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Flashcards in med26 Deck (102):
0

Examens PC à faire sytématiquement devant nodule thyroidien

TSH à la recherche d'une dysthyroidie associée
echo thyroidienne
calcitonine

1

sg en faveur de malignité devant nodule thyroidien

caractère isolé
périph
hypoéchogène
contours irréguliers, limites imprécises
hypervascularisé, mixte ou centrale
halo incomplet
microcalcifications, ou macrocalcif periph
ADP
solide
plus haut que large
effractions capsulaires
envahissement organes de voisinage
disparition de la mobilité à la déglutition

2

sg cliniques de malignité d'un nodule thyroidien

sexe masculin
age avancé ou survenue chez l'enfant
taille importante
consistance dure

3

NEM1

mutation du gène de la ménine

3P
hyperparathyroidie
tumeur endocrine du pancréas
adénome hypophysaire

4

NEM2a

mutation du proto-oncogène RET

cancer médullaire de la thyroidie
phéochromocytome
hyperparathyroidie

5

NEM2b

mutation du proto-oncogène RET

cancer médullaire de la thyroide
phéochromocytome
aspect marfanoide avec névromes sous-muqueux

6

etio de goitre

avec hyperthyroidie :
Basedow
GHMN toxique
thyroidite
iatrogène
avec hypothyroidie :
carence iodée
thyroidite
hypothyroidie congénitale
iatrogénie
euthyroidie :
goitre simple
cancers thyroidiens

7

critères de goitre simple

euthyroidie
pas de pathologie maligne
pas de sg inflam
pas de nodule

8

complications du goitre

dysthyroidie
compression
inflammation (strumite)
cancer thyroide de révélation tardive

9

FDR de goitre simple

femme
carence iodée
tabac
ATCD fam
lithium

10

etio de nodule thyroidien

adénome toxique
kyste liquidien
cancer thyroidien
adénome bénin
thyroidite
GHMN

11

indications de cytoponction d'un nodule thyroidien

a faire avant : bilan d'hémostase
echoguidage si petit nodule

sup 2 cm : systématique

entre 0,7 et 2 cm : ponction seulement si :
contexte à risque :
ATCD RT dans l'enfance
ATCD fam de CMT ou NEM2
ATCD fam de maladie génétique à risque
calcitonine élevée à 2 reprises
présence d'ADP
nodule découvert devant l'eval de méta
nodule à risque :
augmentation de 20% de volume depuis dernière fois
critères echo de malignité
TEP scan 18FDG hyperfixant
précédente cytoponction non significative

12

CAT après cytoponction selon les résultats

ininterprétable : refaire
malin ou douteux : chir avec anapath, bilan PC avant op

bénin : surveillance (2 cytoponctions bénignes pour éliminer malignité)

13

sg cliniques en faveur de cancer médullaire de la thyroide

flushes
diarrhée motrice

14

types de cancer malins de la thyroide

folliculaires :
papillaire
vésiculaire (moins bon pronostic)
médullaires de la thyroide
anaplasiques (urgence thérap)

15

bilan PC devant une suspicion de cancer de la thyroide

bio :
calcitonine (médullaire) et ACE
TSH
bilan PC préop

imagerie :
echo cervicale et thyroidienne
scan ou IRM cervico-thoracique
Rx ou TDM thorax
Rx squelette sur point d'appel

16

PEC d'un cancer folliculaire de la thyroide

multidisciplinaire, RCP, PPS
consult annonce
PTS
100% ALD
bilan preop

1er temps : chirurgical
bilan PC préop
cervicotomie exploratrice puis curative avec thyroidectomie partielle ou totale selon le risque et envoi anapath
curage ganglionnaire jugulocarotidien

2e temps : IRA-thérapie pour totalisation isotopique
couplée à scinti à l'iode 131
après stimulation thyroidienne maximale :
par TSH recombinante
ou après 30j d'hypothyroidie
mesure de radioprotection
indications : haut risque de récidive (sup 4cm, N1, M1, type histo, plurifocal, incomplet)

3e temps : hormonothérapie substitutive et freinatrice (car TSH est un facteur de croissance des cancers folliculaires) à vie

surveillance :
clinique : palpation cervicale et gg
PC : TG, Ac anti TG (récidive), TSH, echo thyroidienne

