ASN QBank Pearls - Renal Transplant Flashcards

Question

perioperative complications

Answer 1

- wound infection - bleeding - lymphocele - urine leak - transplant RAS

Answer 2

ATN delayed graft function (DGF) risk factors - quality of donor kidney - kidney from after cardiac death donor - prolonged CIT - perioperative hypotension

Answer 3

bacterial, perioperative infeccao relacionada a cateter

Answer 4

viral; - CMV - BK (polyoma) virus sem profilaxia= pneumocistis , EBV herpes virus hsv, vzv, ebv,cmv

Answer 5

mostly bacterial pnm, itu cmv, aspergilos

Answer 6

- fluconazole or nystatin x 1 month

Answer 7

- SMX/TMP or dapsone (if sulfa allergy) x 12 months

Answer 8

depends on IgG serology

Answer 9

valganciclovir x 6 months

Answer 10

valganciclovir x 3 months

Answer 11

- flu-like symptoms - leukopenia - diarrhea - colitis - rare; hepatitis, pneumonitis, ophthalmitis

Answer 12

urinary tract

Answer 13

BK nephropathy

Answer 14

taper down IS

Answer 15

- hematuria - ureteral stricture

Answer 16

- same ddx as native kidneys (prerenal, renal, postrenal) - acute rejection - CNI toxicity - surgical complications (if soon after surgery) (urine leak, ureteral stenosis, transplant RAS)

Answer 17

(in order of worsening severity) - T cell infiltrates - tubulitis - cellular involvement of larger blood vessels - hemorrhage What is the three-signal model of T cell-mediated rejection? * Signal 1: Antigen triggers T-cell receptors and synapse formation occurs. * Signal 2: Signal 1 allows co-stimulation of antigen-presenting cells to occur. * Signal 3: Signal 1 and signal 2 stimulate a cascade of intracellular events culminating in the initiation of the T-cell cycle; stimulation of the T-cell cycle allows T cells to infiltrate the graft. • Summary effect is to inhibit T-cell receptor activation, cytokine production, and subsequent lymphocyte proliferation to prevent rejection. T-Cell-Mediated Rejection. Cytotoxic T lymphocytes kill cell in grafted tissue → parenchymal and endothelial cells death → Thrombosis and graft ischemia → cytokines secrete CD4 + T cells → accumulation of lymphocyte and activate macrophages → Graft Destruction (Tubulointerstitial inflammation)

Answer 18

(in order of worsening severity) - PERItubular capillaritis - staining for C4d - duplication of endothelial BMs - positive DSA Antibody directed against Graft MHC → activation of complement and recruitment of leukocytes → Vascular injury and endothelial damage → Thrombosis and ischemia → Graft Destruction.

Answer 19

- pulse steroids - thymoglobulin if more severe

Answer 20

- plasmapheresis - IVIG - rituximab

Answer 21

aggressive presentation, but may respond well

Answer 22

often insidious onset and poor response if caught late

Answer 23

hyperacute rejection

Answer 24

squamous cell skin cancer

Answer 25

post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD)

Answer 26

- EBV negative recipients - greater intensity and duration IS

Answer 27

- taper IS as tolerated - heme/onc

Answer 28

rhabdomyolysis

Answer 29

- avoid LIVE vaccines - varicella - INHALED influenza - MMR - meningococcal

Answer 30

- INJECTABLE influenza - pneumococcal

Answer 31

yes, partially

Answer 32

no, they are still at increased risk compared to general population

Answer 33

yes; should use contraception if not planning on conceiving

Answer 34

- rejection - preeclampsia

Answer 35

- fetal loss - low birth weight - teratogens (MMF and sirolimus; must be stopped before pregnancy) - infection; CMV

Answer 36

hypoglycemic transplant

Answer 37

graft intolerance syndrome

Answer 38

restart IS w/ higher dose steroids

Answer 39

metabolic acidosis (loss of bicarb into bladder)

Answer 40

BK nephropathy

Answer 41

- IVIG - or leflunomide or cidofovir

Answer 42

EBV negative recipient

Answer 43

podocytopathy causing FSGS

Answer 44

significantly higher risk of infection and hemorrhagic complications

Answer 45

diabetic nephropathy (40%)

Answer 46

FSGS (20-30%)

Answer 47

early graft thrombosis

Answer 48

intraoperative hypotension

Answer 49

transplant renal artery stenosis (TRAS)

Answer 50

angiographic stenting

Answer 51

tacrolimus

Answer 52

cyclosporine

Answer 53

serum CMV PCR

Answer 54

laparoscopic peritoneal window creation

Answer 55

C4D positivity

Answer 56

- hold sirolimus x 5-10 days before surgery (wound healing) - add steroids if not already on any

Answer 57

same, but tacrolimus is less nephrotoxic at lower doses

Answer 58

- citrate for AC - hypocalcemia

Answer 59

- age - DM - time on dialysis - previous solid organ transplant status

Answer 60

- recipient EBV negative - number of HLA mismatches (especially HLA-B or HLA-DR)

Answer 61

yes, about 30%

Answer 62

8-10 fold increase

Answer 63

75% of baseline at long-term f/u

Answer 64

serum BK PCR

Answer 65

- thymoglobulin - alemtuzumab - tacrolimus - cyclosporine

Answer 66

belatacept

Answer 67

- basiliximab - sirolimus - everolimus - MMF - azathioprine - leflunomide

Answer 68

signal 1 and 3

Answer 69

abx - macrolides # CCB - verapamil - diltiazem # mTOR inhibitors - sirolimus - everolimus #antifungals - ketoconazole - fluconazole

Answer 70

no induction required (low risk for rejection)

Answer 71

antithymocyte globulin (ATG)

Answer 72

basiliximab

Answer 73

inhibits inosine monophosphate dehydrogenase (IMPD), a key enzyme in purine synthesis

Answer 74

- inhibits both DNA and RNA synthesis - also suppresses purine synthesis - action on cell cycle is not precisely defined

Answer 75

mTOR inhibitors

Answer 76

poor graft function

Answer 77

IFTA from prolonged CIT

Answer 78

advanced recipient age

Answer 79

urinary decoy cells --\> viruria --\> viremia --\> BK nephropathy

Answer 80

- uso de drogas ilicitas - dm - has -se bem controlada e sem lesao de orgao alvo depende - imc\>30 obs: receptores B (longo tempo de espera ) recebem enxerto de doador tipo A2 menos imunogenico)

Answer 81

- alta prevalencia na pop geral - é a principal infeccao viral no tx com diminuiçao da sobrevida do enxerto - maior risco= receptor igg negativo e doador igg positivo seguido pelos receptores igg + profilaxia com valganciclovir = cara

Answer 82

inibidores da calcineurina= tacrolimus e ciclosporina sirolimus =inibidor da mtor -imunoglobulina antitimocito= diversos efeitos colaterais ex- sindrome de liberacao de citocinas basiliximabe= anticorpo monoclonal humanizado anti receptor IL2 usado na terapia de inducao em pacs c menor risco imunologico uso de micofenolato associado a maior risco de infeccao por cmv

Answer 83

glomerulopatias que mais recorrem =GESF, membranosa primaria, GNMP, mat mediada por complemento e glomerulopatia do c3 gesf primaria \>30% geralmente no primeiro ano GNMP tipo ii alta recorrencia mas baixa da tax a de perda do enxerto gm= baixa recorrencia e é mais comum na forma "de novo" nefrite lupica baixa recorrencia

Answer 84

reduzem o nivel =fenitoina e rifampicina inibem o p450= aumentam os niveis= fluconazol, diltiazen e claritromicina

Answer 85

maioria nos primeiros 6 meses apos 12 meses relacionada a má adesao ou reducao da imunossupressao maioria assintomatica rejeicao subclinica= alteracoes histologicas de rejeicao aguda na ausencia de elevacao da creat serica incidencia de rejeicao subclinica depende perfil hla entre doador e receptor , presenca de dsa anticorpo antidoador especifico, protocolo d eimunossupressao e incidencia de funcao retardada do enxerto

Answer 86

alto painel de ac contra a pop tx previo incompatibilidade abo ma adesao ao tto rejeicao previa fc retardada do enxerto cmv tempo de isquemia prolongado receptor afroamericano PRA mismatches hla doador com idade avancada, doador com morte encefalica

Answer 87

CNIs remain a cornerstone of immunosuppressive regiments in kidney transplantation. This class of drugs works by blocking calcineurin, an intricate protein in the signal transduction pathway that activates signal 3. obs:Signal 3: Signal 1 and signal 2 stimulate a cascade of intracellular events culminating in the initiation of the T-cell cycle; stimulation of the T-cell cycle allows T cells to infiltrate the graft. The two prototypes of the class are tacrolimus and cyclosporine, with tacrolimus being the primary drug of choice today. The side effects of the CNIs include: • Nephrotoxicity • Thrombotic microangiopathy (TMA) • New onset diabetes after transplant • Hypertension • Tremor • Hypercalciuria, hyperkalemia, and hypomagnesemia • Alopecia (Tacrolimus,) • Hirsutism, gingival hyperplasia, hyperuricemia, metabolic acidosis, hypophosphatemia (Cyclosporine)

Answer 88

a abordagem do pac é inicialmente conservadora e pode ser resolvida com aposicao do duplo j nos casos de formacao de colecao de urina perienxerto =urinoma= confirma-se o diagnostico com analise do liquido com altas taxas de ureia e creat

