18.Documento: Glomerulopatías

Question 1

¿Qué son las glomerulopatías?

Answer 1

Conjunto heterogéneo de patologías que afectan primariamente el glomérulo, de distintas etiologías, con deterioro variable de la función renal.

Question 2

¿De qué manera práctica clínica se puede enfrentar a las glomerulopatías?

Answer 2

Encasillando la glomerulopatía en alguno de los 4 síndromes nefrológicos clásicos

Question 3

¿Cuáles son los 4 síndromes nefrológicos clásicos?

Answer 3

1.- Síndrome Urinario
2.- Síndrome Nefrótico
3.- Síndrome Nefrítico
4.- Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Question 4

¿Cuáles son las características del síndrome urinario?

Answer 4

Síndrome urinario: Presencia de hematuria de origen glomerular (mayor o igual a 3 glóbulos rojos por campo, dismorfia > 75% de ellos, presencia de cilindros hemáticos, acantocitos> 5%, sin coágulos y de color café) y/o proteinuria en rango no nefrótico (entre 150mg y 3,4 g al día), sin síntomas asociados.

Por lo tanto, se evidencia como un hallazgo de laboratorio exclusivamente.

La proteinuria, en su mayoría, es a expensas de albumina.

Question 5

¿Cuáles son las características del síndrome nefrótico?

Answer 5

Síndrome nefrótico: Presencia de proteinuria en rango nefrótico (> 3,5 g al día), hipoalbuminemia (< 3,5 g/L) y edema renal.

Puede ser “puro” si tiene solo estos elementos, o “impuro” si se asocia hematuria glomerular.

Question 6

¿Cuáles son las características del síndrome nefrítico?

Answer 6

Síndrome nefrítico: Presencia de hematuria glomerular y proteinuria en rango no nefrótico acompañada de hipertensión arterial, edema renal y AKI.

Question 7

¿Cuáles son las características la Glomerulonefrítis rápidamente progresiva?

Answer 7

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP): Deterioro de la función renal >50% del basal en menos de 3 meses (generalmente días a semanas) asociado a
proteinuria en distintos grados de cuantía y hematuria de origen glomerular.

Corresponde al cuadro clínico más catastrófico de los 4.

Question 8

¿Qué clasificación es útil en la práctica clínica para las glomerulopatías? Mencione cada tipo de glomerulopatía según su clasificación

Answer 8

En primarias y secundarias

Question 9

Caractreísitcas de la glomerulonefritis por depósitos de IgA (frecuencia, presentación clínica, etiología)

Answer 9

• Glomerulopatía primaria más frecuente de todas en forma global
• Se manifiesta clínicamente FUNDAMENTALMENTE como síndrome urinario, aunque puede presentarse también como Sd nefrítico y GNRP
• Etiología suele ser primaria (sin evento gatillante) pero puede ser gatillado por eventos como DHC, VIH,cáncer de pulmon, etc

Question 10

Caractreísitcas de la glomerulonefritis por depósitos de IgA (Fisiopatología)

Answer 10

La fisiopatología consiste en que** se generan depósitos de IgA mesangiales.** Esto sucede por 4 hits o eventos:
1.- producción de IgA1 deficiente en galactosa (se producirían en las MALT de tubo digestivo y respiratorio)
2.luego formación de
anticuerpos (tipo IgG) anti IgA1,
3.luego formación de inmunocomplejos IgG-IgA1 en
plasma y
4.finalmente se depositan estos complejos en el mesangio. Las células del mesangio se activan y proliferan, produciendo daño por mediadores inflamatorios y se activa el complemento.

Considerando que el evento inicial suceden en los MALT digestivos o respiratorios, lo más frecuente es que se genere esta glomerulopatía 1-3 días posterior a una infección respiratoria alta o digestiva.