17

PEC d'un cancer médullaire de la thyroide

multidisciplinaire, RCP, PPS
consult annonce
PTS
100% ALD
bilan pré op

1er temps : rechercher NEM2 (phéo à traiter en priorité), conseil génétique

2e temps : chir :
bilan PC préop
cervicotomie explo puis curative avec thyroidectomie partielle ou totale selon le risque et envoi anapath
curage gg jugulocarotidien

3e temps : hormonothérapie substitutive uniquement (cancer non hormonodépendant) a vie

surveillance :
palpation cervicale et gg
calcitonine de base puis sous pentagastrine, ACE, TSH

18

complications de la chir cervicale

hématome compressif de la trachée
plaie vasculaire jugulo-carotidienne
paralysie récurrentielle
hypoparathyroidie
hypothyroidie
complications liées à l'anesth
infection : abcès, sepsis
dl
esthétique

19

etio d'hyperferritinémie

avec CST augmenté :
hémochromatose
cytolyse hépatique
rhabdomyolyse
CST normal :
sd inflam
hépatosidérose dysmétabolique
maladie de Gaucher
sd hyperferritinémie cataracte
acéruléoplasminémie congénitale
mutation du gène de la ferroportine

20

pourquoi chez la femme les sg d'hémochromatose apparait plus tard

car menstruations sont des saignées naturelles

21

classification de l'hémochromatose

en stade

0 = asp : CST inf 45%, ferritine inf 300 pour homme, inf 200 pour femme

1 = phase pré-clinique : CST sup 45%

2 = phase pré-clinique : CST sup 45% et ferritine sup 300 pour homme ou 200 pour femme

3 : expression clinique avec morbidité pouvant affecter la qualité de vie :
asthénie
impuissance
mélanodermie
diabète
hépatopathie débutante
sg ostéo-articulaires

4 : expression clinique pouvant compromettre le pronostic vital :
cirrhose
IC
CHC
diabète insulino-requérant

22

bilan PC de première intention devant dyspnée chronique en l'absence d'orientation

Rx thorax
EFR
GDS
ECG
ETT
NFS

23

échelles d'évaluation d'une dyspnée

NYHA
echelle de Sadoul
TM6
epreuve d'effort sur cycle ergométrique
retentissement sur la vie courante
EVA
echelle de dyspnée de Borg
MRC

24

def de l'insuffisance respiratoire chronique et critère de gravité

PaO2 inf 70mmHg à distance d'une décompensation, au repos, à l'état stable sur 2 gazométries à au moins 3S d'intervalles
gravité si PaCO2 sup 45mmHg

25

indications et modalités d'OLD dans l'insuffisance respiratoire chronique

PaO2 inf 55mmHg à distance d'une décompensation sur 2 gazométries à 3S d'intervalle ou SaO2 inf 88% sur 2 mesures à 3S d'intervalle
ou PaO2 inf 60mmHg et :
polyglobulie
HTAP
désaturations nocturnes sans rapport avec un SAOS
sg d'ICD (coeur pulmonaire chronique)

a domicile au moyen de lunettes nasales minimum 15h par j, débit nécessaire pour obtenir PaO2 sup 60mmHg, sans hypercapnie
CI si tabac actif : risque d'accident domestique
soit par extracteur d'oxygène de l'air ambiant, fixe, débit faible (inf 4L par min)
soit oxygène liquide : poste fixe (cuve) et déambulatoire (bouteilles)
prescription sur formulaire d'entente préalable

26

PEC d'une insuffisance respiratoire chronique

globale et pluridisciplinaire au long cours
ambu en dehors de décompensation ou complications

education patient :
pas d'alcool
observance
CI dépresseurs respi : antitussifs morphiniques et BZP

