Gyneco-Obstetrics Flashcards
Vulvovaginite
–presque toujours due a une infection bactérienne
–aussi candida
–Trichomonas vaginalis qui est un parasite sexuellement transmis ,
–certaines bactéries (gonorrhea , chlamydia , mycoplasma )typiquement causent une cervicite
Infections génitales
–haute :endométrite , salpingite , pelvipéritonite
–basse :cervicite , vulvovaginite
le col de l’utérus est celui qui sépare l’appareil génital haute de AGbas
Accouchement
c’est l’ensemble de phénoménes qui ont pour conséquences la sortie du foetuset de ses annexes hors des voies génitales maternelles aprés au moins 6 mois de grossesse !!!
différents modes de l’accouchement
–spontanée ou provoquée
4 étapes de l’accouchement ?
–1- la premiére étape est depuis le début du travail jusqu’a la fin de la dilatation du col de l’utérus (dilatation cervicale ))—6a 18 heures chez la primipare et 2a 10 heures chez la multipare
–2-2eme étape:depuis la fin de la dilatation du col a la naissance de l’enfant (descente de la présentation et expulsion )—6 a 18 chez la primipare et 2a 10 h chez la multipare
–3-3eme étape :la délivrance :de la naissance de l’enfant jusqu’a l’expulsion du placenta —5 a 30 min
–4- 4 eme étape :de la délivrance jusqu’a la stabilisation des constantes maternelles (environ 2 heures )
Le travail
-les contractions utérines donnent des modifications cervicales (dilatation du col de l’utérus )
comment se déclenche le travail?
le mécanisme exact du déclenchement spontané du travail est encore mal connu +++ ,
mais il y a le role fondamental des prostaglandines
aprés une période de grossesse , la libération de certaines hormones par foetus , mére et aussi placenta et membranes , vont avoir un impact sur l’utérus et débute le travail +++
tracé cardiotocographique normal pendant le travail se définit par:
–RCF de base de 120 bpm a 150 bpm
–Des oscillations d’amplitude comprise entre 5 et 25 bpm et de fréquence >4 cycles par minutes
–Une absence de ralentissement
DG du travail ?
les contractions du travail sont:
-fréquentes :toutes les 5 a 10 minutes au début puis toutes les 3 a 5 minutes
-réguliéres et rapidement évolutives
-de durée et d’intensité augmenté , devenant douloureuses
2-le TV:
la longueur et la dilatation du col , sous l’influence des contractions , le col de l’utérus subit pendant le travail , un effacement allant jusqu’a la disparition du relief cervical et une dilatation du col (un col adlettant un doigt puis 2 doigt ……..)
la présentation foetale
on appelle présentation la partie du foetus qui se présente en premier dans l’aire du bassin ,
description de la tete foetale :
–elle a une forme ovoide dont la petite extrémité correspond au menton , et la grosse extrémité a l’occipit ,
on décrit :-sur la ligne médiane ,la suture longitudinale ,sur cette suture longitudinale ,deux autres sutures transversales , l’une antérieure et l’autre postérieure
-aux croisement de la suture longitudinale avec les 2 sutures transversales , on se délimite par 2 fontannelles :
__Fontannelle antérieure ou Bregma
__Fontannelle postérieure ou Lambda
Corps foetal :
les autres dimensions foetales a connaitre sont les suivantes :
–biacromial:12cm réduit a 9,5 cm par tassement
--bi-trochantérien:9cm
--bi-iliaque :8cm
--sacropubien:7,5cm
--sternodorsal;9,5cm
--sacroprétibial:12cm réduita 9cm par tassement
la 2 eme partie de l’accouchement c’est expulsion du fetus ,la mécanique de cette partie débute par l’engagement :
Engagement :franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamétre de la présentation k
–comment on le sait :on fait une inspection qui mesure la hauteur utérine (diminué de qq centimétres et signe le début de l’engagement )
-la palpation abdominale :2 signes :
__Signe de Lorier et le signe de favre
signe de lorier :la tete foetale est engagée si l’on ne peut pas pas placer 2 doigt entre l’épaule antérieure du foetus et le bord sup du pubis
\_\_Signe de Favre :la tete foetale est engagée quand la distance entre l'épaule antérieure duu foetus et bord supérieure du pubis est <7cm
TOUCHER VAGINAL :2 signes
__Signe de farabeuf et le signe de DEMELIN
Signe de Farabeuf: la tete foetale est engagée quand seulement 2 doigts trouvent place entre le pole céphalique foetale et plan sacrococcigien
__Signe de DEMELIN :la tete foetale est engagée quand l’index introduit perpendiculairement a la face anterieure de la symphyse pubienne vient buter contre la présentation +
mécanique de l’accouchement ?
3 étapes :
-engagement
-descente et rotation
-dégagement
les différents modes de la délivrance :
–Délivrance spontanée
–Délivrance naturelle
–Délivrance dirigée ++
–Délivrance artificielle
2 indications de la délivrance artificielle :
1-Rétention placentaire totale ou partielle
2-Hémorragie de la délivrance
Accouchement normal est normal labor ‘‘normal and not induced ,it ‘‘is as god wanted to be in the first place ‘’
tt accouchement normalement et spontanéusement induit ,’‘vaginal delivery ‘’
–normal labor begins at term (37 SA- 42 SA)
–
dilatation compléte du col de l’utérus
–10 cm
comment différencier etr faire le dg positif d’un vrai et faux travail ?
