
inefficacité de deux AD dont un tricyclique
93
règles de prescription des tricycliques et bilan pré-thérap
après bilan pré-thérap : NFS, fonction rénale, BHC, ECG (mesure QTc) début à faible poso, augmentation progressive selon efficacité et tolérance taux sérique augmenté par certains med, dosages possibles
94
CI des tricycliques
``` absolues : GAFA hypertrophie prostatique coronaropathies et IDM récent, tb rythme, IC décompensée assoc aux IMAO non sélectifs ``` ``` relatives : epilepsie IH ou Rénale GG (avis spé) ATCD perso et fam d'épisode maniaque ```
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règles de prescription générales des thymorégulateurs
début à faible poso, augmentation progressive : adaptation selon dosage plasmatique sauf pour les antipsychotiques anticiper les IM formes à libération prolongée favorisent l'observance choix de la molécule adapté aux comorbidités contraception efficace chez femme en age de procréer (sauf olanzapine et lamotrigine) ingo et éducation : indication , ES, situations à risque, sg d'alerte med CI pas d'alcool si anticonvulsivant
96
CI lithium
IRénale (CI si inf 85mL par min) déplétion hydrosodée régime hyposodé coronaropathie, IC instable GG (surtout 1er T, déconseillé ensuite) allaitement diurétiques, AINS, IEC, ARAII, aliskirène carbamazépine
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règles de prescription des BZP
poso la plus faible possible, progressivement croissante adaptée au poids et fonctions hépatiques et rénales 2-3 prises par j selon demi-vie tjs associer à une PT, voire ttt de fond prévention dépendant : education, prescription la plus brève possible, limitée à 12S rééval systématique à 2S de l'efficacité, tolérance, absence d'utilisation abusive risque d'effet rebond voire crise convulsive : arrêt progressif ordonnance sécurisée pour certaines molécules
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ES des BZP
asthénie et somnolence (conduite de véhicule interdite), majorées par l'alcool (CI) tb attentionnels et mnésiques dépression respi accoutumance et dépendance à prévenir, sd de sevrage (anxiété, irritabilité, insomnie, sueurs, tb, nausées, crises convulsives, confusion,...) rares réactions paradoxales : excitation, agitation, auto ou hétéro-agressivité, voire délire oniroide (plus fq chez enfants, ado, agées)
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CI BZP et situations de vigilance accrue
``` hypersensibilité (rare) 1er T de GG, allaitement enfant (réactions paradoxales) IRespi sévère, apnées du sommeil, myasthénie encéphalopathie hépatique ``` ``` vigilance si : IRénale ou IH toxicomanie 2e et 3e T de GG sujet agé ```
100
molécules hypnotiques
apparentés aux BZP certains neuroleptiques sédatifs et anti histaminiques mélatonine (dans insomnie primaire chez plus de 55ans : 3S max)
101
règles de prescription d'un hypnotique
insomnie occasionelle ttt etio durée max de prescription : 4S (sauf mélatonine 3S) pas d'association d'hypnotiques