HC 15.1: Parasitaire worminfecties in relatie tot allergie Flashcards
(52 cards)
1
Q
wat zijn parasitaire wormen?
A
- medische term: helminthen
- kunnen onderverdeeld worden in:
- Rondwormen (nematode)
- Platwormen (platyhelminthen)
- en de platwormen zijn weer onder te verdelen in:
- Lintwormen (cestoda)
- Zuigwormen (trematoda)
2
Q
we noemen parasitaire wormen allemaal helminthen, maar wormen zijn GEEN mono-fylogenetische groep. dat betekent dat de rond- en platwormen niet genetisch aan elkaar verwant zijn.
die hebben geen evolutionaire nauwe verwantschap.
A
3
Q
doordat de rond- en platwormen niet nauwe verwant zijn, uit zich dat in een hele andere bouw, heel ander voortplantingsmechanisme en vooral ook hele verschillende therapieën om deze wormen te behandelen.
A
we hebben maar een handvol middelen die effectief zijn tegen wormen. en die zijn óf effectief tegen platwormen óf effectief tegen rondwormen.
4
Q
wereldwijd komen worminfecties heel veel voor. gastro-intestinale wormen komen ongeveer bij 1/3 van de wereldbevolking voor. dat is niet homogeen verspreid over de wereld.
in Westerse landen, met goede hygiënische voorzieningen, komt het niet heel erg veel voor.
maar in delen van de wereld waar de hygiënische voorzieningen minder zijn, komt het heel veel voor.
A
5
Q
parasitaire wormen komen dus in hoge prevalentie voor, maar de mortaliteit is niet zo hoog.
er is dus een lage mortaliteit, maar wel veel morbiditeit!
A
6
Q
worminfecties komen vooral voor in laag-inkomen landen.
meeste worminfecties komen voor in de tropen, dus is Afrika, Azië en Zuid-Amerika.
A
7
Q
dus de combinatie van lage mortaliteit (wel hoge morbiditeit) en het feit dat het vooral voorkomt in laag-inkomen landen, maakt dat er minder interesse in is (vanuit de Westerse landen en de farmaceutische industrie)
A
8
Q
de verspreiding van worminfecties is sterk afhankelijk van de wijze waarop wormen van de ene naar de andere gastheer gaan.
–> het is sterk afhankelijk van de ontwikkelingscyclus en de wijze van transmissie van de worm
A
9
Q
directe ontwikkelingscyclus van parasieten:
A
- 1 gastheer
10
Q
indirecte ontwikkelingscyclus van parasieten:
A
- 2 of meer gastheren
11
Q
Enterobius vermicuralis (aarsmade):
A
- vrij onschuldig
- hele kleine parasitaire worm
- klein dun wit wormpje
- deze wormpjes leven in de darm van mensen
- het mannetje bevrucht het vrouwtje en het vrouwtje produceert dan eieren
- die eieren komen niet in de feces terecht, maar die komen op de peri-anale huid terecht (dus op de huid van de anus)
- dat zorgt voor jeuk en als je daar aan krapt, dan krijg je die eieren dus op je handen
- en op die manier kan je dus feco-orale transmissie krijgen
–> bij deze infectie is handhygiëne dus heel erg belangrijk. maar dat is lastig bij jonge kinderen, dus dit is iets wat we typisch bij peuters/kleuters zien
12
Q
symptomen/klachten bij Enterobius vermicuralis (aarsmade):
A
- jeuk rond de anus
- kleine witte wormpjes op de ontlasting
- geen complicaties, geen migratie door weefsels
13
Q
diagnostiek bij Enterobius vermicuralis?