– un vrai travail :
les contractions sont réguliéres ,
intervalle entre les contractions diminue progressivement ,
intesité des contractions augmente progressivement
la douleur siége dans le dos et abdomen
non arrété par la sédation (morphine , analgésqiques
TV ; modification du col de l'utérus de type effacement et dilatation
clinical case about true labor :
A 25 year old ,low risk primigravida comes to the ED with complaint of pain all over abdomen ;
1-How to establish if she is in true labor? ?
first of all ,the character of pain ,regular interval ,progresses in intensity and duration ,frequency up ,
also if there is a history of mucus and blood (which signs the mucus plug of the uterus gets down )
also in examination , we are going to feel the contractions
and in TV :bag of membrane protrusion
dilatation and effacement of the cervix
but the best way to dg a true labor contractions :it will take time (progressive dilatation and effacement)
we admit her and repeat the findings after some time
clinical case about true labor :
A 25 year old ,low risk primigravida comes to the ED with complaint of pain all over abdomen ;
1-How to establish if she is in true labor? ?
first of all ,the character of pain ,regular interval ,progresses in intensity and duration ,frequency up ,
also if there is a history of mucus and blood (which signs the mucus plug of the uterus gets down )
also in examination , we are going to feel the contractions
true labour pain is not releaved by sedatives
and in TV :bag of membrane protrusion
dilatation and effacement of the cervix
but the best way to dg a true labor contractions :it will take time (progressive dilatation and effacement)
we admit her and repeat the findings after some time
The bag of membranes usually ruptures
After full dilatation o fthe cervix (if no problem occurs ;dans la situation normale fréquente )
les présentations
les présentations longitudinales :
a-céphalique (tete en bas )
b-de siége :(la partie pelvienne du fetus en bas)
les présentations transverse :
dans la présentation siége
l’extrémité pelvienne est en contact avec le détroit supérieur ;
alors que l’extrémité céphalique se trouve au niveau du fond utérin ,
la présentation siége est une présentation eutocique au seuil de la dystocie car il peut y avoir des complications pdt l’accouchement
un accouchement siége est un accouchement a risque +++
la fréquence de l’accouchement siége
c’est une présentation quii est moins fréquente que la présentation du sommet ++ mais plus fréquente que la présentation de la face et de l’épaule
sa fréquence est de 3 a 4 ° dans les grossesses monofoetales
-fréquence de morbidité et de mortalité foetale est de 5 a 10 fois plus fraquente que la présentation sommet
complications et mortalité foetale au moment de l’accouchement ++
présentation siége complet (1 sur 3 ) des cas
–foetus assis en tailleur en face du DS ++ ce qui va augmenter le diamétre de la présentation ++
présentation siége décomplété (2sur 3 des cas )
mode des fesses , le foetus se présente en fesses
les fesses sont a elles seules toute la présentation
les cuisses et jambes sont fléchies en attelle en avant du tronc , pied a la hauteur de la tete foetale
le sacrum est dans les présentations :
c’est le repére des présentations
donc en fonction du sacrum on fait les variétés de position ,
Etiologies de la présentation siége ??
–la question qui se pose est :prq certaines femmes présentent une présentation siége ??
pourquoi ces 4 ou 5° des femmes présentent une présentation siége ???
on parle un peu physiologie
on sait que le bébé a tendance a mettre la partie la plus volumineuse de son corps dans espace le plus spacieux de l’utérus de la mére , donc en début de la grossesse et jusqu’au 7 eme mois de grossesse , la tete va etre en haut dans le fond utérin ,donc jusqu’au 7 eme mois de grossesse , le bébé est en présentation siége physiologique
aprés le 7 eme mois de grossesse , la partie foetale la plus volumineuse devient l’extrémité pelvienne (fesse , mb inf ),donc il a tendance nrm a placer les fesses et mb inf dans le fond utérin , et on se trouve dés le 7 eme mois de grossesse avec une présentation sommet céphalique normal,et ce tournement du foetus est assuré par le liquide amniotique donc la présentation siége résulte d’un foetus qui ne tourne pas a partir du 7 eme mois de grossesse ,+++
alors prq il ne tourne pas ???
y a des causes maternelles
—Congénitales :
-atrophie utérine (cad que le foetus n’a pas assez de place pour qu’il tourne )
- utéurs malfomé (c’est des femmes qui font tt le temps des présentations siége )
-malformations du bassin
-utérus cylindrique ,
—causes maternelles acquises :
grandes multipares (utérus mou relaché donc le foetus n’arrive pas bien a tourner )
-Fibromes utérins (la cavité utérine est déformé par le fibrome donc le foetus n’arrive pas a bien tourner )
-tumeur , donc tout obstacle mécanique au niveau du foetus peut causer le foetus a ne pas tourner correctement et donc a former une présentation siége +++
ovulaires:
-Hydramnios (bc de liquide amniotique ce qui va causer le foetus a tourner dans tt les sens et il peut arreter dans une présentation siége )
-oligoamnios (paas assez de liquide pour que le foetus tourne )
-cordon court , -placenta praevia (placenta bas situé qui va donner comme une sorte d’obstacle au foetus pour tourner et va etre responsable de présentation siége )
, foetales :
-malformations foetales (hydrocéphalie d’ou il ya du liquide dans la tete foetale et c’est elle qui est la plus volumieneuse donc occupe la partie haute de l’utérus ,,aussi l’anencéphalie
hyperextension de la tete et grossesses multiples
Comment poser le dg positif de la présentation siége ? ??
