Medicinske sygdomme og graviditet

Question 1

Hvilke kroniske nyresygdomme drejer det sig primært om ifb. graviditet, og hvad angår prognosen?

Answer 1

Diabetisk nefropati, glomerulonefrit of refluksnefropati

Prognosen afhænger generelt af graden af nyreinsufficiens.
+ Klinik: serumKreatinin + BT + proteinuri
+ obs. lupusnefrit har generelt dårlig prognose

Monitorering af serumKreatinin:

i. mild insufficiens: < 125 ymon/l
ii. moderat: 125-180
iii. svær: >180

Graviditetskomplikationer:
+ præeklampsi, præterm fødsel, intrauterin væksthæmning og perinatal mortalitet.

Question 2

I hvilke tilfælde opstår akut nyreinsufficiens i forbindelse med graviditet?

Answer 2

Placentaløsning med bløsningsshock og præeclampsi.

Sjældent HUS

Question 3

Hvad gælder for gravide og urinvejsinfektioner?

Answer 3

+ 5-10% asymtomatisk bakteuri
+ screeningstest ved svangrekontrol => hvis tegn, dyrkning => hvis positiv, antibiotika (selexcid og ampicillin
+ påvisning af gruppe-B-streptokokker skal ALTID behandles i gravide.

Question 4

Tidligere udgjorde gigtrelateret hjertesygdom den hyppigste årsag til hjertesygdomme i forbindelse med graviditet, mens det i dag er mere grown-up-congenital-heart (GUCH-patienter).

Hvad afgør prognosen for disse kvinder?

Answer 4

Prognosen for gravide med medfødte hjertesygdomme (ca. 400 kvinder om året):
+ graden af desaturering/cyanose
+ NYHA-klassifikationen (inkompensationsklassifikation)

Ekstra:
+ Graviditeten gennemføres dog oftest relativt risikofrit.
+ Hyppigste medfødte sygdomme: ASD, VSD og DAP, og disse er ofte funktionsmæssigt hjerteraske.
+ Disse kvinder tilbydes alle antenatal fosterekkokardiogradi pga. 3% risiko for at føde et barn med kongenit hjertemisdannelse.

Question 5

Nogle gange debuterer erhvervede hjertesygdomme i forbindelse med graviditet - det vil hyppigst være hvilke sygdomme?

Answer 5

Iskæmisk hjertesygdom
Aortadissektion
Peripartum kardiomyopati
Lungeemboli
Arytmi

Question 6

Hvorledes anbefales kvinder med hjertesygdomme a føde generelt?

Answer 6

De kan føde vaginalt, da risikoen for komplikationer er mindre her end ved kejsersnit.
- obs. undtagelser med kejsersnit ved fx Marfan syndrom, betydende aortastenose, pulmonal hypertension, tiltagende cyanose og svær hjertesvigt.

Question 7

I forbindelse med graviditeten forekommer der en række fysiologiske forandringer, som øger risikoen for venøse tromboemboliske (VTE) komplikationer. Hvornår er risikoen størst for VTE som gravid og hvilke fysiologiske ændringer er der tale om?

Answer 7

Stiger gennem graviditeten, men størst risiko med og lige inden fødsel. Normaliseres normalt ca. 6 uger postpartum.
+ DVT 0,6 pt. 1000 graviditeter
+ Lungeembolil 1:10.000 (2. hyppigste årsag til maternel død efter sepsis og præeklampsi)

Fysiologiske ændringer:

1. Øger niveauet af koagulationsfaktorer såsom faktor V, VIII, IX, X og von willebrand
2. Sænker niveauet af antikoagulerende faktorer såsom protein C, protein S, antitrombin
3. Nedsat fibrinolytisk aktivitet.

Question 8

Hvilke faktorer er disponerende faktorer i forhold til evt. tromboseprofylakse, og hvad består tromboseprofylaksen i?

Answer 8

Generelt skal alle gravide vurderes ift. risikofaktorer

Risikofaktorer:
+ Alder over 40 år
+ Adipositas
+ Rygning

Graviditetsrelaterede:
\+ Paritet over/lig 3
\+ Flerfoldsgraviditet
\+ immobilisation 
\+ Hyperemesis
\+ svær præklampsi
\+ dehydrering
\+ større blødning
\+ større varicøse vener
\+ forløsning ved akut sectio. 

