Renal Tubular Disorders and Fanconi Syndrome

Question 1

LESÃO DO TC PROXIMAL

Answer 1

pH sanguineo <7,35 = ACIDOSE METABOLICA HIPERCLOREMICA

HIPOCALEMIA

AG urinario ALTO

pHurinario ácido

Proximal tubular dysfunction causing excessive renal wasting of low molecular weight (LMW) proteins, glucose, bicarbonate, phosphate, uric acid, carnitine, and others.

Question 2

SINDROME DE FANCONI

Answer 2

Proximal tubular dysfunction causing excessive renal wasting of low molecular weight (LMW) proteins, glucose, bicarbonate, phosphate, uric acid, carnitine, and others.

Hypophosphatemia

Hypouricemia due to hyperuricosuria

Proximal renal tubular acidosis ATR2 due to reduced bicarbonate reabsorption (ammoniagenesis appears to be normal)

Polyuria, polydipsia, tendency for volume depletion

LMW proteinuria (non-albumin proteinuria): LMW proteinuria reflects proximal tubular injury and reduced proximal tubular endocytosis and reabsorption of filtered proteins. LMW proteins that may be excreted with proximal tubular injury include amino acids, β2-microglobulin, cystatin C, α1-macroglobulin.

Glucosuria in the absence of hyperglycemia

Hypokalemia (likely due to distal potassium loss due to high distal sodium delivery to the epithelial sodium channel (ENaC); high filtered load of K+ associated with acidemia).

Acidosis (exchange of extracellular H+ for intracellular K+)

Alkalosis (exchange of intracellular H+ for extracellular K+)

Carnitine is required for the transport of fatty acids from cytosol into mitochondria during the breakdown of lipids for the generation of metabolic energy. Carnitine deficiency has been implicated in poor fatty acid metabolism, reduced antioxidant activities, poor glucose control, and osteoporosis.

Question 3

Clinical Manifestations of Fanconi Syndrome

Rickets, osteomalacia, growth failure:

Answer 3

likely due to hypophosphatemia, decreased 1,25 vitamin D production in proximal tubule (due to reduced renal 1-α hydroxylase activity), and chronic metabolic acidosis.

Question 4

Conditions Associated with Fanconi Syndrome Inherited:

Cystinosis:

Answer 4

Most common inherited condition associated with Fanconi syndrome; associated with defective tubular reabsorption of Cystine, Ornithine, Lysine, and Asparagine, known as COLA. Unlike the other three amino acids, cystine has low solubility, thus easily crystallizes in tubular lumen to form cystine stones.

Question 5

Conditions Associated with Fanconi Syndrome Inherited:

Others:

Answer 5

galactosemia, hereditary fructose intolerance, tyrosinemia type 1, glycogenosis, Wilson disease (inherited disorder involving copper metabolism), oculocerebrorenal syndrome (Lowe syndrome), mitochondrial cytopathies

Question 6

CAUSAS DE SINDROME FANCONI

Answer 6

Fanconi secundario ao mieloma multiplo

ATR TIPO2 familiar- deficit da anidrase carbonica, raquitismo

acetazolamida

lesao renal aguda do aminoglicosideo

topiramato=O topiramato também aumenta a calciúria e vai ser descrito como medicamento causador de litíase urinária

ifosfamida

cistinose

lead, cadmium, mercury, platinum.

cheira cola

Question 7

Conditions Associated with Fanconi Syndrome Acquired:

Drugs:

Answer 7

cisplatin, ifosfamide, imatinib (Gleevac), gentamicin, rifampin, expired tetracycline, tenofovir, didanosine, adefovir, azathioprine (AZA), valproic acid, suramin, streptozocin, ranitidine.

Question 8

Conditions Associated with Fanconi Syndrome Acquired:

Other exogenous agents:

Answer 8

glue sniffing, diachrome, some herbal medicines.

Question 9

Conditions Associated with Fanconi Syndrome Acquired:

Dysproteinemias:

Answer 9

multiple myeloma/light chain nephropathy (most common condition associated with Fanconi syndrome in adults), amyloidosis, Sjogren’s.

Question 10

Conditions Associated with Fanconi Syndrome Acquired:

Answer 10

Others: acute tubular necrosis, nephrotic syndrome.

Question 11

LESAO DA PORCAO ASCENDENTE ESPESSA DA AH

Answer 11

BARTTER

normo/hipotensao

hipocalemia

hipercalciuria

hipocalcemia

magnesio normal

ALCALOSE METABOLICA

hiperaldo hiperreninemico

Question 12

BARTERR

Answer 12

PAEH- defeito no transporte tubular de Na da alça de Henle. A maior quantidade de Na que chega ao túbulo coletor fornece uma maior quantidade para ser trocado por K e H, por sua vez estimulado pela aldosterona, acionada pela hipovolemia resultante da perda de Na na urina. Mas como o estímulo da aldosterona não consegue contrabalançar plenamente a natriurese, o portador da Sindrome de Bartter não cursa com hipertensão arterial, e não raramente se apresenta hipovolêmico.

sitio de açao 5 canais

HIPOCALEMIA, hipercalciuria, hipotensao/normotensao, hipocalcemia

associacoes= polidramnio, poliuria

barterr tipo iv surdez

barterr tipo v = hipotireoidismo

barterr 5 tipos geneticos

uso cronico de lasix

gentamicina

• Bartter: 5 tipos genéticos - hipocalemia, hipocalcemia, hipercalciúria, normo (ou hipo) magnesemia, alcalose metabólica, normo ou hipotensão.