Answer 89

piora da funcao renal, dor abdominal, diarreia, elevacao de transaminases uso de micofenolato recebeu terapia antitimocito

Answer 90

ATRIV principais causa de hipoaldosteronismo= ATR IV nefropatia diabetica, aines, inibidores da calcineurina, espironolactona e anemia falciforme

Answer 91

biopsia comum 10 glomerulos e 2 arterias para afastar GESF 25 glomerulos

Answer 92

contraindicacao absoluta

Answer 93

tto= pulso com metilprednisolona

Answer 94

biopsia= espessamento de alcas capilares proliferacao endocapilar presença de fibrose e atrofia glomerular imagem de duplo contorno na coloracao com prata metanamina **rejeição mediada por anticorpos.**

Answer 95

hiperglicemia e tremor

Answer 96

tx para receptores anti hbs positivo

Answer 97

rejeicao mediada por anticorpos fibrose e atrofia glomerular achados semlhantes a GNMP= proliferacao endocapilar, espessamento de alças e duplo contorno

Answer 98

corticoides =inibe a sintese de citocinas ciclosporina e tacrolimus= inibem a calcineurina sirolimus= inibe mtor micofento = antiproliferativo que bloqueia a IMPDH e inibe a sintese de novo de purinas

Answer 99

viruria assintomatica com ou sem viremia estenose e obstrucao ureteral nefrite intersticial nefropatia por polioma

Answer 100

apresentam antigenos as cels t cd4 que promovem lesao tecidual mediada por citocinas tbm ativam linfocitos t citotoxicos e cels b

Answer 101

liberacao de fatores que ativam a cascata de coagulacao levando a formacao de microtrombos

Answer 102

podem mediar rejeicoes pela ativacao de macrofagos que desenvolvem a hipersensibilidade tardia

Answer 103

tem como alvo principal os antigenos do complexo principal de histocompatibilidade mhc ou em humanos hla

Answer 104

PCR é uma importante arma diagnostica entretanto o acomentimento do tgi e snc freuqentemente ocorre com pcr negativo e o diagnostico por biopsia é fundamental

Answer 105

a maioria das dçs linfoproliferativas pós tx(PTLD) sao ligadas a infeccao por EBV Maioria no primeiro ano, menos freq q tx de pulmao e coraçao maior incidencia em crianca e inducao por timoglobulina receptores ebv negativo com doador ebv positivo tem mais chance de desenvolver PTLD manifestacoes clinicas: mononucleose like- febre, sudorese noturna, perda de peso, linfonodomegalias, sintomas do tgi e o envolvimento do snc pode estar presente em 1/3 dos pacs biopsia fundamental para o diagnostico tto=reduçao da imunossupressao e/ou rituximabe qt= casos de apresentacao inicial grave pior prognostico= doença tardia= apos 1 ano de tx receptor ebv negativo idade avancada doença em mais de um sitio monoclonalidade do tumor uso de timoglobulina ldh elevado envolvimento do snc

Answer 106

vasocontriccao, hiperuricemia, mat

Answer 107

tto= ganciclovir venoso 14-21 dias manter por 1 semana apos negativacao dç invasiva 21-28 dias profilaxia universal= uso de antiviral para pac de alto risco tto preemptivo =monitorizacao semanal por pcr e tto acima de determinado valor

Answer 108

PCR ou antigenemia

Answer 109

tubulos dilatados e com vacuolizacao nao isomerica das cels

Answer 110

tempo de isquemia fria aumenta o risco inibidores da calcineurina tb podem causar

Answer 111

anastomose arterial usual é na arteria iliaca externa ou interna anastomose ureteral pode ser uretero-ureteral ou uretero-vesical

Answer 112

drogas antiproliferativas micofenolato reduzir ou suspender paciente imunossuprimido e lesao com mais de 3 dermatonos= aciclovir iv

Answer 113

mat por inibidor de calcineurina e shu relacionada ao complemento =diagn diferencial dgf tb pode estar no contexto de nta, nefrotoxicidade, infeccao, hipovolemia, linfocele, complicacoes vasculares e obstrucao do fluxo urinario

Answer 114

corticoide= intolerancia a glicose , has, ulceras gastricas, hiperlipidemia e osteoporose micofenolato =diarreia, nauseas, dor abdomina, citopenias tacrolimus=nefrotoxicidade aguda e cronica, has, dm ciclosporina=hirsutismo, hiperplasia gengival, azatiprina=mielotoxicidade sirolimo=proteinuria, hiperlipidemia, pneumonite, citopenias

Answer 115

vasoconstriccao da art aferente biopsia=hialinoseda arteria aferente ,vacuolizacao isomerica das celulas tubulares, fibrose tubulo intersticial

Answer 116

Considerando paciente com combinação de diversos fatores de risco para doença coronariana (\> 60 anos, diabetes, hipertensão, dislipidemia e IC com fração de ejeção reduzida), deve-se realizar avaliação com cardiologista e estratificação invasiva com angiografia.

Answer 117

Não há contraindicação ao transplante no momento, pois a paciente tem antecedente de CA de mama com mais de 05 anos livre de doença. É importante uma avaliação detalhada do oncologista da paciente.

Answer 118

. Esta pode ser considerada em paciente com doença renal policística e rim volumoso que impeça o implante do enxerto; paciente com ITU de repetição, especialmente se associado a distúrbio urológico predisponente; pacientes com neoplasia renal e indicação de nefrectomia.

Answer 119

Doador de critério expandido é definido como qualquer doador com morte cerebral com idade \> 60 anos ou um doador com idade \> 50 anos e 2 das seguintes condições: hipertensão arterial, creatinina sérica terminal \> ou = 1,5 mg/dl ou morte por acidente vascular cerebral. ## Footnote Donors are older, may have more comorbidities (DM, HTM) The kidneys wont last as long but they will work - better than no kidneys

Answer 120

O diagnóstico de rejeição aguda mediada por anticorpos é feito pela clínica + achados histológicos compatíveis + C4d nos capilares peritubulares + anticorpos anti-HLA específicos contra o doador. Antibody mediated rejection  Usually occurs in the first few weeks post transplant. Pre sensitized pts are at high risk for AMR.  Morphological features may be minimal. Tubular injury may be the only manifestation  Diffuse C4d staining is essential to diagnose AMR  Donor recipient crossmatch or single antigent testing should be performed to look for donor specific antibodies  Plasmapheresis + IVIg is the treatment of choice

Answer 121

Rejeição aguda mediada por células T.

Answer 122

Sangramento das anastomoses, trombose de veia renal, rejeição hiperaguda.

Answer 123

Proteinúria, dislipidemia, distúrbios de cicatrização

Answer 124

Retirar paciente de lista de transplante; solicitar relatório do oncologista acerca da neoplasia e proposta terapêutica

Answer 125

avaliar protocolo de dessensibilização com plasmaférese e imunoglobulina.

Answer 126

Retirar paciente de lista de transplante temporariamente. Coletar novo painel em 15 dias e retornar à fila.

Answer 127

Além da avaliação de rotina, fazer investigação de trombofilias / avaliação da hematologia.

Answer 128

ciclosporina hirsutismo

Answer 129

iniciar amilorida

Answer 130

diminuir a dose do micofenolato para melhorar a anemia

Answer 131

iniciar lisinopril

Answer 132

tremores cefaleia Efeitos colaterais mais frequentes dos inibidores de calcineurina TACROLIMUS Renal MAT , DM E ALOPECIA Nefrotoxicidade Acidose tubular renal tipo IV Hipertensão arterial Resistência diurética Resistência diurética Hipercalemia Hipomagnesemia hipofosfatemia Gastrointesinal Diarréia Dor abdominal

Answer 133

Estenose ureteral, cistite hemorragicae nefropatia por bk vírus Nefropatia do poliomavírus; As principais manifestações em transplante renal são nefrite intersticial e estenose ureteral. A nefrite intersticial por poliomavírus se manifesta com quadro semelhante a rejeição aguda. O início da doença ocorre por volta do 10º ao 13º mês. O paciente apresenta disfunção renal, podendo evoluir com perda progressiva da funcão do enxerto, e o sedimento urinário mostra alterações compatíveis com nefrite intersticial. A citologia urinária deve ser feita para a pesquisa de decoy cells. A biópsia com imunohistoquímica apresenta achados compatíveis com nefropatia por poliomavírus.

Answer 134

nao pode! neutropenia obs= tacrolimus aumenta acido urico

Answer 135

Painel elevado, doador falecido / morte encefálica, incompatibilidades HLA, transfusões prévias. A ausência de C4d nos capilares peritubulares não descarta ocorrência de rejeição mediada por anticorpos.

Answer 136

Ganciclovir 5 mg/kg 12/12 horas. Reduzir micofenolato ou trocar por sirolimus.

Answer 137

manifesta-se tipicamente nos primeiros 6 meses de transplante, estando associado a esquemas de imunossupressão mais intensos, podendo levar a insuficiência renal progressiva e necessidade de diálise. . O padrão ouro para o diagnóstico é a biópsia renal, podendo ser realizado screening para Polioma vírus através de PCR na urina e no sangue. O tratamento consiste na redução da imunossupressão.

