12.Endocarditis Infecciosa

Question 1

¿Qué es la endocarditis infecciosa?

Answer 1

Se define por la infección de una válvula cardíaca nativa o protésica, de la superficie del endocardio o de un dispositivo cardíaco permanente

Question 2

¿Cuál es el periodo de latencia aproximado para el diagnóstico de una endocarditis?

Answer 2

El promedio de latencia del diagnóstico es de 30 días, lo que significa que los pacientes pueden pasar más de un mes sin diagnóstico.

Question 2

¿Cuáles son los 5 tipos de endocarditis infecciosa?

Answer 2

• Endocarditis de válvula nativa
• Endocarditis de válvula protésica
• Endocarditis en adictos endovenosos
• Endocarditis nosocomiales y AAS
• Endocarditis con hemocultivos negativo

Question 3

¿Qué forma/temporalidad, edad y microorganismo es más frecuente en E.I?

Answer 3

Forma subaguda
70 años
S. Aureus.

Question 4

¿Cuales son los microorganismos que siempre se deben cubrir de forma empírica?

Answer 4

COCOS GRAM POSITIVOS
* Staphylococcus spp
* Streptococcus spp
* Enterococcus spp

Question 5

A modo general ¿Cuáles son los factores de riesgo para que se genere una endocarditis infecciosa?

Answer 5

Enfermedad valvular degenerativa, endocarditis infecciosa previa, diabetes, cáncer, uso de drogas EV y cardiopatía congénita

Question 6

¿Cómo se produce una endocarditis infecciosa?

Answer 6

1. Lesión en válvula
2. Liberación de citoquinas inflamatorias y fibronectina
3. Se genera acumulo de fibrina y plaquetas
4. Se produce una endocarditis trombótica no bacteriana (estéril)
5. Si hay un foco séptico a través de alguna puerta de entrada, se genera bacteriemia transitoria
6. Si en esta bacteriemia hay presencia de MO productores de adhesina, habrá una colonización y formación de biofilm en la endocarditis trombótica no bacteriana
7. Se formara una vegetación séptica
8. La vegetación séptica produce destrucción valvular, embolizaciones, bacteriemia persistente y depósito de inmunocomplejos.

Question 7

¿Cómo se realiza el diagnostico de E.I?

Answer 7

• Sospecha clínica: Anamnesis próxima, anamnesis remota y examen físico.
• Estudio microbiológico: Hemocultivo
• Imagen: ETT o ETE

Question 8

¿Qué clínica se presenta en endocarditis?

Answer 8

• Fiebre
• Síntomas y signos de IC congestiva
• Soplo cardiaco
• Anomalías de la conducción cardiaca en ECG
• Complicaciones embolicas distales

Question 8

¿Qué son los nódulos de Osler?¿Cual es su origen?

Answer 8

Nódulos eritemato-violáceos dolorosos que se encuentran habitualmente en región de pulpejos, eminencias tenar e hipotenar.
Origen: Inmunológico, se relacionan con la respuesta inmune que se monta frente al agente que genera la bacteriemia

Question 9

¿Qué son las lesiones de Janeway?

Answer 9

Máculas eritematosas en palmas o plantas no dolorosas
Origen: Vascular, se relaciona con las embolias sépticas

Question 10

¿Qué son las manchas de Roth?

Answer 10

Hemorragias retinales con centro pálido al fondo de ojo, con forma “de ojo o de beso”. Son manifestaciones inmunológicas.

Question 10

¿Qué alteraciones puede presentar el laboratorio general en E.I?

Answer 10

• Leucocitosis
• Anemia
• Proteína C reactiva y VHS elevadas

Question 11

Según criterios de Duke, ¿Cuántos deben cumplirse para realizar el diagnostico?

Answer 11

2 mayores
o
1 mayor y 3 menores
o
5 menores

Question 12

A modo general, ¿Cuáles son los criterios mayores de Duke?

Answer 12

Microbiológico: Hemocultivos (+) u otras pruebas de laboratorio (+)
Imágenes: ECO/TC o PET-CT
Criterios qururgicos

Question 13

A modo general, ¿Cuáles son los criterios menores de Duke?

Answer 13

1. Predisposición
2. Fiebre
3. Fenómenos valvulares
4. Fenómenos inmunitarios
5. Datos microbiológicos
6. Criterios de obtención de imágenes
7. Criterios de examen físico

Question 14

¿Cuál es el examen imagenológico que se realiza de entrada en E.I?

Answer 14

Ecocardiograma transtorácico

Question 15

¿Cuándo se realiza un ETE?

Answer 15

• Ecocardiograma transtorácico negativo, y persiste alta sospecha de endocarditis infecciosa. Por ejemplo, que persista con hemocultivo positivo.
• Ecocardiograma transtorácico positivo y se requiere descartar complicaciones intracardiacas –> Abscesos, fístulas, perforaciones, pseudoaneurismas, etc.

