58.Enfrentamiento HDA

Question 1

¿Cuándo ocurre una HDA variceal? ¿Qué elemento es clave?

Answer 1

Cuando la tensión en las várices esofágicas rompe la pared.

La hipertensión portal es clave tanto en la rotura como en la gravedad del sangrado.

Question 2

¿Cuál es la importancia clínica de una HDA variceal?

Answer 2

– El 70% de los episodios hemorrágicos GI se deben a varices esofágicas en pacientes con HTP.
– Es el segundo evento descompensante mas frecuente, luego de la ascitis.
– Es una complicación potencialmente mortal, más grave e inmediata.

Question 3

¿En qué pacientes se podría evitar realizar una EDA?

Answer 3

Por bajo riesgo de varices esofágicas en: <20kPa en fibroscan y >150.000 plaquetas.

Question 4

Clasificación várices esofágicas:

Answer 4

Question 5

Características várices esofágicas de alto riesgo:

Answer 5

1. Pequeñas + puntos rojos o grandes –> Independiente de Child-Pugh
2. Pequeñas –> Child-Pugh C

Question 6

¿Qué clasificación se utiliza cuándo las várices son esófago-gástricas o gástricas? ¿En qué consiste?

Answer 6

Clasificación de SARÍN:
- GOV1: várices van por la curvatura menor del estómago. SON LAS MÁS FRECUENTES.
- GOV2: várices van por la curvatura mayor del estómago.
- IGV1: várices aisladas en el fondo gástrico.
- IGV2: várices aisladas en la zona antropilórica. Son las menos frecuentes.

Question 7

¿Qué pacientes con varices deberían recibir ATB profilaxis?

Answer 7

Se puede iniciar profilaxis primaria si se pesquisan várices de alto riesgo, debido al riesgo incrementado de HDV
*Todos los pacientes con varices deberían tratarse con ATB profilaxis

Question 8

¿Qué pacientes debe tratarse con betabloqueo? ¿Por qué?

Answer 8

Todos los pacientes con varices pequeñas con puntos rojos o Child Pugh C.

Porque el betabloqueo ayuda a disminuir la hipertensión portal.

Question 9

¿Cómo pueden tratarse las várices grandes?

Answer 9

Con betabloqueo o ligaduras.

Question 10

¿Se prefiere profilaxis primaria con betabloqueo o ligaduras?

Answer 10

El betabloqueo y ligaduras son equivalentes en cuanto a efectividad en prevenir el primer evento descompensante de HDV en pacientes de alto riesgo.

Question 11

¿La ascitis es contraindicación para uso de betabloqueadores?

Answer 11

NO, pero deben utilizarse con cautela en casos de ascitis severa o refractaria.
Se deben evitar dosis altas de BB.
*Carvedilol no se recomienda como profilaxis secundaria.

Question 12

¿Cuándo se debe suspender el betabloqueo? ¿Cuándo se reiniciar? ¿Que hacer si existe contraindicación de BB?

Answer 12

– Se suspenden cuando existe hipotensión o complicaciones (HD, sepsis, PBE, AKI)
– Se reiniciar posteriormente a que pase el evento agudo.
– Si hay contraindicación a BB o intolerancia, el manejo es con ligadura endoscopia.

Question 13

¿Qué BB se prefiere? ¿Cómo se controla?

Answer 13

Carvedilol es el más utilizado por su efecto alfa 1 y beta 1 (no selectivo).
Se inicia con dosis muy bajas (6.25 mg/día hasta 12.5 mg/día)
Se controla mediante la presión sistólica (NO debe ser <90)

Question 14

¿Cuándo NO está indicado el uso de BB?

Answer 14

– Paciente en el que se tenga sospecha y la endoscopía muestra varices pequeñas
– Várices gástricas (IGV1 - IGV2)

Question 15

¿Cuándo está indicado Carvedilol?

Answer 15

Para prevenir descompensaciones, prevenir sangrado, cuando el paciente se agrava y cuando existe gastropatía de la HTP.

Question 16

¿Qué es la gastropatía de la hipertensión portal? ¿Cuál es el tratamiento?

Answer 16

Corresponde a cuando en la HTP los vasos sanguíneos submucosos del estomago se dilatan, la piel se extiende y aparecen puntitas rojas que sangran frecuentemente.
NO se puede ligar.
El tratamiento es con argón plasma.

Question 17

¿Cuál es el target del BB?

Answer 17

Reducción del gradiente de presión venosa hepática (GPVH) <12mmHg o 20% del basal (lo que disminuye el riesgo de sangrado en 4 y 9% respectivamente)

Question 18

¿Cuándo suspender o bajar la dosis de BB? IMPORTANTE

Answer 18

PAS <90
Creatinina sérica (Scr) >1.5 (Falla renal)
Hiponatremia <130

Question 19

En contexto de DHC ¿Cada cuanto tiempo se debe hacer una EDA?

Answer 19

– Sin várices: cada 2 - 3 años
– En várices de bajo riesgo: cada 1 - 2 años

Question 20

¿Qué medidas se toman ante varices de alto riesgo?

Answer 20

Si el paciente sangra se liga y se mantiene betabloqueo de por vida: terapia combinada porque es más efectivo.

Question 21

Clasificación de Sarin :)

Answer 21

Question 22

¿Qué opciones existen en caso de sangrado? ¿Cuál es la más costoefectiva?

Answer 22

1. Ligadura endoscópica: es la más costoefectiva.
2. Balón Sengstaken: se instala vía nasooral
3. Prótesis SEMS ELLA Danis
4. TIPS: se utiliza en caso de que el paciente sangre en un contexto de urgencia mientras se espera para un trasplante hepático. Este va entre la porta y la suprahepática, descomprimiendo la presión portal.