Question 13

LESAO DO TCD

SINDROME DE GILTEMAN

USO DE TIAZIDICO

CISPLATINA

Answer 13

normo/hipotensao

hiponatremia,hipocalemia, hipocalciuria, hipercalcemia,hipomagnesemia

magnesio baixo

hiperaldo hiperreninemico

GILTEMAN TCD=canal de cloreto - hipocalemia

pa normal a baixa, desfecho gestacional ruim

• Gitelman - 1 tipo genético - hipocalemia, hipercalcemia, hipocalciúria, hipomagnesemia, alcalose metabólica, normo ou hipotensão.

gene afetado SLC12A1 =canal na cloreto= hipocalciuria e hipomagnesemia sao comuns

Uma vez que a síndrome de Gitelman manifesta-se em adultos, durante o período gestacional há aumento da caliúria e magnesiúria, agravando esses distúrbios, o que é relacionado a perdas fetais e parto pré-termo.

quadro clinico= desejo por sal, fadiga, caimbras, polidipsia pq ahipocalemia faz diabetes insipidus nefrogenico, noctura,

Question 14

hipok, hipomg

Answer 14

hipocalemia sem hipertensao= sem associacao com a aldosterona

. Neste quadro clínico evidenciamos duas alterações em associação: Hipomagnesemia severa e Alcalose metabólica (bicarbonato = 30 meq/L).

Ao associar este quadro clínico já podemos fechar o diagnóstico de síndrome de Gitleman: hipoK, hipoMg severa, Alcalose Metabólica e normotensão.

Interessante que a dosagem do cloro urinário irá nos auxiliar a corroborar esta hipótese, uma vez que quando o cloro urinário está alto, se pensa em duas hipóteses: hiperaldosteronismo (que já discutimos que não existe, pois a PA não está alta!) ou desidratação decorrente de perda de sódio renal (tubulopatias que promovem perda de sódio ou uso recente de diuréticos).

Estudos em animas mostram que nas hipomagnesemias severas o magnésio celular quase desaparece. Em ducto coletor, o magnésio, por ser uma molécula grande, consegue ocluir os canais de secreção de potássio. Em situações de hipomagnesemia severa, ocorre a persistência da abertura dos canais de potássio. Assim, a despeito da reposição endovenosa, o distúrbio de potássio não será corrigido até que ocorra a correção da magnesemia.

Question 15

GILTEMAN

Answer 15

potassio baixo + alcalose metabolica+ hipocalciuria+ hipomagnesemia + hipercalcemia+ PA NORMAL/BAIXA

doença autossomica recessiva associada ao gene do cotransportador de NACL sensivel aos tiazidicos no TUBULO DISTAL.

diferenca de bartter pela hipocalciuria e hipomagnesemia

tratamento

AMILORIDA=Bloqueia o enac ai bloqueia a perda de k

suplemento de potassio

ieca,bra se proteinuria

aldosterona, eplerenone

gene slc12a3

fe de cloro>0,5%

Question 16

hiperaldo/pseudo hiperaldo

Answer 16

HAS

HAS secundaria , adolescente, refrataria

HIPOCALEMIA

alcalose metabolica

causas= hiperaldosteronismo primario/secundario

sindrome de ha

excesso de mineralocorticoide

acaçuz

pseudohiperaldo

liddle

abitarone

Question 17

ATR 1

Answer 17

DISTAL

defeito na excrecao do h+

acidose metabolica

comum da nefropatia por refluxo /dano tubular precede o dano glomerular e interfere na acidificacao

ttocitrato de potassio 1meq/kg/dia

AG NORMAL E AG URINARIO ALTO

pH urinario alcalino

hipocalemia, hipercalciuria , nefrocalcinose e litiasee raquitismo

Algumas colas industriais, da construção civil e a “cola de sapateiro” (que era utilizada como droga inalatória) possuem o tolueno em sua composição. O tolueno é metabolizado no organismo a ácido hipúrico e o seu ânion, o hipurato, é eliminado pelo rim. Devido o íon H+ causar a acidose metabólica, e o hipurato promover secreção de K+, ao afetar a função do trocador H+/K+ ATPase do ducto coletor, a apresentação clínica de sua intoxicação é uma acidose tubular renal do tipo1 (pH alcalino, acidose metabólica AG normal e K+ baixo).

Question 18

ATR 4

Answer 18

DISTAL-

acidose metabolica

AG NORMAL -AG URINARIO ALTO

pH urinario ácido hipercalemia

HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINEMICO

Diabetes, DRC, TACROLIMUS

Entre os efeitos indesejados dos inibidores de calcineurina (tacrolimus e ciclosporina) está o desenvolvimento de acidose tubular renal do tipo 4 - acidose metabólica hiperclorêmica, com pH ácido e K+ sérico elevado. Esse é feito é dado por inibição da função da bomba Na+K+ATPase de ducto coletor, promovido por estas medicações.