Question 16

¿Qué examen deben realizarse al terminar tratamiento ATB? ¿Por qué?

Answer 16

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Para determinar la funcionalidad con la que quedó la válvula e identificar alguna vegetación residual

Question 17

¿Cómo se realiza el diagnostico microbiologico de endocarditis?

Answer 17

3 set de hemocultivos de vía periférica, antes de iniciar ATB, 20 ml de extracción en cada vena y utilizar un frasco para aerobios y un frasco para anaerobio
En la mayoría de los centros se toman 2 set de hemocultivos de 10 ml por extracción

Question 18

¿Cuándo debe repetirse la toma de hemocultivo?

Answer 18

Hemocultivo siempre debe repetirse a las 48 – 72 hrs
Para evaluar eficacia del tratamiento

Question 19

¿Cuánto dura el tratamiento ATB en E.I?

Answer 19

2 a 6 semanas en válvulas nativas
6 semanas en válvulas protésicas

Question 20

¿A partir de que día se cuenta la duración del tratamiento ATB?

Answer 20

• A partir de la negativización de los hemocultivos –> Por eso es importante comprobar el clearance de la bacteriemia.
• A partir del día de la cirugía cuando el cultivo de vegetación es (+)

Question 21

¿Qué es lo importante a cubrir y tener en cuenta en la ATB empírica?

Answer 21

Siempre cubrir Staphylococcus spp, Streptococcus spp y Enterococcus spp
Tener en cuenta el tipo de válvula, lugar de infección (comunidad o nosocomial) y epidemiologia

Question 22

¿Qué esquema ATB se da en válvulas nativas o protésicas tardías?

Answer 22

Ampicilina 12gr/dia cada 4-6 hrs + Gentamicina/Ceftriaxona 3 mg/kg/dia cada dia + Cloxacilina 12 gr/dia cada 4-6 hrs
Todo via EV

Si es alergico a la penicilina: Vancomicina 30-60 mg/kg/dia cada 8-12 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dia cada dia

Question 23

¿Qué esquema ATB se da en válvulas protésicas tempranas?

Answer 23

Vancomicina 30 mg/kg/dia cada 12 hrs EV + Gentamicina 3 mg/kg/dia cada dia EV + Rifampicina 900 – 1200 mg/dia cada 8-12 hrs VO o EV

Question 24

A modo general, ¿ciuales son los 3 criterios para indicar cirugía en E.I?

Answer 24

1. Falla cardiaca: Alteraciones hemodinámicas importantes por la destrucción valvular.
2. Infección no controlada:
3. Prevención de embolismo: Principalmente vegetaciones grandes con fenómenos embólicos distales.

Question 25

¿Qué bacterias gran (-) son las únicas que no se operan en E.I?

Answer 25

Las HACEK

Question 26

¿Cuál es la única indicación de EMERGENCIA en E.I?

Answer 26

E.I. Aórtica o Mitral con insuficiencia aguda severa, obstrucción o fístula, que cause EPA refractario o Shock Cardiogénico.

Question 27

¿Cuáles situaciones son de indicación quirúrgica urgente en E.I?

Answer 27

1. E.I. Aórtica o Mitral con insuficiencia aguda severa u obstrucción, que cause signos de IC o signos ecocardiográficos de pobre tolerancia hemodinámica
2. Absceso, fístula, pseudoaneurisma, vegetación grande
3. Infección por hongo o germen multirresistente: En Candida.
4. Persistencia de hemocultivos positivos, a pesar de terapia antibiótica apropiada y adecuado control de focos sépticos metastásicos.
5. Endocarditis de V. Protésica causada por Staphylococcus spp o Gram Negativos No-HACEK
6. E.I. Aórtica o Mitral con vegetación >10 mm con 1 o más embolismos, con ATB adecuados
7. E.I. Aórtica o Mitral con vegetación >10 mm con obstrucción o insuficiencia valvular severa
8. E.I. Aórtica o Mitral con vegetación aislada >30 mm
9. E.I. Aórtica o Mitral con vegetación aislada >15 mm sin otra indicación de cirugía

Question 28

¿Cuándo está indicada la profilaxis ATB?

Answer 28

Solo en pacientes de alto riesgo que se realizaran procedimientos dentales

Question 29

¿Cuáles son los criterios de un paciente de alto riesgo al que se le deba dar profilaxis de ATB?

Answer 29

• Cualquier válvula protésica, o material protésico de reparación de válvula cardiaca.
• Episodio previo de endocarditis infecciosa.
• Cardiopatía congénita

Question 30

¿Cuál es el esquema ATB profiláctico en pacientes de alto riesgo?

Answer 30

Amoxicilina 2gr VO o Clindamicina 600mg VO-EV (para alérgicos a penicilinas)