Answer 138

Week 1:First appointment: risk/benefit assessment and discussionClinical/social/psychologic recipient evaluationRisks/benefits/expected outcomes Discussion and selection of potential donorsLegal issuesIdentification of potential donors Week 2:Immunogenetics: HLA tissue typing and crossmatchingWeek 3:Selection of the donor (based on HLA compatibility, age,family agreement)Week 4:Donor work-up (hematology/biochemistry/electrocardiography/imaging, all within the sameday Week 5:Review of all clinical and laboratory donor evaluations Week 6:Angiography/urography (with coronary evaluation fordonors50 years of age) Review of donor/recipient and conditions; scheduletransplantation dateLegal documents sent 1 week before the transplantationdateRepeat cross-matching 1 week before transplantation Hospital admission: the day before surgeryRepeat ABO compatibilityPreanesthetic evaluationRoutine hematologic evaluation/biochemistry/imagingand electrocardiography for donor and recipientTransplantation surgery

Answer 139

Aguda: caracterizada pela piora rápida da função renal, níveis elevados de ciclosporina sanguínea e melhora com a correção da dose da medicação, sem maiores alterações histopatológicas e sedimento urinário sem alteração. Esta forma é mais comum nos primeiros meses de transplante renal, quando os níveis sanguíneos e a dosagem são maiores . Outra forma aguda é a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), caracterizada por anemia microangiopática, podendo ser localizada ao rim ou associada à alteração de sistema nervoso central (SHU/PTT). anemia hemolítica, consumo de plaquetas, elevação de DHL que caracterizam a SHU. Crônica: caracterizada pela piora progressiva da função renal, associada à hipertensão arterial, redução da filtração glomerular e aumento da resistência arteriolar. maior chance de ocorrência com o tempo de transplante. O sedimento urinário contém poucas alterações, sendo a mais comum, a ocorrência de proteinúria não-nefrótica. Sindrome nefrótica é um evento raro, mas pode ocorrer. Esta é a principal causa de alteração de função renal em pacientes transplantados cardíacos, sendo que alguns centros não realizam biópsia renal para pacientes com disfunção renal, a menos que existam evidências de outros diagnósticos para a nefropatia. Causes afferent arteriolar vaso-constriction resulting in reduced renal blood flow and GFR  Allograft function improves if CNI toxicity is promptly corrected  Co-existent CNI toxicity and rejection can be present  If creatinine does not improve, then look for other causes  CNI toxicity presents with renal tubule vacuolization

Answer 140

macrolideos azois DECREASE METABOLISM INCREASE CNI LEVELS Ketoconazole Erythromycin Clarithromycin Verapamil Diltiazem Nicardipine

Answer 141

mediada direta e indiretamente por cels t clinicamente, rejeição aguda pode se manifestar com febre, dor e abaulamento na loja do enxerto, diminuição de volume urinário, além do aumento de creatinina, achado frequentemente tardio.

Answer 142

mto comum associada a diminuicao da sobrevida do enxerto rejeicao aguda e nefropatia cronica do enxerto hipertensoa relacionada ao uso de inibidores da calcineurina

Answer 143

SHU de novo, ou seja, aquela que se desenvolve em pacientes com outra doença primária, é problema raro no pós-transplante, exceto nos casos de toxicidade precoce por ciclosporina e nos casos de rejeição vascular aguda.

Answer 144

O diagnóstico é confirmado pela biópsia renal, esperando-se encontrar um infiltrado inflamatório com tubulite (este é o principal alvo da agressão celular), acometimento intersticial e vascular.

Answer 145

Glomerulopatia da rapamicina: A rapamicina está associada a proteinúria e glomerulopatias (em particular a GESF). Mecanismos possíveis para a proteinúria envolvem reabsorção tubular protéica diminuída, perda da regulação dos podócitos e aumento da expressão dos fatores de crescimento do endotélio vascular (VEGF) que alteram a permeabilidade da parede celular, levando a GESF. Estudos retrospectivos em receptores renais que estavam em uso de rapamicina mostraram aumento da proteinúria já no 3º mês do uso da droga. A proteinúria pode ser reversível após suspensão da droga. Morelon et al mostrou 64% de proteinuria em pacientes convertidos para a rapamicina. Além disso, GESF colapsante pode ser associada ao uso do sirolimus. EFEITOS ADV Pancytopenia Hyperlipidemia Edema Insulin resistance

Answer 146

o transplante renal, no qual os pacientes com síndrome de Alport tipicamente têm excelentes desfechos, pois a doença não recorre no enxerto transplantado (já queo rim do doador teria uma MBG normal). Entretanto, em aproximadamente 3% dos transplantados há evoluçãocom a doença do anticorpo antimembrana basal glomerular (direcionados principalmente contra a cadeia alfa-5 do colágeno tipo IV

Answer 147

No pós-transplante renal ATR pode ocorrer em até 33% dos pacientessendo suas principais causas: toxicidade por inibidores de calcineurina e rejeição aguda.] A paciente não usava mais inibidores de calcineurina, mas sua doença de base era LES e a mesma apresentava hipocomplementemia. Portanto 2 fatores (rejeição e LES) justificariam lesão tubular proximal e distal, sendo então imprescindível a biópsia do enxerto renal. O laudo histológico foi: Nefrite Lúpica classe IV-S (A), sem características de rejeição. Vide algumas fotos de MO abaixo, IF (não mostrada) realizada com depósitos granulares difusos em alças de Igs e complemento.

Answer 148

cirurgicas= sangramento, tromobse, fistula urinaria , obstrucao, linfocele outras= ira, rejeciao aguda, mat,nta, ira pre renal (timoglobulina)

Answer 149

Cataracts and Glaucoma/Cushing's SyndromE/Osteoporosis Immunosuppression/Hyperglycemi/Ulcers Considerations Adrenal Insufficiency Taper Gradually

Answer 150

/Nephrotoxicity/Hepatotoxicity//Infection Hypertension/Hirsutism/Tremor/Hyperkalemia Hypomagnesemia Gingival Hyperplasia HIPERLIPIDEMIA/HIPERURICEMIA/MAT/GOTA CNIs have multiple toxicities including vasoconstriction, thrombotic microangiopathy, chronic interstitial fibrosis, alopecia, gingival hyperplasia, and new onset diabetes. CNIs are known to increase cardiovascular morbidity and mortality and also have been implicated in causing chronic allograft nephropathy. Considerations Monitor Plasma Levels Avoid Grapefruit Juice Increased Risk of Lymphoma

Answer 151

nefrotoxicidade, neutoxicidade efeitos tgi hipercalemia, hiperglicemia, hipertensao infeccoes

Answer 152

supressao medular aumenta toxicidade com uso de alopurinol pancreatite malignidade

Answer 153

Immunosuppressant drug Used in transplant rejection prophylaxis Mechanismmonoclonal antibody against Interleukin-2 (IL-2) receptors Blocked IL-2 signalling impairs growth of all lymphocytes, leading to immunosuppression Adverse Effects (low yield) Edema /Hypertension/Tremor

Answer 154

Recommend starting combination immunosuppressive (IS) therapy before, or at the time of, transplant R except perhaps for transplantation between identical twins. INDUCTION THERAPY 1) • Recommend a biologic agent as part of initial IS medication. 2) • Intended to improve the efficacy of immunosuppression by: • Reducing acute rejection, or • Allowing a reduction of other components of the regimen, such as calcineurin inhibitors (CNIs) or corticosteroids . First-line induction therapy: recommend using an interleukin 2 receptor antagonist (IL2-RA). [R 1.2.1 (1B)] Induction therapy for high immunologic risk: recommend using lymphocyte-depleting agent. [R 1.2.2 (2B)]

Answer 155

linfopenia=

Answer 156

O fluconazol pode aumentar as concentrações séricas de tacrolimo administrado por via oral em até 5 vezes por causa da inibição do metabolismo do tacrolimo pela CYP3A4 no intestino

Answer 157

Bleeding Early postop  Stop Aspirin, Plavix and anticoagulants before transplantation to minimize risk  Correct uremia related platelet dysfunction and abnormal Bleeding time through dialysis  Early post op bleeding usually results from small hilar vessels  Close observation of vitals and HCT is crucial.  Correct with blood products. Surgical exploration may be necessary

Answer 158

 Abrupt cessation of urine output +/- graft pain & swelling and raised creatinine raises suspicion  Most arterial and venous thrombosis happen within the first few days of transplantation.  Reported incidence - Arterial (1%) Venous (1-4%)  Risk increased in patients with atherosclerotic vessels, anti-cardiolipin abs, prior thrombotic tendencies and thrombocythemia  Early diagnosis is crucial in salvaging grafts. Obtain doppler US or isotope renal scan asa Resistive index  Normal RI 0.6 – 0.8  Elevated RI \>0.9

Answer 159

Prevention through early anticoagulation in high risk pts  Acute arterial thrombosis is usually due to technical problem or small embolus  Venous thrombosis may present with gross hematuria  Surgical repair should be carried out immediately  Late thrombosis (upto 2 months) is mostly from rejection