on le pose soit au moment de l’accouchement ou pendant la grossesse ,(pdt grossesse , interroger la femme atcd de présentation siége )
-siége récidivant (causes utérines , par contre le liquide amniotique ne donne pas des p siége récidivantes , )
-notion de fibrome utérin préexistant ,
-dlr ss costale (car la tete se bloque en ss costale et donc il ya une petite douleur )
examen clinique :montre un utérus qui est dvp dans le sens longitudinal machi transvrse ,
la palpation
TV pdt la grossesse ne donne pas assez d’informations car le col utérin est fermé ++
Echo pelvienne confirme le dg ++ par les mensurations biométriques foetales
alors comment on fait le dg pdt le travail si ce n’est pas fait pdt la grossesse ???
TV va avoir bcp d’effets pour le dg
informations du TV pdt le dg de présentation siége pdt le travail ??
bcp d’informations en fonction si on a rupture ou non des membranes :
-Avant la RDM ;on peut avoir
une présentation molle sans suture ou fontanelles cparfois on sent pli inter fessier ,
relief osseux correspond a la pyramide sacrée ,
dans le siége complet , on percoit les pieds du foetus
-Aprés la RDM;
les doigts palpent 2 masses molles séparés par le sillon inter fessier ,
examens compl: echigraphie pelvienne
dg différentiel de la présentation siége ?
-Une bosse séro sanguine (elle peut se confondre avec p S car consistance molle du sang donc TV peut etre perturbant
–présentation de la face avec les élément de la face se confondent avec les éléments du pelvis
–présentation transverse
–anencéphalie (on a pas la boite cranienne , c’est une consistance molle )
dans la présentation du siége
surtt décomplété , on parle du diamétre bi trochantérien dans engagement ,normalement il est petit et donc engagement se fait facilement
par contre le siége complet , l’engagement est laborieux (puisque il y a augmentation du diamétre de la présentation par le foetus qui est en position tailleur )
aprés on a descente et rotation (dos en avant tj pour que la tete ne soit pas bloqué rétention de la tete )
ensuite le dégagement
l’accouchement du siége est facile car le diamétre est en général petit deba l’acouchemnt des épaules (diamétre bi acromial)
le probléme qui se pose dans ce type de présentation est : accouchement de la tete foetale , prq ? car on a un grand diamétre , le bébé va fléchir au maximum sa tete pour amener un petit diamétre au détroit sup , son diamétre d’enga , la tete va descedre ramenant l’occipit ,
dans la présentation du siége
phénoménes mécaniques
surtt décomplété , on parle du diamétre bi trochantérien dans engagement ,normalement il est petit et donc engagement se fait facilement
par contre le siége complet , l’engagement est laborieux (puisque il y a augmentation du diamétre de la présentation par le foetus qui est en position tailleur )
aprés on a descente et rotation (dos en avant tj pour que la tete ne soit pas bloqué rétention de la tete )
ensuite le dégagement
l’accouchement du siége est facile car le diamétre est en général petit deba l’acouchemnt des épaules (diamétre bi acromial)
le probléme qui se pose dans ce type de présentation est : accouchement de la tete foetale , prq ? car on a un grand diamétre , le bébé va fléchir au maximum sa tete pour amener un petit diamétre au détroit sup , son diamétre d’enga , la tete va descedre ramenant l’occipit ,
Phnoménes dynamiques :
Phénoménes plasqtiques
mesures générales pour accouchement de présentation siége par VB
accouchement qui a plusieurs risques
il faut se préparer
–présence en salle d’accouchement d’un obstétricien expérimenté,un pédiatre , un anesthésiste réanimateur
–RCF
–surveiller le travail par partogramme
–respecter la poche des eaux
– ocytocine indiquée a partir de 7 cm de dilatation
–l’expulsion foetale doit se faire en :
dilatation compléte , vessie vide
sous CU efficaces
forceps a portée de main
dans la présentation siége car c’est bourré de risques et devant des indications précises , il faut indiqué la césarienne et pas VB
INDICATIONS FORMELLES :
anomalie du bassin
gros enfant , grossesses gémellaires
déflexion primitive de la tete
utérus cicatricile(car cette présentation par VB on doit faire des manoeuvres donc il y a le risque de rupture utérine ) , malforations utérines
placenta proevia
INDICATIONS RELATIVES
Grande multipare$
SFchronique
ATCD de stérilité
ATCD de dystocie
METHODE DE VERMELIN
le role de l’obstétricien est réduit a observateur attentif
cad on observe on touche pas le foetus , si probléme on intervient
Manoeuvre de lovset
lorsqu’on a un relévement des bras (double rotation pour accoucher les bras)
dans l’accouchement de siége tj le dos en avant +++
Manoeuvre de MAURICEAU , BRACHT aussi
dans la rétention de la tete
fibrome utérin
léiomyome =tumeur bénigne au niveau du myométre utérin
tumeur hormono dépendante (dépend du terrain d’hyperoestrogénie surtt )
___fibroids are in a love fair with oestrogen and progesteron
le fibrome utérin n’est qu’un symptome des perturbations hormonales
Fibrome utérin
fréquent chez les femmes noires
tt facteur qui augmente oestrogénie et progestérone (hormones ) est prédisposant a faire apparaitre le fibrome
tt facteur diminuant l’imprégnation hormonale est protecteur (par ex durant la ménopause le fibrome involut)
symptomatologie et explication des fibromes utérins
-le fibrome utérin est responsable de ménorragies (cad régles abondantes et de durée importantes ) , prq ? ben c’est parceque le fibrome utérin témoigne d’un déséquilibre hormonal (hyperoestrogénie relative +) et on sait que l’oestrogéne va agir sur l’endométre en donnant une hyperplasie endométriale importante et ca va saigner abondamment
2-le fibrome peut gener la rétraction du col utérin et diminue l’hémostase
ce n’est pas le fibrome qui saigne mais c’est l’endométre qui saigne , l fibrome juste perturbe l’endométre et lui donne la capacité de saigner plus qu’un endométre sans oestrogénie stimulé plus que la normale +++
Se rappeler
ce n’est pas le fibrome qui saigne , c’est l’endométre +++
physiopath des métrorragies dans le fibrome utérin ??
