DRC

Question 1

What kind of anemia is in CKD?

Answer 1

Normocytic, normochromic, hypoproliferative
Normal cells, just fewer of them!

Question 2

reasons why CKD patients are anemic

Answer 2

causas

1. EPO deficiency -diminuiça da producao/lack of responsiveness to hypoxia
2. Iron abnormalities (loss, impaired absorption, functional)

aumento da hepcidina = diminuiçao do clearance renal e aumento da il6 leva a - sequestro de ferro nos macrofagos, resistencia a epo

deficiencia de ferro verdadeira= aumento de perda sanguinea e diminuicao da abs intestinal mediada pela hepcidina

supressao da eritropoiese por citocinas inflamatorias

3. Shortened RBC survival devido a inflamacao e uremia

perda de sangue

inflamacao , infeccao

dcs hematologicas

hiperparatireoidismo secundario

hemolise

deficit nutricionais

Question 3

How does EPO work?

Answer 3

It inhibits the apoptosis of erythroblasts

EPO

eritropoiese pulsatil-aumenta a demanda por ferro

altas doses podem diminuir hepcidina

Question 4

estabilizadores do HIFs

Answer 4

Hypoxia inducible factors
Always around, but when you have normal O2 content you break them down
If you’re hypoxic, they’re stabilized and promote transcription of EPO
Now there are drugs that do this

aumentam epo e aumentam a entrada de ferro

aumentam a disponibilidade dos estoques de ferro

Question 5

Why is EPO decreased in CKD patients?

Answer 5

EPO is made in peritubular capillary cells (fewer healthy cells = less EPO)
Cells also stop responding to EPO
Not as much, and doesnt work well

Produzida em 2 locais em situações de anemia ou hipóxia:-
Interstício renal (fibroblastos próximos aos túbulos e
capilares peritubulares no córtex renal)
-
Fígado (hepatócitos
e células de Ito
perisinusoidais

Question 6

What is

1. Transferrin
2. Ferritin

Answer 6

1. Iron form for use
2. Storage form of iron

Question 7

Iron loss in CKD/dialysis patients

Answer 7

Frequent blood sampling
Uremic bleeding/coagulopathy
Hemodialysis circuit losses
Procedures
GI loss

Question 8

Hepcidin function

Answer 8

Inflammation leads to high hepcidin levels
Reduces gut reabsorption of Fe
Hepcidin blocks Fe transporters (locks ferritin stored in liver, spleen, and macrophages)

diminuicao de clearance renal de hepcidina tb

Question 9

3 mechanisms for decreased RBC survival

Answer 9

Decreased EPO effect
Chronic inflammation
Uremic milieu

Question 10

What is the main problem with CKD patients getting blood transfusions?

Answer 10

Transfusion is a potentially sensitizing event
Makes it harder to find a kidney match if they need a transplant

Question 11

What is the problem with IV Fe?

Answer 11

It bypasses normal regulatory systems because it is not taken up through the gut

Question 12

Why is there an infection risk with iron?

Answer 12

Iron is a key nutrient for bacteria
We sequester iron in storage tissues during infections
Fe impairs host immune response by decreasing function of leukocytes
Iron should be held in patients with active infection

Question 13

Why do ESAs increase cancer?

Answer 13

It is an anti-apoptotic hormone
Use should be avoided in active malignancy

Question 14

anemia

Answer 14

presente em 90% dos pacientes estagio iv -v

Doença policística: menor prevalencia –
pode haver policitemia
* Hipóxia renal pericisto e ativação de HIF

Question 15

consequencias anemia

Answer 15

Piora da qualidade de vida
aumento da mortalidade cv

Sobrecarga de ferro
-
Risco de infecções e reações
transfusionais
-
Sensibilização para antígenos HLA

CV risk
CHF
LV hypertrophy
Mortality
Progression of renal dysfunction

Question 16

epo

Answer 16

HIF: fatores de transcrição induzíveis por hipóxia =hipoxia inducible factors
-
HIF -1 e HIF- 2: unidades alfa (regulada por oxigênio) e beta (constitutiva)
-
Produção de HIF 1 e HIF2 independe de oxigênio
-
Degradação varia de acordo com teor celular de O2
-
HIF 2: principal responsável por regulação da produção de EPO

Question 17

mecanismo de acao da epo

Answer 17

Ligação a receptores de precursores
eritróides
-
Inibição da apoptose → divisão celular e maturação

Question 18

patogenese anemia drc

Answer 18

Transformação dos fibroblastos
peritubulares
em
miofibroblastos

Redução na vida média das hemácias

Redução na capacidade de aumentar a
eritropoiese

[EPO] na faixa da normalidade
-
Perda da capacidade de elevar EPO em estados de hipóxia
-
Produção hepática não compensa perda de produção renal