Question 11

Caractreísitcas de la glomerulonefritis por depósitos de IgA (laboratorio, tratamiento, recurrencia)

Answer 11

• El laboratorio típicamente es normal
• el tratamiento consiste en bloqueo del eje
  renina-angiotensina-aldosterona (RAA) si la proteinuria es > 500 mg/día, manejo de la presión arterial si amerita, cambios de estilos de vida que incluye ejercicio, reducción de peso y dejar de fumar.
• Si a los 3 meses sigue con proteinuria, se pueden
  probar corticoides, decisión comandada por el especialista. Si cursa con GNRP se deben
  indicar corticoides + ciclofosfamida y si se manifiesta. como un síndrome nefrótico se trata como una enfermedad por cambios mínimos.
• Esta patología tienden a recurrir en el tiempoy 20-30% desarrolla ERC terminal a los 20 años

Question 12

Caractreísitcas de la glomerulonefritis postinfecciosa(presentación clínica, etiología/fisiopatología)

Answer 12

• Se desarrolla como un síndrome nefrítico y en un porcentaje pequeño de casos como GNRP.
• Se produce por depósito de complejos inmunes en la membrana basal glomerular, generados posterior a una infección bacteriana. Se han descrito casos posterior a infección por Streptococcus beta
  hemolítico del grupo B (como agalactiae) u otros Streptococcus. Al desarrollarse luego de una faringoamigdalitis, la glomerulonefritis se produce 1-2 semanas después, en cambio si es cutáneo tipo impétigo sucede 4-6 semanas después. Por otro lado, en infecciones por Staphylococcus suele suceder al mismo tiempo, pero es poco frecuente este tipo de presentación.

Question 13

Caractreísitcas de la glomerulonefritis postinfecciosa (laboratorio, manejo y recurrencia)

Answer 13

• Laboratorio clásicamente es C3 bajo pero C4 normal y anticuerpo anti estreptolisina O (+).
• El tratamiento consiste en manejar la presión arterial y volumen. No recurre en el tiempo y no suelen dejar secuelas crónicas

Question 14

Caractreísitcas de la glomerulonefritis membranoproliferativa (presentación clínica, etiología/fisiopatología)

Answer 14

Sucede con cualquiera de los 4 síndromes nefrológicos, siendo más frecuente el urinario y nefrótico.

Se produce por depósito de inmunocomplejos y/o complemento subendotelial y expansión
mesangial.

Existen 3 tipos: Tipo I, donde los depósitos son subendoteliales y mesangiales, tipo II donde hay compromiso mesangial e intramembranosa (también llamada enfermedad de depósitos densos) y tipo III que afecta subendotelial, intramembranosa y subepitelial. También secundaria a LES, DHC, neoplasias.

Question 15

Caractreísitcas de la glomerulonefritis membranoproliferativa (Laboratorio, tratamiento)

Answer 15

• En el laboratorio encontraremos ambos complementos bajos. Considerar, frente a este hallazgo, la búsqueda de LES según criterios clínicos y de laboratorio afines.
• Tratamiento consiste en corticoides solo si hay AKI o síndrome nefrótico

*
64% de los casos evoluciona hacia ERC, por lo que requiere un seguimiento adecuado por especialidad.*

Question 16

Caractreísitcas de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) (presentación clínica, etiología/fisiopatología)

Answer 16

• Se presenta como un síndrome nefrótico, que suele ser impuro.
• es la CUARTA CAUSA DE ERC
• Forma parte de las podocitopatias, específicamente se genera un trastorno de las hendiduras podocitarias.
• Puede ser primaria, genética, secundaria (infecciones como VIH o parvovirus, fármacos como pamidronato, ingesta de heroína, autoinmune, enfermedad aterotrombótica, anemia por células falciformes o nefropatía por reflujo) o indeterminada

Question 17

Caractreísitcas de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) (tratamiento)

Answer 17

• Tratamiento consiste en usar en todos los casos bloqueo del eje RAA con IECA/ARA II y reducción de sal, además de estatinas y diuréticos.
• En nefrótico de causa primaria se pueden usar corticoides, aunque se logra remisión solo en un 20-30% de los casos, y si no resulta o hay intolerancia, un inhibidor de calcineurina (tacrolimus o ciclosporina). En secundarios tratar la causa.

Question 18

Caractreísitcas de la enfermedad por cambios mínimos (presentación clínica, etiología/fisiopatología)

Answer 18

• Cursa como un síndrome nefrótico puro.
• otro tipo de podocitopatia, por alteración en la unión de los pedicelios
• Puede ser primaria, sobretodo en niños, ero en adultos puede ser secundario a linfomas, tóxicos, fármacos,
  infecciones, alergias y autoinmune, por lo que se requiere de biopsia y búsqueda de causas secundarias.