–a savoir de 1 que les métrorragies sont des saignements non liés au cycle menstruel
–Saignement d’origine mécanique par abrasion de la muqueuse utérine (atrophie )—)les fibromes qui ont tendance a pénétrer dans la cavité utérine vont refouler la muqueuse (amincissement de la muqueuse en regard du fibrome )___)fissurations ___)métrorragies
Position du fibrome dans la paroi utérine ++++
les symptomes varient en fonction de la localisation du fibrome
–plus le fibrome s’approche de la cavité utérine , plus il est symptomatique (ménorragies , métrorragies , risque de fausses couches , complications de grossesse , c’est pour cela tt femme se présentant avec fibrome utérin ,, il faut le traiter avant grossesse du risque de complications obstétricales qu’il porte )
—plus le fibrome s’éloigne de la cavité utérine , moins symptomatique il devient (ex sous séreux qui se dvp a bas bruit ))
-type 0:intracavitaire pur
-type 1:sous muqueux a plus grand diamétre dans la cavité utérine
-type 2 :sous muqueux a plus grand diamétre dans myométre
-type3 -4 :interstitiel
-type5-6-7:sous séreux (sessile ou pédiculé )
-type 8: cervical
les modifications que peut subir un fibrome utérin
–dégénerescence hyaline –oedémateuse -kystique
– n”crobiose aseptique par trouble de la vascularisation (surtt dans la torsion des fibromes pédiculés )
–dégénerescence calcifiée
–dégénerescence sarcomateuse :trés exceptionnelle
comme lésion associée au fibrome :hyperplasie de l’endométre (du fait de l’oestrogéne )
ménorragie et métrorragie pdt le fibrome utérin
–ménorragies sont d’origine fonctionnelle ,proviennent de la desquamation de l’endométre
–métrorragies sont d’origine mécanique due a l’abrasion et la fissuration de la muqueuse en regard du fibrome , c’est surtt les fibromes ss muqueux intracavitaires )
la symptomatologie du fibrome utérin dépend de ?
–sa localisation
si par exemple ;il est en contact avec la cavité utérine (ss muqueux )___Metrorragies
si en contact avec la paroi utérine (interstitiel ou intramural ): ménorragies
si ss séreux : parfois asymptomatique ,mais si extension vers extérieur ca va donner des signes urinaires , sensation de pesanteur ou masse abd
parfois le fibrome est d&couvert a cause d’une complication :soit obstétricales (fausses couches , avortement , présentation siége ,hémorragie de délivrance )
ou bien dans un bilan de stérilité
le nombre des fibromes
–fibrome solitaire
ou
–fibrome multiples :utérus polymyomateux
fibrome et grossesse
chez les femmes avec fibrome utérin, la grossesse est a risque de plusieurs complications :
–Avortement spontanée
–Accouchement prématuré
–RPM
–Hypotrophie foetale , souffrance foetale
–nécrobiose aseptique
–présentation dystocique
a l’accouchement : Dystocie dynamique et hémorragie de la délivrance
synonyme de fibrome utérin ++
myome utérin =léiomyome =fibromyome
fibrome utérin est une
tumeur bénigne non cancéreuse la plus fréquente chez la femme en age de procréer (de la puberté a la ménopause ) ++ 1 sur 3 est porteuse
toutes les femmes sont susceptibles de dvp un fibrome , y a aucune exception
définition du fibrome utérin
–tumeur bénigne non cancéreuse
qui se développe au dépens des fibres musculaires et des fibres collagénes de l’utérus
évolue au cours des épisodes de la vie génitale
(de la puberté a la ménopause )
a savoir que les fibromes diminuent aprés la ménopause et parfois disparaissent car ce sont des tumeurs hormono dépendantes (donc dépendent de l’imprégnation oestro progestatifs ) °+++
les fibromes utérins sont la cause de 50° des hystérectomies chez les femmes
QE:Parmi les proposition suivantes , indiquez celle qui s’appliquent a fibrome utérin intracavitaire ?