A
- kijken of er witte wormpjes op de ontlasting zitten
- en als je daar echt diagnostiek naar wilt doen, kan je een plakband preparaat doen
- daar kan je de eieren van de worm mee zien
14
Q
therapie Enterobius vermicularis:
A
- goed te behandelen met: Mebendazol
- verkrijgbaar bij de drogist
- 1 gift en 2 weken later de tweede gift
- geen resistentie tegen dat middel bekend
- maar het kunnen wel persisterende infecties zijn, maar dat zijn recidiefen
- daarom belangrijk: gezinsleden mee behandelen en therapie herhalen bij herinfectie
- Mebendazol niet tijdens de zwangerschap
15
Q
Ontwikkelingscyclus Ascaris lumbricoïdes (spoelworm):
A
- deze worm heeft een complexere ontwikkelingscyclus dan de aarsworm
- mannetje bevrucht in de darmen een vrouwtje
- de eieren komen vrij in de darm
- die eieren worden uitgescheiden met de ontlasting
- dus die eieren komen in het milieu (als ze niet in het riool terecht komen)
- als ze in het milieu zitten, moeten die eieren eerst uitrijpen
- na 1-4 weken is in dat ei echt een kleine larve aanwezig
- als dat ei oraal wordt opgenomen, dus weer feco-orale contaminatie, dan kan dat ei de maag passeren
- na de maagpassage, zal de larve uit het ei komen
- de larve zal dan niet uitgroeien tot een volwassen worm, maar hij zal de darmmucosa penetreren, hij migreert door de weefsels heen en zal dan uiteindelijk een bloedvat binnendringen
- die larve zal dan uiteindelijk in de kleine bloedsomloop terecht komen en vastlopen in de longcapillairen en daar breekt de larve uit het bloedvatenstelsel
- dan gaat de larve de alveoli binnen en die bewegen dan naar boven
- en uiteindelijk zul je die larven ophoesten, dan zul je ze weer inslikken
- dan gaan ze weer door de maag naar de darmen
- en dan pas zal door een aantal vervellingen, de volwassen worm ontstaan
–> deze wormen zijn 10-15 cm en produceren een heleboel eieren per dag
16
Q
hoe lang duurt het voordat je de hele cyclus van de Ascaris lubricoïdes hebt doorlopen, dus van eitje tot een nieuwe volwassen worm?
A
ongeveer 60 dagen, dus 2 maanden
17
Q
transmissie Ascaris lumbricoïdes:
A
feco-oraal
–> en wordt dus ook geassocieerd met lage sanitatie staat, dus slechte hygiëne en sanitatie
–> dit is dan ook de reden dat we deze worminfectie in West-Europa bijna niet meer zien. terwijl dit bijvoorbeeld in Afrika en de tropen veel meer voorkomt
18
Q
symptomen Ascaris lumbricoïdes:
A
Migratie fase (wanneer de wormlarven door je weefsels heen migreren en in de longen aanwezig zijn):
- dan krijg je een ziektebeeld dat het Löffler syndroom heet
- dat geeft de volgende symptomen: koorts, hoesten, eosinofilie, pulmonair infiltraat
Volwassen worm fase (dus wanneer de volwassen wormen in de darm zitten):
- weinig wormen: geeft geen klachten/symptomen
- veel wormen: inflammatie in de darm, verstoorde darmfunctie, buikpijn, obstructie, ondervoeding (20 wormen kost ca. 4 gram eiwit/dag uit de voeding)
–> dit is dus wel een worm, die een hoge morbiditeit kan opleveren in endemische gebieden
19
Q
diagnostiek Ascaris lumbricoïdes:
A
- wormeieren onderzoeken in de feces
- determinatie worm in feces/dus het bekijken van de wormen in de feces
20
Q
therapie Ascaris lumbricoïdes:
A
eenmalige gift Albendazol
21
Q
Casus 1:
A
- Surinaamse man, 64 jaar
- Voorgeschiedenis: primair CZS lymfoom (waarvoor Rituximab, Methotrexaat en Prednison)
- hij krijgt koorts en dan blijkt hij positieve bloedkweken te hebben
- er wordt gedacht aan een bacteriemie/sepsis met onbekende focus, waarvoro hij antibiotica krijgt
- daarna verslechtert de patiënt
- hij krijgt: hoesten & neutropene koorts en er is een vermoeden van een pulmonaal focus
- op de X-thorax: infiltratieve veranderingen linker bovenkwab
- hij heeft blijvende recidiverende koorts, met een leukocytose van 35
- hij heeft diarree en groenige ontlasting en daarom wordt een feces onderzoek op parasieten gedaan
–> daaruit blijkt: Strongyloides stercoralis in de ontlasting
22
Q
Strongyloides stercoralis:
A
- een rondworm
- ook bij deze worm, worden er volwassen wormen gevormd in de darmen
- mannetje bevrucht vrouwtje, vrouwtje produceert eieren
- die eitjes komen vrij in het darmlumen
- al in de darm komt er uit dat eitje, een larve
- daardoor zitten er in de feces van patiënten met strongyloïdes stercoralis, bewegende larven
- daardoor komen die larven ook in het milieu terecht
- die larven kunnen via de huid, dus door de huid heen, gaan dan door weefsels heen, door bloedvaten heen, gaan dan via bloedvatenstelsel naar de long, lopen daar vast in de capillairen, gaan naar de alveoli, je hoest het op, slikt het door en je krijgt weer de volwassen wormen in de darm
–> de infectie gebeurt dus door de huid
23
Q
wat is er bijzonder aan de ontwikkelingscyclus van Strongyloïdes stercoralis?
