38. Linfomas

Question 1

¿Qué es un linfoma?

Answer 1

Conjunto heterogéneo de neoplasiasde tejido linfoide.

• Pueden aparecer en cualquier lugar donde haya tejido linfoide.

Question 2

Puede ser tipo B, T o NK ¿Cuál predomina?

Answer 2

TIPO B (85%), luego T (15%) y por último NK.

Question 3

¿En qué zona del linfonodo se produce una alta tasa de mutaciones?

Answer 3

FOLÍCULO (centro germinal)

Question 4

“Dado que pueden aparecer en distintos estadios de desarrollo linfocitario o presentarse en distintos tejidos,tienen cuadros clínicos y pronósticos ________”

Answer 4

VARIABLES!!

Question 5

¿Cuáles son algunas presentaciones clínicas?

Answer 5

• Adenopatía, masa o visceromegalia; pudiendo comprometer estructuras aledañas por compresión o rara vez, infiltración. Puede complicarse con sdr de vena cava
• Producción anormal de inmunoglobulinas: hiperviscosidad (principalmente plasmaciticos) crioglobulinemias, crioaglutininas, AHAI,PTI, neutropenia AI, compromiso de glandulas o neuropatía
• Infiltración medular
• Alteración en citoquinas: sdr activacion macrofagos, neumonitis, hipercalcemia
• Alteraciones metabólicas: hiperuricemia, lisis tumoral, hipercalcemia
• Síntomas sistémicos: baja de peso, sudoración, fiebre, anorexia
• Compromiso extranodal: piel, mediastino, SNC, testiculo, gl salivales, gl endocrinas, hueso, GI

Question 6

No toda adenopatía es un linfoma ¿Cuándo se debe considerar una adenopatía sospechosa?

Answer 6

• Tamaño > 2 cm
• Crecimiento lento y progresivo
• Duración > 1 mes (4-6 semanas)
• Supraclavicular

Question 7

¿En qué se diferencia el LINFOMA NO HODGKIN (LNH) del linfoma hodgkin (LH)?

Answer 7

Se diferencian de los L. de hodgkin al ser un compromiso mayoritario del tejido por la célulaneoplásica.

Question 8

¿Cuál es el grupo etario más frecuentemente afectado en el LNH?

Answer 8

Adultos mayores

Question 9

¿Cuáles pueden ser las etiologías de un LNH?

Answer 9

• Ambientales: pesticidas, herbicidas, radiación
• Inmunosupresión: VIH, trasplante, edad,medicamentos, ataxia-telangectasia
• Infecciones: EBV, HTLV-1, VHC, HHV-8, chlamydophila, campylobacter, borrelia y H. pylori
• Congénitos: wiskott-aldrich, linfoproliferativo asociado al cromosoma X, inmunodeficiencia severa combinada otros estados de inmunosupresion
• Enf autoinmunes: artritis reumatoides, LES, sjogren, enfermedad celiaca, hashimoto
• Mutaciones genéticas

Question 10

¿Cuáles son los tipos más frecuentes de LNH?

Answer 10

• Linfoma difuso de células grandes B /LDCGB
• Linfoma folicular

Question 11

¿Cuál es la clínica característica de un LNH?

Answer 11

• Adenomegalia asintomática (60-80%) –> Cuello (37%), axilas(21%), inguinal (18%)
• Esplenomegalia 30%
• Síntomas B (fiebre, baja de peso, diaforesis) es poco frecuente en forma inicial en indolentes pero más frecuente en agresivos
• Fatiga y debilidad (cso MO-enf avanzada)
• AVANZADAS: cso extraganglionar

Question 12

Desde el punto de vista de la agresividad se puede dividir en tres tipos dependiendo del pronóstico ¿Cuáles son?

Answer 12

1) Indolentes: sobrevida se mide en años,usualmente incurables o con altas tasas de recaídas.
* El más frecuente es el LINFOMA FOLICULAR.