Tromboseprofylakse:
+ daglige subkutane injk. med lavmolekylært heparin LMWH (krydser IKKE placentabarrieren), som pauseres når fødslen starter.

Question 9

Hvad er typisk for en DVT i graviditeten?

Answer 9

Ofte UE omkring v. ileofemoralis. Hyppigst venstre side pga. overkrydsning af højre a. iliaca interna.

Symptomer: ømhed, hævelse og rødme af UE.
+ Evt. ensidige lændesmerter eller ukarakteristiske abdominalsmerter

Diagnose:
+ UL m. Doppler
÷ D-dimer

Behandling på mistanke med LMWH

Question 10

Lungeemboli opstår oftest på baggrund af DVT. Hvorledes udredes gravide med obs. lungeemboli?

Answer 10

Symp: uspecifikke; takykardi, dyspnø, takyapnø og brystsmerter.

Udredning ved kardiologer:
+ UL af UE hvis relevant
+ Røntgen thorax (evt. atelektase, infarkter og pleurale effusioner)
+ EKG: oftest normalt, evt. takykardi og højreside påvirkning.
+ EKKO: højresidig belastning.
+ A-punktur: hypoksi og hypokapni
+ Lungeskintigrafi eller CT

Behandling:
+ HUSK AT der behandles på klinisk mistanke med LMWH
+ trombolyse behandlng kan gennemføres under graviditeten, mene rkontraindiceret de første 10 dage post partum.

Question 11

Astma forekommer hos ca. 5% af gravide kvinder, og er derfor en hyppig tilstand. Hvad gælder for den medicinske behandling af gravide?

Answer 11

Generelt gælder samme retningslinjer både under graviditet og amning som for ikke-gravide
+ vigtigt at informere den gravide om ikke at holde pause i medicinen, for at undgå alvorlige astmaanfald.

Question 12

Luftvejsinfektioner varer generelt længere hos gravide evt. pga. restriktiv antibiotikatilgang. Hvad gælder for antibiotika i graviditeten?

Answer 12

De er generelt ufarlige for fosteret, undtagen tetracykliner som er kontrainciderede.

Question 13

Hvorledes forebygges influenza A (H1N1) tilfælde i gravide?

Answer 13

Vaccination, pga. øget risiko i særligt 2.-3. trimester for komplikationer i form af abort og præterm fødsel.

Question 14

Hvad gælder for forløbet af kronisk inflammatorisk tarmsygdom samtidig med graviditet?

Answer 14

Generetl er fertiliteten ikke nedsat hos disse kvinder - heller ikke hvis de er i medicinsk behandling.
+ obs. efter operationer falder antallet af fødsler

Forløbet i graviditeten afhænger om sygdommen er aktiv eller inaktiv på konceptionstidspunktet
+ inaktiv: oftest normal graviditet
+ aktiv: øges risiko for spontan abort, præterm fødsel, lav fødselsvægt og fødsel ved sectio.

Der er intet, der tyder på, at gennemgået graviditet i det lange løb vil influere negativt på forløbet af kronisk inflammatorisk tarmsygdom

Behandling er som vanlig, dog er:
+ husk at methotrexat er kontraindiceret under graviditet

Question 15

Hvad skal man være opmærksom på når blodglukose vurderes hos gravide?

Answer 15

Glukosestofskiftet ændret i diabetisk retning, pga. nedsat virkning af insulin på cellulært plan - dvs. insulinresistens specielt i skeletmuskler.
+ HOS de fleste gravide har dette ingen betydning, da kroppen kompensatorisk øger insulinproduktionen 2-4 gange => normalisering af blodglukose.

Dvs. maksimalværdien er højere, mens fasteblodsukkeret er lidt lavere (0,5-1 mmol/l)
Hæmoglobin A1c (HbA1c) falder lidt: 5-10 mmol/mol
__________________
* Insulinresistensen skyldes formentlig placentas øgede produktion af antiinsulinvirkende-hormoner som hPL, kortisol og progesteron.

