11.Síndrome Nefrótico

Question 1

¿Cómo se define el síndrome nefrótico?

Answer 1

Asociación de proteinuria severa (manifestación cardinal) con edema periférico, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.

Question 2

¿Cuáles son los criterios diagnósticos?

Answer 2

• Proteinuria:
  → > 3-3,5g/24 horas o,
  → IPC >3-3,5 g/g (más utilizado)
• Albúmina sérica: < 3,0 g/dl
  → < 3,5 (bromocresol verde)
  → < 3 (bromocresol purpura o métodos inmunonefelometricos)
• Edema periférico
• Hiperlipidemia (puede o no estar)

Question 3

¿Por qué se considera que el nivel de proteinuria es un criterio pronóstico?

Answer 3

Porque las proteínas son tóxicas para los túbulos renales.

Question 4

¿Es mejor tomar la proteinuria de 24 horas o el índice proteinuria/creatinuria (IPC)?

Answer 4

Siempre tomar el de 24 horas si es que se puede.
Si bien el IPC es un examen fácil de realizar, está demostrado que este tiende a subestimar la proteinuria real

Question 5

¿Cuáles son los criterios más importantes y que van a tener una repercusión clínica evidente?

Answer 5

Proteinuria e hipoalbuminemia

Question 6

¿Cuáles son las causas primarias?

“Glomerulopatías primarias que pueden causar Sd. nefrótico”

Answer 6

• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• Enfermedad glomerular membranosa (autoinmune por Ac anti-PLA2R)
• Enfermedad por cambios mínimos
• Enfermedades membrano-proliferativas
• Otras enfermedades

Cada una de estas glomerulopatías primarias tiene una clínica particular, un patrón de laboratorio, un correlato con anticuerpos (lab. específico) y un correlato anatomopatológico con biopsia. En cuanto a esto último, cada patrón de daño glomerular pudiera estar asociado a otras patologías, pero se establecen como causa primaria cuando no pueden asociarse a otra causa (excepto la glomerular membranosa que es una enfermedad en sí misma).

Question 7

En adultos ¿Cuáles son las causas primarias más frecuentes?

Answer 7

La glomeruloesclerosis focal segmentaria y la enfermedad membranosa glomerular.

Question 8

¿Cuáles son las causas secundarias?

Answer 8

Enfermedades sistémicas (destaca DM y lupus), neoplasias, infecciones, fármacos y causas genéticas.

Question 9

¿Cuál es la causa más frecuente de proteinuria en rango nefrótico?

Answer 9

DM, siendo incluso más frecuente que las causas primarias.

Question 10

¿Cómo se asocia el lupus al Sd. nefrótico?

Answer 10

Dependiendo del tipo de alteración que provoque puede causar tanto síndrome nefrítico como nefrótico. Dentro de la categorización de la nefritis lúpica, la clase V es la que se manifiesta con síndrome nefrótico.

Question 11

¿Cuál es la principal alteración fisiopatológica?

Answer 11

Daño no inflamatorio del podocito.

Estos pueden provocar la separación del diafragma de hendidura, oclusión, etc.

Question 12

¿Por qué las causas que provocan el síndrome nefrótico pueden considerarse podocitopatías primarias?

Answer 12

El hallazgo estructural común en todas las afecciones nefróticas es el daño prominente y extenso de las células epiteliales glomerulares viscerales manifestado por la simplificación difusa, esfacelación o borramiento de los procesos podocitarios, también conocido como “fusión” de los procesos podocitarios.

Question 13

¿Cuál es la fisiopatología de la glomerulopatía membranosa?

Answer 13

Si bien es una patología autoinmune, esta no produce una gran reacción inflamatoria, si no que daña el glomérulo mediante células autoinmunes, como el complemento, lo que hace que se pierda la capacidad de retener proteínas, generando proteinuria masiva.

Question 14

¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome nefrótico?

Answer 14

• Proteinuria glomerular
• Hipoalbuminemia
• Edema
• Hiperlipidemia
• Lipiduria

Question 15

¿Cuál es el evento inicial del Sd nefrótico?