Question 19

etiologia anemia drc

Answer 19

deficiencia de epo
deficiencia de ferro
sangramento/perda de sangue
inflamacao cronica
hpts
hemolise
aumento da hepcidina

Anemia de doença crônica: estímulos inflamatórios
Contato com membrana do dialisador
-
Processos infecciosos

Inibição da produção e da eficácia da EPO

Redução da disponibilidade dos estoques de ferro
-
Citocinas
inflamatórias
-
Hepcidina
:
bloqueio da absorção de ferro pelo intestino e
sequestro do ferro em macrófagos


Perda crônica de sangue
-
Sangramento
urêmico
(TGI)
-
Espoliação durante a hemodiálise
-
Coleta periódica para exames laboratoriais

Inibição
urêmica
da
eritropoiese
-
Toxinas
urêmicas
?
-
HD melhora anemia e eficiência dos
ESAs]


Fatores carenciais= -
Ácido fólico e vitamina B12 -
Vitamina D -
Zinco

Sobrecarga de alumínio
-
Alteração de metabolismo de ferro
-
Inibição direta da
eritropoiese
-
Alteração de membrana celular de hemácias
-


Fatores
carenciais
-
Ácido fólico e vitamina B12
-
Vitamina D
-
Zinco

Sobrecarga de alumínio
-
Alteração de metabolismo de ferro
-
Inibição direta da
eritropoiese
-
Alteração de membrana celular de hemácias
Sem benefício adicional com terapia dialítica mais intensiva

Question 20

outras causas de anemia drc

Answer 20

Hiperparatireoidismo
secundário
-
PTH pode provocar
mielofibrose
-
Níveis muito elevados: pior desempenho dos
ESAs

Inibidores do SRAA
-
Mecanismo hemodinâmico: ↓ EPO e redução de AT2
-
IECA: inibição de
eritropoiese

Question 21

anemia -avaliacao inicial

Answer 21

Hemograma completo
-
Contagem de reticulócitos se > 130.000 procurar hemolise ou sangramento
-
Perfil de ferro (IST + ferritina
)
-
Ácido fólico e vitamina B12

Question 22

diagnostico e monitorizacao

Answer 22

DRC sem anemia
DRC 3: anual
DRC 4 e 5ND: semestral
DRC 5D: trimestral

DRC com anemia-Sem utilizar ESAs
DRC 3/4/5ND e 5D
DP: trimestral
DRC 5D HD : mensal

DRC
com anemia-Em uso de ESAs
Início da terapia: mensal
DRC em tto conservador: trimestral
drc em trs mensal

Question 23

complicacoes anemia drc

Answer 23

Aumento compensatório de DC

Prejuízo cognitivo

Progressão de retinopatia

Redução de qualidade de vida

Progressão de DRC
-
Hipóxia renal

Question 24

Recomendações: KDIGO 2012

Answer 24

Não iniciar ESAs se Hb
> 10 em pacientes com DRC em tratamento conservador
-
Iniciar ESAs se Hb
< 10 em pacientes não dialíticos a depender de sintomas, progressão da anemia, risco de transfusão e uso de ferro
-
Iniciar ESAs se Hb < 10 em pacientes em TRS

Alvo
Hb
~ 11.5 (individualizar metas e riscos)
-
Evitar
Hb
> 13
-
Uso com extrema cautela em casos de neoplasias em
atividade, antecedente de malignidade ou AVE

Question 25

MANEJO DO FERRO

Answer 25

Ferritina =200-500

isat=20-40 eua isat<30 ferritina<500

Evitar valores > 500: sobrecarga
–
toxicidade?

IST > 30%
-
Valores inferiores associados com mortalidade e
hospitalização para pacientes dialíticos

Transferrina
: marcador nutricional
DRC com anemia

Sem
ferroterapia

Sem
ESAs

P
rova de ferro EV (avaliar VO 1
-
3 meses em pacientes ND)

Objetivo: aumento de
Hb
sem uso de ESA
E 2C

IST < 30% e
Ferritina
< 500

Question 26

MONITORIZACAO DO FERRO

Answer 26

IST e
ferritina
: dosagem trimestral
-
Durante terapia com
ESAs
-
Avaliar necessidade de
ferroterapia
(iniciar ou continuar)

Dosagem mais frequente
-
Mudanças de posologia de
ESAs
-
Hemorragias
-
Monitorar resposta ao uso intensivo de ferro

