47.Pancreatitis aguda

Question 1

Definición de pancreatitis

Answer 1

Episodio de lesión e inflamación de las células pancreáticas, desencadenada por la liberación de enzimas digestivas activadas en el páncreas y los tejidos peripancreaticos. Es decir, una autodigestion del páncreas

Question 2

El Componente pancreatico mayoritario son:

Answer 2

Los acinos (85%)

Question 3

Respecto a la fisiopatologia, ¿qué evento determina que en el manejo de la pancreatitis se administre volumen?

Answer 3

Debido a que la gran respuesta inflamatoria en el páncreas genera un edema pancreatico y peripancreatico, siendo esto igual a pérdida de volumen en el retroperitoneo

Question 4

Gatillante del inicio de la destrucción del parénquima pancreático es la __________

Answer 4

Gatillante del inicio de la destrucción del parénquima pancreático es la tripsina

Question 5

Etiológicas de la pancreatitis en orden según prevalencia (primeras 4)

Answer 5

1. Biliar
2. Alcohol
3. Idiopatica
4. Metabólica (Hipertrigliceridemia, hipercalcemia)

Question 6

¿Que porcentaje se estima que acumulan la patología biliar y alcoholica en el total de causas de pancreatitis?

Answer 6

Puc: 90-95%

Question 7

Mortalidad de pancreatitis en Chile: (%)

Answer 7

Al rededor del 1-2%

Question 8

Clínica de gravedad en pancreatitis

Answer 8

• Hipotension, taquicardia
• Distencion abdominal, resistencia
• Raro: Equimiosis

Question 9

¿Cuáles signos de equimosis existen en el contexto de pancreatitis?

Answer 9

• Signo de Grey Turner(flanco desde doraal)
  Signo de Cullen (ombligo)

Question 10

¿Qué criterios y cuantos deben cumplirse para diagnosticar la pancreatitis?

Answer 10

Deben cumplirse 2 de 3 criterios:
-clinico
-laboratorio
-imagenes

Question 11

Síntomas más sensibles de pancreatitis:

Answer 11

Dolor abdominal, anorexia, nauseas

Question 12

¿Qué parámetros de laboratorio se elevan en pancreatitis(2) y cuánto deben estar sobre el límite superior para ser considerado como criterio?

Answer 12

-Amilasa ( sobre 4 veces LS)
-Lipasa (sobre 2 veces LS

Question 13

Si se tuviera que elegir a la lipasa o a la amilasa como parámetro, ¿cual es mejor?, ¿cual parámetro es más sensible y específico?

Answer 13

La lipasa ya que es más sensible y específica

Question 14

¿Qué imagen se pide para estudiar la pancreatitis? ¿A partir de que día tiene mejor rendimiento?

Answer 14

-TC de abdomen y pelvis con contraste
-3er a 10mo dia mejor rendimiento para necrosis

Question 15

¿Qué Scores se suelen usar para determinar la severidad de una pancreatitis?

Answer 15

Existen varios pero, para efectos prácticos basta
con el score deRanson o también BISAP

Question 16

¿Qué ventaja tiene el score de BISAP por sobre el de Ranson?

Answer 16

BISAP permite evaluar al ingreso, sin necesidad de un control a las 48 hrs

Question 17

¿Qué aspectos evalua el Score de BISAP y cuando se considera que hay una alta probabilidad de pancreatitis de evolución grave?

Answer 17

» Conciencia
» Falla renal
» Criterios de SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
» Sepsis
»Criterios de edad: A mayor edad, aumentan las comorbilidades y disminuye la reserva fisiológica, por lo tanto, menor es la capacidad de respuesta frente a una agresión.
»Derrame pleural
Un score de BISAP mayor o igual a 3 indica una alta probabilidad de pancreatitis de evolución grave
**
SCORE radica en que es un predictor de severidad en las primeras 24 horas**

Question 18

¿Son útiles la amilasa y la lipasa en el control del paciente?

Answer 18

NOOO, nunca controlar con amilasa y lipasa, son solo útiles en establecer dg

Question 19

En un TAC, un pancreas con pérdida de definición del parénquima y bordes borrosos equivale a __________

Answer 19

Inflamación

Question 20

Ejes del tratamiento de la pancreatitis (5)

Answer 20

Consta de 5 ejes: Hidratación, nutrición, antibióticos, analgesia y eventual resolución quirúrgica.