–ils peuvent coexister avec un utérus de taille normale
–ils s’associent fréquement a des métrorragies (étiologie mécanique par fissuration de la muqueuse en regard du fibrome intracavitaire )
–A un risque de dégénerescence quasi nul (c’est exceptionnelle qu’un fibrome se transforme en sarcome )
–peut etre traitée par hystéroscopie chirurgicale
parfois visible a ASP (je sais pas )
GEU
nidation ectopique =implantation et évolution de l’oeuf en dehors de la cavité utérine
__GEU est en nette croissance et cela est due aux MST et leurs effets sur la trompe de fallope
–URGENCE MEDICO CHIRURGICALE (pv vital est mis en jeu par la rupture de la trompe de fallope et hémorragie interne qui peut évoluer vers un chic hypovolémique et engager le pc vital ))
question:Quelle est la relation entre MST et GEU ?
une infection de la région pelvienne qui donnent une salpingite ou endométrites est plus a risque d’avoir GEU (ovule fécondé va se boquer dans le travet vers l’endométre )
dg de GEU
peut etre précoce mais il est difficile du fait de la ressemblance aux symptomes d’une grossesse normale (nausées , vomissements , aménorrhée puisque le corps jaune continue a sécréter les hormones qui inhibent la menstruation ,dlr pelvienne ) ca ressemble a une grossesse normale
elle peut n’etre découverte qu’au stades de complications k
si fg précoce ____)le ttt peut etre conservateur (on peut donner juste méthotrexate et surveiller l’évolution , parfois on peut faire une salpingotomie ) mais si dg n’est fait qu’au stade de rupture de TF ou complications autre , le ttt devient non conservateur +++
Physiopathologie du dvp de la GEU
on sait que la fécondation passe dans la portion distale de trompe de fallope
l’embryon migre de la trompe utérine vers la cavité utérine
et il s’implante dans le fond utérin 6 jours aprés la fécondation (y3ni aprés 6 j de fécon khssu darouri ykun t implanta )
donc ay haja retarde l’implantation et le passage de l’embryon dans la TF , va etre responsable de GEU
c’est souvent une anomalie de la perméabilité des trompes utérines (par exemple une salpingite qui a causé des cicatrices , wla un passage non smooth qui va bloquer et retarder la migration de l’oeuf fécondé ;
soit c’est un probléme de la mobilité ( syndrome de kartagener (anomalie ciliaire primitive ))
le tt peut augmenter le risque de GEU
l’endroit le plus fréquent de GEU
Trompe de fallope (75°des cas ,l’oeuf s’arrete dans TF)
isthme de fallope (20° )
ovarienne (1° des cas )
aussi d’autres endroits ;cervicales , interstitielles , abdominales ,cornuale
FDR pour dvp une GEU
–IST, salpingites , endométrites (chlamydia trachomatis le + fréquent )
–ATCD de chirurgie tubaire ou pelvienne (ex ; appendicectomie )
–ATCD de GEU
–toutes les autres causes d’altération de la paroi tubaire (endométriose , tb)
–tabagisme
–DIU
–fécondation in vitro
–certains médicaments (pilule microprogestative , inducteurs de l’ovulation )
–age maternel élevé
parfois on ne retrouve aucun fdr
évolution de la GEU
soit une évolution progressive et brutale vers la rupture de l’organe qui porte la grossesse , svt rupture de la trompe de falloppe , va donner une hémorragie interne et évolue vers l’état de choc hypovolémique puis vers la Défaillance multiviscérale et la mort +++
soit la GEU a un avortement tubo péritonéal
soit elle se résorbe pregressivement (parfois il y a pas assez de vx pour enrichir le dvp de cet embryon et donc la grossesse arrete et il y a résorption
parfois il y a un enkystement (hématocéle enkystée )
parfois , l’embryon s’implante dans un autre organe et évolue
devant une GEU : on demande
–Beta Hcg (dans toute grossesse , que ca soit intra ou extra utérine , il y a l’existence du tissu trophoblastique qui lui va etre responsable de sécrétion de b HCG , donc beta hcg va nous informer qu’il ya une grossesse mais ne va pas différencier entre GIU et GEU )
–Echographie pelvienne (montre des signes indirects
un utérus vide , ou une présence d’un pseudo sac gestationnel qui peut etre un piége dg parfois l’echo montre des signes directs de GEU :présence d’un sac gestationnel extrautérin , parfois vésicule embryonnaire )
GEU rompue
URGENCE
tableau d’hémorragie interne et signes orientant vers un choc hypovolémique +++
tachycardie , hypo Ta , pouls filant ,extrémités froides )
sang va irriter le péritoine et va donner une péritonité (abdomen ballonné avec une défense
TP sont trés douloureux +++
traitement de la GEU :
–Abstention thérapeutique
–Médical par Méthotrexate (1mg /kg ) par voie IM ou locale
–Chirurgical soit
__chirurgie radicale :salpingectomie
__chirurgie conservatrice :salpingotomie avec aspiration du produit de conception
chaque ttt qu’on utilise est indiquée pour des indications précises
Indications du ttt de GEU:
–Abstention thérapeutique :indications trés limitées
dans les grossesses extra utérines asymptomatiques
hémodynamique et hématocrite stable
beta HCG initial <1000
absence échographique d’hémopéritoine et de sac ovulaire
surveillance médicale trés rigoureuse
dosage itératifs de beta hcg et hématocrite
répétition d’examens échographiques
les patientes a qui on fait rien doivent etre informés du risque d’échec de cette technique
–TTT médical :
dans les GEU paucisymptomatique
BHCG <1000
hématosalpinx<3cm
pas d’hémopéritoine
dosage de beta hcg doivent etre surveillés jusqu’a négativation