RHD :
arrêt tabac
evictions FD :
foyers dentaire et ORL
polluants, toxiques

réhabilitation respi

kiné respi

ttt sp :
OLD
VNI

ttt etio

PEC complications :
ttt décompensation aigue
PEC nutritionnelle si dénutrition

mesures associées :
vaccin grippe et PNC
100% ALD
activation ou réactivation d'un réseau de santé
assoc de patients

surveillance : surtout nb d'exhacerbations annuelles

27

grandes etio de décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique

pulmonaires :
surinfection bronchique
PNP
atélectasie
PNT
CV :
EP
OAP
tb rythme cardiaque
iatrogène :
med dépressures respi (morphiniques, anxiolytiques, hypnotiques)
broncho-constricteurs (BB)

28

indications de VNI nocturne dans l'insuffisance respiratoire chronique

IR obstructive grave hypercapnique
IR restrictive évoluée (maladies neuromusculaires)
SAOS associé
hospit répétées pour décompensation

29

déf de l'obésité de l'enfant

degré 1 sup IMC sup ou égal 37e percentile
degré 2 si IMC se situe au-dessus de la courbe de 30kg par m carré à 18ans

30

FDR d'obésité chez l'enfant

ATCD fam d'obésité
habitudes alimentaires
sédentarité
précocité du rebond d'adiposité
ATCD fam de maladies sd ou organiques
ATCD perso de prise med : neuroleptiques, CTC
FD : divorce, deuil, stress émotionnel

31

examen physique d'un enfant obèse

recherche d'une origine secondaire :
pathologie endoc :
hypothyroidie : retard statural, goitre
hypercorticisme : retard statural, sd Cushing
déficit en GH : retard statural
origine syndromique :
Prader-Willi
Bordet-Biedl

recherche de sg physiques de complications
eval du DVP pubertaire
eval de la masse grasse (pour suivi) :
mesure pli cutané
impédancemétrie

32

origine la plus fq d'obésité chez l'enfant et FDR

obésité commune

susceptibilité génétique
facteurs environnementaux

33

PEC de l'obésité chez l'enfant et objectifs

pluridisciplinaire, ambu
eval préthérap :
des habitude alimentaires, quantitatives et qualitatives
de l'activité physique quotidienne (à chiffrer)
de la motivation de l'enfant et de ses parents

RHD :
régime normocalorique (jamais hypocalorique chez l'enfant) avec réduction des quantités ingérées
équilibré
5 fruits et légumes par j
arrêt du grignotage

lutte contre sédentarité :
activité physique
diminution des loisirs sédentaires

PEC psycho-sociale :
education enfants et parents
entretiens motivationnels
PTS

objectifs :
stabilisation de l'excès pondéral
voire diminution de l'excès pondéral
modif durable des conduites alimentaires et du mode de vie

34

principales complications de l'obésité chez l'enfant

endoc :
diabète
dyslipidémies
puberté précoce
CV :
HTA
respi :
asthme
apnées du sommeil
ortho :
genu valgum
epiphysiolyse de la tête fémorale
dig :
stéatose hépatique
morpho et cutanées :
gynécomastie, enfouissement de la verge, vergetures
hypersudation, mycoses et intertrigo, hypertrichose
psychosociales :
souffrance psy
discrimination sociale en milieu scolaire

35

etio de douleur abdo dans pancréatite chronique

multifactorielle
obstruction canalaire
poussées de PA
pseudokystes :
compression
rupture
hémorragie intrakystiques
compression de nerfs, plexus par la fibrose pancréatique

36

causes d'amaigrissement dans un contexte de pancréatite chronique

diabète secondaire par insuffisance pancréatique endocrine
malabsorption par insuffisance pancréatique exocrine
restriction alimentaire volontaire
cancer pancréas
sténose duodénale :
par fibrose pancréatique
par compression d'un pseudokyste
alcoolisme chronique
autre cause non spécifique

37

etio la plus fq devant syndrome occlusif d'origine haute dans pancréatite chronique

compression duodénale par :
fibrose péri-pancréatique
pseudokyste du pancréas

38

PEC d'une pancréatite chronique

pluridisciplinaire
a vie, 100%
ambu
réseau de soins, médecin ttt
info CLA sur maladie, ttt, bénéfices et risques, ES, complications et evolution de la maladie
education thérap

ttt etio : sevrage de l'alcool, obstacle, MAI...
drainage pancréatique si besoin endoscopique ou chir : endoprothèse dans le wirsung ou anastomose wirsungo-jéjunale

