Nefropatia Membranosa

Question 1

Qual a principal causa de Sd. Nefrótica em adultos?

Answer 1

Nefropatia membranosa.

Question 2

Principais causas secundárias de nefropatia membranosa:

Answer 2

causas secundarias=auto imune ,drogas, neoplasias,virus

drogas:ouro, captopril,litio,penicilamina,aines, probenicid

Question 3

Qual o achado da microscopia óptica característico da nefropatia membranosa?

Answer 3

GBMs are the main site of injury and the characteristic pathologic features are thickened GBM along with a predominant IgG deposition of granular type.

In early stages, GBM may show normal appearance and mild mesangial hypercellularity

Membranous GN. Granular type IgG staining of basement membranes in a glomerulus

Question 4

Exame que auxilia no Dx, gravidade e prognóstico da nefropatia membranosa:

Answer 4

Question 5

Qual é o marcador que direciona para o Dx da nefropatia membranosa?

Answer 5

Fosfolipase.

Question 6

Achados da microscopia óptica para Dx de nefropatia membranosa:

Answer 6

Question 7

Quando imunossuprimir o paciente com nefropatia membranosa?

Answer 7

Se proteinúria não diminuir com a terapia instituída.

Question 8

membranosa

Answer 8

SN em 60-70%

pa pode ser normal ou levemente alterada

urina=sedimento benigno , proteinuria nao seletiva

30% remissao espontanea

30% proteinuria tem alt da fc renal

30% eskd

apos tx pode recorrer em 40% dos casos

Question 9

doenças que se apresentam como sindrome nefrotica

Answer 9

Question 10

fisiopatologia

Answer 10

depositos imunes SUBEPITELIAIS de IgG ou complemento

2/3 primaria

1/3 secundario

1/3 resolve espontaneamente

1/3

1/3 eskd

Question 11

FISIOPATOLOGIA MEMBRANOSA

Answer 11

PRIMARIA= complexos imunes in situ que envolvem antigenos nativos dos podocitos

marcadores= antiPLA2R, trombospandina

antipla2r-formacao de anticorpos (igg4/igg1)-formacao de complexos subepiteliais-, ativacao de cets T CD8 imunidade humoral-geracao de complexos de ataque a memb C5b-C9-injuria dos podocitos e apoptose

SECUNDARIA=

1) Complexos imunes is situ que envolvem antigenos plantados
2) pequenos imunocomplexos circulantes

Question 12

anti PLA2R

Answer 12

70% dos pacs com NM primaria

mesmo apos o resultado positivo ainda é recomendado afastar causas secundarias=les, hbv,sifilis, drogas,neop solidas e sarcoidose

se Anti PLA2R positivo e causas secundarias negativas =causa primaria

se PLA2R negativo= biopsia

Question 13

mecanismos de lesao na NM

Answer 13

Os mecanismos de lesao renal na NMIdiopatico vêm sendo estudados a partir do modelo experimental da nefrite de Heymann, responsável pela identificaçao da megalina podocitária como antígeno alvo para os anticorpos circulantes, levando à formaçao de imunocomplexos in situ.

A ausência da megalina em humanos, entretanto, levou à busca por novos antígenos

Em 2002, identificaram a endopeptidase neutra (NEP) como autoantígeno alvo em recém-natos portadores de NMI. Estes autores demonstraram a passagem de anticorpos anti-NEP através da placenta de maes deficientes em NEP, previamente sensibilizadas em outras gestaçoes com parceiros NEP-positivos. Entretanto, por se tratar de uma rara apresentaçao da doença, e devido aos níveis séricos destes anticorpos serem semelhantes em adultos portadores de NMI comparados a indivíduos saudáveis, a NEP isoladamente nao é capaz de explicar a fisiopatogenia da doença.

Em 2009, localizaram o receptor transmembrana tipo 1 de fosfolipase A2 do tipo M (PLA2R1), nos podócitos de pacientes com NMI. Este antígeno é, até o momento, o que demonstra maior associaçao com a etiologia primária da NM, presente em 70% dos pacientes.