entre le 1 er et 4 eme jour suivant l’injection de MTX , on peut avoir une augmentation fréquente des douleurs pelviennes
parfois on nécessite une 2 eme injection de MTX
–TTT chirurgical
CONSERVATEUR :
RADICAL
Indications du ttt de GEU:
–Abstention thérapeutique :indications trés limitées
dans les grossesses extra utérines asymptomatiques
hémodynamique et hématocrite stable
beta HCG initial <1000
absence échographique d’hémopéritoine et de sac ovulaire
surveillance médicale trés rigoureuse
dosage itératifs de beta hcg et hématocrite
répétition d’examens échographiques
les patientes a qui on fait rien doivent etre informés du risque d’échec de cette technique
–TTT médical :
dans les GEU paucisymptomatique
BHCG <1000
hématosalpinx<3cm
pas d’hémopéritoine
dosage de beta hcg doivent etre surveillés jusqu’a négativation
entre le 1 er et 4 eme jour suivant l’injection de MTX , on peut avoir une augmentation fréquente des douleurs pelviennes
parfois on nécessite une 2 eme injection de MTX
–TTT chirurgical
CONSERVATEUR :
RADICAL
A RETENIR DANS GEU
–la GEU est une cause de mort maternelle
–dg doit etre évoqué en principe devant :douleurs associés a des métrorragies chez une femme en age de procréer
le dg de la GEU repose sur le trépied ;
clinique , échographie ,et dosage de beta HCG
parfois coelioscopie
-le ttt est souvent chirurgical par coelioscopie (conservateur )
-dans les formes précoces , on peut traiter par MTX
NE PAS OUBLIER :
les formes cataclysmiques de GEU
prévention de l’allo immunisation rhésus chez es femmes rhésus -
QE de la GEU :la GEU
–la localisation tubaire est la plus fréquente
–l’évolution peut se faire vers la résorption spontanée
–l’évolution peut se faire vers une rupture cataclysmique avec une hémorragie interne grave
–est en général causée par une salpingite aigue mal ou non traitée
–la localisation interstitielle est la plus grave (proche de la corne utérine et ici l’évolution se fait vers une hémorragie trés grave )
GEU
Elle se compose des grossesses suivantes :
les grossesses ampullaires sont les plus fréquentes. Bernard Blanc, gynécologue-obstétricien, explique dans son ouvrage Imagerie médicale en gynécologie qu’elles représentent 60 % des cas. La nidation se fait à l’intérieur de l’ampoule de Fallope, qui est la partie la plus volumineuse de la trompe ;
les grossesses isthmiques sont estimées à 25 % des cas. L’implantation de l’œuf se fait dans la trompe utérine, et peut être relativement vite repérée à cause de la petitesse du conduit qui occasionne des douleurs. L’isthme sert à unir l’ampoule à la région intra-utérine de la trompe ;
les grossesses interstitielles présentent une implantation de l’œuf dans la région intra-utérine de la trompe. C’est l’endroit où vient s’implanter la trompe dans la paroi utérine (donc au début de l’utérus). Dans ce cas, Bernard Blanc précise que « l’évolution se fait vers une rupture très hémorragique de la corne, car l’implantation du trophoblaste[couche cellulaire, NDLR] est très profonde et proche des axes vasculaires de la corne ».
la GEU QE
–est fortement évoquée devant une femme présentant une aménorhée ,des métrorragies , et des dlr pelviennes
–le dg est fortement évoqué devant un utérus vide a l’échographie , avec une image latéro utérine , et un taux de beta HCG +
–la coelioscopie peut etre recommandé dans un but dg
–
le but de ttt de GEU est : QE
–arreter le saignement
–préserver la fertilité
–conserver la trompe
QE: la GEU
–peut etre une cause de mortalité maternelle
–l’abstention thérapeutique n’est pas possible si forme rompue (tableau d’état de choc )
–le ttt médical est possible si pauci symptomatique
–Nécessité d’une PEC rapide pour préserver la fertilité
QE :l’abstention thérapeutique au cours de GEU
–nécessite une surveillance médicale rapprochée
–peut etre indiquée si beta hcg <1000 ui _l
–le dosage répétitif de beta hcg est obligatoire
QE; la GEU
–a les infections génitales comme FDR
–peut entrainer un choc hémorragique si retard de ttt
–peut etre traitée par coelioscopie
–nécessite une pec rapide pour préserver la fertilité
GEU QE
–a comme FDR les IST
–peut causer un choc hémorragique
–peut etre traitée médicalement par MTX
–peut etre dg par hystéroscopie (je ne sais pas
le ttt chirurgical de la GEU tubaire
peut se faire par coelioscopie (ttt conservateur
–peut se faire par laparotomie
–est indiquée si échec du ttt médical par MTX
Grossesse molaire
taux augmenté dans les pays sous développés
Régions rurales
races asiatiques
la mole hydatiforme est 10 fois plus fréquente chez les femmes de groupe sanguin A dont le partenaire est de groupe O
–Facteurs nutritionnels : carence en graisses , protéines animales et caroténes
–FDR:
age maternel (ages extremes <20 ans et >45 ans )
multiparité
ATCD de grossesses gémellaires
ATCD d’avortement
age paternel
ATCD personnels et familiaux de mole
Groupe sanguin A
on a 2 lésions bénignes de moles hydatiformes :
–mole compléte
–mole partielle
le dg final du mole compléte est posé a anapath aprés évacuation du mole ou avortement en cas de mole incompléte
a anapath
macroscopie
–produit de conception =villosités en transformarion vésiculaire sans cavité amniotique ni embryon
–vésicules 10 -15 mm
– aspect de grappe de raisins
microscopie :aspect histologique
–absence de villosités normales
–absence embryon et vx