Answer 160

``` Results from circulating preformed cytotoxic antidonor antibodies directed to ABO antigens or donor HLA class I antigens ```  Antibodies cause complement mediated endothelial injury, plt aggregation and microvascular thrombosis  Highly sensitized patients are at most risk  Very rare occurrence nowadays due to improved pre transplant crossmatch techniques  Results in allograft failure and nephrectomy

Answer 161

About 20-40% incidence among cadaveric organ transplants. Can last for one to several weeks.  Incidence depends on age, quality of the donor kidney, cold & warm ischemia time, circumstances of death, early use of CNI etc.  Rule out other causes of delayed graft function such as obstruction and vascular causes by US and acute rejection by biopsy within 7-10 days  Cautious use of CNI. Take care to avoid hypotensive injury to allograft on dialysis

Answer 162

Anemia, Thromobocytopenia, Raising LDH, Schisotocytes on peripheral smear should raise suspicion  Can be localized to kidney or can present as HUS  Diagnosed by glomerular microthrombi on biopsy. C4d stain should be done to rule out AMR  Initial biopsy may be negative, hence high index of suspicion is needed.  Both cyclosporin and tacrolimus can cause TMA. Early discontinuation or reduction of CNI with plasmapheresis may help prevent graft loss

Answer 163

Differential diagnosis:  Lymphocele  Urinary leak (urinoma)  Urinary obstruction  Acute rejection  Percutaneous aspirate and send fluid for microscopy, culture, protein and creatinine estimation

Answer 164

Result from severed lymphatic vessels that overlie iliac vessels. Usually presents within weeks  Even small lymphocele can occasionally result in ureteral obstruction  Large lymphoceles can present as abdominal mass, incontinence, scrotal masses or vena caval obstruction  Sonolucent fluid collection with septations on US Early Sirolimus use increase the incidence from 18% to 38%  Fluid is clear with high protein content and creatinine concentration similar to serum  Treatment  Small – No intervention  Large lymphocele with compression External drainage Sclerosing agents Marsupialization

Answer 165

Confirm fluid collection with US or CT. Nuclear studies or retrograde cystogram may be beneficial  Send aspirate for creatinine estimation. Immediate provide bladder rest with foley  Percut nephrostomy and nephrogram will be definitive and also help with management  Type of surgical repair depends on the level of leak and viability of the transplant ureter

Answer 166

Manifests with elevated creatinine  Low grade pelvi-calyceal dilatation of transplant kidney is normal. However increasing hydronephrosis is suggestive of obstruction  Mag 3 scan may be helpful to diagnosis this condition (least intervention with no nephrotoxicity)  Percutaneous antegrade pyelography is the best diagnostic modality to diagnose the level of obstruction Ureteral obstruction  Early post-op obstruction is due to blood clots, technical failed ureteric reimplantation and ureteral slough.  Intrinsic obstruction results from ureteric stenosis  Extrinsic compression results from Lymphocele, ureteral kinking  Late causes include calculi  Treatment:  Percutaneous nephrostomy with ureteral stent (most cases)  Surgical repair

Answer 167

Microscopia Óptica BIÓPSIA NO TEMPO ZERO: Rim com glomérulos preservados, presença de necrose tubular aguda. Artérias não vizualizadas. Foram vistas somente arteríolas que não mostraram alterações histológicas. Necrose Tubular Aguda- Tempo Zero BIÓPSIA NO 17º PO: Persistência de necrose tubular aguda, agora em regeneração. Dois glomérulos mostraram-se isquêmicos. Nesta biópsia evidenciou-se arteríoloesclerose hialina. Artérias não evidenciadas também nesta biópsia. Atrofia e fibrose intersticiais em cerca e 5% do material examinado. Ausência de infiltrado inflamatório caracterizando rejeição. NTA em regeneração com arteríoloesclerose hialina e glomérulo hialinizado BIÓPSIA NO 32º PO: Sem alteração da intensidade de fibrose e atrofia tubular. Ausência de infiltrado inflamatório caracterizando rejeição aguda. Glomérulos sem alterações.Evidenciada artéria interlobular com proliferação fibrointimal, carcterizada por proliferação de miocitos e ruptura de membrana elástica interna duplicada ao PAMS. Proliferação intimal com miocitos evidentes C4d positivo em mais do que 50% dos capilares peritubulares através de técnica de imunofluorescência indireta. Conclusão diagnóstica: Os achados de Necrose Tubular Aguda, C4d positivo em capilares peritubulares e “cross match” positivo, apontam para o diagnóstico de Rejeição Aguda Mediada por Anticorpo. Patologista: Dra. Daisa Ribeiro David, Unidade de Transplante Renal do HCFMUSP. DISCUSSÃO: Nefrite intersticial aguda Esta é sempre uma causa de IRA a ser pensada, apesar da baixa freqüência. A paciente recebeu cefazolina profilática na primeira semana após o transplante (dado não apresentado), além da furosemida e omeprazol – todas drogas que podem causar NIA. Há de se considerar inclusive os atuais imunossupressores. Ela também não apresentou nenhum dos elementos clássicos: febre, eosinofilia, rash – presentes em apenas uma minoria dos casos. Falando contra NIA, a presença de um sedimento urinário pobre. A pesquisa de eosinófilos na urina não foi realizada e, conforme citação, seu papel no diagnóstico ainda é incerto. Pielonefrite aguda A urocultura positiva, mesmo que apenas 30.000 UFC/mL, falava a favor deste diagnóstico. Não havia febre, hematúria ou piúria, nem dor a palpação do enxerto. O hemograma não tinha alterações na série branca que sugerisse quadro infeccioso. A repetição dos exames de urina I e urocultura, com negativação desta última, além da normalização da PCR logo em seguida, mesmo sem antibiótico, fez com que excluíssemos esta possibilidade. Rejeição Celular Aguda (RCA) Esta era a primeira hipótese a ser pensada, excluídas causas pré e pós-renais, mesmo não havendo dor em local do enxerto, eosinofilia, mialgia, febre, piora da hipertensão, ganho ponderal e oligúria. Deve ser pensada em todo caso de IRA pós-transplante. Define-se rejeição aguda ao aloenxerto renal como uma piora da função associada com alterações histológicas específicas. A RCA é um processo não mediado por anticorpo. A classificação de Banff 97 é uma padronização dos aspectos histológicos de biópsias de rins transplantados. Ela classifica a rejeição aguda da seguinte forma: I) Rejeição tubulointersticial sem arterite, dividida em IA = presença de tubulite moderada e IB = tubulite severa; II) Rejeição vascular, caracterizada por arterite intimal, subdivida em IIA = leve a moderada e IIB = severa; III) Rejeição grave com arterite transmural, com ou sem necrose fibrinóide ou da musculatura lisa. Nos casos de rejeição celular, em geral, não há deposição do C4d. Quando há apenas tubulite leve e/ou inflamação intersticial focal categoriza-se como “alterações limítrofes”. A rejeição celular aguda geralmente ocorre entre o 7º e o 30º dia pós-transplante, podendo ocorrer até mesmo anos depois. Representava até 90% das rejeições precoces evidenciadas por biópsia. Esta paciente possuía alguns fatores de risco para RCA: presença de 5 em 6 incompatibilidades no HLA, necrose tubular aguda, rim de doador marginal, reatividade contra painel \>50%. Outros fatores de risco para RCA são: função retardada do enxerto, retransplante, baixa dose de imunossupressores, baixa aderência. A chance de ocorrer RCA está relacionada com a terapia imunossupressora, sendo que esquemas mais potentes como os utilizados hoje atingem taxas menores do que 15% no primeiro ano de transplante. Rim histologicamente normal Neste item entrariam as causas pré e talvez pós-renais de IRA. Apesar da diarréia, faltaram sinais de hipovolemia, como hipotensão postural. E mesmo após a reposição volêmica parenteral, a creatinina continuou a ascender, tornando menos provável a hipótese de puramente pré-renal (sem NTA). As causas pós-renais, sejam coleções não visualizadas ao US, estenose ou torção de ureter, fístula, entre outras, eram todas possíveis. Lembrar que a paciente ainda tinha diurese residual dos rins primitivos. No entanto, a biópsia não demonstrou dilatação do sistema coletor ou edema intersticial, achados mais esperados para obstrução, nem o US subseqüente teve indício de causa pós-renal. Por fim, outra hipótese prevaleceu. Rejeição Aguda Mediada por Anticorpo (RAMA) As atuais terapias para prevenir ou tratar a rejeição, incluindo anticorpos anticélulas-T, inibidores de calcineurina, micofenolato, sirolimus e prednisona, têm como alvo o linfócito T. Foram elas que aumentaram a sobrevida do enxerto em até 88-95% no primeiro ano. No entanto, episódios de rejeição aguda ainda acontecem, e está cada vez mais evidente a participação de anticorpos nestes processos (a chamada “rejeição humoral”). A identificação do C4d na biópsia renal é uma ferramenta importante no entendimento da resposta aloimune e, em particular, no diagnóstico de RAMA. O C4d é um dos produtos da quebra do C4 pela via clássica do complemento. Tem como característica a capacidade de ligação covalente com a membrana basal endotelial e colágeno, reduzindo a sua chance de remoção e aumentando a possibilidade de servir como uma “pista imunológica” da ativação de complemento e atividade dos anticorpos. A RAMA ocorre pela presença de anticorpos contra o HLA do doador, antígenos do sistema ABO ou outros componentes mais recentemente identificados (endotélio, MICA, vimentina, receptor de angiotensina II). Os anti-HLA podem ser identificados pela prova cruzada. No caso do teste da reatividade contra painel, a percentagem de reatividade indica o grau de sensibilização àquele pool de antígenos, e