Question 19

gordon

Answer 19

tcd -canal WNK

HIPERCALEMIA

PA ALTA

sind de gordon= acidose metab com hipercalemia = canalicultopatia +has = hiperativacao do sodio cloreto =tratamento é hctz

sind de giltelman é o inverso = bloqueio canal de na cl bloqueado

A síndrome de Gordon se caracteriza pelo aumento da reabsorção de sódio em túbulo contorcido distal, o que reduz o potencial de troca da reabsorção do sódio no canal ENAC, aferanto negativamente a secreção do K+ em ducto coletor. É ocasionada pela mutação das quinases sem lisina (WNK1 ou WNK4), e clinicamente é identificada pela associação de HAS + Hiperpotassemia. A principal opção são os tiazídicos em baixa dose.

Question 20

LIDDLE

Answer 20

distal /enac

hipocalemia e hipertensao

hipoaldo hiporreninemico

• Liddle - 2 tipos genéticos - hipocalemia, , alcalose metabólica, hipertensão arterial sistêmica

é uma doença autossômica dominante que pode se apresentar com hipertensão arterial grave, por vezes com características familiares, abrindo o quadro clínico na adolescência e acompanhada de hipopotassemia. A síndrome de Liddle é uma doença de ducto coletor, na qual há ganho de função do canal ENaC, o qual é responsável pelo influxo de sódio (isolado) nesta região, e que movimenta a secreção de K+ e H+ em ducto coletor. Os achados são semelhantes ao hiperaldosteronismo (hipertensão, hipopotassemia e alcalose metabólica), no entanto, ao dosar a atividade de renina plasmática e a aldosterona sérica, se evidencia valores suprimidos destes exames, já que a retenção de sódio promove a inibição do SRAA

se caracteriza por aumento da reabsorção distal de sódio, o qual é reabsorvido em excesso pelo ganho de função do canal ENaC. Como dito na questão, é uma doença de padrão de herança autossômico dominante, que manifesta-se por hipertensão na adolescência (muitas vezes severa) e hipocalemia, lembrando os achados das síndromes de hiperaldosteronismo. No entanto, a diferença do Liddle é que a retenção de sódio e água promove a inibição do sistema renina angiotensina aldosterona, e os níveis séricos da aldosterona e renina plasmática são baixos. Os pacientes são tratados com o uso de amlorida (diurético poupador de K+, que age inibindo a ação do canal ENAc).

Question 21

ATR

Answer 21

ACIDOSE METABOLICA COM ANION GAP NORMAL OU HIPERCLOREMICA

ANION GAP URINARIO POSITIVO

AGU=NA+K-CL URINARIOS

Question 22

anion gap urinario negativo

agu=na+k-cl

Answer 22

A negative urine anion gap (Cl- much greater than Na+ + K+) suggests the presence of gastro-intestinal loss

while a positive urine anion gap (Cl- less than Na+ + K+) is indicative of a distal acidification defect.

Question 23

TTKG

Answer 23

TTKG

Question 24

hipercalemia drogas

Answer 24

poupadores de potassio-espironolactona e esplerenona (antagonista da aldosterona)/ amilorida e trianterenos (bloq do enac- usa na sindrome de liddle pq é hiperfuncionamento do enac)

trimetropim-tb causa hipercalemia por conta de ATR tipo IV (parecido com amilorida)

beta bloq impedem a entrada de potassio para dentro da cél -atenolol por ser seletivo causa pouco hiperk

propanolol causa mais - tb diminui a renina

Question 25

HIPERCALEMIA E ECG

Answer 25

hipercalemia: alteracoes do ecg= 1 onda t apiculado 2-aplanamento da onda P 3-QRS alargado 4-ritmo sinusoidal geralmente altera com k acima de 6,5 hipocalcemia exarceba as alteracoes -por isso faz gluconato de calcio onda U é associada a hipocalemia

Question 26

PARALISIAS PERIODICAS

Answer 26

A paralisia periódica hipocalêmica pode ser causada por duas condições: - Hereditária (inata): condição autossômica dominante com penetrância incompleta, em que o influxo de potássio é decorrente das alterações de um canal de cálcio presente nas membranas plasmáticas das células musculares. Incide em indivíduos entre 20-40 anos de idade, e suas crises são precipitadas pelo exercício físico ou pela ingestão de carboidratos. O quadro é descrito como uma paralisia flácida, arreflexa (acomete neurônio periférico), em crises. A prevenção das crises pode ser realizada com o uso de acetozalamida (por aumentar a acidez do meio extracelular).. Doença geneticamente determinada (padrão autossômico dominante), em geral requer reposição do K+ nas crises. Um dos diagnósticos diferenciais para o caso é o desenvolvimento de paralisia periódica tireotóxica, que acompanha os quadros de hipertireoidismo descompensado.Uma vez que a causa da hipocalemia na paralisia periódica hipocalêmica é extra-renal, o rim, com sua função de reabsorção de K+ intacto, reabsorve ao máximo o potássio tubular. Nas hipocalemias extra-renais, o K+ urinário é menor que 15 meq/L e o TTKG \<3. - Adquirida: relacionada com tireotoxicose, acomete homens, sobretudo asiáticos. Característica de associar taquicardia, hipertensão e tremor à crise de paralisia flácida hipocalêmica. TSH suprimido e T3 ou T4 elevados. Utilizado propranolol (controle da crise tireotóxica, e dificulta a entrada do potássio nas células), medicamentos para o hipertireoidismo enquanto se providencia a tireoidectomia. paralisias periodicas :hipocalemica, hipercalemica e normocalemica esporadica, familiar ou adquirida paralisia periodica tireotoxica é hipocalemica= hormonio tireoidiano joga potassio para dentro da celula =Paralisia periodica hipocalemica adquirida por tireotoxicose PP HIPERCALEMICA = jejum prolongado, alta ingesta de k e pós exercicio(queda da adrenalina).associada a disfuncao no canal de sodio no musculo esqueletico. diferenca para a hipocalemica= idade mais jovem, maior freq de ataques e recuperacao rapida apos os ataques PP HIPOCALEMICA-alta ingestao de carboidratos, menstruaçao, estresse (canais de calcio)

