35.Complicaciones hemodialisis

Question 1

¿Qué es la hemodiálisis?

Answer 1

Técnica de depuración extracorpórea de la sangre, que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solitos, además de regular el equilibrio ácido-base y electrolítico.

Question 2

¿Qué sustancias circulan por la membrana semipermeable y cuáles no?

Answer 2

Circulan agua y solutos de pequeño y mediano peso molecular, pero NO proteínas ni células sanguíneas

Question 3

¿En qué consiste el mecanismo de DIFUSIÓN? ¿Con qué se mide la velocidad de la difusión?

Answer 3

Paso de solutos a través de la membrana del dializador, que se produce por la diferencia de concentración entre ambos compartimentos (de mayor a menor concentración)

Los solutos que están en exceso en la sangre (urea) se van a intercambiar al líquido de diálisis.

La velocidad de la difusión se mide mediante el coeficiente de transferencia de masas del dializador (KoA), que es el producto de la permeabilidad del dializador por su superficie expresada en ml/min y depende del flujo sanguíneo y del flujo de diálisis

Question 4

¿En qué consiste el mecanismo de CONVECCIÓN?

Answer 4

Es el paso simultáneo a través de la membrana de diálisis del solvente (agua plasmática) + solutos que pueden atravesar los poros de la membrana, bajo el efecto de una gradiente de presión hidrostática.

La presión transmembrana es el gradiente de presión que existe dentro del dializador entre el compartimento y el líquido de diálisis –> ultrafiltración (volumen)

Question 5

¿Qué accesos vasculares existen? ¿Cuál es el que idealmente se debe obtener?

Answer 5

– FAV nativa
– FAV protésica
– CVC permanente (tunelizado)
– CVC transitorio (convencional): este suele colocarse en primera instancia, pero no debería durar más de un mes

SIEMPRE PRIMA LA FAV NATIVA

Question 6

¿Qué se necesita para realizar una diálisis?

Answer 6

1. Paciente con acceso vascular.
2. Máquina de hemodiálisis:
   – Filtro de diálisis
   – Líquido de diálisis: agua pura o ultrapura que se mezcla con electrolitos (sodio, potasio y calcio) para lograr la difusión + buffer de bicarbonato
3. Anticoagulación: generalmente HNF, que evita que la sangre se coagule en el circuito y se generen complicaciones. Se utiliza una dosis de heparina de carga al empezar la diálisis y luego una heparina de mantenimiento.

Question 7

¿Cuál es la PRINCIPAL complicación cardiovascular en hemodiálisis?

Answer 7

Hipotensión

Question 8

¿Qué se debe tener en cuenta en un paciente con hipotensión intradiálisis?

Answer 8

– Cifra de PA intradiálisis
– Síntomas intradiálisis
– Intervenciones intradiálisis que puedan realizarse

Question 9

¿Por qué podría hipotensarse un paciente que ingresa con una PA normal alta a la hemodiálisis?

Answer 9

Porque se le pudo haber sacado mucho volumen. Esto se previene pesando al paciente previo a iniciar la HD; para saber cuánto líquido se debe sacar se debe estimar un peso seco.

Question 10

Síntomas de hipotensión intradiálisis (5):

Answer 10

– Calambres
– Náuseas
– Mareos
– Exceso de calor
– Bostezos/suspiros

Question 11

¿Qué intervenciones intradiálisis se pueden realizar en un paciente con hipotensión?

Answer 11

– Disminuir la ultrafiltración
– Pasarle volumen al paciente
– Maniobra de Trendelenburg
– Café / té (posterior a resolver la hipotensión)

Question 12

Consecuencias inmediatas de la hipotensión:

Answer 12

– Diálisis inadecuada
– Imposibilidad de alcanzar el peso seco

Question 13

Consecuencias a largo plazo de la hipotensión:

Answer 13

– Estrés circulatorio con hipoperfusión segmentaria: disminuye contractibilidad de vasos sanguíneos
– Demencia, por la pérdida de axones y mielina por daño isquémico
– Disminución del flujo esplánico: isquemia de mucosa e inflamación
– Disminución de movilidad y pérdida muscular
– Pérdida del acceso vascular (FAV nativa) por una trombosis: se genera una turbulencia sanguínea arteriovenosa