Question 16

Hvad kaldes tilstanden når den gravide (3%) ikke er i stand til at kompenserer for det øgede blodsukker i graviditeten (dvs. øge insulinproduktionen tilstrækkeligt), og hvad kan blive resultatet af denne tilstand?

Answer 16

Gestationel diabetes mellitus, GDM (graviditetsdiabetes eller svangerskabsdiabetes)

Patofysiologi: husk forholdet til placenta for:
1. glukose paserer barrieren => føtal hyperglykæmi => føtal hyperinsulinæmi => dermed vækst (makrosom baby), + forsinket udvikling af fx. lunger og lever => efter fødslen går der nogen tid inden insulinen normaliseres, og dermed risiko for hypoglykæmi nogle timer efter fødslen.
+ Øget risiko for at blive overvægtig og udvikle type II DM senere i livet
2. insulin passere IKKE.

Risiko - korreleret til [HbA1c]:
+ Præterm fødsel x 4 primært pga. præeklampsi, polyhydramnion og makrosomi
+ spontan fødsel
+ akut sectio pga. ovenstående og øget risiko for skulderdystici.
____________________
+ Obs. ca 95% af alle mødre med diabetes tager hjem fra fødeafdelingen med et rask barn.
+ Kvinder med tidl. GDM har meget stor risiko for at få manifest diabetes inden for de første 10 år efter fødslen. => bør screenes hver 1.-3. år efter fødslen

Question 17

Hvilket mål bruges for diabetesregulering, og hvorledes behandler man alle gravide DK medicinsk?

Answer 17

[HbA1c]:
i. DM type 1: øvre normale grænse (38); i mange tilfælde er man tilfredse når [HbA1c] < 53 mmol/mol - obs. stor risiko for alvorlige insulintilfælde

ii. DM type 2: i normalområdet, dvs. under 46 mmol/mol
+ risikoen for alvorlige insulintilfælde er lille.

Behandling:
1. Diæt (fattig på fedt og hurtigomsættelige kulhydrater)
2. Insulinbehandling, da GLP-1-analoger krydser placenta, og man kender ikke effekten af dette.
+ s. 145 i Obstetrikbogen for doser.
+ Kontrol: svangreomsorg med BT-måling og screening for proteinuri + ekstra UL

Question 18

Hvordan forholder thyroidea sig under graviditeten?

Answer 18

Graviditet stiller store krav til thyroideafunktionen:
+ Første halvdel af graviditeten: 50% hormonproduktion (øget thyroideabindende protein og dermed øget totale værdier af hormonerne) => stabilisering i resten.
+ HCG stimulerer thyroideahormonproduktionen - især 1. trimester.

Derfor måles den frie thyroideahormonværdier, når gravide med thyroideasygdomme behandles.

Question 19

Hvilken endokrinologisk tilstand findes hos 1 pr. 100 gravide?

Answer 19

Hypothyoidisme
+ Lavt frit T4 og høj TSH, +antistoffer mod thyroideaperoxidasen (TPO)
+ symptomer som minder om selve graviditeten: vægtøgning, træthed, sløvhed, obstipation, væskeretention med ødemer.
+ årsag: autoimmun thyroiditis eller jod-mangel.
+ Behandling: thyroxin

Question 20

Hos gravide bør nedenstående symptomer led tankerne hen på hvilken tilstand?
+ svær kavlme og opkastninger
+ vægttab/manglende vægtstigning
+ vedvarende høj puls

Answer 20

Tyrotoksikose /hypertyreose: ca. 1 per. 500 (oftest kendes diagnosen på forhånd, og de fleste er i behandling, hvorfor dette ikke forekommer så ofte. Oftest Graves eller TRAB)

Biokemi: Høj T3 og T4 med lav TSH

Question 21

Hvad er godt at vide for gravide med epilepsi?

Answer 21

+ Information i tidlig alder om antikonception og graviditet - obs. 10-20% unge kvinder i behandling “vokser fra sygdommen”, og kræver derfor ikke længere behandling.
+ Folinsyretilskud skal påbegyndes allerede før graviditetens start - forebygge neuralrørsdefekt.
+ Mere end 90% af kvinder med epilepsi har en normal graviditet
+ epileptisk anfald påvirker ikke prognosen for fosteret.