Question 21

El principal pilar de la pancreatitis es:

Answer 21

La hidratación

Question 22

¿Cómo se indica la hidratación en un paciente con pancreatitis? ¿Qué sueros se pueden indicar?

Answer 22

La reanimación de volumen se realiza por metas.
No existe un consenso de cuánto volumen ni qué tipo de líquido administrar, se maneja caso a caso.

Se puede indicar:
- Suero fisiológico
- Ringer lactato Contraindicado en hipercalcemia por aportar 3 meq/lt calcio
*
UptoDate: 5-10 ml/kg/hora*
*
Si tiene signos de shock hipovolémico se requieren dosis más altas 20 ml/kg en 30 min luego 3 ml/kg/hr en 8 a 12 horas.

Question 23

¿Cómo es el manejo respecto a la nutrición del paciente con pancreatitis?

Answer 23

Pancreatitis agudas leves: Ayuno hasta cese de vómitos y reiniciar sólidos bajos en grasas.

Pancreatitis agudas graves: mantener nutrición enteral 24-48 horas

**Importante: Realimentación precoz, según manejo sintomático **

Question 24

¿Por qué un ayuno prolongado es un riesgo en pacientes con pancreatitis?

Answer 24

El ayuno es uno de los factores que es una injuria endoluminal intestinal ,si se deja un ayuno muy prolongado, incrementa la probabilidad de translocar microorganismos desde el intestino hacia otros órganos
*
El objetivo final de la alimentacion precoz es no atrofiar la mucosa intestinal*

Question 25

¿Cómo es el manejo respecto a los ATB en el paciente con pancreatitis?

Answer 25

Profilaxis: sin beneficio demostrado en leve. podría existir un rol en la PA grave, pero no hay evidencia formal. No se debería dejar ATB sin evidencia de infección o colección bacteriana

Question 26

¿Qué aspectos importantes deben considerarse al elegir un ATB en el contexto de una PA?

Answer 26

- Espectro de bacterias: Enterobacterias
**- Penetración: **Según tejido que se quiera tratar. El tejido pancreático es lipofílico, por lo que se requieren ATB que tengan buena penetración.

Question 27

¿Qué grupos de ATB se pueden dejar en el contexto de una PA?

Answer 27

• ATB Grupo A: Aminoglucósidos, ampicilina, cefalosporina 1ra gen.
• ATB Grupo B: Cefalosporinas 3ra gen, penicilinas espectro ampliado. → Buena penetración y cubren el espectro necesario.
• ATB Grupo C: Quinolonas, carbapenémicos, metronidazol

Question 28

¿Cómo es el manejo del dolor en los pacientes con Pa?

Answer 28

»Sonda nasogástrica si hubiera distención abdominal.
»Antiespasmódicos y analgésicos, solos o juntos.
»Opiáceos: Petidina y metadona, fentanilo también se puede utilizar. Ahora bien, no se debe dar morfina porque puede causar espasmo de Oddi.

Question 29

¿Se recomienda dejar AINES como manejo del dolor a pacientes con PA? ¿Por qué?

Answer 29

»AINEs no se recomiendan porque podrían llevar a falla renal, considerando que nuestro paciente va a estar depletado de volumen y se le estará pasando en gran cantidad, por lo que sus riñones podrían no aguantar. Finalmente, sería agregarles otra noxa a los riñones.

Question 30

¿En qué contextos se emplea un abordaje quirúrgico de una PA?

Answer 30

¿CUÁNDO?
Colangitis**: abordaje quirúrgico precoz. Urgencia, si es la causa de la PA, la cirugía es el tratamiento de esta.
CPRE no sin obstrucción biliar.
*CPRE obstrucción biliar en PA grave.
*CPRE en obstrucción biliar persistente
**Colecistectomía diferida si hay evidencia de colelitiasis siempre. **Paciente debe estar estable y sin infección ni inflamación, ya que se deben evitar las complicaciones postoperatorias.
**PA sin causa biliar pero muy infectada: Necrosectomía (limpiado y drenaje quirúrgico)

»PA de causa no biliar, se debe tratar su causa de forma médica. Si tienen de manera concomitante un cuadro quirúrgico no urgente, se espera a que el paciente esté estable para mandarlo a cirugía (vía GES).