–dégénerescence hydropique ou kystique des villosités
–hyperplasie trophoblastique diffuse
la cytogénétique dans le mole complet va montrer
–origine androgénétique paternelle (pas de chromosomes maternelles )
on sait que le mécanisme comment cette grossesse molaire compléte se dvp est un oeuf qui ne contient pas de matériel génétique , et un spermatozoide qui va se dupliquer a l’intérieur de l’oeuf formant 46 chromosomes ms aberrant ne vont pas donner un foetus mais juste une masse +++ molaire sans embryon ni cavité amniootique , les chromosomes paternels vont coder pour le dvp placentaire qui forment cette grossesse molaire (placenta sécréte HCG de facon augmentée et y aura d’autres signes associés liés a beta HCG )
grossesse molaire partielle
anapath:
macroscopie: formation placentaire normale + cavité amniotique + parties foetales
dg de grossesse molaire : on va aborder le type de grossesse molaire compléte +++
Clinique :
–métrorragies :abondance variable
–dlrs pelviennes expulsives et un utérus plus que l’age gestationnel
–suite a la sécrétion élevée de beta HCG :on aura vomissements , nausées plus que la grossesse normale (hyperemesis gravidarum ) ___ils peuvent évoluer vers AEG , unétat de déshydratation aigue
–suite a la beta HCG aussi , on va avoir des simulitudes avec hyperthyroidie , donc des signes d’hyperthyroidie , HTA ,
on va trouver dans l’examen clinique
col gravide fermé rose violacée ,
utérus mou qui est augmenté de taille par rapport a l’age gestationnel ( car beta HCG est trés augmenté ce qui fait la maturation et augmentation de mole rapidement )
suite a la stimulation Beta hcg dans les moles complétes qui est augmenté , on aura la visualisation a l’écho de masses lutéiniques ovariennes latéro utérines
l’échographie est essentielle pelvienne :montre des Bruits foetaux négatifs en plus elle montre un aspect caractéristique dans la mole compléte ‘‘flocon de neige ‘‘remplissant la cavité utérine ++++
lacunes liquidiennes taille variable -vésicules et décollement hémorragique
pas d’embryon $
kystes lutéiniques a mesurer au niveau ovarien
devant un aspect échographique caractéristique de grossesse molaire et clinique suspecte , on peut poser le dg ++++
la biologie beta hcg , kystes lutéiniques et le bilan d’extension pour la surveillance +++
beta hcg >500 000 mui_ml
beta hcg est un moyen utilisé aussi dans la surveillance de grossesse molaire surtt aprés curetage de la mole (pour nous dire l’existence ou pas de des cellules molaires , ou s’il y a déja transformation en malignité
car toute grossesse molaire est une grossesse a risque de transformation cancéreuse (mole invasive ) ou choriocarcinome
FORMES CLINIQUES DE GROSSESSE MOLAIRE :
–mole complet
–mole incomplet (mole embryonnée ):reliquats foetales ,tableau d’avortement spontané =métrorragies du premier trimestre , parfois mais rarement le reliqat foetal ne s’expulse pas dans le prelier trimestre et continue son dvp ,mais il y a des malformations congénitales multiples , RCIU ;métrorragies du 3 eme trimestre
–grossesse associé a un mole
–formes de grossesse molaire ectopique
–formes compliquée par cardiothyréose et oedéme pulmonaire (une hyperthyroidie avec des complications
–forme de grossesse molaire a faible dose de beta HCG + (25° des cas)
CAT devant une grossesse molaire ,
dés qu’on fait le dg et on est sure que c’est une grossesse molaire ,on fait l’évacuation utérine du mole par curetage , si on attend le mole peut donner des complications soit hémorragique soit transformation en grossesse molaire invasif
CAT devant une grossesse molaire ,
dés qu’on fait le dg et on est sure que c’est une grossesse molaire ,on fait l’évacuation utérine du mole par curetage , si on attend le mole peut donner des complications soit hémorragique soit transformation en grossesse molaire invasif
le curetage est écho guidée
produit de curetage :vésicules typiques
etude histologique et éventuellement cytogénétique pour savoir si le mole complet ou incomplet et surtt s’il y a eu une transformation néoplasique
devant une grossesse molaire , on fait
1- curetage écho guidée
2- chirurgie :hystérectomie si on est devant une femme 40 ans multipare qui ne veut pas avoir d’enfant et chez qui il y a une difficulté de surveillance aprés le curetage , car tt grossesse molaire doit etre surveiller (abonnement chez médecin ) jusqu’a normalisation de beta HCG
aussi la chirurgie est infiquée si on a eu une complication lors du curetage par ex ;une rupture utérine
3 - c’est inutile de faire la chimioprophylaxie pour les moles hydatiformes car pas tt les moles évoluent vers
TTG ,seulement 10° donc y a pas de chimioprophylaxie pour chihaja ma3arfinhach wach ghatkun ou pas mfhumaaa
Aprés élimination du mole , il faut tj surveiller ,c’est la surveillance post molaire
-Clinique :
involution utérine
saignement négative
kystes lutéiniques régressent
radiologique :
j10 on a nrm une vacuité utérine
biologie :
fondamentale
au début on fait une surveillance hebdomadaire jusqu’a négativisation de beta hcg
puis une surveillance mensuel :pdt 6 mois si partielle et pdt 1 an si compléte
toute anomalie cinétique (stagnation , réascension ,non négativation ) ____)TTG ,il faut faire d’autres investigations
prq donner Contraceptions de facon obligatoire pour une femme aprés curetage de grossesse molaire ?????