Question 14

Causas de la hipotensión:

Answer 14

– Ultrafiltración excesiva: elevada UF, peso seco mal fijado
– Sangrado
– Hemólisis
– Reacciones alérgicas
– Embolismo
– Cardiológicas:
*Enfermedades CV (infarto por la elevada UF)
*Derrame pericárdico
*Enfermedad vascular periférica
– Causas relacionadas al paciente:
*Fármacos hipotensores (hay pacientes que pueden incluso dejar de necesitarlos)
*Disfunción autonómica
*Ingesta
– Causas relacionadas a la HD:
*Na, Ca y osmolaridad bajas en líquido de diálisis
* Acetato en líquido
*Líquido de diálisis caliente

Question 15

Prevención en primera línea de la hipotensión:

Answer 15

– Ajuste de peso seco
– Disminuir ganancia de peso interdiálisis
– Ajustar UF durante la diálisis
– Evitar ingesta de agua
– Cambios en el líquido de diálisis
– Bajar la Tº durante la sesión
– Revisar hipotensores y suspenderlos de ser necesario

Question 16

Prevención en segunda línea de la hipotensión:

Answer 16

– Problema cardiológico: identificar causas y hacer los ajustes necesarios
– Ajustar la dosis de la diálisis (tiempo/frecuencia)
– Cambio de técnica: diálisis fría, aumento de sodio intradiálisis, adecuar la UF al paciente

Question 17

Prevención en tercera línea de la hipotensión:

Answer 17

– Midodrina (cuando hay mucha hipotensión ID con complicaciones seguidas)
– Sertralina
– Carnitina y Vasopresina no se utilizan en Chile

Question 18

Criterios para definir la hipertensión intradiálisis (HTAID):

Answer 18

– Incremento de la PAM >= 15 mmHg durante la sesión de HD o en 2/3 de últimas 12 sesiones
– Incremento de la PAS >=10mmHg durante la sesión de HD en 4/6 sesiones
– Incremento de la PA resistente a ultrafiltración en más del 50% de las últimas 6 sesiones o durante 4 sesiones consecutivas

Question 19

¿Cuál es la principal causa de HTAID?

Answer 19

Hipervolemia.
Se relaciona a la sobrecarga de volumen subclínica, la ganancia de sodio durante la sesión de diálisis y el uso de agentes estimulantes de la eritropoyetina.

Question 20

Causas de HTAID:

Answer 20

– Sobrecarga de volumen extracelular
– Disfunción endotelial
– Activación SNS
– Activación SRAA
– Eliminación de hipotensores con HD
– Cambios electrolíticos (Ca, K)
– Ganancia de sodio en HD por elevadas concentraciones en LD
– Agentes eritropoyéticos
– Rigidez vascular

Question 21

Tratamiento HTAID (6):

Answer 21

1. Control estricto del VEC. Con esto se puede realizar el ajuste de peso seco.
2. Precisar sesiones más largas o frecuentes
3. Optimizar tto farmacológico con bloqueares del SNS o SRAA
4. Evitar rápidas correcciones de Hb con agentes estimulantes de la eritropoyetina (siempre y cuando no esté con anemia aguda)
5. Reducir el sodio del LD
6. Estudiar causas de HTA secundaria

Question 22

¿Cuál es la arritmia más frecuente en diálisis?

Answer 22

Fibrilación auricular

Question 23

Factores de riesgo dependientes del paciente de arritmias intradiálisis:

Answer 23

– Hipertrofia del ventrículo izquierdo
– Cardiopatía isquémica
– Disfunción ventricular
– Pericarditis
– Calcificaciones cardiacas
– Edad avanzada
– Disfunción autonómica
– Uso de antiarrítmicos (digoxina)

Question 24

Factores de riesgo dependientes de la diálisis de arritmias ID:

Answer 24

– Hipokalemia intradiálisis
– Hipomagnesemia intradiálisis
– Hipercalcemia intradiálisis
– Alcalosis intradiálisis
– LD con calcio bajo
– UF elevada
– Hipotensión intradiálisis
– Hipoxia

Question 25

Manejo FA intradiálisis:

Answer 25

El objetivo es controlar la FC
– FA con respuesta ventricular adecuada: retornar al paciente y esperar
– FA con respuesta ventricular rápida: retornar al paciente, esperar y luego pasarle un lanatósido C para corregir ritmo cardiaco
– FA intradiálisis con compromiso hemodinámico: cardioversión eléctrica y retornar rápidamente al paciente

Question 26

Manejo PCR intradiálisis:

Answer 26

En el momento del paro lo ideal es NO retornar rápido al paciente. Manejarlo como todo PCR, luego de sacarlo del paro, retornar.