Question 27

anemia avaliacao

Answer 27

historia clinica e exame fisico

exames=

hemograma

contagem de reticulocitos

ferritina

isat

acido folico

vitamina b12

Question 28

anemia

Answer 28

Question 29

anemia

Answer 29

epo= 80-120ui/kg 3x/sem

se for iv 20-30% a mais

Question 30

causas de resitencia a epo

Answer 30

Question 31

epo

Answer 31

EPO recombinante (rHuEPO):-2 formulações:alfaepoetinaebetaepoetina-2002: surto de aplasia pura de células vermelhas apósformação de anticorpos contra a EPO recombinante e a EPOendógena de pacientes em uso dealfaepoetina-EV ou SC (maior eficácia e menor custo)

-Dose 50-100U/kg/semana-

2-3x/semana a 1x a cada 2-3 semanas

-Ajuste de dose: 25-50% a cada 4 semanas

Question 32

metas

Answer 32

NHT (HD) e CHOIR/CREATE/TREAT (pré-HD)-Metas agressivas de correção da anemia não provocamimpacto significativo em qualidade de vida e aumentam riscode efeitos adversos-

MetaHb10-11.5-

Maioria dos pacientes apresentavam DM ou doençacoronariana-Conclusões servem para pacientes jovens?

Metas mais agressivas-Risco de AVE-Hipertensão-Trombose de acesso vascularMetas menos agressivas associadas com melhores desfechosem termos de mortalidade, eventos CV e progressão de DRC

Question 33

drc

Answer 33

baixa TFG e albuminuria alta predizem DREF, IRA E DRC progressiva

Question 34

fatores relacionados a progressao da drc

Answer 34

mau controle do dm e has

proteinuria

negros nao hispanicos (apol-1), pressao arterial sistolica mais alta,

CXCL12, NTproBNP,NGAL urinario em pacs com DM

tabagismo, alta ingesta proteica animal, sono pouco e fragmentado

FA, insuf cardiaca

anemia

fgf23 alto, bic baixo, oxalato urinario alto, acido urico alto

Question 36

FIDELIO CKD

Answer 36

ANTAGONISTA DO RECEPTOR MINERALOCORTICOIDE =FINERENONE

diminuiu o risco de falencia renal e reducao da tfg nos pacs c dm

Question 37

estudo dm

Answer 37

Question 38

drc

Answer 38

anormalidade na estrutura ou funçao dos rins por mais de 3 meses

tfg<60

presença de albuminuria ACR >30mg/g ou albumin excretion rate >30mg/24h

anormalidades no sedimento urinario, histologia ou imagem

anormalidade em eletrolitos devido a alteracao tubularou transplante previo

Question 39

ckd epi sem raca

Answer 39

ckd epi 2021 irá aumentar a prevalencia de drc em negro e diminuir em nao negros

Question 40

cistatina c

Answer 40

extremos de massa muscular

uso de drogas q afetam secrecao de creat

dieta com proteina mto alta ou mto baixa

limitacoes da cistatina em contexto de inflamacao, tabagismo, obesidade, doencas da tireoide e uso de corticoide

Question 41

maior risco de progressao para drc na biopsia

Answer 41

presença de moderada a severa fibrose intersticial/atrofia tubular

glomeruloescleros global

e esclerose arterial ou arteriolar

necrose fibrinoide nao foi associada a progressao

Question 42

classificacao da drc

Answer 42

estagios

A1 até 30mg/g 3mg/mmol A2 30-300ou 3-30 a3 >300ou >30

G1=>90 verde amarelo laranja

G2=60-89verde amarelo laranja

G3A=45-59amarelo laranja vermelho

G3B=30-44 laranja verm verm

G4=15-29 verm verm verm

G5=<15 verm verm verm

Question 43

marcadores

Answer 43

antiPLA2R

Trombospondina THSD7A + EM 1-5% DOS PACS c NM primaria e 10% dos pacs c antipla2r negativo

EXT1/EXT2 NM secundaria a dcs autoimunes como les e cd do tec conjuntivo mista

NELL-1 16% dos pacs antipla2r negativos

PCDH7=mais comum em pacs mais velhos e associados com rmissao espontanea

Question 44

has em drc

Answer 44

ckd e has alvo <120

adultos transplantados <130 e <80

sprint estudo = pressao mais baixa tiveram menos risco de evento cv e mortalidade mas n teve diferenca na progressao da drc