Entretanto, cerca de 30% dos portadores de NMI permaneciam sem antígeno alvo identificado19. Dois anos após, a albumina sérica catiônica bovina foi identificada como possível antígeno podocitário exógeno, sendo adquirido e implantado na infância. Alguns outros possíveis autoantígenos podocitários identificados foram aldolase redutase, superóxido dismutase 221, alfa-enolase e trombospondina. É possível ainda que a NMI seja resultante da coexistência de mais de um alvo podocitário

tombospondina presente em 10% das GN primarias q sao antipla2r

Less commonly (perhaps 3%), thrombospondin type-1 domain containing 7A (THSD7A) antibodies may be seen. The remainder of cases of primary membranous are presumed to be idiopathic

EXT1EXT2 relacionada a NM e dc auto imune LES

Question 14

tratamento para NM de muito alto risco

Answer 14

ponticelli= alternanancia do uso de corticoide (mes 1 , 3 e 5) e cff oral (mes 2,4,6)

Question 15

causas secundarias

Answer 15

investigacao

1) neoplasias solidas - inclusive antipla2r postivo
2) usg de rins e vias
3) sifilis, hiv, e hepatites
4) drogas: aines, d-penicilamina, saisd eouro
5) sarcoidose-rara=o, rx de torax
6) fan-lupus classe v
7) exame fisico e historia completa: dcs sistemicas e da tireoide, exame fisico articular e pele

Question 16

outras caracteristicas p diferenciar nm primaria e secundaria

Answer 16

tipo da IgG na IF ou IHQ= primaria IgG4 ++++

nas secundaria igG1, igG2 e IGg3

lupus igg1+++ igg2+++ igg3++

neop ig1+++ igg2+++ igg3+

BIOPSIA

MO=expansao e prolif do mesangio

IF outras Igs igm iga c1q

MO depositos subepiteliais

Question 17

significado antipla2r-como utilizar

Answer 17

IF-padrao granular imunocomplexos- igg4 na primaria/ igg1 e igg2 na secundaria

anticorpo anti receptor da PLA2R

diagnostico= 80% da nm primarias tem antipla2r positivo= 55% de tds as nm. obs-= tb pode ser positivo em causas secundarias

momento pré clinico= ausencia de proteinuria e antipla2r negativo= remissao clinica e assintomatico. pode positivar no tecido

antipla2r em titulos baixos sem sindrome nefrotica= quando o nivel do ac inicia seu ascensao o pac pode nao apresentar proteinuria ou sind nefrotica -o anticorpo vai sendo consumido a medida que reage c o antigeno a nivel tecidual

antipla2r em altos titulos e sindrome nefrotica= quando esta em plato em nivel serico mais elevado ja houve deposito e saturacao tecidual do complexo antigeno-ac .nesse momento ha alt de perm da memb basal favorecendo a apresent da sind nefrotica.niveis de antipla2r elevados = remissao espontanea improvavel necessitando imunossupressor

remissao clinica parcial=apos tto imunossupressor o nivel de antipla2r comeca a cair mas as alteracoes de perm a memb podem persistir por u tempo mais prolongado. assim o antipla2r pode ser negativo e a proteinuria ainda persistir por um periodo de meses

Question 18

para decisoes clinicas utilizamos o nivel serico de antipla2r

Answer 18

uso do antipla2r para classif de risco= at mais alto menor a chance de remissao clinica apos tto conservador

niveis <50 RU/ml = moderado risco-ha possibilidade de remissao espontanea , deve ser acompanhado a cada 3-6 meses e o inicio da imunossupressao justificado se tiver aumento

niveis >50= alto risco= possib de remissao espontanea reduzida em casos de sindrome nefrotica= iniciar imunossupressao-opcao rituximab

Question 19

padrao de resposta ao tratamento baseado no antipla2r

Answer 19

pac que recebeu o imunossupressor =realizar dosagem em 6 meses

rituximab=antipla2r ausente=sem adicao d eimunossupressor

<50-continue rituximab +2g

>50= continue rituximab mais 2g

ponticelli=corticoide mais cff

ausente=sem adicao

<50= parar o esquema e observar

>50=parar e iniciar rituximab

cin+corticoide

antipla2 ausente=desmame

<50= continuar dosagem das medicacoes e novo ac em 6meses

>50 desmame e iniciar rituximab ou ponticelli

transplante=risco de recorrencia se antipla2>45

Question 20

marcadores

Answer 20

Prototypical examples are:

PLA2R-associated MN with no related disease

PLA2R-associated MN with coincidental malignancy,

THSD7A-associated MN with THSD7A-expressing malignancy,

EXT1/EXT2-associated MN with class V SLE,

and septuple-negative MN with associated Sjögren syndrome.

This approach may guide clinical decision making in 2 ways. The search for an associated disease during the work-up of MN should be standard age-adjusted in PLA2R-associated MN and more aggressive when PLA2R is negative.

When associated disease is identified, these insights help direct treatment at both conditions as separate entities or, alternatively, at the underlying disease as therapy for MN