Behandling:
+ Monoterapi, og fortsætter så vidt muligt behandling, som inden graviditet (Obs. fenytoin og valproat skal have K-vit-tilskud p.o sidste 4 uger af graviditeten)
+ Kvinder i behandling med antiepileptika tilbydes ekstra UL

Fødsel: undgå udtrætning evt. med epiduralblokade.
+ ved anfald under fødsel => benzodiazapin

Question 22

Kan kvinder med MS og cytisk fibrose tåle graviditet?

Answer 22

Ja, i tilfælde af hhv. om forløbet af MS er aggressivt og for CF om hvor vidt lungefunktionen er godt nok + kræver den rette observation og kontrol.

Question 23

Hvorfor sker der i nogle tilfælde en bedring af autoimmune sygdomme under graviditet?

Answer 23

Pga. graviditetens immunomodulation. Men nogle gange kan autoimmun sygdomme sammen med graviditet også betyde abort og intrauterin væksthæmning.

Dvs. autoimmune sygdomme udgør en større risiko fro barnet end moderen under graviditeten, hvorfor behandlingen fra inden gracviditeten oftest fortsættes med den mindst risikable medicinering.

Question 24

Ca. 1/1000 af alle gravide har Systemisk lupus erythematosus (SLE). Hvorfor er det vigtigt med prækonceptionel vejledning af disse kvinder?

Answer 24

Prognosen for kvinden afhænger af sygdomsaktiviteten - især for graden af nefrit.
+ Remission = god prognose

Behandling:
+ tacrolimusbehandling og andre cytotoksiske medikamenter skal seponeres ved graviditet
(gælder også for antifosfolipidt syndrom og reumatoid artrit)
+ evt. warferin => LMWH
+ obs. NSAID efter uge 32 og ductus arteriosus.

Question 25

Hvad skal man huske med gravide med reumatoid artrit?

Answer 25

Opmærksomhed efter fødslen, da mange får opblussen af sygdommen efter fødslen.

Kardinalsymptomet er ledsmerter med morgenstivhed - husk oftest synovialledene.
+ 70% oplever bedring af symptomer under graviditet.

Question 26

Hvilke årsager kan der være til anæmi i gravide?

Answer 26

1. Fysiologisk anæmi pga. øget plasmavolumen og dermed “fald” i hæmaglobinkoncentrationen fra 1-3 trimester.
2. Jern-mangelanæmi => jerntilskud (risikofaktor for lav fødselsvægt og præterm fødsel)

Mere sjældne i DK:
+ Folinsyremangel (makrocytær anæmi)
+ B12-vitaminmangel (obs. vegetarer og malabsorptionstilstand)
+ hæmoglobinopatier
+ Thalassæmi (alfa værre end beta)
+ seglcelleanæmi (obs. dyhydrering og hypoksi)
+m

Question 27

Trombocytopeni forekommer i ca. 10% af alle graviditeter. Hvorfor så ofte?

Answer 27

Årsager:
+ Fysiologisk fortynding
+ Nedsat produktion
+ Øget destruktion (fx ITP)

Question 28

Hvordan er det med sammenhængen mellem den overvægtige gravide og graviditetskomplikationer?

Answer 28

Associeret med 2-3 gange øget risiko for graviditets-, fødsels- og neonatale komplikationer samt sygelighed hos moder og barn på længere sigt

Moderen:
+ Fx. Hypertension, præeklampsi og især GDM
+ øget indlæggelsestid og ammeproblemer

Barnet:
+ Fx medfødte misdannelser, specielt neuralrørsdefekter og hjertefejl, og for intrauterin fosterdød
+ overvægt og DM2 senere i livet

Question 29

Hvad er sundhedsstyrelsens anbefalinger for vægtøgning i graviditeten?

Answer 29

Prægravid BMI (kg/m2) - Vægtøgning i kg

1. <18,5 (undervægtige): +13-18 kg
2. 18,5-24,9 (normalvægtige): + 10-15 kg
3. 25-29,9 (overvægtige): 8-10 kg
4. Lig/> 30 (svært overvægtige): 6-9 kg.

s. 168