quanto mais alto maior a chance de rejeição. Normalmente fazemos o painel por técnica de Elisa. O grau de sensibilização desta paciente era considerado alto, e possivelmente devido às transfusões de sangue recebidas no passado. Na prova-cruzada (PC), são utilizados os linfócitos T e B do doador, sendo considerados doador-específicos (diferente do painel). A positividade da PC para células-T sugere anticorpos classe I específicos ao doador, sendo uma contra-indicação absoluta ao transplante. Já uma PC positiva para células-B com reação negativa para célula-T pode indicar baixos títulos de anticorpo classe I (existentes mas não detectados pelo método) e presença de anticorpo classe II ou autoanticorpos/anticorpos não-HLA, e seu efeito no transplante é determinado de acordo com o caso específico. A paciente apresentada tinha prova cruzada por CDC negativa para linfócitos T e B, e assim permanecendo em todos os momentos. No entanto, quando realizada por técnica mais sensível num segundo momento (após a primeira biópsia, utilizando soro histórico), no caso por citometria de fluxo (FACS), tanto o soro pré-transplante do receptor quanto os subseqüentes eram positivos para linfócitos B; para linfócitos T a prova ficou positiva após o transplante, negativando depois com o tratamento. Isso indica provavelmente a presença de anticorpos pré-formadas em baixos títulos, talvez devido as transfusões, não detectados pelas técnicas habituais, e que aumentaram com a nova exposição aos antígenos do aloenxerto. Os atuais critérios diagnósticos para RAMA são: 1. Evidência morfológica: neutrófilos e/ou monócitos/macrófagos em capilares peritubulares e/ou glomerulite; necrose fibrinóide arterial ou trombo em capilares glomerulares, arteríolas e/ou pequenas artérias; lesão tubular aguda. 2. Evidência imuno-histológica: deposição de C4d em capilares peritubulares; imunoglobulina e/ou complemento na necrose fibrinóide. 3. Evidência sorológica: anticorpos circulantes contra o HLA do doador ou outro anticorpo antidoador no momento da biópsia. Ao menos um item de cada uma das três categorias acima deve estar presente para o diagnóstico de RAMA. Pelo NIH (National Institutes of Health), há também necessidade de haver disfunção renal. Observação: uma pequena porção dos casos de RAMA (\<10%) demonstra apenas lesão tubular aguda como alteração morfológica. O tratamento inclui a utilização de imunoglobulina – IVIG ou imunoglobulina anti-CMV, plasmaférese, troca da imunossupressão para esquema contendo MMF e FK. A realização da plasmaférese parece ser superior ao uso de imunoglobulina em dose alta isolada, e o número de sessões depende da negativação da PC (em geral 6 a 9 sessões). O rituximab parece conferir também benefício adicional. O uso de ATG junto ao esquema deve ser considerado principalmente nos casos com histologia parecida com RCA. Evolução do caso: A primeira biópsia foi realizada numa sexta-feira, 23/6, e no mesmo dia foi iniciada pulsoterapia com metilprednisolona 500mg/dia, por 3 dias, pela suspeita de rejeição celular aguda. Na terça-feira seguinte, com o resultado de NTA e presença de C4d 3+ na biópsia, a hipótese de RAMA também foi considerada. Nesse momento foram coletadas novas amostras para prova cruzada em busca de evidência sorológica e iniciada imunoglobulina humana (IVIG) na dose de 2g/kg em 2 dias. A técnica utilizada para as novas provas cruzadas, incluindo soro histórico, foi a citometria de fluxo (FACS), que resultou positiva para linfócitos B (mesmo a amostra pré-trasplante). A PC por FACS para linfócitos-T tornou-se positiva no pós-transplante, chegando a altos títulos. Uma segunda biópsia foi realizada, seguida de 8 sessões de plasmaférese, até a negativação do crossmatch (por FACS) para linfócitos T. A melhora da função renal acompanhou tal tratamento, sendo que após a última plasmaférese a creatinina atingiu o valor de 1,5 e dois meses após o transplante estava 1,2 (consulta ambulatorial).

Answer 168

Hyperacute rejection (within minutes to hours)  Accelerated acute rejection (within first week of transplant)  Acute cellular rejection  Acute humoral or antibody mediated rejection

Answer 169

Similar mechanism of allograft injury like hyper acute rejection but happens within a week  Raised creatinine, anuria or oliguria +/- graft tenderness and fever  Allograft biopsy shows massive infiltration of lymphocytes, plasma cells and macrophages  Immediate treatment with anti-T cell antibody with IV pulse steroids may help save upto 50% of the allografts

Answer 170

**T cell mediated** injury against renal tubules  **Most common type of rejection**  Incidence is upto 15% within 1 year and usually happens within first 3 months  \>95% are reversible Treatment  Mild: pulse IV steroids Moderate & Severe: Anti T cell therapy+ steroids  Recurrent rejections or late ACR adversely affects graft outcome Rejeição Celular Aguda (RCA) Esta era a primeira hipótese a ser pensada, excluídas causas pré e pós-renais, mesmo não havendo dor em local do enxerto, eosinofilia, mialgia, febre, piora da hipertensão, ganho ponderal e oligúria. Deve ser pensada em todo caso de IRA pós-transplante. Define-se rejeição aguda ao aloenxerto renal como uma piora da função associada com alterações histológicas específicas. A RCA é um processo não mediado por anticorpo. A classificação de Banff 97 é uma padronização dos aspectos histológicos de biópsias de rins transplantados . Ela classifica a rejeição aguda da seguinte forma: I) Rejeição tubulointersticial sem arterite, dividida em IA = presença de tubulite moderada e IB = tubulite severa; II) Rejeição vascular, caracterizada por arterite intimal, subdivida em IIA = leve a moderada e IIB = severa; III) Rejeição grave com arterite transmural, com ou sem necrose fibrinóide ou da musculatura lisa. Nos casos de rejeição celular, em geral, não há deposição do C4d. Quando há apenas tubulite leve e/ou inflamação intersticial focal categoriza-se como “alterações limítrofes”. **A rejeição celular aguda geralmente ocorre entre o 7º e o 30º dia pós-transplante, podendo ocorrer até mesmo anos depois**. Representava até 90% das rejeições precoces evidenciadas por biópsia. Esta paciente possuía alguns **fatores de risco para RCA**: presença de 5 em 6 incompatibilidades no HLA, necrose tubular aguda, rim de doador marginal, reatividade contra painel \>50%. Outros fatores de risco para RCA são: função retardada do enxerto, retransplante, baixa dose de imunossupressores, baixa aderência. A chance de ocorrer RCA está relacionada com a terapia imunossupressora, sendo que esquemas mais potentes como os utilizados hoje atingem taxas menores do que 15% no primeiro ano de transplante.

Answer 171

Primary Renal Disease  FSGS  MPGN I & II  IgA Nephropathy  Anti-GBM disease

Answer 172

B. Systemic Diseases  Primary Oxalosis  SLE  HUS  DM  Cystinosis  ANCA, Anti-GBM  HSP  Amyloidosis  Mixed cryoglobulinemia  Alports  Sickle cell  Fabry’s disease

Answer 173

precoce= 0-30 dias nosocomiais relacionadas ao doador:hcv, micose receptor=influenza, aspergilus,pseudomonas

Answer 174

Relative Contraindication Active systemic diseases (e.g. SLE, ANCA Uncontrolled tertiary hyperPTH (parathyroidectomy first) Primary oxalosis (refer to combined kidney-liver) Systemic amyloidosis, especially with cardiac involvement Early failure of prior transplant due to recurrent disease Severe ischemic cardiomyopathy with EF\<30%

Answer 175

With regard to testing, human leukocyte antigen (HLA) alleles should be identified for each candidate. HLA-A, HLA-B, HLA-DR alleles (2 alleles for each) are used for antigen mismatch scoring (between 0-6) which is a main determinant of prioritization in organ offering. In addition, preformed antibodies against specific HLAs should be tested at initial evaluation and then periodically as it is a key risk factor for antibody-mediated rejection. Commonly performed other tests are summarized in

Answer 176

consists of mainly two subdivisions: innate (natural) and adaptive (humoral) immunity. Innate immunity is non-specific and has no memory. It is the first-line protection against foreign antigens. Adaptive immunity is antigen-specific and has memory function. Cytokines are crucial for development and differentiation for immune cells. Both type of immunities can activate each other and play role in transplant rejection. For example, ischemia-reperfusion injury during transplantation can cause expression of damage-associated molecular patterns (DAMPs) and activate innate system which cause further tissue damage and release of donor antigens. This process may result in allorecognition by B and/or T lymphocytes and subsequent allograft rejection. Similarly, allograft rejection risk increases in sepsis or infection.

Answer 177

Local macrophages or dendritic cells: Both drives from monocytes. They produce the first response to foreign antigens by phagocytosis and attracts neutrophils. Dendritic cells remain local and are the most important APCs. Hence, they have a crucial role in allograft rejection. They phagocyte donor antigens and present to T-cells in lymphoid organs. Neutrophils: They damage microorganisms and infected cells. They don’t have antigen presenting abilities. Natural Killer (NK) cells: They kill the viral infected cells and tumor cells. Their killing function does not need priming by APCs. Absence of MHC-1 molecule is a signal for NK cell-induced death (which may occur in tumor cells or stressed cells) which is called “Self-missing hypothesis”. Other cell types include eosinophils (anti-parasitic actions), basophils / mast cell (allergic reactions, anti-helminthic) and epithelial cells.

Answer 178