Answer 15

Proteinuria glomerular, la cual da paso a (casi) todas las otras manifestaciones

Question 16

¿Por qué se produce la hipoalbuminemia?

Answer 16

• La hipoalbuminemia se explica solamente por la proteinuria.
• El mecanismo no está claro, ya que el hígado tiene la capacidad de aumentar mucho la síntesis de albumina, hasta 40 gr por día.
• Se cree que:
  → La perdida de proteínas a nivel renal es mucho mayor de la que se cuantifica
  → Exíste catabolismo de proteínas en el túbulo renal
  → Se inhibe la síntesis de albumina en el hígado

Question 17

¿Por qué se produce el edema?

Answer 17

Hay dos teorías:
→ Underfill: Se pierde volumen intravascular, lo cual se censa a nivel del aparato yuxtaglomerular. El riñón comienza a responder reteniendo sodio y agua, lo cual conlleva al edema.
→ Overflow: Es la teoría que predomina. Se dice que hay una sobreactivación del ENAC, por lo que el evento primario es la retención de sodio y agua.

Question 18

¿Por qué se produce la hiperlipidemia?

Answer 18

Aumenta la síntesis de lípidos a causa de la pérdida de algunos factores debido a la relación que hay entre el riñón y el hígado a nivel molecular.

Question 19

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?

Answer 19

• Edema simetrico de EEII (más frecuente), facial, incluso puede llegar a anasarca.
• Orina espumosa (signo sugerente de proteinuria) caracterizada por múltiples capas de burbujas.
• Disnea de esfuerzo en casos de edema muy importante que compromete el sistema CV.
• Fatiga (por edema, pérdida de proteínas, etc.)
• Aumento de peso por la retención de liquido

Dato: Solo 1/3 de los paientes con orina espumosa tendrá proteinuria.

Question 20

La anamnesis y el examen físico son un elemento muy importante del enfrentamiento diagnóstico. Para complementarlos y orientar el diagnóstico de síndrome nefrótico ¿Qué exámenes se puede solicitar?

Answer 20

• Análisis de orina con tira reactiva (u orina completa) + sedimento:
  → Tira reactiva: Proteínas +3 o +4 orientan a proteinuria considerable (alrededor >1gr/día)
  → Sedimento: Cuerpos ovales grasos y cilindros grasos
• IPC en orina aislada o proteinuria de 24 horas
• Albúmina
• Perfil lipídico
• Creatinina – nitrógeno ureico: Para evaluar si el paciente tiene algún grado de falla renal (lo más frecuente es que no se tenga al inicio)

Cuerpos ovales grasos y cilindros grasos

En general se utiliza la tira reactiva (y no la orina completa) cuando se requiere el resultado rápidamente (ej. paciente llega a urgencias con un sd. edematoso).

Question 21

Para orientar la etiología del síndrome nefrótico ¿Qué exámenes se pueden solicitar?

Answer 21

• HbA1c + fondo de ojo: Sirve para buscar el dx de DM y evaluar si hay retinopatía diabética.
• ANA – AntiDNA: El Sd. nefrótico podría ser la primera manifestación de lupus.
• Complemento: Tanto el Sd. nefrótico como nefrítico pueden manifestar hipocomplementemia.
• Electroforesis de proteínas – cadenas ligeras libre: En orina y en sangre para la sospecha de mielomas o gammapatia monoclonal de significado renal.
• Criocrito: Para el dx de crioglobulinemias (causan glomerulonefritis o sd. nefrótico).
• VIH – VHB – VHC
• Anti-PLA2R: En sospecha de nefropatía membranosa.
• Biopsia renal: Siempre considerar. El patrón de daño entrega el pronóstico.

Dato: el Sd. nefrótico se suele ver en diabéticos de larga data.

Question 22

¿Cuál es el manejo general?

Answer 22

Derivación a especialista. En general su manejo es hospitalario, aunque no en todos los casos es necesario.

Question 23

¿Qué fármacos se utilizan para disminuir la proteinuria?

Answer 23

Enalapril (IECA) o losartan (ARAII) como primera línea.

Dato: Se deben utilizar en la dosis máxima tolerada.