ttt sp :
antalgiques adaptés, voire infiltration des plexus coeliaques
PEC nutritionnelle :
régime hypercalorique hyperprotidique
diabétique si besoin
hypolipidique
renutrition
ttt d'un pseudokyste si besoin
PEC d'un eventuel diabète : ADO, insuline
PEC de la malabsorption :
extraits pancréatiques gastroprotégés
supplémentation en vitamines liposolubles
vit K
pas d'automed
assoc de patients

surveillance

39

etio spécifiques d'hématémèse chez pancréatite chronique

VO ou cardio-tubérositaires :
par HTP segmentaire
par compression de la veine splénique :
par la fibrose péri-pancréatique
par un pseudokyste
Wirsungorragie :
hémorragie d'un pseudokyste

40

etio de pancréatite chronique

alcool
hypercalcémie chronique
obstacle chronique (tumeur, trauma...)
pancréatite chronique génétique :
mutation gène trypsinogène
autosomiques dominantes ou récessives
MICI, MAI, mucoviscidose, post-radiques
idiopathique

la lithiase biliaire n'est pas une cause de pancréatite chronique

41

dl de pancréatite chronique

épigastrique, transfixiante à irradiation postérieure, intense, permanente, augmentée par les repas, diminuée par l'antéflexion et les AINS, à type de broiement, évolution par poussées

42

bilan PC devant suspicion de pancréatite chronique

lipasémie (augmentée seulement si poussée ou pseudokyste)
BHC
GAJ
fécalogramme
NFSP
VGM
bilan PC

echo ou TDM abdo
EOGD (dans cadre d'HTP), echo-endoscopie (pour diag précoce)
wirsungo-IRM : lésions précoces visibles

43

TDM abdo d'une pancréatite chronique

calcif pancréatiques pathognomoniques
augmentation du volume pancréatique, oedème, atrophie, calcif, dilatations irrégulières du Wirsung, fibrose

voire :
pseudokystes, compression de la VBP, HTP segmentaire (splénique, mésentérique sup), compression duodénale

44

critères diag de pancréatite chronique

certitude : 1 parmi :
calcif pancréatiques
lésions au moins modérés à la CPRE selon classification de Cambridge
stéatorrhée sup 6g par j

probable : 1 parmi :
diabète secondaire
lésions minimes selon classif de Cambridge à la CPRE
pseudokyste persistants ou recurrents
test à la sécrétine pathologique

45

evolution classique d'une pancréatite chronique

0 à 5ans :
dl pancréatiques et complications précoces

5-10ans :
dl plus rares
diminution des complications précoces sans les complications tardives

sup 10 ans :
complications tardives
mortalité à 10ans = 20% surtout par FDRCV et ethylisme chronique

46

complications de la pancréatite chronique

précoces :
poussées de PA
compression d'organe par fibrose péri-pancréatique
pseudokyste
épanchement des séreuses
sd de Weber Christian
hémorragie dig

tardives :
insuffisance pancréatique exocrine et endocrine
cancer pancréas
complications de l'éthylisme chronique
cirrhose OH, cancer VADS
toxicomanie aux antalgiques

47

clinique, bio et aspect radiologique (echo, TDM, IRM) des pseudokystes pancréatiques

dl pancréatiques prolongées, masse épigastrique, complications

augmentation persistante des enzymes pancréatiques

masse homogène, hypoéchogène, hypodense, hypointense en T1, hyperintense en T2

48

complication d'un pseudo-kyste

compression :
VBP : ictère
duodénum : occlusion dig haute
veine splénique : HTP segmentaire
dl persistantes
rupture
hémorragie intra-kystique (risque d'hémopéritoine, de wirsungorragie, méléna)
infection de pseudokyste

49

PEC d'un pseudo-kyste

systématique si sup 4cm, évoluant depuis plus de 6S, sp ou compliqué

par ponction évacuation
drainage : percutané, endoscopique ou chir
somatostatine

50

tumeur parotidienne : clinique orientant vers malignité

locaux :
dl
induration
adhérence, fixation
croissance rapide
saignement au niveau de l'ostium du stenon

régionaux :
PFP par envahissement du nerf facial
ADP cervicale homolatérale fixée
dysphagie
ulcération muqueuse ou cutanée
limitation de la protraction lingualeee

généraux :
AEG

51

comment confirmer diag de tumeur de parotide

examen anapath extemporané lors de parotidectomie exploratrice

biospsie percutanée CI risque de :
dissémination tumorale
lésion du nerf facial
fistule salivaire