T and B lymphocytes are main adaptive immune cells. They develop into self-tolerant status in the central lymphoid organs including thymus (T lymphocytes) and bone marrow (B-cells) and then migrate into peripheral lymphoid organs including lymph nodes and spleen. B-cells: Naïve B-cells has IgD on their surface which recognize alloantigens and undergo class switching (switch into IgG/IgE/IgA/IgM) to become a memory B-cell. This process also requires T-helper cells (Th). T cells: Naïve T cells differentiate into either helper T-cell (CD4+) or cytotoxic T-cell (CD8+) in the thymus. All T-cells have T-cell receptor (TCR) and require antigen presentation by APCs to develop into memory cells. For this interaction, two signals are required: Signal 1 and signal 2 (co-stimulation). Signal 1 is the binding of TCR to MHC-antigen complex. Signal 2 is the binding of other surface molecules for activating or inhibitory co-stimulation (Figure-1). Cytotoxic T-cells: Naïve CD8 T-cells maturate into memory T-cells in the peripheral lymphoid organs when their TCR binds to MHC-I / antigen complex on APCs. Then, they migrate into the end-organ (allograft) and induce apoptosis of target cells by perforin/granzyme B transfer or Fas/Fas ligand binding. T-helper (Th) cells: There are various subtypes of T-helper cells. All of them carry CD4 molecule. Naïve CD4 cells recognize antigens in the secondary lymphoid organs when their TCR binds to MHC-II / antigen complex on APCs and differentiate into specific T-helper cells. Th1 cells activates cytotoxic T-cells and macrophages with IL-2 and IFN . Th-2 and follicular Th cells interact with B-cells and induce memory B-cell formation. Regulatory T cells (Treg) suppress the immune response and maintain self-tolerance which is important to prevent autoimmunity and transplant rejection.

Answer 179

As atuais terapias para prevenir ou tratar a rejeição, incluindo anticorpos anticélulas-T, inibidores de calcineurina, micofenolato, sirolimus e prednisona, têm como alvo o linfócito T. Foram elas que aumentaram a sobrevida do enxerto em até 88-95% no primeiro ano. No entanto, episódios de rejeição aguda ainda acontecem, e está cada vez mais evidente a participação de anticorpos nestes processos (a chamada “rejeição humoral”). A **identificação do C4d na biópsia renal** é uma ferramenta importante no entendimento da resposta aloimune e, em particular, no diagnóstico de RAMA. O C4d é um dos produtos da quebra do C4 pela via clássica do complemento. Tem como característica a capacidade de ligação covalente com a membrana basal endotelial e colágeno, reduzindo a sua chance de remoção e aumentando a possibilidade de servir como uma “pista imunológica” da ativação de complemento e atividade dos anticorpos. **A RAMA ocorre pela presença de anticorpos contra o HLA do doador, antígenos do sistema ABO ou outros componentes mais recentemente identificados (endotélio, MICA, vimentina, receptor de angiotensina II).** Os anti-HLA podem ser identificados pela prova cruzada. No caso do teste da reatividade contra painel, a percentagem de reatividade indica o grau de sensibilização àquele pool de antígenos, e quanto mais alto maior a chance de rejeição. Normalmente fazemos o painel por técnica de Elisa. . Na prova-cruzada (PC), são utilizados os linfócitos T e B do doador, sendo considerados doador-específicos (diferente do painel). A positividade da PC para células-T sugere anticorpos classe I específicos ao doador, sendo uma contra-indicação absoluta ao transplante. Já uma PC positiva para células-B com reação negativa para célula-T pode indicar baixos títulos de anticorpo classe I (existentes mas não detectados pelo método) e presença de anticorpo classe II ou autoanticorpos/anticorpos não-HLA, e seu efeito no transplante é determinado de acordo com o caso específico. A paciente apresentada tinha prova cruzada por CDC negativa para linfócitos T e B, e assim permanecendo em todos os momentos. No entanto, quando realizada por técnica mais sensível num segundo momento (após a primeira biópsia, utilizando soro histórico), no caso por citometria de fluxo (FACS), tanto o soro pré-transplante do receptor quanto os subseqüentes eram positivos para linfócitos B; para linfócitos T a prova ficou positiva após o transplante, negativando depois com o tratamento. Isso indica provavelmente a presença de anticorpos pré-formadas em baixos títulos, talvez devido as transfusões, não detectados pelas técnicas habituais, e que aumentaram com a nova exposição aos antígenos do aloenxerto. Os atuais critérios diagnósticos para RAMA são: 1. Evidência morfológica: neutrófilos e/ou monócitos/macrófagos em capilares peritubulares e/ou glomerulite; necrose fibrinóide arterial ou trombo em capilares glomerulares, arteríolas e/ou pequenas artérias; lesão tubular aguda. 2. Evidência imuno-histológica: deposição de C4d em capilares peritubulares; imunoglobulina e/ou complemento na necrose fibrinóide. 3. Evidência sorológica: anticorpos circulantes contra o HLA do doador ou outro anticorpo antidoador no momento da biópsia. Ao menos um item de cada uma das três categorias acima deve estar presente para o diagnóstico de RAMA. Pelo NIH (National Institutes of Health), há também necessidade de haver disfunção renal. Observação: uma pequena porção dos casos de RAMA (\<10%) demonstra apenas lesão tubular aguda como alteração morfológica. O tratamento inclui a utilização de imunoglobulina – IVIG ou imunoglobulina anti-CMV, plasmaférese, troca da imunossupressão para esquema contendo MMF e FK. A realização da plasmaférese parece ser superior ao uso de imunoglobulina em dose alta isolada, e o número de sessões depende da negativação da PC (em geral 6 a 9 sessões). O rituximab parece conferir também benefício adicional. O uso de ATG junto ao esquema deve ser considerado principalmente nos casos com histologia parecida com RCA. Evolução do caso: A primeira biópsia foi realizada numa sexta-feira, 23/6, e no mesmo dia foi iniciada pulsoterapia com metilprednisolona 500mg/dia, por 3 dias, pela suspeita de rejeição celular aguda. Na terça-feira seguinte, com o resultado de NTA e presença de C4d 3+ na biópsia, a hipótese de RAMA também foi considerada. Nesse momento foram coletadas novas amostras para prova cruzada em busca de evidência sorológica e iniciada imunoglobulina humana (IVIG) na dose de 2g/kg em 2 dias. A técnica utilizada para as novas provas cruzadas, incluindo soro histórico, foi a citometria de fluxo (FACS), que resultou positiva para linfócitos B (mesmo a amostra pré-trasplante). A PC por FACS para linfócitos-T tornou-se positiva no pós-transplante, chegando a altos títulos. Uma segunda biópsia foi realizada, seguida de 8 sessões de plasmaférese, até a negativação do crossmatch (por FACS) para linfócitos T. A melhora da função renal acompanhou tal tratamento, sendo que após a última plasmaférese a creatinina atingiu o valor de 1,5 e dois meses após o transplante estava 1,2 (consulta ambulatorial).

Answer 180

Donor’s MHC molecules are very immunogenic and are the main antigen responsible from rejection. They are captured by donor’s or recipient’s APCs and carried into the lymphoid organs. APCs present the processed antigen to cytotoxic or helper T-cells. This antigen presentation stimulates naïve T-cells to develop into memory T-cells. They migrate into graft tissue as well as secrete cytokines to recruit other inflammatory cells like macrophages to cause acute cellular rejection. Moreover, Soluble alloantigens are captured by naïve B-cells in the peripheral lymphoid organs. This induces class switching and memory B-cell formation. Memory B-cells secrete antibodies against donor’s antigens (mainly anti- MHC antibodies). Secreted antibodies opsonize the graft cells. Finally, cells with antibody-dependent cellular cytotoxicity capability (NK cells, macrophages, neutrophils, and eosinophils) and complement system attack the opsonized cells. That process causes antibody mediated rejection (Figure-2).

Answer 181

Alloantigens can be delivered and presented to T-cells through 2 different pathways (figure-3): Indirect pathway: This occurs when host APCs capture and present donor’s antigens to recipient T-cells.

Answer 182

Although the exact mechanism is unclear, calcineurin inhibitors (CNI), such as tacrolimus and cyclosporin, have been hypothesized to cause hyperkalemia through inhibitory effects on the Na/K ATPases in the distal tubules and luminal potassium channels as well as over activation of the distal sodium-chloride symporter (NCC). Several non-immunosuppressive medications can also contribute to increases in potassium. These medications include angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI), angiotensin receptor blockers (ARB), direct renin inhibitors, and potassium-sparing diuretics. Excretion of potassium declines due to inhibition of the RAAS pathway or a decrease in aldosterone levels leading to a reduction in the number of sodium channels and Na/K ATPase enzymes in the collecting tubules. Other medications, such as sulfamethoxazole-trimethoprim and pentamidine, are often used post-transplant and can contribute to hyperkalemia by competitively inhibiting sodium channels in the distal nephron.

Answer 183

There is a 6 fold higher likelihood of preeclampsia in women who have a kidney transplant and a reported incidence of 15-25%. There is a also 5 fold higher risk of needing a cesarean section. However, there is no increased risk of maternal mortality.

Answer 184

: Likely Yes, having had a kidney transplant does not increase fetal mortality, especially if the timing is right and adequate precautions are taken (see below). However there is a 12 fold high likelihood of preterm and low birth weight babies; and a 3 fold higher likelihood of having small for gestational age babies.