Question 27

hipocalemia ECG

Answer 27

Early EKG changes in hypokalemia include flattening and inversion of T waves. Severe hypokalemia is associated with QT prolongation, visible U waves, and mild ST depression. Additionally, severe hypokalemia can lead to torsades de points and ventricular tachycardia.

Question 28

HIPOCALEMIA

Answer 28

hipocalemia=uso de diureticos e vomitos como causa ALCALOSE METABOLICA - sensiveis ao cloreto -renal (diuretico, sind de batter e giltelman)sodio urinario \>20 cloreto urinario \>20 e -extrarenal (vomitos e sng aberta)cloreto urinario\<20 sodio urinario \<20 potassio urinario alto tendencia a pa baixa e resistentes ao cloreto (hiperaldo, liddle, hipert renovascular reposicao de bic, acetato e citrato tendencia a hipertensao

Question 29

HIPOCALEMIA-REVISAO

Answer 29

Severity is categorized as mild when the serum potassium level is 3 to 3.4 mmol/L, moderate when the serum potassium level is 2.5 to 3 mmol/L, and severe when the serum potassium level is less than 2.5 mmol/L. A variety of etiologies can result in hypokalemia. 1. Decreased potassium intake 2. Transcellular shifts (increased intracellular uptake) 3. Increased potassium loss (skin, gastrointestinal, and renal losses) aumentado da entrada do k na celula=hipocalemia= **alkalemia,** insulin, beta-adrenergic stimulation, aldosterone and xanthines, such as caffeine. ALCALOSE METABOLICA - sensiveis ao cloreto -renal (diuretico, sind de batter e giltelman)sodio urinario \>20 cloreto urinario \>20 e -extrarenal (vomitos e sng aberta)cloreto urinario\<20 sodio urinario \<20 **potassio urinario alto** e resistentes ao cloreto (hiperaldo, liddle, hipert renovascular reposicao de bic, acetato e citrato tendencia a hipertensao Most cases of hypokalemia result from gastrointestinal (GI) or renal losses. Renal potassium losses are associated with increased mineralocorticoid-receptor stimulation such as occurs with primary hyperreninism and primary aldosteronism. Increased delivery of sodium and/or non-absorbable ions (diuretic therapy, magnesium deficiency, genetic syndromes) to the distal nephron can also result in renal potassium wasting. GI losses are a common cause of hypokalemia with severe or chronic diarrhea being the most common extrarenal cause of hypokalemia.

Question 30

hipocalemia- quadro clinico

Answer 30

Significant muscle weakness occurs at serum potassium levels below 2.5 mmol/L but can occur at higher levels if the onset is acute. Similar to the weakness associated with hyperkalemia, the pattern is ascending Affected muscles can include the muscles of respiration which can lead to respiratory failure and death. Involvement of GI muscles can cause an ileus with associated symptoms of nausea, vomiting, and abdominal distension. Severe hypokalemia can also lead to **muscle cramps, rhabdomyolysis, and resultant myoglobinuria.** Hypokalemia= ECG changes . This variability is dependent on concomitant factors such as magnesium depletion, digitalis therapy, among others. hipocalemia e diarreia =canais BK canais que excretam potassio no colon **The ECG changes that occur are T-wave flattening initially, followed by ST depression and the appearance of a U wave that can be difficult to distinguish from the T wave. The U wave is often seen in the lateral precordial leads of V4 to V6. Prolongation of the PR and QT interval can also occur.** **Hypomagnesemia often occurs with and may worsen hypokalemia especially in the presence of chronic diarrhea, alcoholism, genetic disorders, diuretic use and chemotherapy. Both promote the development of cardiac dysrhythmias. The combination of hypokalemia and hypomagnesemia are associated with an increased risk of torsades de pointes, particularly in individuals receiving QT-prolonging medications.** Additionally, hypomagnesemia can increase urinary potassium losses thus lowering the serum potassium level, as well as, prevent urinary potassium reabsorption thereby impeding potassium repletion. **prolonged hypokalemia** can cause structural and functional changes in the kidney that include i**mpairing concentrating ability, increased ammonia production, altered sodium reabsorption and increased bicarbonate absorption**. _Hypokalemia can also result in glucose intolerance by reducing insulin secretion._