Question 19

Caractreísitcas de la enfermedad por cambios mínimos (tratamiento y remisión)

Answer 19

• tratamiento consiste en usar corticoides en altas dosis por no más de 16 semanas
• remisión consiste en lograr una proteinuria < 300 mg/dia. Una vez logrado se comienza el descenso de corticoides 2 semanas después. (mayoría de los casos tiende a recurrir)

Question 20

Caractreísitcas de laglomerulopatía membranosa (presentación clínica, etiología/fisiopatología)

Answer 20

• Síndrome nefrótico en el 70% de los
  casos (30-40% tipo impuro)
• causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto, por glomerulopatía primaria 90% sin AKI en su presentación y 10-20% con hipertensión arterial.
• Se genera por depósitos de IgG y C3 subepitelial que daña al podocito.
• Puede ser de etiología primaria o secundaria a autoinmune, infecciones, fármacos (AINES o captopril) y neoplasias.
• curso clínico de esta glomerulopatía es crónico, con remisiones y recurrencias.
  - Si hay deterioro agudo de la función renal se debe plantear trombosis de vena renal, considerando el alto riesgo trombótico asociado a esta patología

Question 21

Caractreísitcas de la glomerulopatía membranosa (Laboratorio, factores de mal pronóstico, complicaciones y tratamiento)

Answer 21

• En su forma primaria, se caracteriza por la presencia de 2 anticuerpos contra podocitos:** PLA2R (presente en un 70%), que hoy en día se usa no solo como apoyo diagnóstico, sino como seguimiento durante tratamiento.
  - predictores de mal pronóstico**: edad > 50 años, hombre, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica o proteinuria persistente > 4 g/día.
• Las complicaciones clásicas son trombosis, hipogammaglobulinemia, déficit de vitamina D y aumento de riesgo de cáncer.
• El tratamiento consiste en bloqueo del eje RAA, uso de estatinas si amerita por hipercolesterolemia, ingesta proteica de 0,8g/kg/dia, anticoagulación o antiagregación e inmunosupresión a definir por el especialista.
• Sobre la anticoagulación o antiagregación, depende del nivel de albuminemia y riesgo hemorrágico el fármaco que se indicará:

Question 22

Caractreísitcas de la glomerulonefritis crescéntica (presentación clínica, etiología/fisiopatología/tipos)

Answer 22

Se presenta como GNRP. Se produce por una rotura
del capilar glomerular, con salida de fibrina, macrófagos y células epiteliales
- Cabe destacar que clínicamente la GNRP se puede asociar con hemorragia alveolar difusa, en cualquiera de sus causas, denominándose** síndrome riñón-pulmón.**

• Se divide en** 3 tipos **según su etiología: tipo I, cuando es producido por anticuerpos anti membrana basal glomerular (10-20% de los casos), tipo II o secundaria a depósitos de inmunocomplejos, donde se encuentran causas como la glomerulonefritis por depósitos de IgA, postinfecciosa, nefritis lúpica y crioglobulinas (20-30% de los casos) y la tipo III o pauci-inmune, es decir, donde no se evidencian depósitos de complejos inmunes, que corresponde a las vasculitis ANCA (50-60% de los casos).

Question 23

Caractreísitcas de la glomerulonefritis crescéntica (Laboratorio, factores de mal pronóstico, complicaciones y tratamiento)

Answer 23

• laboratorio a evidenciar depende de la causa que esté produciendo la glomerulonefrtiis crescéntica, por lo que se deben solicitar anticuerpos anti membrana basal glomerular, ANCA, crioglobulinas, ANA, hemocultivos, VIH y VHB.
• El tratamiento inicial empírico deben ser corticoides, para detener el proceso
  etiológico, independiente cuál sea, para disminuir mortalidad.
  Se utiliza metilprednisolona 250-500 mg al día por 3 días y luego prednisona 1 mg/kg/día, con
  decalaje precoz. Asociado a este tratamiento se puede utilizar inmunosupresión con ciclofosfamida o rituximab (en sospecha de vasculitis ANCA), plasmaféresis si se
  trata de una enfermedad por anticuerpos anti membrana basal glomerular, u otros
  tratamientos asociados a las causas por complejos inmunes, como por ejemplo
  antibióticos si es una glomerulonefritis postinfecciosa en relación a una endocarditis
  infecciosa, decisión a tomar posteriormente.

Lo importante es indicar precozmente
corticoides, apenas se reconozca este síndrome.

