Infecciones asociadas a Clostridium difficile

Question 1

Características C.difficile

Answer 1

Bacteria que produce esporas —> ubicua

Question 2

Vía de adquisición C.difficile

Answer 2

Vía fecal-oral (estado vegetativo de la bacteria).
Ingesta de alimentos contaminados (con esporas)

Question 3

Mecanismo de infección C.difficile

Answer 3

Esporas resisten pH gástrico —> intest delgado (omeprazol ayuda a infección) —> migran gracias al flagelo hasta colon (cápsula protege de fagocitosis):

➢ Toxigénico +disbiosis: se multiplica y produce toxinas
➢ Mucosa sana + microbiota apropiada: bacteria se queda sin generar daño

Question 4

Factores de virulencia C.difficile

Answer 4

• Flagelo
• Cápsula que protege de fagocitosis en el tubo digestivo
• Capacidad de adherencia a pared del colon
• Producción de toxinas

Question 5

Para que C. difficile cause infección, tienen que darse dos cosas:

Answer 5

i. Infección por C. difficile productor de toxinas (cepa toxigénica)

ii. Alteración microbiota del colon (disbiosis).

Question 6

Secuencia de eventos en el colon

Answer 6

Disbiosis —> se adhiere a pared del colon, y si es cepa toxigénica, producirá 2 toxinas: Enterotoxina A y Citotoxina B.

• Favorecen que células del colon secreten H2O = diarrea.
• Facilitan quimiotaxis —> linfocitos acuden y liberan mediadores de inflamación (IL-6) —> destruyen células del epitelio digest → gastroenteritis. Formación de úlceras (sangre en heces)

Formación pseudomembrana
Infección profundiza: perforación colon = megacolon (mortalidad elevada)

Question 7

Hallazgo clínico e histopatológico de infección por Clostridium difficile

Answer 7

Mucosa ulcerada cubierta por pseudomembranas.
“diarrea asociada C. difficile”

Question 8

Transmisión Clostridium difficile

Answer 8

Ámbito intrahospitalario y extrahospitalario.

Question 9

Prevención de transmisión C.difficile

Answer 9

Esporas de C. difficile son resistentes al gel hidroalcohólico —> lavado con agua y jabón

Question 10

Incidencia de ICD

Answer 10

ICD es una enfermedad relativamente frecuente
Dimensión del problema de ICD es muy alta.

Question 11

Problemas que explican incidencia C.difficile

Answer 11

50% episodios de C. difficile no se diagnostican:
- Porque no se sospecha, por desconocimiento
- Porque métodos diagnósticos no son 100% sensibles para detectarlo

Question 12

Clasificación C.difficile

Answer 12

Según los ribotipos. Hay unos + frecuentes que otros

Question 13

Ribotipo 027

Answer 13

Representa el 3% de los casos, pero es:
- Mucho + transmisible
- Mucho + virulento
- Asociado a una mortalidad >
- Muchas + recaídas

Capaz de generar brotes intrahospitalarios

Question 14

Formas C.difficile

Answer 14

Vegetativa, espora

Question 15

Clínica C.difficile

Answer 15

Diarrea invasiva, con presencia de sangre en heces, leucocitosis, gastroenteritis y posible complicación: perforación del colon

Question 16

Diagnóstico C.difficile

Answer 16

Sospechamos ICD en pacientes con diarrea que hayan tomado antibióticos recientemente (actualmente o en el último mes —> infección por Clostridium ocurre varias semanas después).

Question 17

Pruebas rápidas detección C.difficile

Answer 17

• Cromatografías: detecta glutamato deshidrogenasa (GDH), enzima que sólo tiene C difficile. Pruebas en heces (ELISA)
• Pruebas detección de toxinas A y B, en muestras de heces (ELISA)
• PCR de los genes que codifican para las toxinas A y B

Question 18

Problemas que tienen la cromatografía y la detección de toxinas

Answer 18

Rápidas y baratas, pero tienen problemas con la sensibilidad y especificidad

Question 19

Problema de la PCR

Answer 19

Muy cara y laboriosa

Question 20

Pruebas lentas detección C.difficile

Answer 20

• Ensayo de citotoxicidad
• Cultivo toxigénico (cultivo muestra y veo si produce toxinas)