Question 31

HIPOCALEMIA-AVALIACAO

Answer 31

Diagnostic evaluation involves assessment of urinary potassium excretion and assessment of acid-base status. Assessment of urinary potassium excretion can help distinguish renal losses from other causes of hypokalemia. Measurement of potassium excretion is ideally done via a 24-hour urine collection. Excretion of **more than 30 mEq of potassium per day indicates inappropriate renal potassium loss.** Alternative methods for measurement include a spot urine potassium concentration **or urine potassium-to-creatinine ratio. A urine potassium concentration of greater than 15 mmol/L or a ratio greater than 13 mEq/mmol of creatinine,** respectively, also indicates inappropriate renal potassium loss. After determining the presence or lack of renal potassium wasting, assessment of acid-base status should then be determined. The existence of metabolic acidosis or alkalosis with or without renal potassium wasting can further narrow the differential diagnosis . Aside from diagnostic evaluation, assessment of serum magnesium level, muscle strength, and electrocardiographic changes is warranted as the latter two would warrant immediate intervention

Question 32

HIPOCALEMIA DIAGN DIF

Answer 32

Differential Diagnosis Bartter syndrome Hyperthyroidism and thyrotoxicosis Hypocalcemia Hypochloremic alkalosis Hypomagnesemia Iatrogenic Cushing syndrome Metabolic alkalosis

Question 33

drogas q causam HIPOCALEMIA

Answer 33

Medications are known to cause hypokalemia to include furosemide, hydrochlorothiazide, amphotericin B, and cisplatin.

Question 34

-HIPERALDOSTERONISMO Hyperaldosteronism occurs due to the excess production of aldosterone from the adrenal gland

Answer 34

Aldosterone is a mineralocorticoid hormone. It is secreted by the zona glomerulosa, the outermost layer of the Adrenal cortex. . Hyperaldosteronism can initially present as mild or severe to refractory hypertension but can often go undiagnosed. Hyperaldosteronism can be of primary or secondary origin. **-hiperaldo primario sindrome de conn**= It can present more commonly as a primary tumor in the gland known as Conn syndrome or bilateral adrenal hyperplasia. Rarer forms of primary hyperaldosteronism are unilateral adrenal hyperplasia, ectopic aldosterone-secreting tumors, aldosterone-producing adrenocortical carcinomas, and familial hyperaldosteronism type SRAA -alca de henle, mácula densa=detector de pressao, quando a pressao cai libera RENINA-\> a renina transforma angiotensiongenio em angiotensinaI e depois ECA tranforma angiotII HIPERALDO -**principal causa adenoma de suprarrenal** = produz aldosterona demais aldosterona = reabsorve sodio demais , deixa o lumem intratubular negativo e joga hidrogenio e H+ pra fora **HAS, hipocalemia e alcalose** **teste de rastreio= dosar a aldosterona = tem que ser maior que 15 se for menor que 15 esta descartado** o ieca diminui o valor de aldosterona , entao nao pode usar como rastreio e aumenta a liberaçao de renina / betabloq tb diminui a liberacao de renina **espironolactona=interromper o uso 4 semanas antes do teste.antagonista da aldosterona , nao deixa a aldosterona estimular o enac e logo aumenta a ALDOSTERONA** **Secondary hyperaldosteronism** =excessive activation of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS). Due to a renin-producing tumor, renal artery stenosis, or edematous disorders like left ventricular heart failure, pregnancy, cor pulmonale, or cirrhosis with ascites.

Question 35

has e hipok

Answer 35

has com potassio baixo -hiperaldo e hipert renovascular investigacao hiperaldo =aldosterona \>15 porem o potassio tem que estar \>3,5 pq a diminuicao do k diminui a aldosterona atividade renina plasmatica tem que estar \<1 relacao aldosterona/renina tem q ser \>30 p hiperaldo primario

Question 36

hipocalemia e vomitos

Answer 36

quem vomita demais perde potassio na urina= perde hcl= perda de h+ e cloreto =leva a alcalose, enac=hipovolemia=alta reabsorcao de sodio estimulado pela aldosterona , secreta h+ k+, com já nao tem h+ libera potassio na urina para cada variacao de 1 meq do potassio = perda de 200meqs

Question 37

acidose

Answer 37

atr

Question 38

potassio

Answer 38

O K+ é um íon predominantemente intracelular (90%), e é decorrente do trabalho contra-gradiente da bomba sódio-potássio ATPase. Essa despolarização do K+ através da membrana plasmática é importante para funções orgânicas como o automatismo cardíaco, a contratilidade miocárdica, a secreção endócrina, o peristaltismo, além de outras funções. Do **potássio corporal apenas 2-5%** encontram-se no intravascular. A excreção renal de potássio é responsável pela manutenção do nível sérico deste íon, sendo responsável pela **excreção de 90% do potássio** ingerido diariamente. O restante, cerca de 5-10%, é excretado conjuntamente pela pele e pelo intestino. Assim, os mecanismos tubulares são favoráveis a este resultado, sendo a secreção renal de potássio um dos resultados da ação da aldosterona em ducto coletor. Mesmo dietas ricas em potássio conseguem não promovem hiperpotassemia, devido ao estímulo à secreção adrenal de aldosterona. Porém o aumento de tonicidade do meio, faz com que potássio intracelular seja atraído para o compartimento extracelular, em conjunto com o arraste de solvente. Por ser um íon predominantemente intracelular, pequenas variações do K+ sérico correspondem a grandes perdas estimadas de K+ corporal, e uma queda de 0,3 meq/L de potássio sérico pode ser relacionada a um déficit de 50-100 meq de potássio corporal.