Answer 185

The two most important risk factors are serum creatinine \> 1.4 mg/dl, presence of hypertension during pregnancy and proteinuria \> 500 mg/24h. It is advisable to become pregnant sooner than later – younger age at conception is associated with better outcome.

Answer 186

Likely No, the kidney allograft is able to adapt normally to physiological changes of hyperfiltration in pregnancy. An uncomplicated pregnancy does not increase the risk of kidney loss. However it may affect graft function if you have risk factors like higher pre-pregnancy creatinine (or lower kidney function) or develop hypertension during pregnancy.

Answer 187

Mycophenolic acid (cellcept) and sirolimus are teratogenic, and must be stopped 6 weeks prior to conception. Cellcept has shown to be associated with limb and facial anomalies tacrolimus/cyclosporine (class C), azathioprine (class D) and low dose maintenance prednisone (\< 20 mg/day) (class B) are safe to be used during pregnancy. Even though azathioprine is listed as class D, it is to safe to be used during pregnancy because the fetal liver lacks the enzyme inosinate pyrophosphorylase that converts it to active metabolite 6 mercaptopurine; and fetus is protected from its adverse effect.

Answer 188

Fase de indução da terapia imunossupressora • Agentes biológicos Tratamento de rejeição Inibidores da calcineurina Drogas anti-proliferativas Inibidores da mTOR Corticoides

Answer 189

* Hyperuricemia is very common in KTRs. It increases the incidence of gout and other complications in KTRs, and it may be associated with loss of kidney function and CVD. * Suggest treating hyperuricemia in KTRs when there are complications, such as gout, tophi, or uric acid stones. * Suggest colchicine for treating acute gout, with appropriate dose reduction for reduced kidney function and concomitant CNI use. Recommend avoiding allopurinol in patients receiving azathioprine. • Suggest avoiding NSAIDs and COX-2 inhibitors whenever possible

Answer 190

Doença na qual os linfócitos T do doador reconhecem como estranhos os antígenos do receptor. Para que isto aconteça, algumas condições são necessárias: a)O implante deve conter células imunocomponentes; b)O receptor deve ter aloantígenos que diferem do doador, ou reconhecer autoantígenos de forma inadequada.

Answer 191

The potential of targeting costimulatory molecules (e.g., CD40, CD80, CD86) has been one area of ongoing investigation. These costimulatory inhibitors target molecules that play central roles in T cell activation. One such agent, belatacept (Nulojix®, Bristol-Myers Squibb), was Figure 1: Incidence of first acute rejection among adult kidney transplant recipients, 2007-20112 3 approved by the US Food and Drug Administration (FDA) in 2011 for use in kidney transplantation in combination with other maintenance agents. Belatacept is a monoclonal fusion antibody that binds to CD80 and CD86. Studies have shown that belatacept is associated with higher risk of early acute rejection than a cyclosporine-based treatment combination, although longer term, comparable outcomes in patient and graft survival, as well as possible improvements in longer-term kidney function, and a more positive cardiometabolic profile have been noted.8, 10, 11, 12An increased incidence of post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD), which is associated with Epstein-Barr virus (EBV), has been observed with the use of belatacept.11, 12 Therefore, the FDA approved belatacept only for use in EBV-seropositive kidney transplant recipients, and has issued a black box warning regarding PTLD. ASKP1240 (Astellas Pharma), another costimul

Answer 192

Eritromicina Azitromicina Claritromicina Cefalosporinas Cetoconazol Itraconazol Fluconazol Metronidazol Prednisona Cimetidina Verapamil Diltiazen Danazol Doxiciclina Nicardipina Tiazídicos Furosemida Contraceptivos orais

Answer 193

Anfotericina B Tobramicina Aminioglicosídeos Altas doses de SMX + TMP Vancomicina Ranitidina Diclofenaco Indometacin

Answer 194

rifampicina isonizaida nafcilina Rifampicina Fenitoína Fenobarbital Carbamazepina Isoniazida Cotrimoxazol Sulfamida

Answer 195

Rifampicina Fenitoína Fenobarbital Carbamazepina Barbitúricos Glicocorticoides

Answer 196

belatacept is an infusion that blocks the costimulatory signal between CD28 on T cells and antigen-presenting cells. It typically supplants the use of CNIs and is used in conjunction with MMF or mTOR inhibitors and steroids. There is an increased risk of PTLD with belatacept compared to cyclosporine, particularly in EBV negative patients. As a result, it is contraindicated in patients who are EBV negative or whose EBV status is unknown.

Answer 197

Women who wish to conceive are encouraged to discuss this with their physicians. The optimal scenario for conception is for the patient to (1) Substitute azathioprine for mycophenolate 3 months before conception (2) Be at least 1 year posttransplantation (3) Have a stable eGFR with SCr \< 1.5 mg/dL with no recent rejection episodes (4) Have no significant proteinuria (5) Have well-controlled blood pressure without using an ACE-I or ARB

Answer 198

Carbamazepine Phenytoin Phenobarbital INH Rifampin

Answer 199

PRA (PercentReactive Antibody) is the amount of HLA antibody present in a patient's serum. As stated before, the patient could haveHLAantibody as a result of transfusions, prior transplants, and/or pregnancies. ThePRA is determined by testing the patient's serum to a panel of 60 different types of HLA. If, for example, the patient's serum reacts with 30 out of 60 HLA, then the patient's PRA is 50% (1/2 of 60). The PRA is calculated for each monthly serum sample.

Answer 200

The Declaration of Istanbul published in 2008 emphasized that transplant tourism should be prohibited due to ethical considerations and to protect potential donors. There are exceptions; for example, if a donor and recipient are genetically related, they should be allowed to undergo the transplant in a country of their choice. Transplant tourism is legal in China and in Iran. China has a history of procuring organs from executed prisoners, which has been seen as a violation of the Declaration of Istanbul. In Iran, kidney sales are regulated.

Answer 201

The donor and recipient generally must be ABO compatible. This can occur under one of the following circumstances: the donor and recipient are ABO identical, the donor has blood type O (universal donor), or the recipient is blood type AB (universal recipient). Given the distribution of blood group antigens in the United States, the waiting time on the deceased donor list is prolonged for patients with blood group O and B. A recipient with blood type B and a low anti-A Ag IgG titer can potentially receive a transplant from a donor with blood type A2B or A2 (

Answer 202

A2 kidneys and A2B kidneys express little A antigen on their surface. If the potential candidate has a low anti-A Ag IgG titer (,4), they are able to receive an A2 or A2B kidney transplant. If the titer is high, then the candidate can only be eligible for a kidney from a donor with a B blood type. This allows for greater access to deceased donor kidneys for those with blood type B. This strategy is not limited to deceased donor kidney transplantation, but can also be used in living donor kidney transplantation.

Answer 203

APOL1 is located on chromosome 22 and is associated with non-diabetic CKD in AAs. There are two kidney risk variants of APOL1 associated with CKD: 40% of AAs have one variant and 13% have two variants. Those with one variant have a 1.3-fold higher risk and those with two variants have a 7.3-fold higher risk of CKD. The role of APOL1 in evaluating kidney donors is not settled, but given the emerging data, it may be prudent to advise potential donors with APOL1 risk variants to avoid living donation.

Answer 204

Focal segmental glomerulosclerosis recurrence rate of 35% with a 5-year graft survival of 73% • Membranous nephropathy recurrence rate of 55% with a 5-year graft survival of 80% • Membrano-proliferative glomerulonephritis recurrence rate of 40% with a 5-year graft survival of 54% • IgA nephropathy recurrence rate of 51% with a 5-year graft survival of 81%

Answer 205

A “sensitized” potential recipient is an individual who has detectable preformed HLA antibodies that pose considerable future risk to the allograft survival. Patient sensitization is classically reported as the percent panel reactivity antibody (PRA). PRA is defined as the percentage of donors expected to react with a patient’s serum based on known antibody. Highly “sensitized” patients often cross-match positive to multiple potential donors and require a zero antigen mismatch allograft to increase success. Consequently, these “sensitized” patients are less likely to be transplanted or will spend an extended time on the waitlist pending the availability of a suitable donor. The new allocation system, however, does give “points” for these individuals to increase their transplant rate.

Answer 206

Intravenous immunoglobulin • Plasmapheresis • Rituximab • Splenectomy

Answer 207

involves the use of powerful immunosuppressive agents to provide a high degree of immunosuppression immediately post-transplant. This prevents acute rejection and allows time for maintenance immunosuppression to be titrated to appropriate levels.

Answer 208

’s objectives are to prevent rejection and safely preserve the function of the kidney allograft. These agents are used for the life of the transplant.

Answer 209