Question 27

Manejo muerte cardiaca subita intradialisis:

Answer 27

RCP avanzado

Question 28

¿Cuál es la complicación neuromuscular más importante y en qué consiste?

Answer 28

Síndrome de desequilibrio
– Produce alteraciones en el estado neurológico (desde convulsiones generalizadas a coma)
– Generalmente se presenta en las primeras sesiones de diálisis
– Se cree que los síntomas están causados por el movimiento del agua hacia el cerebro por el cambio en las concentraciones de solutos, produciendo edema cerebral

Question 29

Factores de riesgo complicaciones neuromusculares (Sd de desequilibrio):

Answer 29

– Primer tratamiento de diálisis (por eso la primera sesión suele durar 2hrs)
– BUN prediálisis muy elevado
– Acidosis metabólica grave
– Hiperosmolaridad (hiperglicemia o hipernatremia)
– Edades extremas
– Enfermedades neurológicas preexistentes (epilepsia y enf. degenerativas cerebrales)

Question 30

Patogenia sd de desequilibrio:

Answer 30

Existe un cambio osmótico inverso; la reducción de la urea en sangre reduce osmolalidad del plasma, generando un gradiente osmótico transitorio que promueve el movimiento de agua al intracelular.
En el cerebro –> se produce edema cerebral

Question 31

Tratamiento sd de desequilibrio:

Answer 31

Ante un episodio agudo de alteración del estado mental o convulsiones se finaliza inmediatamente el tratamiento y el uso de manitol o salino hipertónico

Si el paciente cada vez que entra en diálisis sufre complicaciones y no se logra depurar lo que se busca: se hospitaliza en UTI/UCI para depurar lo necesario sin perjudicar al paciente y evitando complicaciones desmielinizantes cerebrales

Question 32

Prevención sd de desequilibrio:

Answer 32

– Prescribir tiempos de tratamiento más cortos
– Disminuir flujo sanguíneo a 150-250ml/min
– Reducir el flujo del LD y utilizar un flujo concurrente (hay riesgo si el flujo de UF está muy elevado)
– Elegir un dializador de pequeña superficie
– Control del pH

Question 33

Causas de las convulsiones:

Answer 33

– Encefalopatía urémica
– Sd de desequilibrio de dialisis
– Inestabilidad hemodinámica ID
– Demencia por diálisis asociada a alumnio
– Embolia gaseosa
– Hipoglucemia (igual se depura glucosa, por lo que pacientes DMIR deben administrarse sus medicamentos POST diálisis)
– Hipocalcemia e hiponatremia

Question 34

Tratamiento convulsiones:

Answer 34

– Detener la diálisis, infundir suero y oxigenoterapia
– Proteger el acceso vascular de daños
– Asegurarse de que se encuentre en un entorno seguro sin riesgo de lesiones
– Manejo farmacológico con Benzodiacepina de rescate
– Laboratorio de urgencia para identificar causa
– Imagen cerebral si no tiene historia previa de convulsiones
– Manejar causa si es conocida

Question 35

Características cefalea intradialisis:

Answer 35

– Cefalea que comienza o cambia de patrón cuando se inicia tratamiento de dialisis
– Suele comenzar luego de la segunda hora y dura menos de 4 horas
– No existe una causa específica; dentro de las causas más frecuentes está el tratamiento por ultrafiltración mal calculada

Question 36

Tratamiento cefalea intradiálisis:

Answer 36

– Corregir la causa: NO retornar al paciente
– Tratamiento analgésicos preferiblemente VO (Paracetamol 1g)
– Evitar AINES
– Ajustar indicaciones de HD previo a la sesión: UF, Tº, nivel de Na del LD

Question 37

Causas de hemorragia en hemodiálisis:

Answer 37

– Disfunción plaquetaria inducida por la uremia: visible especialmente en las primeras sesiones (uremia más elevada)
– Estrés mecánico en HD: aumenta consumo de plaquetas
– Antiagregantes plaquetarios (medicamentos + disfunción plaquetaria + efecto de la urea –> alta probabilidad de sangrado)
– Anticoagulación intradialítica

Estos pacientes están más expuestos a sangrados por la UREMIA

Question 38

Tratamiento de hemorragia en hemodiálisis:

Answer 38

– Pacientes con alto riesgo hemorrágico: aconsejable considerar HD sin heparina. Cambiar por suero salino cada 15-30min con ajustes de UF/ LD + nitrato.
*Las primeras diálisis no se anticoagulante por la gran uremia.
– Corrección de la anemia
– Revisar problemas del acceso vascular (cambiar sitios de punción constantemente en FAV)

Question 39

Características trombopenia inducida por heparina tipo I:

Answer 39

– No mediada por Ac
– Recuento plaquetario >100.000
– Aparece 1-4 días post inicio de heparina
– Sin consecuencias clínicas

Question 40

Características trombopenia inducida por heparina tipo II:

Answer 40

*Complicación grave inmunomediada por heparina
– Formación de autoanticuerpos al complejo heparina-PF4: activación plaquetaria y aumento de riesgo de trombosis
– Recuento planetario <60.000
– Aparece 4-14 días post exposición
– Trombosis venosa o arterial

Question 41

Tratamiento trombocitopenia en hemodiálisis:

Answer 41

– Suspender HNF (Se logra recuperación plaquetaria 5-7 días de suspendida la heparina)
– Uso de anticoagulantes alternativos
– Manejo de complicaciones vasculares si se presentaron

Question 42

¿A qué puede deberse el líquido de diálisis incorrecto y cuál es el tratamiento?

Answer 42

Puede ser debido a un desequilibrio electrolítico (hipo/hipernatremia - acidosis/alcalosis metabólica) por mala programación de la máquina o cambios de Tº del líquido de diálisis:
– Dializado frio no es peligroso (ni hay variación de PA ID)
– Dializado sobrecalentado: hemólisis inmediata y potencialmente mortal

Tratamiento: No retornar la sangre del circuito, finalizar dialisis y hospitalizar para evaluación con laboratorios de urgencia.

Question 43

Causas de pérdida de sangre por problemas técnicos ID y tratamiento:

Answer 43

– Desconexión de un acceso de diálisis
– Ruptura de membrana del filtro de diálisis por una alta PTM

Tratamiento:
– Volemización cautelosa según perdidas
– Laboratorio de urgencias (histograma): transfundir en caso de anemia
– Si hay signos de shock suspender tto y hospitalizar para corregir pérdidas más monitoreo hemodinámico

Question 44

Causas coagulación del circuito (problema técnico):

Answer 44

Puede provocar pérdida de 200-300 ml de sangre
– Dosis de carga incorrecta de heparina (dosis se calcula según peso del paciente)
– Lapso de tiempo insuficiente después de la dosis de carga de heparina
– Ajuste incorrecto de la bomba de infusión
– Falta de liberación de la pinza de la línea de heparina

Question 45

Causas de fiebre en hemodiálisis:

Answer 45

– Pensar en un proceso infeccioso agudo
– Paso de pirógenos desde el dializado a la sangre:
* Agua contaminada: fiebre en la primera hora de diálisis, clínica presente en varios pacientes al mismo tiempo
* Dializadores esterilizados incorrectamente: clínica en un solo paciente en la primera hora de diálisis sin foco infeccioso aparente

**En caso de no encontrar foco de fiebre solicitar laboratorios intradialisis (hemocultivos periféricos y revisar acceso vascular)

Question 46

Tratamiento fiebre en hemodiálisis:

Answer 46

– Cese de ultrafiltración
– Hipotensión sostenida: interrupción de la diálisis y hospitalizar (sugiere sepáis grave)
– Administrar antipiréticos
– Obtener hemocultivos
* Si cultivo periférico positiviza primero: sepsis por foco orgánico
*Si cultivo de arrastre positiviza primero: sepsis por catéter de HD

*Si hay infección por catéter tunelizado no sacarlo –> antibioticoterapia loop (vida media de 2 infecciones, luego se saca).