AVCi

Question 1

Tipos de acidente vascular cerebral

Answer 1

Infarto (isquêmico) → 80% dos casos
Hemorragia intra-craniana → 15% dos casos
HSA não traumática 5% dos casos

Question 2

Classificação etiológica do AVC

Answer 2

Aterosclerose de grande artéria
Cardioembollismo (exceto FOPe CIA)
Oclusão de pequenos vasos (infarto lacunar, hialinose por HAS)
AVCi criptogênico
AVCi de etiologia determinada

Question 3

Investigação de AVCi indeterminado

Answer 3

Paciente < 40 anos
Descartar outras doenças → vasculites do SNC ou sistêmica, trombofilia forame oval patente

Question 4

Fisiopatologia

Answer 4

Isquemia → diminui produção de ATP → inibe bomba de Na+ e K+ → despolarização com saida de K+ e entrada de Na+ → abertura dos canais de Ca++ e aumento citoplasmático deste → Ca++ativa fosfolipases → hidrólise de fosfolipídeos da membrana → morte celular

Question 5

Compartimentos do desenvolvimento do infarto

Answer 5

Centro necrótico inicial + área periférica (penumbra) com fluxo diminuído

Question 6

Área de penumbra

Answer 6

Zona com diminuição da função elétrica celular
O metabolismo energético se mantém → tecido ainda é viável

Question 7

Atendimento

Answer 7

Triagem
Avaliação e chegada do neurologista
Solicitar TC+angioTC e exames laboratoriais
RM encéfalo com flair x difusão → para wake up stroke de horário de início indeterminado

Question 8

História clínica

Answer 8

Horário de início dos sintomas → muito importante, última vez que o paciente esteve assintomático
Presença de fatores de risco → aterosclerose, doença cardíaca, abuso de drogas, enxaqueca, infecção, trauma, gravidez, uso de anticoagulantes, história familiar

Question 9

Avaliação inicial da equipe médica

Answer 9

Duração de até 10 minutos
Exame neurológico breve direcionado com escala de Glasgow e NIH
Apenas diminuir PA se >185/110 candidato à trombólise → não deixar a PA abaixar muito senão diminui fluxo sanguíneo cerebral e piora a isquemia
Tratar glicemia >180mg/dl e corrigir casos de hipoglicemia
Tratar temperatura >37,5
ECG e TC sem contraste

Question 10

Exames laboratoriais da avaliação inicial

Answer 10

Hemograma (hemoglobina, hematócrito)
Plaquetas
Glicemia
Ureia e creatinina
TAP e TTPa
Sódio e potássio
Beta-HCG (para mulheres em idadae fértil)
Glicemia capilar

Question 11

Tratar hipotensão

Answer 11

Solução salina 0,9%
Evitar soluções licosadas e hipotônicas

Question 12

Escala de AVC do NIH

Answer 12

Avaliação de gravidade e acompanhamento da evolução clínica do AVC
Varia de 0 a 42 pontos
Aplicada na admissão, a cada hora nas 6 primeiras horas e a cada 6h nas primeiras 18 horas

Question 13

Critérios da Escala do NIH

Answer 13

1A → nível de consciência
1B → perguntas de nível de consciência, como orientação no tempo
1C → comandos de nível de consciência, como execução de tarefa motora
2 → melhor olhar
3 → campos visuais
4 → paralisia facial
5 → comando motor para MMSS
6 → comando motor para MMII
7 → ataxia de membros
8 → sensibilidade
9 → linguagem (afasia)
10 → disartria
11 → negligência ou inatenção

Question 14

Exame de imagem

Answer 14

TC de crânio sem contraste → excluir sangramentos, mas pode não achar sinais de isquemia
TC de crânio com contraste →até 4h30 de início dos sintomas → associar a angio TC de vasos cervicais
RM encéfalo com FLAIR e perfusão → quando o tempo de início é indeterminado ou wake up stroke

Question 15

Sinais precoces à TC

Answer 15

Artéria cerebral média hiperdensa
Núcleo lentiforme obscurecido
Perda da interface branco cinzenta
Apagamento de sulcos e hipodensidade

Question 16

ASPECTS

Answer 16

Chance de transformação hemorrágica do AVCi
10 regiões padronizadas de núcleos da base e tálamo
Se score <=7 maior risco de transformação hemorráica e pior evolução neurológica

Question 17

Critérios de inclusão de trombólise IV

Answer 17

Diagnóstico clínico de AVCi em qualquer território arterial
TC de crânio sem evidência de hemorragia
Persistência do déficit neurológico
INÍCIO DOS SINTOMAS <4,5H (IDEAL 3H)

Question 18

Sinais de alerta para trombólise IV

Answer 18

Idade >80 anos
Déficit neurológico grave → escala de AVC do NIH>25
DM
AVCi prévio

Question 19

Contraindicações para trombólise

Answer 19

<18 anos
Sintomas >4h30
Glicemia <50 ou >400
PAS>180 ou PAD >105
AVC NIH<4 ou >25
Hemorragia de TGI ou TGU ou cirurgia <14 dias
Uso de heparina e TTPA>2 ou de varfarina e RNI>1,7
Uso de novos anticoagulantes orais

Question 20

Tratamentos

Answer 20

Trombólise IV → rTPA
Trombólise intra-arterial
Trombectomia

Question 21

Fatores de risco para transformação hemorrágica e sangramento

Answer 21

AVC prévio
NIH>22
Glicemia capilar>400
Uso de cocaina
Insuficiência renal
Leucaraiose importante
Pericardite ou endocardite bacteriana
Retinopatia diabética

Question 22

Classificação dos tipos de transformação hemorrágica (ECASS)

Answer 22

Transformação peteqial tipo 1 (ECASS 1)→ conduta observacional
Transformação petequial tipo 2 (ECASS 2)→ conduta observacional
Hematoma tipo 1 (ECASS 3) → conduta do neurocirurgião
Hematoma tipo 2 (ECASS 4) → conduta do neurocirurgião

Question 23

Complicações do rTPA (trombólise IV)

Answer 23

Suspender rTPA se piora neurológica e realização urgente de TC → se não tiver hemorragia, retomar rTPA
Sinais sugestivos de hemorragia intracraniana → piora do déficit, RNC, cefaleia, náuseas e vômitos, aumento da PA

Question 24

Conduta no sangramento pós trombólise

Answer 24

Solicitar → Hb, Htc, TP, TTPA, plaquetas e fibrinogênio→ avaliado pelo neurocirurgião
Infundir crioprecipitado ou plasma (se fibrinogênio e plaquetas baixas - <100 e <100.000, respectivamente)
Infundir sulfato de protamina se TTPA>1,5
Manter hemoglobina >10