PHYSIOPAT - ATHEROSCLEROSE - PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES - MODULE 10

Question 1

Définir l’athérosclérose

Answer 1

L’athérosclérose est une maladie multifactorielle qui se caractérise par une réponse inflammatoire chronique et dégénérative de la paroi artérielle, secondaire à divers agressions, avec formation de plaques d’athérome résultant d’une accumulation de lipides, de cellules inflammatoires et de fibrose.

Question 2

Présenter la structure détaillée d’une artère

Answer 2

Tunique interne (intima) :
* des cellules endothéliales qui forment un endothélium unistratifié. Elles jouent un rôle physiologique très important dans la régulation de la pression artérielle, dans l’inhibition des thromboses (grâce à la libération de monoxyde d’azote qui inhibe l’agrégation plaquettaire), dans la croissance des vaisseaux (angiogenèse) ;
* une lame basale ;
* une couche sous-endothéliale qui est une matrice extracellulaire constituée par des fibres d’élastine et de collagène ;
* une limitante élastique interne constituée de tissu conjonctif élastique.

Tunique moyenne (média) :
C’est la tunique moyenne. Elle est beaucoup plus épaisse et se compose de :
* fibres musculaires lisses ;
* fibres élastiques ;
* une limitante élastique externe constituée de tissu conjonctif élastique.

Tunique externe (adventice) :
C’est la tunique la plus externe. Elle est composée de :
* fibres élastiques et de collagène ;
* vasa vasorum, vaisseaux sanguins qui assurent la nutrition de la paroi, de vaisseaux lymphatiques et de nombreuses terminaisons nerveuses sympathiques qui permettent de contrôler la vasomotricité du vaisseau.

Question 3

Citer les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables et non modifiables

Answer 3

Non modifiable
*Age : > 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme
*Sexe masculin
*Hypercholestérolémie familiale (type IIa)
*Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce (IDM, AVC).

Modifiable
*Tabagisme
*HTA
*Dyslipidémies
*Diabète

Question 4

Citer les facteurs protecteurs du risque cardiovasculaire

Answer 4

*HDL-C > 0,6 g/l
*Activité physique
*Régime méditerranéen, consommation de fruits et légumes.

Question 5

Préciser les effets du tabac sur le risque cardiovasculaire en les justifiant

Answer 5

1 paquet-année correspond à la consommation de 1 paquet de 20 cigarettes par jour pendant 1 an (soit 365 paquets réellement consommés dans l’année).

EFFET ATHEROGENE:
Effet toxique direct sur l’endothélium artériel.
H. oxydation LDL + B. HDL.

EFFET PROTHROMBOTIQUE:
H. libération thromboxane A2 → H. agrégabilité plaquettaire.
H. taux fibrinogène.
B. taux plasminogène.

EFFET VASOCONSTRICTEUR:
La nicotine stimule le système sympathique → pic de pression artérielle après la prise de cigarette.
Le tabac exerce un effet vasoconstricteur sur les artères coronaires → B. oxygénation du myocarde.

Question 6

Justifier les liens entre HTA, diabète, obésité viscérale, syndrome métabolique et risque
cardiovasculaire

Answer 6

HTA : facteur de risque de l’athérosclérose et de toutes ses complications (AVC +++).

Dyslipidémies : la fraction la plus athérogène des lipides est le LDL-C, contrairement au HDL-C (effet protecteur). Les plaques d’athérome sont majoritairement composées de cholestérol.

Diabète : qu’il soit de type 1 ou 2, il impacte notamment les artères des membres inférieurs, avec des lésions macro et micro-vasculaires (macro et microangiopathies). De plus, il augmente la pression artérielle et favorise les dyslipidémies, donc il accélère l’athérosclérose

L’obésité viscérale, marquée par un excès de graisse autour des organes internes, est fortement liée à l’athérosclérose, un durcissement des artères. Les mécanismes impliquent une inflammation, une résistance à l’insuline, des déséquilibres lipidiques et une hypertension, augmentant ainsi le risque de maladies cardiovasculaires

Le syndrome métabolique, caractérisé par une combinaison de facteurs tels que l’obésité abdominale, l’hypertension, l’hyperglycémie et des anomalies lipidiques, est étroitement associé à l’athérosclérose, un processus de durcissement des artères. Cette relation découle de multiples mécanismes, notamment l’inflammation, la résistance à l’insuline et la dyslipidémie, qui favorisent le dépôt de plaques de cholestérol dans les vaisseaux sanguins, augmentant ainsi le risque de maladies cardiovasculaires.

Question 7

Présenter les fonctions des cellules endothéliales puis identifier le rôle du monoxyde d’azote

Answer 7

L’intima est constituée :
*d’une monocouche continue de cellules endothéliales jointives, reposant sur une lame basale
*du sous-endothélium, constitué de matrice extracellulaire (MEC).

