05.Curso: manejo ACO perioperatorio

Question 1

El riesgo de sangrado durante un procedimiento está determinado por:

Answer 1

• El tipo de procedimiento.
• Tipo de anestesia que se requiere. La anestesia neuroaxial tiene un mayor riesgo de sangrado.
• Factores propios del paciente: plaquetas, interacciones de medicamentos, etc.

Question 2

Describa los procedimientos de riesgos mínimos:

Answer 2

Procedimientos que tienen <1% riesgo de sangrado mayor en 2 días. Son procedimientos que se pueden realizar estando en anticoagulación. Ejemplos: cirugía de cataratas, inserción de un marcapasos o un desfibrilador, procedimientos dermatológicos y procedimientos dentales.

Question 3

Describa los procedimientos de riesgo moderado:

Answer 3

Procedimientos que sin anticoagulantes tienen <10% de sangrado mayor. Requiere que se interrumpa la anticoagulación, sin embargo, es tolerable algo de efecto anticoagulante, por lo que se detiene el anticoagulante 2 – 3 vidas medias antes y se puede reiniciar después de 1 día.

Question 4

Describa los procedimientos de alto riesgo:

Answer 4

> 2% de riesgo de sangrado mayor en relación a la cirugía. Como riesgo es tan alto, se debe realizar la cirugía sin anticoagulación, por lo tanto, se interrumpe por 5 vidas medias antes del procedimiento y se reinicia después de los 2 días. La mayoría de las cirugías se consideran como procedimientos de alto riesgo.

Question 5

Describa el estudio PAUSE:

Answer 5

Fue hecho para estandarizar el manejo de los anticoagulantes directos en torno a la cirugía. Excluyeron pacientes con fallo renal severo y el estudio demostró que siguiendo este protocolo, los pacientes tuvieron menos del 1% de trombosis y menos de un 2% de sangramiento. Respecto a estos anticoagulantes:
-Son 2 días para cirugías de alto riesgo de sangrado.
-Es 1 día para bajo riesgo de sangrado
-La única excepción es cuando se tiene un clearance de creatinina de menos de 50 en pacientes con Dabigatrán, porque este
último se elimina en un 80% por vía renal, por lo que en el caso de una insuficiencia renal se va a prolongar mucho la vida media.

Question 6

¿Cuándo se debe interrumpir anticoagulantes al utilizar anestesia neuroaxial?

Answer 6

Con respecto a la anestesia espinal o neuroaxial, las guías de la Sociedad de Anestesiología recomiendan interrumpir todos los anticoagulantes por lo menos 3 días antes de la cirugía.

**Se tiene que con Dabigatrán a medida que la función renal se reduce, también va a ser mayor el tiempo de interrupción de los anticoagulantes. Entonces, cuando se tiene anestesia neuroaxial en curso, eso empuja el tiempo de interrupción de todos los anticoagulantes.

Question 7

¿Cuáles son los determinantes del riesgo trombótico?

Answer 7

El riesgo trombótico va a estar dado por cuál es la indicación para anticoagulante, cuál es la línea temporal y otros factores protrombóticos como trombofilia, cáncer y el tipo de procedimiento.

Question 8

Nombre tres situaciones de pacientes de riesgo trombótico alto:

Answer 8

• Tromboembolismo venoso reciente (últimos 3 meses).
• Trombofilias de alto riesgo.
• Algunos cánceres.

Question 9

¿Qué factores influyen el el riesgo del paciente?

Answer 9

• La función hepática y renal.
• Medicamentos que interactúen contra los
  anticoagulantes que puedan extender la vida media.
• El uso de otros medicamentos (como AINES).
• La edad del paciente.
• Nivel de plaquetas.
• Historia de haber tenido un evento en otros
  procedimientos.

Question 10

¿Qué es un puente?

Answer 10

Un puente es usar un anticoagulante de vida media corta para reducir el tiempo que el paciente va a estar sin anticoagulación.

Question 11

¿Se debe o no usar puente?

Answer 11

• Usar un puente tiene un precio, que es aumentar el riesgo de sangrado, que es independiente del anticoagulante que se use.
• Los anticoagulantes directos tienen una vida media muy corta, muy similar a la HBPM. Por lo general, no se usa puente porque supone estar poniendo en riesgo al paciente de tener un sangrado preoperatorio.
• La excepción sería en caso de pacientes que tienen un muy alto riesgo de trombosis. A veces usar un puente después de la cirugía con una dosis baja de HBPM como profilaxis venosa, más que como intento de anticoagulación.

Question 12

¿Cuándo reiniciar la coagulación?

Answer 12

• Se deben tener en cuenta algunas cosas como esperar a que el paciente tenga hemostasia.
• Las opciones son iniciar el mismo agente (medicamento) en la misma dosis. A bajas dosis parenteral si el paciente va a estar sin poder tomar medicamentos orales.
• El estudio PAUSE recomienda que si es una cirugía de bajo riesgo, se puede utilizar después de la cirugía.

Question 13

“Puntos clave de la presentación” (por si acaso jajaja)

Answer 13

• Para cirugía, el manejo periquirúrgico de anticoagulantes, hay que individualizar el plan para cada paciente teniendo en cuenta el riesgo quirúrgico, el riesgo trombótico y características del paciente.
• Se debe tener un enfoque multidisciplinario: anestesiólogo, cirujano, internista, cardiólogo.
• Los procedimientos de bajo riesgo requieren 1 día sin anticoagulación para Apixabán, Rivaroxabán y Dabigatrán. Mientras que los
  procedimientos de alto riesgo requieren 2 días. Dabigatrán tiene indicaciones especiales si el ClCr es <50.