52

PEC d'une tumeur parotidienne (détailler avant, pendant et après op)

parotidectomie exploratrice à visée diag et thérap

préop :
info CLA sur risques notamment lésion du nerf facial
obtention consentement écrit
consult anesth
bilan préop

perop :
exploration de la loge parotidienne
exérèse : parotidectomie superficielle exploratrice
après repérage, dissection et conservation du nerf facial
examen extempo :
si malin : parotidectomie totale non conservatrice du nerf facial, curage gg cervical homolatéral
si bénin : parotidectomie totale conservatrice du nerf facial

post op :
si malin :
RT adjuvante (prevention oséteoradionécrose de la mandibule)
RCP, annonce, 100%
si PF : soins oculaires, protection oculaire, rééduc par kiné faciale

surveillance

53

hypersudation homolatérale du coté d'une parotidectomie totale : diag et mécanisme

sd de Frey
régénération nerveuse aberrante

54

tuméfaction fébrile sous mandibulaire : 3 diag à évoquer et 4 sg permettant de les différencier

sub mandibulite aigue bactérienne
cellulite cervico-faciale d'origine dentaire
adénite sous-mandibulaire

calcul à la palpation bidigitale du plancher buccal
tuméfaction inflam et écoulement de pus au niveau de l'ostium du wharton
foyer infectieux dentaire
présence d'un silon entre la tuméfaction et la mandibule est en faveur d'une sub-mandibulite

55

bilan PC devant suspicion de submandibulite aigue bactérienne

NFS VS CRP
avant toute ATB : HC, prélèvement de l'écoulement

clichés occlusaux, panoramique dentaire (calcul radio-opaque sur trajet du wharton)
echo sous mandibulaire : calcul, dilatation du wharton en amont, abcès
sialendographie
TDM injecté

56

PEC d'une infection bactérienne des glandes salivaires (exemple de la sub-mandibulite)

hospit en ORL en urgence

ttt med en urgence :
sialogogues
antispasmodiques
antalgiques et antipyrétique
BdB antiseptiques
ATB : augmentin PO 8j après prélèvements

exérèse chir du calcul à distance, à froid de l'infection :
submandibulectomie (si calcul au tiers post du canal ou dans la glande)
extraction par voie endobuccale (si calcul est aux 2 tiers antérieur du canal)
sialendoscopie : alternative à la chir
lithotritie : alternative à la chir

surveillance

57

complications de la submandibulectomie

lésion nerveuse :
nerf mentonnier (branche du nerf facial) : motricité de l'hémimenton)
nerf lingual (branche du nerf mandibulaire) : gout, sensibilité de l'hémi-langue
nerf hypoglosse : motricité de l'hémilangue

infection, abcès
hématome
anesth
séquelles esthétiques

58

mécanismes possibles d'infection salivaire

favorisé par sédimentation salivaire
soit origine hématogène ou loco-régionale

59

etio infection glandes parotides aigues

virales (ourlien surtout, VIH, coxsackie)
bactériennes (staph aureus surtout)

60

FF de sialite bactérienne

déshydratation
ID
asialie

61

différence clinique entre infection virale et bact des glandes salivaires

écoulement purulent par l'orifice de la glande si bact

62

FF de lithiases salivaires

stase salivaire
spasme ou rétrécissement canalaire
foyers infectieux dentaires

63

clinique hernie et colique salivaire

toujours rythmés par les repas

hernie : blocage momentané, partiel et récidivant de l'écoulement salivaire pdt le repas, se manifeste par tuméfaction dl glandulaire avec pesanteur cervicale qui disparait brutalement par vidange salivaire

colique : enclavement du calcul responsable de l'arrêt total du flux salivaire, dl vive avec rougeur et turgescence de l'ostium cédant rapidement par désenclavement du calcul et expulsion du jet de salive