2) Agresivos: sobrevida se mide en meses, usualmente curables.
* El más frecuente es el LINFOMA DIFUSO de células grandes B (LDCGB)

3) Muy agresivos: sobrevida en días o semanas, se comportan como leucemias agudas. Alta mortalidad.

Question 13

¿Qué exámenes de laboratorio se deben solicitar para el estudio de un LNH?

Answer 13

• Hemograma: Usualmente normal. Puede producir citopenias si hay compromiso de MO. Linfocitosis puede aparecer, trombocitosis como paraneoplásico.
• Debe medirse BUN, albumina, electrolitos, función hepática y creatinina basal.
• Serología VIH, HVB, HVC
• LDH para pronóstico. Usualmente elevado a mayor agresividad y tamaño.
• Biopsia de medula ósea para etapificar
• Función hepática por posibles MTX.
• Función renal principalmente para guiar tratamiento
• En casos graves, descartar lisis tumoral
• Punción lumbar en casos muy agresivos, con VIH o agresivos con compromiso epidural, MO y testicular
• Estudio cardiológico si se ocupan antraciclinas

Question 14

¿Qué estudio imagenológico se debe solicitar en forma inicial en LNH?

Answer 14

En formainicial el que se tengadisponible; idealmente mínimo TACtórax, abdomen y pelvis

Question 15

¿Qué imagen se debe solicitar para la etapificacióny controlesposteriores en LNH?

Answer 15

PET CT

Question 16

¿A través de qué examen se realiza el diagnóstico del LNH?

Answer 16

A TRAVES DE BIOPSIA DE LA LESIÓN

• Preferir biopsia excisional del linfonodo, EVITAR REALIZAR PUNCION DE AGUJA FINA
• Dado que se puede encontrar en cualquier tejido, se puede analizar muestra de cualquier órgano(MO, pericardio, estomago, bazo, etc) o liquido en búsqueda de linfoma

Question 17

¿Cuáles son las 4 etapas según la etapificación lugano en LNH?

Answer 17

OJO: La mayoría se diagnostica en etapa avanzada.

Question 18

¿Cuáles son las complicaciones que se pueden encontrar en el LNH?

Answer 18

• Citopenias
• Hemorragias
• Infecciones
• Cardiopatias (derrame o MTX)
• Compromiso respiratorio por derrame o lesiones en parénquima
• Sdr de Vena cava superior
• Compresión de medula espinal
• Síntomas neurológicos
• Obstrucción intestinal
• ## Leucocitosis en fase leucémica
• Sd de lisis tumoral
• Sd de hiperleucocitosis
• Lesiones de otros órganos por contigüidad

Question 19

¿En qué consiste el tratamiento del LNH?

Answer 19

Depende de la agresividad del caso y de la presencia de complicaciones.

• INDOLENTES: asintomáticos se pueden observar, sintomáticos pueden recibir terapia inmunológica anti CD20 o QT
• AGRESIVOS: en etapas localizadas se maneja con RT + QT limitada. Etapas avanzadas se maneja con QT.

En algunos casos de recaídas se sugiere transplante, usualmente autólogo.

ESQUEMA MAS USADO: R-CHOP (rituximab-ciclocofosfamida-doxorubicina-vincristina-prednisona)

Question 20

¿De qué factores depende el pronóstico?

Answer 20

• TIPO HISTOLOGICO
• RESPUESTA A LA TERAPIA
• Citogenética, factor decrecimiento, inmunofenotipo
• Edad
• Presencia de enfermedad extranodal
• Performance status
• Etapa

Question 21

¿Cuál es el tipo histológico MÁS frecuente de LNH?

Answer 21

LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES B (LDCGB)
* Agresivo

Clínicamente se presenta como adenopatía cervical o abdominal rápidamente progresiva
30% presentan síntomas B
50% presentan LDH aumentada
Un 60% se presenta en etapas avanzadas

Question 22

El linfoma difuso de células grandes B se divide en Centro Germinal y no Centro Germinal ¿Cuál es el tipo más agresivo?