Question 24

TABLA RESUMEN DE GLOMERULOPATÍAS SEGÚN SÍNDROME

Answer 24

Question 25

Caractreísitcas de Nefropatía diabética **(presentación clínica, etiología/fisiopatología)**

Answer 25

- Glomerulopatía más frecuente en el adulto. - - Clínicamente la reconoceremos como **aparición de proteinuria, específicamente albuminuria, sin otro hallazgo al examen urinario** l(a pesquisa de albuminuria debería partir 5 años después del diagnóstico en DM1 y en DM2 al momento del diagnóstico.) - Se produce por productos de glicosilación avanzada, factores de crecimiento y cambios hormonales y hemodinámicos. *Se genera hiperfiltración glomerular, hipertensión glomerular e hipertrofia renal, con expansión del mesangio, engrosamiento de la membrana basal, cambios proliferativos, atrofia tubular y fibrosis con glomeruloesclerosis.*

Question 26

Caractreísitcas de Nefropatía diabética **(tratamiento)**

Answer 26

- Tratamiento consiste en tratar la hipertensión arterial con meta < 130/80 mmHg, en DM1 lograr la meta de HbA1c individualizada, y en DM2 agregar un fármaco iSGLT2 si tiene una relación albuminuria/creatininuria (RAC) > 300 y VFG estimada >20mL/min. - Si no tolera iSGLT2, progresa la ERC o tienen un alto riesgo cardiovascular, agregar un antagonista de receptores mineralocorticoide no esteroidal (finerenona)

Question 27

Caractreísitcas de Nefritis lúpica **(presentación clínica, pesquisa etiología/fisiopatología)**

Answer 27

- **50% de los pacientes con LES tienen nefritis lúpica**. - Se puede presentar clínicamente como **síndrome urinario, nefrítico, nefrótico (25%) o GNRP**. 40% con deterioro de la función renal exclusivamente. - nefritis lúpica es la manifestación más frecuente en los pacientes con LES, suele ocurrir en los primeros 2 años del diagnóstico y la mortalidad es mayor que en los que no tienen nefritis. - Se divide en clases, siendo la clase IV la más frecuente - Se debe hacer pesquisa al momento del diagnóstico y en forma anual con función renal y sedimento urinario.

Question 28

Caractreísitcas de Nefritis lúpica **(tratamiento)**

Answer 28

El tratamiento consiste en inmunosupresión en 2 fases, de **inducción** (que dura 6 meses) y **mantención** (que dura entre 2-3 años), con combinaciones de corticoides, ciclofosfamida o rituximab, y en mantención con micofenolato, azatioprina y/o tacrolimus.

Question 29

Caractreísitcas de glomerulopatía por infecciones virales VIH y Virus hepatitis **(presentación clínica, tratamiento)**

Answer 29

Existen 2 tipos de glomerulopatía por VIH: - Nefropatía asociada a VIH (HIVAN): producto de una alta tasa de replicacion viral, y sucede exclusivamente en afrodescendientes con carga viral > 400 y CD4 < 200. El tratamientratamiento es exclusivamente iniciar la terapia antiretroviral. - Inmunocomplejos asociados a VIH (HIVICK): los cuales no responden a TARV y en general suelen progresar a ERC terminal.

Question 30

Caractreísitcas de glomerulopatía por infecciones virales (Virus hepatitis) **(presentación clínica, tratamiento)**

Answer 30

- En el caso de infecciones crónicas por VHB, muchos casos se presentan como síndrome urinario, por lo que** todo adulto con proteinuria aislada sin factores de riesgo se debe testear serología de VHB**. Si tiene, tratar con** análogos de nucleótidos (como entecavir) **como cualquier infectado de VHB crónico. - En VHC es lo mismo, siempre debe testearse VHC y tratar de manera habitual la infección.

Question 31

Características de la amiloidosis **(Definición, presentación clínica, tratamiento)**

Answer 31

- Enfermedad por depósito de fibrillas de proteinas - más frecuentes son la AA (proteina A), AL (cadenas livianas) y ATTR (transtirretina - **En forma excepcional la amiloidosis se presenta como compromiso renal exclusivo**; suele afectar también piel y mucosas (lengua), corazón, hígado, sistema nervioso central y periférico, entre otros sistema - Clínicamente se presenta como un síndrome nefrótico con proteinuria de muy alta cuantía (> 15 g/día).