64

whartonite et périwhartonite clinique

whartonite : infection intra-canalaire, ecoulement purulent du canal de wharton, dl vive irradiant vers l'oreille, hypersialorrhée, dysphagie, fièvre modérée

périwhartonite : abcès péricanalaire, dl plus intense, trismus, tuméfaction du plancher buccal, issue de pu par l'ostium du Wharton et sg généraux

65

bilan PC devant lithiase salivaire

clichés occlusaux endobuccaux et panoramique dentaire
echo à la recherhce d'un calcul radiotransparent si besoin
sialographie (en dehors de toute inflammation)
scan si doute

66

PEC d'une lithiase salivaire

med en l'absence de complications infectieuses :
antalgiques
antispasmodiques
BdB antiseptique
ATB

chir en cas de complications infectieuses ou en cas de récidives fq : submandibulectomie ou sialendoscopie ou lithotritie

67

principales tumeurs des glandes salivaires et leurs caractéristiques

bénignes :
adénome pleiomorphe : femme 50ans, nodules blanchatres juxtaposés, risque dégénérescence rare
adénome monomorphes (cystadénolymphome) : homme sup 40ans, lésion bien limitée kystique de consistance molle, parfois aspect de parotidite

malignité intermédiaire :
muco-épidermoide
tumeur à cellules acineuses

malignes :
carcinomes adenoides kystiques (cylindrome) : lésion evolutive et méta
adénocarcinomes : homme de 60ans

68

tumeurs des glandes salivaires de l'enfant

hémangiome
rhabdomyosarcome embryonnaire

69

bilan PC devant tumefaction parotidienne en l'absence d'orientation

Rx thorax (eliminer TB et ADP=lymphome)
Rx parties molles du cou et de la région parotidienne
NFS (hémopathie)
IDR

discuter echo, scan, scinti au technetium pour le monomorphe, IRM, sialographie
cytoponction n'a de valeur que positive mais ne permet pas de passer outre la parotidectomie exploratrice
CI de la biopsie à l'aveugle

70

TNM tumeur parotidienne

T1 : inf 2 cm sans extension extra parenchymateuse
T2 : 2-4cm sans extension macro extra parenchymateuse
T3 : sup 4cm avec extension extra parenchymateuse
T4 :
A : atteinte peau, mandibule, CAE, VII
B : atteinte base du crane, ptérygoide, carotide

N1 : une ADP homolat inf 3cm
N2 :
A : une ADP homolat 3-6cm
B : plusieurs ADP homolat inf 6cm
C : ADP bilat ou controlat inf 6cm
N3 : ADP sup 6cm

71

principale complication de l'atteinte des glandes salivaires par le gougerot-sjogren

lymphome

72

bilan PC devant CBPC

bilan d'extension :
fibro bronchiques avec biopsies et anapath, LBA
TDM TAP sans et avec inj avec coupes sous-diaphragmatiques des surrénales
Rx thorax et echo abdo
biomoléculaire : recherche de TTF1 (si + : adenoK pulmonaire primitif, si - : adenoK extra-thoracique)
TDM cérébral, au mieux IRM cérébrale sans et avec inj
PET scan

bilan préthérap :
NFS
iono urée creat
BHC
bilan PC
bilan nutritionnel
bilan respi : GDS, EFR, SpO2
consult stomato pour gouttière fluorée et PEC des foyers dentaires
recherche cancers synchrones associés : bilan ORL avec pan endoscopies des VADS sous AG en absence de CI avec biopsies et anapath

73

causes de sd confusionnel dans un CBPC

méta cérébrales
HTIC
sd cave sup
hyponatrémie paranéo

74

aspirine : mode d'action lorsque faible dose (détailler)

inhibition de la cyclo-oxygenase 1 d'ou inhibition de la synthèse du thromboxane 2a
absence d'activation plaquettaire
action irréversible

75

indications de l'aggrégation plaquettaire en prévention primaire et secondaire

primaire : RCV élevé
secondaire :
AVC, AIT, maladie coronarienne stable (y compris après pontage), AOMI
bithérapie avec clopidogrel après IDM, SCA ou pose de stent hors contexte d'IDM