Answer 22

No centro germinal

Question 23

El linfoma primario del SNC es un subtipo de linfoma difuso de células grandes B ¿Cuáles son sus síntomas? ¿pronóstico?

Answer 23

• Puede presentarse en cerebro, medula espinal o a nivel ocular
• Síntomas focales, cambios de personalidad o síntomas de aumento de presión intracraneana. Síntomas B infrecuentes
• Precaución con uso de corticoides
• Mal pronóstico
• Preferir RM, en vez de TC.

Question 24

¿Cuál es el segundo linfoma más frecuente de LNH?

Answer 24

LINFOMA FOLICULAR
* Indolente

Neoplasia linfoproliferativa de linfocitos B de centro germinal, siendo la 2a más frecuente en adultos en occidente.
CLINICA: adenopatíasindoloras, más frecuentes cervicales o axilares.
Frecuente compromiso hepato-esplenico,
80% con cso de MO.
Solo un 20% tienen síntomas B al inicio

Question 25

¿A qué tipo de LNH se asocia la infección por **H. Pylori**?

Answer 25

Linfoma MALT --- Infiltración de tejido glandular, siendo el más frecuente el estomago. Es un tipo de linfoma marginal (indolente).

Question 26

¿Qué tipo de LNH es **altamente agresivo**?

Answer 26

L. Burkitt Puede ser endémico, espontaneo o asociado a HIV. La forma esporádica debuta como masa abdominal de rápido crecimiento; aunque también hay presentación leucémica. Alta tasa de lisis y LDH altísima  (gen sobre 10000).

Question 27

¿Cómo se define el linfoma HODGKIN?

Answer 27

Subtipo de linfomas B caracterizados histopatológicamente por la presencia de una **célula neoplásica que ocupa un bajo porcentaje del tumor** (entre 0.1-10%) rodeada por células inflamatorias y fibrosis. Corresponde al **10% de todos los linfomas*

Question 28

¿Cuáles son los 2 tipos principales de LH?

Answer 28

* **Clásico (cHL) 90%** ---> célula de Reed-Sternberg, CD30 Y CD15 (+). - Prevalencia depende de subtipo: LHcEN peak entre 15-35 años, LHcCM tiene 2 peaks en adultos jóvenes y adultos mayores. - el 100% de los LHc con VIH se asocian a VEB * **Nodular de predominio linfocitario (NLPHL)** --> células LP antes llamadas L y H  o “células popcorn”, CD19 Y CD20 (+) - peak entre los 40-50 años aunque también hay varios casos en niños. 75% son hombres.  - rara vez se asocia a VEB

Question 29

El LH clásico (cHL) se subdivide en 4 subtipos según histología ¿Cuáles son?

Answer 29

1) Esclerosis nodular (70%) 2) Celularidad mixta (20-25%) 3) Rico en linfocitos (5%) 4) Depleción linfocitaria (<1%) ----- Cerca del 100% de los DL tienen asociación a VEB, 70% CM , 40% en RL y 10-25% EN.

Question 30

"VIH aumenta la incidencia de LH clásico, pero en menor medida que LNH. También aumenta el riesgo la obesidad, tabaquismo, familiares y enfermedades autoinmunes" ¿V/F?

Answer 30

Verdadero

Question 31

¿Cuáles pueden ser la etiología del LH?

Answer 31

* EBV  * Inmunodeficiencias adquiridas o congénitas, aunque no tanto como LNH * Genética * HSV tipo 2 y CMV * Nivel socioeconómico alto * Radiación UV como factor protector

Question 32

¿Cuáles son las características clínicas del LH clásico?