Question 39

dieta rica em k e com pouco na

Answer 39

Dietas ricas em K+, como as baseadas em plantas - sementes, legumes e verduras ("plant based") , promovem alteração na polarização do túbulo contorcido distal, promovendo menor absorção do Na+ neste segmento. Esse efeito é denominado "efeito tiazídico-like". Por este motivo, dietas ricas em K+ podem prevenir o desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica, impactando inclusive sobre desfechos cardiovasculares.

Question 40

potassio

Answer 40

O influxo de potássio é influenciado pela ação da insulina, pelo uso de beta-agonistas, xantinas, catecolaminas e pelas alcalemias. Já a saída do potássio da célula ocorre na vigência de acidoses, da hipertonicidade do meio, do uso de alfa-agonistas, do uso de beta-bloqueadores e por ação do glucagon.

Question 41

diureticos tiazidicos

Answer 41

Diuréticos tiazídicos (e tiazídicos-like) agem no túbulo contorcido distal, no canal NCC (sódio cloreto), inibindo a reabsorção de sódio nesse segmento tubular. Nessa região, o potencial eletronegativo é favorável ao influxo de sódio ou cálcio. Sobre efeito tiazídico, o sódio passa pelo túbulo distal, favorecendo a reabsorção de cálcio neste segmento. Além disso, a depleção de volume relacionada ao uso de diurético pode promover aumento da reabsorção de cálcio ligada a reabsorção de sódio no túbulo contorcido proximal. O caso clínico em questão apresenta uma hipercalcemia hipocalciúrica e independente da ação do PTHi (que pode ser relacionada ao aumento da reabsorção renal do cálcio). Além disso, o quadro de desidratação pode ser associado ao diabetes insipidus decorrente da hipercalcemia.

Question 42

tazocin hipok

Answer 42

Medicamentos que geram ânions em seu metabolismo, como o TAZOCIN, tem eliminação renal dessa carga negativa, que atrai o K+ para o lúmen tubular do ducto coletor, promovendo aumenta da secreção de K+ nesta região.

Question 43

atr1

Answer 43

tolueno e genetica Estamos diante de uma acidose (pH \< 7,35) metabólica (BIC \< 22). As acidoses metabólicas são divididas pelo aumento ou normalidade do ânion gap (valor normal 8-12 meq). O ânion gap = Na - (Cl + Bic) = 140 - (120+12) = 8 Portanto, trata-se de uma acidose metabólica ânion gap normal (ou hiperclorêmica). Este diagnóstico abre a possibilidade de apresentar as acidoses tubulares renais, ou perdas extre-renais de bicarbonato. A acidose tubular renal mais associada **pH urinário alcalino, hipopotassemia e hipercalciúria é a ATR1, a qual tem como principais causas : Genética e Uso de Tolueno.**

Question 44

has +hipok

Answer 44

Neste grupo clínico devemos lembrar como principais causas as causas de **hiperaldosteronismo**, as quais podem ser **primárias (nódulos uni ou bilaterais da adrenal), secundárias (estenose de a. renal, hipertensão acelerada, insuficiência renal avançada).** Existem três síndromes mais raras que se relacionam ao hiperaldosteronismo : a **síndrome de Liddle (doença genética por ganho de função do canal ENAC)**, o hiperaldosteronismo glicocorticóide remediável (uma síndrome rara, em que há produção de aldosterona mediada por CRH - hormonio corticotrófico), e o excesso aparente de mineralocorticóide. Esta última condição é devido a deficiência de função da enzima 11 beta deidrogenase de corticóide, que degrada o cortisol em cortisona (forma inativa) em ducto coletor. Essa enzima pode ser inibida por um composto derivado da ingestão excessiva de licorice/alcaçuz.

Question 45

sjogren ATR1

Answer 45

Síndrome de sjogren The 3 glomerular diseases were membranoproliferative GN, mesangioproliferative GN, and membranous glomerulopathy. most common finding is tubulointerstitial disease. . The sudden onset of nephrotic syndrome with an elevated CD80 in question 2 points towards a diagnosis of MCD. Urinary CD80 is elevated in minimal change disease but not in focal segmental glomerulosclerosis. It has been emphasized that patients of idiopathic nephrotic syndrome expressing CD80 in their podocytes and showing increased urinary levels are steroid responsive and have long-term preservation of renal function. Distal renal tubular acidosis (RTA) in this case lead to renal colic and nephrocalcinosis. The RTA was due to Sjogren’s Syndrome (SS). SS has been associated with other kidney diseases as well. Try these questions out to test your knowledge of SS and kidney disease.

Question 46

SINAIS DE CAUSAS SECUNDARIAS DE HAS

Answer 46

1. Truncal obesity and striae -\> Cushing’s syndrome 2. Labile hypertension -\> Pheochromocytoma 3. Abdominal bruits -\> renovascular hypertension 4. Decreased BP and Pulse in lower extremities -\> Coarctation of aorta 5. Abdominal flank masses -\> Polycystic kidney disease 6. Elevated Crea and/or abnormal UA -\> parenchymal kidney disease 7. Hypercalcemia -\> Hyperparathyrodism 8. Hypokalemia -\> Hyperaldosteronism (also Cushing’s syndrome and Pheochromocytoma can present with this). 1. Renovascular hypertension- Renal artery artherosclerosis (males\>50, Fibromuscular dysplasia (females increase in intravascular volume **-Suspect in patients with unexplained low K+** - Main causes are adrenal adenomas (~ 70%) and b/l adrenal hyperplasia (~ 25%) - Screening by checking stimulated PRA or PRC which will be undectable or low - Confirm screening tests with salt/fluid loading -\> “elevated” Aldo level will NOT be suppressed 2. Pheochromocytoma: - Rare tumors arising from chromaffin tissue of the adrenal gland - 90% occur in the adrenal medulla - 10% are b/l, 10% are malignant and 10% are familial! - Associated with MEN II - Remember that 33-50% of patients have sustained hypertension ! - Suspect it if refractory to treatment - Screen for serum or urine metanephrines - CT adrenals or/and MIBG scan (meta-iodo-benzyl-guanidine) to detect tumors