Il ne s’agit pas d’une simple enveloppe mais d’une véritable glande paracrine. En effet, les cellules endothéliales libèrent notamment du monoxyde d’azote (NO), qui a un rôle :
*de vasodilatation, à la suite de son action sur les cellules musculaires lisses vasculaires (CMLV) → diminue la pression artérielle ;
*d’antiagrégant plaquettaire → rôle antithrombotique ;
*d’antioxydant local → diminue l’oxydation du LDL-C → rôle anti-athérogène.

L’endothélium joue également d’autres rôles :
*il régule la prolifération des CMLV ;
*il peut exprimer des protéines d’adhésion, qui conditionnent le passage des monocytes au sein de l’intima par margination puis diapédèse. Cette expression est limitée lorsque l’endothélium et le sous endothélium sont sains.

Question 8

Localiser les lésions athéromateuses et les complications associées

Answer 8

LIEU DES LESIONS ATHEROMATEUSES :
*Artères carotides, cérébrales
*Artères coronaires
*Aorte thoracique
*Aorte abdominale (en connection avec les artères rénales)
*Artères des membres inférieurs

COMPLICATIONS ASSOCIEES :
*AVC
*Cardiopathies coronariennes ischémiques
*Anévrismes
*Anévrismes, insuffisance rénale, ischémie mésentérique
*AOMI

Question 9

Identifier les cellules, médiateurs et lipoprotéines mises en jeu, ainsi que leurs rôles respectifs

Answer 9

CELLULES
- Cellules endothéliales : régulation du flux sanguin, perméabilité vasculaire, coagulation, croissance tissulaire, réponse inflammatoire, métabolisme lipidique.
- Cellules musculaires lisses vasculaires : contraction et relaxation des vaisseaux sanguins, contrôle du diamètre vasculaire.
- Monocytes / Macrophages : phagocytose des débris cellulaires, des micro-organismes et des cellules étrangères, production de cytokines inflammatoires.

MEDIATEURS CHIMIQUES
- Cytokines proinflammatoires : médiateurs de l’inflammation, régulation de la réponse immunitaire, recrutement des cellules immunitaires vers les sites infectieux ou inflammatoires.
- Facteurs de croissance : régulation de la prolifération cellulaire, de la différenciation cellulaire, de la migration cellulaire, et de la survie cellulaire.

Enzymes
- Protéases : enzymes décomposant les protéines en peptides plus petits, cruciales pour la digestion, la coagulation sanguine, la signalisation cellulaire et le recyclage des protéines.

Lipoprotéines
- Les LDL-C transportent le cholestérol des tissus vers le foie, contribuant ainsi à l’accumulation de cholestérol dans les artères.
- Les HDL-C, quant à elles, transportent le cholestérol du sang vers le foie pour son élimination, favorisant ainsi la réduction du cholestérol dans les artères.

Question 10

Citer les causes et les effets de la dysfonction endothéliale

Answer 10

Les agressions de l’endothélium peuvent être de nature :
*mécaniques : favorisées par l’HTA et un écoulement sanguin turbulent ;
*chimiques : radicaux libres induits notamment par le tabagisme et l’hyperglycémie chronique (diabète) ;
*infectieuses : par exemple virales.

Ces agressions entraînent une dysfonction endothéliale :
*hausse de la perméabilité vasculaire → favorise la pénétration des LDL dans le sous endothélium
*hausse de l’expression de molécules d’adhérence → favorise a margination => diapédèse => + de MO qui vont devenir des macrophages
*diminution de la libération de NO → oxydation du LDL
*prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires → rigidification de l’artère

Question 11

Présenter de façon chronologique la formation du coeur lipidique

Answer 11

AGRESSIONS (tabac, hyperglycémie, HTA, dyslipidémie) endommagent l’endothélium vasculaire, la couche interne des vaisseaux sanguins.

Libération des radicaux libres qui oxydent les LDL endommagées

Margination et diapédèse des monocytes. Transformation en macrophages

Formation de cellules spumeuses : Les macrophages phagocytent les LDL oxydées et des cellules SPUMEUSES macrophages gorgés de CHO

FORMATION DU COEUR LIPIQUE

Question 12

Présenter de façon chronologique la formation de la plaque fibrolipidique

Answer 12

Sécrétions des molécules par les macrophages, cellules spumeuses et endothéliales
=> Migration & prolifération des cellules musculaires lisses de la média vers l’intima
==>Sécrétion du MEC qui forme la chape fibreuse qui stabilise la plaque

FORMATION FIBROLIPIDIQUE

Question 13

Justifier le caractère inflammatoire de l’athérosclérose

Answer 13

Cette inflammation est principalement causée par l’accumulation de lipides oxydés, en particulier le cholestérol LDL oxydé, dans la paroi des artères. Les macrophages sont attirés par ces dépôts lipidiques et phagocytent les lipoprotéines oxydées, devenant ainsi des cellules spumeuses. Ces cellules spumeuses libèrent des médiateurs inflammatoires qui recrutent davantage de cellules immunitaires, comme les lymphocytes T, et amplifient la réponse inflammatoire