Question 24

Respecto al uso de IECA o ARA2: “Siempre se debe monitorizar de cerca por si el paciente comienza con falla renal o hace alguna alteración hidroelectrolítica como hiperkalemia” ¿V/F?

Answer 24

Verdadero. El riesgo de hiperkalemia es muuuuy importante de considerar.

Question 25

¿Qué fármacos se utilizan para manejar el edema?

Answer 25

• Furosemida como primera línea (ampollas de 20 mg y comprimidos de 40mg)
• No olvidar restricción hídrica y de sal

OJITO: La furosemida puede producir hipokalemia (muy frecuente) y podría producir hipernatremia (excreta más agua que sodio).

Question 26

¿Qué fármacos se utilizan para manejar la DLP?

Answer 26

• Iniciar estatinas es dudoso, generalmente es análogo a cuando se inician en una persona normal.
• No olvidar cambio en el estilo de vida y asesoramiento nutricional

Question 27

¿Cuál es el manejo de la hipercoagulabilidad?

Answer 27

→ Anticoagulación terapéutica: Indicada en casos de eventos tromboembólicos importantes. Se parte con Enoxaparina (ojito: contraindicada en VFG< 30) y después se continua con lo que esté disponible (Warfarina, Acenocumarol, Dabigatran)

→ Anticoagulación profiláctica: Está en duda cuándo utilizar dosis terapéutica de forma profiláctica, lo que está más estudiado es en la nefropatía membranosa. No se debe confundir con la tromboprofilaxis que se usa en todos los pacientes hospitalizados (menor dosis).

Dato: A mayor hipoalbuminemia, hay más riesgo de trombosis. En caso de una hipoalbuminemia muy severa se debe iniciar anticoagulación a dosis plena.

Question 28

“El síndrome nefrótico no se asocia comúnmente a falla renal y no va de la mano con una GNRP, pero puede llevar a una ERC a largo plazo” ¿Verdadero o falso?

Answer 28

Verdadero

Recordar que INICIALMENTE el sd. nefrótico no se asocia a falla renal.

Question 29

¿Qué complicaciones puede tener este síndrome?

Answer 29

• Hipercoagulabilidad: Riesgo de TEP, TVP. Principalmente por la pérdida de antitrombina III, aunque también se pierden otros factores (proteína C y S por ej.)
• Infecciones: Debido a que se pierden inmunoglobulinas. Está recomendado hacer screening de tuberculosis latente, VIH y virus hepatitis B y C si es que se va a inmunosuprimir al paciente para evitar que después se reactiven las enfermedades.
• Desnutrición proteica: Afecta el pronóstico.
• Aceleración en la progresión del daño renal: Si la proteinuria no se trata.
• Alteraciones endocrinas: Se pierde vitamina D y hay alteración de algunas proteínas que llevan hormonas tiroideas.

Question 30

¿Cómo se define la nefropatía membranosa?

Answer 30

Corresponde a un trastorno patológicamente definido del glomérulo donde la lesión específica es un aparente engrosamiento de las paredes capilares glomerulares.

Es el 30% de las causas primarias de síndrome nefrótico

Question 31

¿Qué anticuerpos se encuentran presentes en aproximadamente 70% de los casos de nefropatía membranosa?

Answer 31

Anticuerpos anti-PLA2R

OJO: En un síndrome nefrótico, si hay anticuerpos positivos en sangre sin ninguna otra alteración que pueda explicarlo (ej. lupus, DM, etc) podría evitarse la biopsia y manejarse solo así.

Question 32

¿Cuáles son los criterios de calidad de biopsia renal?

Answer 32

Esta debe tener 3 miradas:
* Microscopía de luz óptica
* Inmunofluorescencia directa
* Microscopía electrónica

Dato: debe tener un numero de glomérulos entre 8-10 (mínimo necesario para el correcto dx de una glomerulopatía)

Question 33

¿Cómo es el manejo de la nefropatía membranosa?

Answer 33

• Para el tratamiento se debe estimar el riesgo, este se basa en el grado de proteinuria, presencia de falla renal, complicaciones, etc.
• Dependiendo del nivel de riesgo se evalúa que tipo de inmunosupresión se le da al paciente.
• El manejo es por especialista.