Question 48

ATR 1 DISTAL

Answer 48

A acidose tubular renal do tipo 1 é uma doença caracterizada pelo desenvolvimento de acidose metabólica ânion gap normal, com pH urinário alcalino e hipopotassemia. Além desses achados, podemos evidenciar a ocorrência de hipercalciúria e hipocitratúria severas nesta condição, associando litíase urinária (por vezes bilateral) e nefrocalcionose ao quadro clínico. Esta associação é devido ao fato de que a acidose metabólica severa promove a tentativa de tamponamento ósseo do íon H+, que promove saída do cálcio do osso e aumento da eliminação de cálcio urinário. A acidemia leva ao aumento da secreção ácida, e consumo do citrato urinário, ocasionando tais complicações. Existem evidências na literatura que a hipopotassemia severa e não tratada pode ser fator que leva a DRC. ATR1 (pH alcalino) está mais associada a formação de cristais de fosfato de cálcio. pH alcalino=cristais de fosfato= fosfato de calcio e estruvita

Question 49

ATR 2 PROXIMAL E FANCONI

Answer 49

Proximal renal tubular acidosis (RTA) as an isolated defect in tubular transport of bicarbonate (HCO3−) is characterized by a decreased rate of HCO3− reabsorption in the proximal tubule in the absence of alterations in the transport of other solutes patients with proximal RTA are able to lower their urine pH when plasma bicarbonate falls to a certain level ,. Unlike in patients with classic distal RTA. Isolated proximal RTA is exceedingly rare, with the exception of the iatrogenic form, which is caused by the use of **carbonic anhydrase (CA**) i**nhibitors.** Proximal RTA is more commonly associated with generalized dysfunction of the proximal tubule as part of Fanconi syndrome The syndrome is caused by a generalized dysfunction of the reabsorptive capacity of the kidney proximal tubule, causing a loss of solutes, including phosphate, uric acid, glucose, amino acids, low-molecular-weight proteins, and bicarbonate Paciente HIV+ e em uso de TARV apresenta lesão renal e achados sugestivos de síndrome de Fanconi após episódio de desidratação. Os achados provavelmente se relacionam a associação do Fanconi à nefrotoxidade pelo **tenofovir.** A nefrotoxicidade pelo tenofovir é devida a esta medicação afetar os mecanismos de fosforilação ativa, através da qual o túbulo contorcido proximal promovem a geração do ATP consumido pelas células desta região.

Question 50

BACTRIM HIPERK

Answer 50

O componente trimetopim do bactrim compete com o K+ em seu sítio de secreção tubular, este composto atua reduzindo a função do canal ENAC.

Question 51

barterr e as 5 mutacoes

Answer 51

A síndrome de Bartter é causada por 5 mutações distintas, as quais alteram a forma de 5 diferentes estruturas relacionadas a porção ascendente espessa da alça de Henle. Isso ocasiona 5 tipos de manifestações clínicas distintas, do período neonatal até a idade adulta. Para memorizar, segue um breve resumo: Tipo do Bartter - Canal relacionado - Quadro clínico Bartter tipo 1 - Canal Na+K+2Cl (apical) - Antenatal Bartter tipo 2 - Canal K+ (apical) - Antenatal Bartter tipo 3 - Canal Cl (basolateral) - Bartter clássico / Alguns pacientes manifestam achados semelhantes a Gitleman / Ausência de nefrocalcinose / Associada a surdez Bartter tipo 4 - Proteína acessória do canal Cl- (basolateral) - Antenatal + surdez / ausência de nefrocalcinose / Associado a Insuficiência renal Bartter tipo 5 - Canal sensível a cálcio (ganho de função do canal basolateral) / hipercalciúria + PTH suprimido (hipoparatireoidismo) - PADRÃO AUTOSSÔMICO DOMINANTE

Question 52

HIPOMAGNESEMIA aumenta a perda de potassio

Answer 52

O cálculo da Fração de excreção do magnésio pode ser realizada, evidenciando perda de magnésio urinário, ou indicando uma causa extra-renal de hipomagnesemia (normal até ~4%) . * Causas de hipomagnesemia com FEMg \< 4% - **perdas gastrointestinais diarreia, vomitos , saponificação de tecido necrótico, laxativo, desnutrição, uso crônico de** **IBP.** * * Causas renais de hipoMg (FEMG \> 4%) - **Bartter tipo 3, Gitelman,** **Aminoglicosídeos , Polimixina (colistina), anfo B, carbo e cisplatina, aciclovir, ganciclovir, foscarnet, Cetuximab, inibidores de calcineurina.** O Bartter do tipo 3 e a Síndrome de Gitleman compartilham o achado de hipomagnesemia severa. Ambas condições são relacionadas a deficiência em um canal de cloreto presente na alça de Henle e no túbulo distal. A diferença entre ambas pode ser determinado pela calciúria, em que no Bartter está aumentada, e no Gitleman reduzido. diminuicao da ingesta, dependencia de alcool, sindrome de realimentacao, fome ossea sindrome, pancreatite aguda, tratamento de cetoacidose diabetica.

