Hematúria Assintomática Flashcards
Cite 3 Dx diferenciais da hematúria assintomática:
Quando pensar em Sd. De Alport?
Com hematúria.
Conduta frente a hematúria microscópica isolada:
In cases with hematuria and glomerular basement membrane(GBM) thinning one should consider first Alport syndrome (AS) or thin basement membrane nephropathy(TBMN).
biopsia sem hipercelularidade + hematuria
A thinned GBM may be an early lesion in Alport syndrome. Children with Alport syndrome may show only diffuse GBM attenuation, making differentiation from TBMN a challenge.
biopsia sem proliferacao celular + hematuria
alport
dc da membrana fina
igA
lupus classe i e ii
sindrome de alport
thickening of the glomerular basement membrane with splitting of the lamina densa, electron lucent areas and electron dense particles detected by EM.
A progressive, high-frequency sensorineural deafness frequently detectable by audiometry in later childhood in boys with X-linked AS and both boys and girls with autosomal recessive AS and anterior lenticonus or perimacular retinal flecks are other characteristics of AS
doenca da membrana fina
Thinning of lamina densa of GBM can be seen in normal children, IgA nephropathy, minimal change disease and in some forms of lupus nephritis.
However, thinning in these disorders is mostly segmental whereas there is a diffuse involvement in patients with TBMN.
alport
histologia
Alport syndrome. Note mesangial matrix increment, adhesion to Bowman capsule, interstitial foam cells (arrow) and fibrosis in the interstitium.
mutações nos genes do colágeno IV COL4A3/A4/A5, dentre as mais conhecidas a síndrome de Alport (SA) e doença da membrana basal fina (DMF).
Hematúria glomerular que persista por pelo menos um ano ocorre em cerca de 1% da população e, habitualmente, se correlaciona com a DMF, teria um prognóstico benigno (o que levou ao termo hematúria familiar benigna) e um padrão de herança autossômico dominante. Menos comum é a SA, porém seu diagnóstico seria mais importante porque essa última evolui para a doença renal crônica em estágio final
síndrome de Alport
se caracteriza por hematúria, perda de função renal, perda de audição neurossensorial, alterações oculares (lenticonus, manchas retinianas), uma membrana basal glomerular lamelada com composição anormal do colágeno IV e mutações nos genes COL4A5 ou COL4A3/COL4A4.
O colágeno IV, componente essencial da membrana basal glomerular, é composto por uma tripla hélice de cadeias alfa (α3α4α5) codificadas pelos genes supracitados. O gene COL4A5 que codifica a cadeia alfa 5 está localizado no cromossomo X. Tipicamete 85% das famílias com SA apresentam herança ligada ao X com mutação do gene COL4A5. Os homens são os mais gravemente afetados, enquanto que as mulheres, heterozigotas carreadoras da mutação teriam acometimento mais brando, embora já tenha sido descrito um amplo espectro de apresentações clínicas que abrange de hematúria microscópica intermitente até perda progressiva de função renal nas mulheres carreadoras da mutação em heterozigose. (3) A maioria dos demais casos de SA (14%) apresentam herança autossômica recessiva com homozigoto ou um composto de mutações em heterozigose nas duas cópias (in trans) no COL4A3 e COL4A4. Quando ocorre a alteração de uma cadeia alfa do colágeno IV, a construção da tripla hélice de cadeias alfa é alterada, então homens heterozigotos para a mutação do COL4A5 presente no cromossomo X (que causa a síndrome de Alport ligada ao X) têm a forma clínica e prognóstico muito similar aos indivíduos que são homozigotos nas mutações dos COL4A3 e COL4A4 (que causam a síndrome de Alport de herança autossômica recessiva). Mais raras são as descrições de Sìndrome de Alport de herança autossômica dominante, com mutações nos COL4A3/COL4A4, que teriam apresentação clínica mais branda, sem todos os sintomas clássicos da SA presentes. (1,3,4,5)
As mutações heterozigotas no COL4A3 ou COL4A4 levam a diferentes fenótipos e o mais descrito é a chamada “hematúria familiar benigna”, com hematúria microscópica isolada e o padrão anatomopatológico que configura a DMF, asssintomática, que no geral representa um estado de carreador da SA autossômica recessiva.
Estas anormalidades são decorrentes de alteração no colágeno tipo IV, importante constituinte da estrutura da membrana basal destes locais. Entretanto, existem casos de Síndrome de Alport que evoluem para doença crônica terminal, sem acometimento ocular ou auditivo. Pacientes com Doença de Membrana Fina não apresentam proteinúria e não evoluem com características de nefropatia progressiva para a insuficiência renal crônica.
No que se refere ao tratamento, as diretrizes para o manejo dos pacientes com SA e DMF
no caso de SA ligada ao X, o uso do IECA ( ou mesmo BRA/inibidores da aldosterona) como estratégia para diminuir a proteinúria. É possível que o uso do IECA lentifique a progressão da doença renal mesmo em indivíduos que ainda não apresentam proteinuria. Nas mulheres heterozigotas que carregam a mutação no cromossomo X, parece haver benefício tambem do uso do IECA naqueles casos nos quais há hipertensão e proteinúria. Ainda não há recomendação para o uso do IECA antes do aparecimento da proteinúria. Nos casos de DMF, a recomendação é do uso do IECA nos casos com marcadores de mau prognóstico (hipertensão, proteinuria e disfunção renal).(²)
sd de alport
Electron micrograph demonstrating thickening, irregular contours of glomerular basement membrane, splitting lamina densa and several electron dense granules
alteração da membrana basal, caracterizada pelo seu adelgaçamento em alguns segmentos (Figura 2) e delaminação em outros (Figura 3). Estas alterações conferem à membrana basal glomerular um aspecto irregular. A celularidade dos tufos está preservada. Não há depósitos elétron-densos com caracteres de imuno-complexos nos diferentes espaços glomerulares.