il ne faut pas que la femme tombe enceinte dans la période post curetage ou on surveille l’évolution de beta hcg , car si grossesse ca va fausser les résultats de notre surveillance de beta hcgg
TTG
–mole invasive :tj a la suite d’une grossesse molaire compléte ou partielle
–choriocarcinome :lésions nodulaires hémorragiques , au centre la nécrose ,mal limitées
pour les TTG : on fait une stadification de FIGO :
on a 4 stades selon la localisation et l’extension de la TTG :
—stade 1: TTG limité a l’utérus
—stade 2:TTG étendue en dehors de l’utérus ,mais limitée aux structures génitales (annexes ,vagin , ligament large )
—stade 3:TTG avec métastase pulmonaire avec ou sans atteinte génitale
—stade 4 :Tt autre site métastatique
dans le ttt des TTG :
on administre la chimiothérapie (c’est le score pronostique qui va nous aider a déterminer le type de ttt adéquat )
soit c’est une monochimiothérapie (MTX ou actinomycine D parfois altrné )
soit c’est une polychimiothérapie (MAC,BEP,HEMA CO ,EP EMA,CHAMOCA)
la chirurgie a des indications limitées dans le ttt de TTG:soit dans l’hystérectomie ou métastatectomie )
radiothérapie si meta cérébrale
dans la GEU qe:
–la localisation tubaire est la plus fréquente
–les IST est un facteur de risques
–l’évolution peut etre fatale pour la patiente (la GEU rst grave et peut évoluer vers la mort de la patiente )
–le dg de GEU se base sur trépied (la clinque – beta HCG–échographie)
Parmi les signes échographiques de GEU: QE
on a des signes indirects de la GEU :
–un pseudo sac gestationnel qui peut piéger le vrai sac gestationnel dans GEU
–un épanchement intra abdominal
–une image latéro utérine en faveur d’hématosalpinx
parfois, il y a des signes directs a echographie
–présence du sac gestationnel extra utérin ,
parfois une vésicule embryonnaire et un embryon mort ou vivant
le ttt de GEU peut etre : QE
–médical a base de mTX
–abstention thérapeutique
–chirurgical ;conservateur par coeioscopie salpingotomie
et radical par salpingectomie +++
QE: Dans la mole hydatiforme compléte , on trouve
–Des signes de grossesse exagérées
–un utérus augmenté de taille par rapport a AG
–un taux de beta HCG trop élevée
QE : le ttt de la mole hydatiforme
–se base sur un curetage aspiratif
–nécessite une surveillance clinique , échographique et biologique ++
QE: parmi les propositions suivantes concernant le fibrome utérin :lesquelles sont exactes
–il augmente de taille sous l’effet de l’oestrogéne (ce sont des tumeurs bénignes hormono dépendants )
–les fibromes type 0 et type 1 est de ttt chirurgical (sous muqueux intracavitaire donc on fait une résection hystéroscopique )
–la dégénerescence maligne est exceptionnelle
–l’abstention thérapeutique est possible
le fibrome sous séreux type 7 (a savoir que type 5,6 ,7 )sont sous séreux soit sessile ou pédiculé , donc les complications :
–TORSION
–COMPRESSION URETERALE
mme AF ,agée de 58 ans , nulligeste ,ménopausée depuis l’age de 53 ans , sans ATCD , consulte pour des métrorragies minimes intermittentes et capricieuses depuis qq mois , avec IMC=35 kg_m2,
QE: quel est le premier dg que vous suspectez ??
devant femme ménopausée _obésité _métrorragies
Pensez au Kc de l'endométre ++++
QE : le mole hydatiforme compléte
–a un aspect en grappe de raisin
–est a risque hémorragique
–pas de vestiges embryonnaires
–doit etre aspirée dés que le dg est posée
–peut évoluer vers une TTG
QE:Devant une TTG
–il faut établir un score pronostic
–un bilan d’extension avec une radio poumon doit etre fait
–un TDM thoraco abdomino cérébrale doit etre fait
–une surveillance réguliére par taux de beta HCG est indiquée au cours et aprés la fin du ttt
QE : le ttt de la mole hydatiforme compléte consiste a :
–Un curetage aspiratif écho guidée
–perfusion d’ocytociques (diminuer le risque hémorragique )