Question 21

Problema del cultivo

Answer 21

Proceso laborioso, complejo, caro y lento, aunque es el mejor

Question 22

Paciente ingresado, con diarrea

Answer 22

Sospechamos infección por C.difficile —> muestra de heces

Question 23

Algoritmo 1

Answer 23

Prueba de GDH
- Negativo: no Clostridium
- Positivo: hay Clostridium. Tenemos que determinar si es toxigénico o no

PCR (genes toxinas),
- Negativo: individuo colonizado por Clostridium sin que cause infección. Diarrea de otro origen
- Positivo: confirmamos infección por C. difficile

Question 24

Algoritmo 2

Answer 24

1. Prueba de GDH
   - Negativo: no hay Clostridium
   - Positivo: hacemos otro ELISA
2. ELISA para detectar presencia de toxinas A y B en heces.
   - Positivo: hay cepa Clostridium toxigénica.
   - Negativo: no podemos descartar que no lo tenga
3. PCR en casos negativos de ELISA toxAB para determinar con total seguridad si esa cepa de C. difficile detectada posee genes toxigénicos.

Question 25

Sensibilidad lograda con los algoritmos

Answer 25

85%
(evitamos hacer PCR, que es mucho más cara)
(Sin diarrea no hacemos ninguna de estas pruebas)

Question 26

¿Qué hacemos con el paciente si sospechamos C.difficile?

Answer 26

Aislamiento de contacto en habitación individual (si no hay, aislamiento de cohortes), sin esperar a las pruebas

Uso de bata de papel y guantes

Lavado manos con agua y jabón

Equipamiento de uso exclusivo para el paciente

Question 27

¿Cuánto tiempo se mantiene aislado el paciente?

Answer 27

Hasta 48-72 h sin diarrea

Question 28

Uso de probióticos en el tratamiento de infecciones por C.difficile

Answer 28

Data insuficiente para recomendar au en intervención primaria. Sin embargo, se hace siempre.

Question 29

Visión clásica tratamiento C.difficile

Answer 29

Vancomicina y Metronidazol.

(Matan la forma vegetativa, no la espora = mucha recaída por la pasividad en su manejo)

Question 30

Visión moderna tratamiento C.difficile

Answer 30

• Fidaxomicina (macrólido): mata forma vegetativa y espora. Problema: coste
• Bezlotoxumab: combinado con antibióticos que matan solo estado vegetativo = buenos resultados. Problema: coste
• FMT: (mejor actualmente) trasplante de microbiota fecal. Algo de controversia al respecto, pero con mejoría en el 99% de los casos.

Question 31

Cuestiones a responder para tratar ICD

Answer 31

• ¿Hay que tratarla?
• ¿Confiere algún riesgo? ¿Debo avisar cirujano?
• Asesorar posibilidad y riesgo de recaída
• ¿Qué más puedo hacer para mejorar el tratamiento de la infección para mi paciente?

Question 32

Tratamiento en episodio inicial, no grave

Answer 32

1º opción: Vancomicina por vía oral
2º opción: Fidaxomicina

Question 33

Tratamiento en episodio inicial, severo

Answer 33

Vancomicina + Metronidazol IV (nunca en monoterapia)

Question 34

Tratamiento en episodio inicial inicial, fulminante

Answer 34

Tratamiento antibiótico pero ICD ha progresado a megacolon, hipotensión y shock — colectomía antes de que se rupture (dar margen a que el antibiótico funcione, decidir mejor momento para hacerlo)

Question 35

Por qué se producen las recaídas?

Answer 35

Porque no somos capaces de eliminar las esporas, que germinan al retirar el tratamiento antibiótico

Question 36

Pacientes que recaen

Answer 36

• Reingresan
• Mayor estancia
• Mortalidad global, no solo por Clostridium sino asociada a recaída es + alta que en los que no recaen

Question 37

¿A quién le podemos dar los fármacos tan caros que si o si acaban con la espora?

Answer 37

Asesorar coste-eficacia: a los de + en riesgo.

Se reserva para pacientes >65 años, sobre todo si tienen ICD grave.

Question 38

Trasplante de materia fecal

Answer 38

Consentimiento informado
Tests de heces para comprobar que el donante no va a transmitir enfermedades
Realizar una serología al donante
…

(Tema controvertido pero es el tratamiento con > eficacia)

Question 39

Qué más podemos hacer

Answer 39

• Recomendaciones sobre uso apropiado de antibióticos
• Recomendaciones sobre el uso de inhibidores de bomba de protones
• Tratar de reducir los ingresos que puedan ser evitables
• Dar info suficiente a pacientes (resolver dudas: familiares pueden contagiarse)