Question 45

metas de pa

Answer 45

Question 46

como medir a pa

Answer 46

Question 47

ieca ou bra

Answer 47

continuar se a alteracao da creat for <30%

Question 48

FIDELIO -DKD

Answer 48

DRC E DM

reduçao da albuminuria

FIGARO reduziu o risco de morte cv

Question 49

hipocalemiantes

Answer 49

sodium zircone salicilato= se liga ao potassio em troca de na

efeito de aumentar o bic por aprisionar ions amonio

PATIROMER= se liga ao k em troca por calcio

Question 50

estudo isglt2

Answer 50

Question 51

isglt2

Answer 51

Question 52

acidose metabolica

Answer 52

diminuica do citrato desde o estagio 2

bicarbonato dimiunuiu o risco de progressao da drc, mortalidade e hospitalizacao

Question 53

anemia em drc

Answer 53

diminuicao de epo, deficiencia de ferro, aumento da hepcidina , estado inflamatorio, hpts

Question 54

anemia drc hif-phi

Answer 54

inibidores da hidroxilase da hif oral, aumentam a epo e a disponibilidade de ferro e absorcao

Question 55

PIVOTAL estudo ferro

Answer 55

dose maior de ferro= alvo ferritina 700 , 40% isat

menor incidencai de morte, eventos cv, epo e transfusao

deficiencia de ferro mesmo na ausencia de anemia esta associada a pior desfecho cv

Question 56

avaliar anemia

Answer 56

For CKD patients without anemia , measure Hb concentration when clinically indicated and (Not Graded):

at least annually in patients with CKD 3

at least twice per year in patients with CKD 4–5ND

at least every 3 months in patients with CKD 5HD and CKD 5PD

Question 57

Situação rara causadora de anemia na DRC é Aplasia Pura de Células Vermelhas (APCV), em decorrência da produção de anticorpos anti-EPO.

Answer 57

3.17.1: Investigate for possible antibody-mediated PRCA when a patient receiving ESA therapy for more than 8 weeks develops the following (Not Graded):]

Sudden rapid decrease in Hb concentration at the rate of 0.5 to 1.0 g/dl (5 to 10 g/l) per week OR requirement of transfusions at the rate of approximately 1 to 2 per week, AND

Normal platelet and white cell counts, AND

Absolute reticulocyte count less than 10,000/ml 3.17.2: We recommend that ESA therapy be stopped in patients who develop antibody-mediated PRCA. (1A) 3.17.3: We recommend peginesatide be used to tre

Question 58

PLANEJAMENTO DO ACESSO

Answer 58

TFG 30-Iniciar a educação do paciente e da família relativas àgestão de insuficiência renal terminal, incluindo as opções detransplante, as alternativas de diálise, e acesso de diálise•

TFG 20-Iniciar a colocação de acesso•

TFG 10-Iniciado diális

Question 60

How can you differentiate acute from chronic renal failure? Explain this in terms of history, physical examination and laboratory tests.

Answer 60

In terms of history, one must determine whether previous serum creatinines are available or if there is any history of any systemic diseases that may be associated with renal involvement. Often, one must take the time to call other physicians or hospitals to get old creatinine values.

When it seems that one is dealing with acute renal failure, then there needs to be an assessment for pre-renal, renal, or post-renal causes.

On physical examination, one should look for evidence of a pre-renal cause of renal insufficiency. Hypovolemia would be suggested by features of decreased extracellular fluid volume such as a low JVP, dry mucous membranes or postural tachycardia, or hypotension. Pre-renal disease can also be due to conditions such as congestive heart failure or cirrhosis, so one should also perform a careful cardiac exam and look for stigmata of chronic liver disease.

Post-renal failure can be seen in bladder outlet obstruction, so one could feel for a palpable bladder. Intrinsic renal disease can develop acutely due to systemic disease with renal involvement. One can look for features of some of these systemic conditions which might include rashes, active joints, alopecia, oral/nasal ulcers, peripheral neuropathy, or a murmur from endocarditis.

In terms of lab data, urinalysis is critical. One may see casts that will helpful in terms of diagnosis: RBC casts for glomerulonephritis, WBC casts in acute interstitial nephritis, and heme granular casts in acute tubular necrosis. In chronic renal disease, one may see waxy or broad casts.

Chronic renal failure may also be associated with anemia, metabolic acidosis, hypocalcemia, and hyperphosphatemia. These may not be entirely reliable; however, as anemia can develop acutely in patients with conditions such as lupus or vasculitis, and hypocalcemia/hyperphosphatemia can be seen in conditions such as tumour lysis syndrome.

On ultrasonography, small kidneys with cortical echogenicity would suggest kidney disease is chronic. If kidney size is preserved this might suggest acute renal failure, though some diseases of the kidney are associated with preservation of renal size (examples include diabetic nephropathy and amyloidosis).