Answer 32

* **Progresión lenta** de la enfermedad * **Adenopatías de tamaño variable, generalmente indoloras, de consistencia gomosa**.  * **60-80% cervical o supraclavicular**, 30% axilares. 50-60% presentan compromiso mediastinico. * 40% presentan síntomas constitucionales (fiebre, sudoración, baja de peso) * 10-15% prurito generalizado, puede preceder al diagnóstico por varios años * dolor al consumo de alcohol (raro patognomónico) * LAB: Usualmente normal. Puede haber hipercalcemia, anemia de diversas causas. Eosinofilia frecuente, en menor frecuencia, leucocitosis, trombocitopenia/citosis, linfopenia e hipoalbuminemia.

Question 33

¿Cuáles son las características clínicas del LH nodular de predominio linfocitario (NLPHL)?

Answer 33

* **Adenopatía en un 100% de los pacientes, carácter crónico y crecimiento lento**   * Masa mediastínica solo en un 2-7% de los pacientes * Rara vez (6-15%) hay síntomas constitucionales en el debut * Esplenomegalia (8%) cso hepático (2-3%) * Cso MO (1-2%) oseo (1-3%) * Cso pulmonar (1-4%) * LAB: generalmente sin alteraciones

Question 34

"El diagnóstico del LH debe ser con **biopsia** de la lesión (igual que en el LNH)" ¿V/F?

Answer 34

Verdadero. ----- Verdadero. * Los exámenes previos a la terapia deben incluir hemograma, electrolitos, función renal, hepáticos, calcio, albumina, VIH, VHC y VHB * Imágenes se prefiere **PET CT**, de no tener disponibilidad, CT o RNM * Usualmente no requieren examen de la medula ósea

Question 35

¿Qué etapificación se utiliza en el LH?

Answer 35

LUGANO, a la que se añade sufijo B si presenta síntomas B (fiebre, baja de peso o sudoración nocturna)

Question 36

¿Cuáles son señales de **riesgo no favorables** en el LH?

Answer 36

Mayor de 50 años, VHS mayor de 50 sin síntomas B (mayor a 30 con B), masa mediastínica grande (más del 1/3) o más de 4 sitios comprometidos.

Question 37

¿En qué consiste el tratamiento del LH?

Answer 37

* cHL etapa I-II riesgo favorable: QT abreviada AVBD + RT limitada * cHL etapa I-II riesgo no favorable: 4-6 ciclos de AVBD con o sin radioterapia * cHL etapa III-IV: usualmente 6 ciclos de AVBD aunque hay otras alternativas * NLPHL no Bulky (<10cm) IA: radioterapia * NLPHL Bulky, sintomático y/o etapa II: seguimiento activo, RT, Rituximab o QT * NLPHL III-IV: QT (R-CHOP u otros) en casos sintomáticos, otros tienen otras opciones.

Question 38

¿Cómo es el pronóstico del LH clásico?

Answer 38

Question 39

"El pronóstico del LHNPL es peor que en el LH clásico" ¿V/F?

Answer 39

Falso, el pronóstico es incluso mejor.

Question 40

¿Qué es la micosis fungoide?

Answer 40

Linfoma de **células T** maduras con presentación en la piel, con potencial de infiltrar linfonodos, medula u otros órganos * Indolente ------ * Síndrome de Sesary es la manifestación leucémica de un linfoma cutáneo T * FASE PREMICOTICA: lesiones descamativas inespecíficas que aparecen y desaparecen; muchas veces con biopsias inespecíficas. * CLINICA: **placas, lesiones, tumores cutáneos, eritrodermia o alopecia. Usualmente en tronco, raro en palmas. 66% presentan prurito** * TRATAMIENTO: se ocupa una clasificación similar a la TNM. Existen múltiples alternativas.

Question 41

"25-40% de los pacientes con **VIH** desarrollaran una neoplasia. Un 10% desarrollara LNH" ¿V/F?

Answer 41

Verdadero. ## Footnote * 70-90% presentan comportamiento muy agresivo * CD4 <100 se considera como un factor de riesgo importante * El manejo es similar a la población seronegativa, dando vital importancia al uso de TARV y la precaución del uso de rituximab en pacientes CD4 <50.