Desensitization for the highly sensitized patients involves **decreasing preformed antibody levels**. This occurs prior to induction. There are several different methods that include various medications, **including rituximab, bortezomib, intravenous immunoglobulin, plasmapheresis**, and early initiation of maintenance immunosuppression weeks before transplantation. The outcomes have been equivocal. In addition, there is a significant financial cost as well as increased malignancy and infectious risk for the patient.

Answer 210

Induction strategies can be classified according to the mechanism of the agent used. The two mechanisms that define these agents are **lymphocyte-depleting and non-lymphocyte-depleting agents.** The lymphocyte-depleting agents used today are rabbit or equine **anti-thymocyte globulin (thymoglobulin)** and a**lemtuzumab (humanized anti-CD52 monoclonal antibody**, Campath-1H, approved to treat chronic lymphocytic leukemia). The **non-lymphocyte-depleting** agent used is **basiliximab (interleukin-2 receptor antibody, anti-CD25**). **Large pulse doses of steroids are also commonly used** at the time of induction in addition to the lymphocyte- or non-lymphocyte-depleting agent. Overall, 85% of transplant programs use induction therapy, most commonly thymoglobulin followed by campath-1H and then basiliximab. **Basiliximab is used in those individuals at lower immunologic risk** (e.g., Caucasian race, first transplant, older patient, low panel reactive antibody. The benefit is a better safety profile than lymphocyte-depleting agents—in other words, **less risk of infection and cancer.** **Those patients who are at higher risk for rejection should receive induction with a lymphocyte-depleting agent**. The most common lymphocyte-depleting agent used today is **thymoglobulin.**

Answer 211

1. Calcineurin inhibitors (CNI): tacrolimus, cyclosporine 2. Anti-metabolites: azathioprine, mycophenolate mofetil (MMF), and mycophenolic acid (MPA) 3. mTOR (mammalian target of rapamycin) inhibitors: rapamycin and everolimus 4. Corticosteroids 5. Selective co-stimulation blockade: belatacept **The most frequently used combination today is tacrolimus, anti-metabolite (MMF or MPA), and prednisone.**

Answer 212

PTLD is group of conditions that may happen after a transplant. It involves the immune system and causes lymphocytes to multiply out of control. The seriousness varies from an overgrowth of the lymphocytes that is not harmful, to lymphoma. PTLD is a complication of anti-rejection medicine; many cases are associated with infection with the Epstein-Barr virus (a member of the herpes virus family). There are four (4) main types of PTLD: Early lesions, which may often go away if your doctor can lower the dose of immunosuppressive drugs. Polymorphic PTLD, has a mix of different types of cells. Monomorphic PTLD, has 1 type of cell and is the most common type of PTLD. Other types, which are rare, such as Hodgkin’s disease.

Answer 213

The use of anti-lymphocyte globulin, recipient EBV seronegativity=Recipient EBV seronegative status carried 5 times the risk for PTLD recipient CMV seronegativity were all found to be risk factors for PTLD. Donor EBV seropositivity did not achieve statistical significance as a risk factor for PTLD. The incidence of PTLD was found to be lower in African Americans and patients who received IL-2RA. Both ages less than 35 and over 65 were found to increase the risk for PTLD compared with the group aged 35-65.

Answer 214

CD20 \>200 E CARGA VIRAL NEGATIVA POR 6 MESES DESFECHOS DO TX HIV + papel da co infeccao do hcv na piora de tds os desfechos mais risco de rejeicao menor sobrevida do enxerto em 5-10 anos maior taxa de infeccao maior risco cv , metaboico e de dmo sobrevida do paciente é igual

Answer 215

Acceptable vaccines Contra-indicated vaccines Influenza vaccine (injected) MMR Vaccine Inactivated poliomyelitis vaccine (salk)Poliomyelitis vaccine – live oral type – (sabin) Pneumococcal vaccine Oral typhoid vaccine (vivotif) Tetanus vaccine BCG Meningococcal polysaccharide‘Shingles’ Varicella Zoster Polysaccharide Typhoid vaccine (Typhum Vi)Smallpox vaccine Cholera Yellow fever vaccine Hep A/B Nasal influenza vaccine (live, mainly used in children)

Answer 216

More complex perioperative period Higher risk of delayed graft function (need for dialysis post op) Inferior long term allograft survival vs lower risk deceased donors

Answer 217

Na maioria dos casos, a glomerulopatia membranosa (GNM) no transplante renal é uma doença “de novo”, ocorrendo em pacientes que tiveram outra patologia renal primária . A recidiva é infreqüente. A incidência acumulada é de aproximadamente 1,5 a 2%. Acredita-se que a GNM “de novo” possa estar relacionada a rejeição crônica, visto que a biópsia mostra alterações compatíveis com rejeição, em adição aos achados clássicos da GNM (espessamento da membrana basal e depósitos imunes no espaço subepitelial). O mecanismo permanece desconhecido. O início da proteinúria ocorre por volta de 18 a 21 meses pós-Tx.

Answer 218

Healthier donors Planned surgery Very short cold ischemic time Almost always have immediate graft function Don't have to wait Shortest time to transplant (compared to deceased donor wait time) Lowest perioperative risk Better graft longevity

Answer 219

plasmapheresis

Answer 220

DLM= ocorre precocemente apos o tx, se apresenta como SINDROME NEFROTICA, esclerose mesangial leve e hipercelularidade sao as diferencas em relacao a dlm "normal", tratamento com corticoide e prognostico bom GESF= apresentacao com proteinuria mas SN rara, meses ou anos pos tx, sinais de rejeicao ou toxicidade por cni na bx, remover eventos associados, prognostico geralmente ruim pricipalmente na colapsante.recorrencia da gesf é precoce a de novo é tardia gnMembranosa= proteinuria algumas vezes nefrotica, tardia pos tx, associada com complicacoes do tx, igG1 depoisitos ao inves de igg4,sem tto especifico, progressao lenta Na maioria dos casos é uma doença “de novo”, ocorrendo em pacientes que tiveram outra patologia renal primária.. A recidiva é infreqüente. Acredita-se que a GNM “de novo” possa estar relacionada a rejeição crônica, visto que a biópsia mostra alterações compatíveis com rejeição, em adição aos achados clássicos da GNM (espessamento da membrana basal e depósitos imunes no espaço subepitelial).. O início da proteinúria ocorre por volta de 18 a 21 meses pós-Tx. GNMP= proteinuria,hematuria, sn e sedimento nefritico. meses a anos pos tx, geralmente associada com hcv e outras doencas, tto= corticoide e drogas citotoxicas se tiver crescentes , progressao lenta, ruim se tiver crecentes igA= hematuria, proteinuria, hematuria macro nao é freq, tto= corticoide e drogas citotoxicas se tiver crescentes , progressao lenta, ruim se tiver crecentes

Answer 221

recorrencia= volta a glomerulopatia q vc ja tinha de novo= nova glomerulopatia recorrencia de novo= vc teve um aglomerulopatia e perdeu a funcao renal, ai transplantou e teve uma gn de novo, perde esse rim e tranplanta e tem a iga novamente

Answer 222

2 immune mechanisms of graft rejection T cell mediated (cellular rejection - acute rejection - can treat this well) B cell mediated (Ab mediated rejection - long term - cannot treat this well)

Answer 223

Ten factors affecting KDPI: * Age (very important) * DCD (donation after circulatory death, important) * Weight • Height • Race (this is being debated to be removed) * HTN • DM * Death cause • Terminal serum creatinine • HCV • 100% means worst outcome, \>85% risky, but still mostly better than dialysis. • Baseline serum creatinine (look at the trend not one point in time) if not immediately posttransplant

Answer 224

* Oxalosis 80-100% * Diabetic Nephropathy 80-100% (by histology) * HUS/TTP 50-75% * IgA 40-60% * FSGS: 20-40% (can recur within minutes after transplant) * MPGN-I: 30-50%, II 80-100% (mind new classification ) • Membranous 10-30% • GPA \<20% • Fabry’s \<5%, ↓a-galactosidase enzyme (Tx Fabrazyme) • SLE 5% • Significant post-transplant events including return to the OR, recent biopsies, infections, treatment for rejection etc • Immunosuppressive drugs and if any hold try to find out why (commonly due to low white count or infection

Answer 225

* History of sensitizing events (eg previous transplant, blood transfusion, and/or pregnancy). * HLA typing of the donor and recipient, * Screening for alloantibody against HLA

Answer 226

TIPOI=inflamacao intersticial com **TUBULITE** **TIPO II= _ENDOTELITE_ NA ARTERIA OU ARTERIOLA**

Answer 227

glomerulopatia do transplante membrana basal glomerular do capilar com varias camadas multilamelar coloracao c4d no capilar peritubular linear presença de dsa , hla ou nao hla no soro. glomerulopatia do transplante cg\>0 na ausencia de mat cronica

Answer 228

**GLOMERULITE, CAPILARITE PERITUBULAR, capilar peritubular com coloracao para c4d linear** **presença do DSA no soro= hla ou nao hla** **anticorpo anti doador** histologia:presença de pelo menos 1 GLOMERULITE G\>0 PERITUBULAR CAPILARITE PTC\>0 2-intimal ou transmural arterite v\>0 3-MAT sem outra causa 4- injuria tubular aguda sem utra causa evidencia histologica de interacao do anticorpo com ENDOTELIO VASCULAR, definido pela presenca de c4d linear peritubular capilar pelo menos 10% na IF inflamacao microvascular injuria endotelial PRESENÇA DE DSA; HLA ou nao HLA no soro

Answer 229

idade 18-21 has em negros has em jovem pre dm em jovem imc 30-35 microalb ou ptnuria alt da coagulacao hist de trombose ou embolismo nefrolitiase hist de malignidade c mtx dc cardiovasc significativa

Answer 230

TUBULITE- tubulo=celular CAPILARITE /ARTERITE- vaso = humoral c4d e dsa

ASN QBank Pearls - Renal Transplant Flashcards

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