Question 53

NOVAS RESINAS DE TROCA

Answer 53

As novas resinas de troca, não disponíveis no Brasil, são chamadas Zircônio e Patiromer, e promovem a troca de K+ por sódio e cálcio, respectivamente ZIRCONIO =K POR NA PATIROMER =K POR CALCIO

Question 54

TTKG HIPERK

Answer 54

Paciente apresentava uma situação de hiperpotassemia com TTKG baixo (\<5), e que mesmo após a administração de fludrocortisona, manteve-se o quadro descrito. Essa falha em aumentar o TTKG com uso de fludrocortisona é associado às hiperpotassemias que tem como etiologia a insuficiência renal, na quais o desenvolvimento do K+ alto decorre de alterações de função tubular, e não por déficit de aldosterona.

Question 55

reabs de bic

Answer 55

O íon que se relaciona à ação do canal trocador de Na+-H+ presente borda escova do tubulo proximal, e que é reabsorvido nesta região na quantidade enunciada (90-4000 meq) é o bicarbonato. O uso de acetozolamida e a síndrome de Fanconi são exemplos clássicos de sua disfunção Acetozolamida causa natriurese ao inibir a ação da anidrase carbônica, afetando diretamente a troca de Na+ por H+ em região de túbulo proximal, e promovendo a retenção de ácidos, e consequente acidose metabólica.

Question 56

sraa

Answer 56

A interpretação do sistema renina angiotensina aldosterona se relaciona diretamente ao diagnóstico diferencial do K+ baixo e a função do ducto coletor, onde a aldosterona age. Síndromes tubulares e diureticoterapias (com exceção daqueles diuréticos que agem no ducto coletor) promovem a perda de sódio e água, ofertando maior quantidade de sódio ao ducto coletor, e promovendo sua troca por K+, a qual é mediada pela ação da aldosterona. Neste caso o aumento da produção de aldosterona vem da desidratação promovida pelo processo, sendo portanto dependente de aumento da renina. As síndromes relacionadas ao hiperaldosteronismo primário se relacionam ao aumento da produção de aldosterona não diretamente relacionada a renina, que em geral está suprimida (tumores/nódulos produtores de aldosterona/ hiperaldosteronismo glicocorticóide remediável/ uso de alcaçuz). Já na síndrome de Liddle encontramos supressão tanto de aldosterona como de renina, uma vez que o processo inicia-se com retenção de sódio e água em ducto coletor, inibindo este eixo hormonal.

Question 58

aumento da ingesta de k

Answer 58

O influxo de potássio para o interior das células do túbulo contorcido distal reduz o potencial de ação que levaria ao influxo celular de sódio, reduzindo a sua reabsorção tubular nessa região. Esse efeito promove aumento da concentração de sódio no ducto coletor, onde o sódio é reabsorvido e o potássio secretado. Nesta teoria, ao não absorver sódio no TCD, há aumento da natriurese (efeito tiazídico-like). Esse modelo teórico justificaria o benefício das dietas ricas em legumes e vegetais sobre o contole da HAS, da prevenção do AVC e da recorrência de litíase urinária (já que o cálcio é mais reabsorvido no TCD, quando há o efeito tiazídico-like).

Question 60

aines

Answer 60

Os anti-inflamatórios agem inibindo a enzima ciclooxigenase 2 (cox2). Essa enzima atua na produção de prostaglandinas e prostaciclinas, através do metabolismo do ácido araquidônico, o que também acontece nos rins. Os efeitos renais dos AINES se relacionam a inibição da produção destas substâncias, as quais tem efeito vasodilatador em arteríola aferente. Seu uso é associado ao desenvolvimento de IRA pré-renal, hiperpotassemia, HAS. Outros efeitos mais raros dos AINES são : NIA + Lesão mínima (devido o desvio para a via de leucotrienos), necrose de papila. A NTIC pode se desenvolver em usuários crônicos de AINES.

Question 61

valores dos exames de atividade de renina plasmática / aldosterona sérica no "adenoma de adrenal".

Answer 61

atividade renina baixa/aldosterona elevada

Question 62

hiperplasia adrenal

Answer 62

ativ renina baixa aldosterona alta

Question 63

lidlle

Answer 63

ativ renina abaixa, aldosterona baixa

Question 64

"Estenose Bilateral da Artéria renal por fibrodisplasia" ## Footnote Doença Renal Crônica por Doença Renal Policística".

Answer 64

renina e aldosterona elevadas

Question 65

Caso o resultado dos exames evidenciem um hiperaldosteronismo primário, qual seria o próximo passo da investigação?

Answer 65

teste confirmatorio com reposicao volemica ou da fludrocortisona depois avaliar lateralizacao=tc de abd /cateterismo veias renais se lateralizacao =cirurgia se nao houver espironolactona

Question 66

pode simular liddle

Answer 66

acacuz, licorice abitarone=quimioterapico

Question 67

liddle

Answer 67

amilorida