Question 14

Identifier le rôle du LDL cholestérol

Answer 14

le LDL cholestérol contribue à la formation et à la progression de l’athérosclérose en favorisant l’accumulation de lipides oxydés dans la paroi des artères et en déclenchant une cascade inflammatoire

Question 15

Présenter l’évolution naturelle d’une plaque d’athérome

Answer 15

Plaque fibrolipidique
.Régression ou stabilisation
.Progression
..Sténose
..Anévrisme

Question 16

Différencier une plaque stable et instable

Answer 16

Une plaque stable est caractérisée par une couche fibreuse épaisse et un noyau lipidique compact, tandis qu’une plaque instable présente une couche fibreuse mince, un noyau lipidique instable et un risque élevé de rupture

Question 17

Citer les évolutions possibles d’une rupture de plaque

Answer 17

Une plaque compliquée peut avoir différentes modalités évolutives :
*la formation d’un thrombus sur le site d’une rupture de plaque (ou d’une érosion) expose au risque d’embolisation dans le territoire d’aval ;
*le thrombus peut augmenter rapidement de volume et devenir complétement obstructif ;
*une incorporation progressive du thrombus à la plaque athéromateuse, aboutissant à la reperméabilisation partielle du vaisseau, au prix d’une augmentation du volume de la plaque, avec pour conséquence l’aggravation de la sténose artérielle et sa fragilisation avec un nouveau risque de rupture.

Question 18

Présenter les signes cliniques de l’athérosclérose

Answer 18

*douleurs angineuses ;
*vertiges, céphalées, troubles de la parole ;
*essoufflements ;
*claudication intermittente avec périmètre de marche réduit ;
*troubles de la vision.

Question 19

Présenter les complications de l’athérosclérose

Answer 19

*cardiopathies ischémiques ou maladies coronariennes : angor stable et instable, infarctus du myocarde (IDM) ;
*accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT) ;
*artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ;
*anévrismes artériels ;
*HTA ;
*insuffisance rénale.

Question 20

Définir l’AVC, citer les signes cliniques et les conséquences possibles

Answer 20

L’accident vasculaire cérébral est une urgence médicale absolue, car les cellules des zones du cerveau qui ne sont plus alimentées en oxygène meurent rapidement, et les séquelles peuvent être irréversibles.
SYMPTHOMES :
*troubles moteurs et sensitifs, avec survenue d’une paralysie totale ou partielle d’un membre ou du visage, ou d’une perte de sensibilité d’une partie du corps ;
*troubles de l’équilibre, vertiges ;
*troubles de la parole et du langage ;
*troubles de la vision ;
*céphalées intenses, inhabituelles et résistantes à un traitement antidouleur.
CONSEQUENCES :
Les artères carotides permettent l’irrigation du cerveau. Une rupture de plaque dans ces artères peut provoquer un accident vasculaire cérébral ischémique. Les accidents vasculaires cérébraux sont des troubles neurologiques qui peuvent être dus à une ischémie (dans 80% des cas) ou à une hémorragie (dans 20% des cas).

Question 21

Définir l’AIT, citer les signes cliniques et les conséquences possibles

Answer 21

L’accident ischémique transitoire (AIT) est dû, comme l’AVC ischémique, à la présence d’un thrombus qui obstrue, de manière transitoire, la circulation sanguine cérébrale. Dans le cas d’un AIT, aucune lésion cérébrale n’est visible aux examens d’imagerie
Même signe clinique mais <1h
L’AIT est un signal d’alarme, car le risque de survenue d’un AVC plus grave dans les jours suivants est important.

Question 22

Citer les examens biologiques, cliniques et paracliniques à réaliser pour diagnostiquer des plaques
d’athérome

Answer 22

Examen clinique :
*interrogatoire pour rechercher les facteurs de risque CV ;
*symptômes ressentis par le patient ;
*mesure de l’IPS (index de pression systolique) pour détecter une AOMI.
Examens paracliniques :
*ECG systématique ;
*coronographie ;
*echo-Doppler
*scanner cérébral ou IRM cérébrale en cas d’AVC ;
*scanner ou IRM pour l’artère mésentérique ou rénale.

Question 23

Présenter, en le justifiant, le traitement médicamenteux de l’athérosclérose.

Answer 23

Il faut prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaires et les complications de l’athérosclérose
traitement médicamenteux :
▪hypocholestérolémiants : statines +++ => réduire les taux élevés de cholestérol
▪hypotriglycéridémiants : fibrates => réduire les taux élevés de cholestérol et de triglycérides dans le sang
▪antiagrégants plaquettaires : aspirine +++, Plavix => si la plaque fracture il faut réduire l’importance du thrombus
▪hypotenseurs : IEC, ARA II, bêtabloquants, inhibiteurs calciques ou diurétiques => réduire la PA