Question 23

¿En qué consiste la terapia puente BRTO?

Answer 23

Consiste en la anulación por vía femoral de la vena renal, la cual se ocluye para generar una disminución de la presión de las varices gástricas y esofágicas.

– Canulación retrógrada de vena renal
– Oclusión con balón e infusión de esclerosante en várices esofágicas y colaterales gastrorrenal y/o gastrocava

Question 24

Riesgo de sangrado por año en DHC:

Answer 24

– DHC compensado: 7-8% de mortalidad al año
– Várices pequeñas: 12% de mortalidad al año
– Várices medianas-grandes: 30% de mortalidad al año

Question 25

¿A qué se encuentra asociada la mayor mortalidad en DHC?

Answer 25

A HDA.

Determinantes de HDA variceal: Tamaño variceal, intensidad DHC y puntos rojos.

Question 26

¿En qué posición las ligaduras son más efectivas? ¿Por qué?

Answer 26

Es más efectivo ubicarlas de manera distal, porque las várices que MÁS sangran son las DISTALES

Question 27

Manejo HDV:

Answer 27

Question 28

Tratamiento HDV:

Answer 28

– DVA + ligadura se recomienda como primera opción terapéutica en HDV
– TIPS temprano recubierto (24-72hrs) se sugiere en pacientes de alto riesgo (Child Pugh < 14 pts)

Question 29

¿Qué realizar en caso de sangrado persistente?

Answer 29

Hasta un 10-15% de pacientes tienen hemorragia persistente o temprana a pesar del tratamiento con fármacos vasoactivos, ligadura y ATB profilaxis.

*TIPS de rescate en caso de sangrado persistente o resangrado temprano
*En sangrado incontrolable se puede utilizar balón por máximo de 24 hrs: prótesis expansible es alternativa
*En contexto de sangrado puede aparecer encefalopatía: se puede usar lactosa profiláctica
Suspender BB y vasodilatadores durante episodio de sangrado agudo

Question 30

¿Qué droga vasoactiva es la más utilizada?

Answer 30

Terlipresina.
Dosis: 2mg IV cada 4 hrs hasta control de sangrado. Mantención 1mg c/4h
Por 2-5 días

Question 31

¿Se puede utilizar ácido tranexámico en HDA?

Answer 31

NO, no funciona en HDAV y no variceal.

Question 32

Causas HDA NO variceal:

Answer 32

– Úlcera péptica
– Úlcera duodenal
– Úlcera gástrica
– Erosiones
– Sd de Mallory Weiss
– Causas neoplásicas

Question 33

Clasificación HDA según signos vitales y % de pérdida volemia:

Answer 33

Question 34

¿Con qué escala se prefiere clasificar la gravedad?

Answer 34

Escala de Glasgow Blatchford.

Question 35

¿Se puede egresar a un paciente sin realizarle EDA?

Answer 35

Glasgow Blatchford <= 1 pto podría darse de alta sin estudios.

Question 36

¿Qué fluido se utiliza en la reanimación/reposición de volumen?

Answer 36

Ringer lactato.

**En el fluido fisiologico la hipercloremia genera que el endotelio se despliegue más facilmente (efecto tóxico)

Question 37

¿Cuándo se realiza transfusión en contexto de HDA?

Answer 37

– Target: Hb 7-8
– Perseguir mayor meta si persiste hipotension
– Si hay patología CVS >8hb

Question 38

Indicaciones EDA muy temprana (<12h)

Answer 38

– Escala G-B 8-12 (muy alto): 6-13 hrs
– Persistencia de hematemesis intrahospitalario
– Mantención de taquicardia e hipotensión a pesar de reanimación
– Si persiste con hipotension a pesar de reanimacion enérgica: plantear EDA urgente
– Paciente cirrótico

Question 39

Indicaciones EDA temprana (=<24h)

Answer 39

• ASA I - II (Paciente sano (I) o con enfermedad sistémica leve con limitaciones en actividades diarias(II))
• Estabilidad hemodinámica

Question 40

Indicaciones EDA electiva (>48h)

Answer 40

– Estabilidad hemodinámica
– Sin comorbilidades

Question 41

Clasificación de FORREST y probabilidad de recidiva:

Answer 41

Ia: úlcera en jet –> probabilidad de resangrado 90%
Ib: sangrado en sábana –> hasta 80% de recidiva
IIa: vaso visible –> 50% de recidiva

Question 42

¿En qué grados de la clasificación de FORREST se indica EDA y qué terapia se utiliza?

Answer 42

Se indica endoscopia para Ia-Ib-IIa-
Se realiza doble terapia: adrenalina (1ml diluido hasta 10 cc de suero) + clip o electrocoagulación.

Question 43

¿Qué pacientes tienen mayor riesgo de resangrado?

Answer 43

– Pacientes con coagulopatías
– Pacientes en grado Forrest I y II

Question 44

Esquema terapeutico en HDA péptica:

Answer 44

Si se evidencia/sospecha HD de origen ulceroso:
1. Se coloca bolo y luego infusión de IBP
2. Se pide endoscopía
3. Dependiendo si hay sangrado o no se da vasoactivo.
4. Se trata endoscópicamente con adrenalina + termocoagulación, clips, inyección de trombina o algún esclerosan (doble terapia)
5. Si hay coágulo adherido se puede desprender.
6. Si el paciente fracasa se puede solicitar un segundo control endoscópico. Si el endoscopista no puede realizarlo se debe ir a cirugía o embolizar el vaso