76

types de chir ou l'anti-aggrégation plaquettaire (aspirine) doit être arrêtée avant

amygdalectomie
chir uro
glaucome
neurochir

77

grades de risque thrombo-emboliques

faible :
absence de FDR
chir viscérale ou du MS

modéré :
liés au patient :
PP, OP
obésité
liés à la pathologie :
platre du MI
arthroscopie

risque élevé :
liés au patient :
age avancé
cancer
thrombophilie, SMP
liés à la pathologie :
chir du bassin et des MI
episode inflam ou infectieux aigu
alitement aigu pour décompensation cardiaque ou insuffisance respi aigue

78

CI HNF

allergie
ATCD TIH2
hémorragie active ou récente, maladie hémorragique

relatives : EI, péricardite, IHC

79

posologie HNF avec voie d'administration

curatif : bolus IV 50-80 UI par kg puis 500UI par kg par j IVSE ou SC en 2-3inj

préventif : 150UI par kg par j en 2-3inj SC

80

surveillance d'un ttt par HNF

activité anti Xa quotidienne :
curatif : objectif entre 0,3-0,7UI par mL
préventif : dépister les surdosages
IVSE : premier dosage à 6h puis tous les j sans horaire
SC : dosage à mi-distance entre 2 inj

TCA : objectif 2-3 en curatif mais variable selon réactifs

plaquettes : 2 par semaine pdt 4S puis par S

clinique : efficacité et tolérance

81

CI HBPM

allergie
ATCD TIH2
hémorragie active ou récente, maladie hémorragique
IRénale sévère en curatif (inf 30mL par min)

relatives : EI, péricardite, IHC, IRénale sévère en préventif

82

posologies avec voie pour HBPM

enoxaparine :
préventif :
risque modéré : 2000UI par j
risque élevé : 4000UI par j
curatif : 100UI par kg X2 par j

tinzaparine :
préventif :
risque modéré : 2500UI par j
risque élevé : 3500UI par j
curatif : 175UI par kg par j

83

surveillance d'un ttt par HBPM

pas de surveillance de l'activité en préventif
curatif :
anti-Xa si risque de surdosage :
clairance inf 60
patient agé
poids extremes
modalités : 4 à 6h après inj (équilibre atteint après 3inj en début de ttt) puis tous les 2-3j
objectifs :
enoxaparine : 1,2 plus moins 0,17
tinzaparine : 0,87 plus moins 0,15

plaquettes 2 par semaine pdt 4S puis par S

clinique

84

fondaparinux : mecanisme, CI, poso avec voie, surveillance, antidote

anti Xa spécifique

allergie
IRénale sévère (inf 30) préventif comme curatif : élimination strictement rénale

1inj SC par j
préventif : 2,5mg
curatif :
inf 50kg : 5mg
50-100kg : 7,5mg
sup 100kg : 10mg

pas de surveillance systématique de l'activité
pas de surveillance des plaquettes

aucun antidote

85

gestes ne nécessitant pas l'arrêt des AVK et conditions

réalisable si INR entre 2-3 le jour de l'intervention, absence de comorbidités, précautions renforcées d'hémostase locale

petite chir cutanée
cataracte
extraction 1 dent
infiltration articulaire

86

chir urgente, non programmée et AVK

controle INR à l'admission
vitK 5mg : objectif INR inf 1,5 ou 1,2 si neurochir
si délai non acceptable de normalisation de l'INR : PPSB IV

87

nouveaux anticoagulants oraux : voie d'admin, antidote, mécanisme, elimination, CI

tous oraux
absence d'antidote et seul dabigatran est dialysable

dabigatran :
anti IIa direct
élimination rénale
CI : clairance inf 30

rivaroxaban :
anti Xa direct
élimination hépatique 70%
IRénaleC terminale

88

intox au lithium : clinique pour simple et grave

triade :

neuro :
asthénie
ataxie, tb équilibre, dysarthrie, vertiges, nystagmus
crises convulsives, coma hypertonique
somnolence
tremblements
fasciculations
confusion

dig :
nausées, vomissements, diarrhée

cardio :
elargissement QRS à l'ECG, risques tb du rythme


grave : coma hypertonique et hyperreflexique, crises convulsives, IRénale oligo-anurique, hypoTA, THE

89

lithium : ES

immédiats :
nausées, diarrhée, xérostomie, épigastralgies, dyspepsie, vomissements
vertiges, somnolence
tremblements
tb repolarisation
polyuro-polydipsie

retardés :
hypothyroidie (hyper plus rare)
tb rythme et conduction, cardiomyopathie
diabète insipide néphrogénique
IRénaleC
aggravation d'une dermatose
prurit chronique
RPM
prise de poids
tératogène
diminution de la libido

90

règles de prescription des ISRS

si efficacité et bonne tolérance lors d'un épisode antérieur, reprendre même molécule
dose progressivement croissante selon efficacité et tolérance
info patient :
dépression : délai d'action 2-3S, ttt sup 6 mois après rémission complète
tb anxieux : délai d'action 4-8S, ttt sup 12 mois
sevrage si arrêt brutal
ES possibles

91

CI des ISRS

absolue : IMAO non sélectif
relatives :
atcd perso et fam d'accès maniaque (risque de virage)
IMAO A, triptans
coumariniques, BB, lithium, carbamazepine (métabo hépatique)

92

dépression résistante : def

inefficacité de deux AD dont un tricyclique

93

règles de prescription des tricycliques et bilan pré-thérap

après bilan pré-thérap :
NFS, fonction rénale, BHC, ECG (mesure QTc)
début à faible poso, augmentation progressive selon efficacité et tolérance
taux sérique augmenté par certains med, dosages possibles

94

CI des tricycliques

absolues :
GAFA
hypertrophie prostatique
coronaropathies et IDM récent, tb rythme, IC décompensée
assoc aux IMAO non sélectifs

relatives :
epilepsie
IH ou Rénale
GG (avis spé)
ATCD perso et fam d'épisode maniaque

95

règles de prescription générales des thymorégulateurs

début à faible poso, augmentation progressive :
adaptation selon dosage plasmatique sauf pour les antipsychotiques
anticiper les IM
formes à libération prolongée favorisent l'observance
choix de la molécule adapté aux comorbidités
contraception efficace chez femme en age de procréer (sauf olanzapine et lamotrigine)
ingo et éducation :
indication , ES, situations à risque, sg d'alerte
med CI
pas d'alcool si anticonvulsivant

96

CI lithium

IRénale (CI si inf 85mL par min)
déplétion hydrosodée
régime hyposodé

coronaropathie, IC instable

GG (surtout 1er T, déconseillé ensuite)
allaitement

diurétiques, AINS, IEC, ARAII, aliskirène
carbamazépine

97

règles de prescription des BZP

poso la plus faible possible, progressivement croissante
adaptée au poids et fonctions hépatiques et rénales
2-3 prises par j selon demi-vie
tjs associer à une PT, voire ttt de fond
prévention dépendant : education, prescription la plus brève possible, limitée à 12S
rééval systématique à 2S de l'efficacité, tolérance, absence d'utilisation abusive
risque d'effet rebond voire crise convulsive : arrêt progressif
ordonnance sécurisée pour certaines molécules

98

ES des BZP

asthénie et somnolence (conduite de véhicule interdite), majorées par l'alcool (CI)

tb attentionnels et mnésiques

dépression respi

accoutumance et dépendance à prévenir, sd de sevrage (anxiété, irritabilité, insomnie, sueurs, tb, nausées, crises convulsives, confusion,...)

rares réactions paradoxales : excitation, agitation, auto ou hétéro-agressivité, voire délire oniroide (plus fq chez enfants, ado, agées)

99

CI BZP et situations de vigilance accrue

hypersensibilité (rare)
1er T de GG, allaitement
enfant (réactions paradoxales)
IRespi sévère, apnées du sommeil, myasthénie
encéphalopathie hépatique

vigilance si :
IRénale ou IH
toxicomanie
2e et 3e T de GG
sujet agé

100

molécules hypnotiques

apparentés aux BZP
certains neuroleptiques sédatifs et anti histaminiques
mélatonine (dans insomnie primaire chez plus de 55ans : 3S max)

101

règles de prescription d'un hypnotique

insomnie occasionelle
ttt etio
durée max de prescription : 4S (sauf mélatonine 3S)
pas d'association d'hypnotiques