A
- de larven die al in de darm ontstaan, zijn in staat om dezelfde gastheer meer te infecteren
- dat kan in het darmlumen gebeuren, maar ook peri-anaal, als er wat feces achterblijft
- dat betekent dus ook, dat als je deze infectie hebt (dus de volwassen wormen in de darm), dat er een route van auto-infectie mogelijk is
–> dus dat de volgende generatie in staat is om dezelfde gastheer te infecteren. en als dat gebeurt, gaat die larve ook weer migreren naar uiteindelijk de longen en uiteindelijk slik je het door en krijg je weer nieuwe volwassen wormen in de darmen
–> dit is de enige worm die zichzelf kan vermenigvuldigen in dezelfde gastheer
24
Q
vespreidingsgebied Strongyloïdes stercoralis:
A
- komen vooral in warme en vochtige gebieden voor
- het komt voor in grote delen van Afrika, in de regenwoud gebieden
- maar ook in Zuid-Amerika
- maar ook in Indonesië
25
pathogenese strongyloïdes stercoralis:
- infectieduur: jaren-decennia (levenslang?) (dat komt door die auto-infectie)
- symptomen:
- darm: diarree en buikpijn
- huid: jeuk
- weefsel migratie: ontstekingsreactie, dus koorts
- long: vocht (Löffler syndroom, pneumonie)
- het kan in immuuncompetente mensen heel lang aanwezig zijn zonder symptomen
- dus 'asymptomatisch' komt best veel voor
- het probleem is dat de infectie kan dissemineren, wanneer iemand immuun gecompromitteerd is
- en als dat gebeurt, dan heeft het een ernstig beloop, het kan dan namelijk een hyperinfectie geven en dat kan een fataal beloop hebben
26
indicaties om aan strongyloïde stercoralis te denken:
- persisterende eosinofilie: maar dit is ook aanwezig bij een hyperinfectie of dus bij iemand die immuun-gecompromitteerd is of immuun-suppressie gebruik
27
diagnostiek Strongyloïde stercoralis:
- larven in feces aantonen (met microscopie of met PCR)
- je kan kijken naar specifieke antilichamen (serologie)
- bij een gedissemineerde infectie, zijn er larven aanwezig in ieder lichaamsvocht
28
behandeling Stringyloïde stercoralis:
- Ivermectine
- kuur duurt 2 dagen, behalve als je immuun gecompromitteerd bent, dan moet het langer gegeven worden
29
screening op Strongyloïde stercoralis:
- bij hoge dosis immuun-suppressiva (dus bijv. transplantatie patiënten)
- hematologische patiënten
--> indien iemand ooit in het (verre) verleden in de tropen is geweest, dan kan het nog aanwezig zijn, dus dan is screening extra belangrijk
30
in Nl sterven jaarlijks meer mensen aan strongyloïde stercoralis dan aan malaria.
31
overige belangrijke rondwormen/nematoden:
- Trichuris trichiura (zweepworm) - lijkt qua levenscyclus op de spoelworm, maar deze is niet invasief
- Mijnwormen - lijken sterk op Strongyloïdes
32
afweer tegen invasieve wormen:
- deze wormen zijn natuurlijk een bijzonder groep van micro-organismen
- het zijn multi-cellulaire, grote pathogenen
- we hebben een apart afweerreactie mechanisme tegen deze soort pathogenen
- de Th2 respons, met IL-4, IL-5 en IL-13 en de eosinofiele granulocyten zijn met name gericht tegen invasieve worminfecties
33
hoe werkt de afweer tegen invasieve worminfecties?
- er is een worminfectie
- daar worden antigenen van gepresenteerd de APC
- die worden gepresenteerd aan de T-cel
- die gaat vervolgens prolifereren en differentiëren
- en dan krijg je T-helper cellen
- en via die Th cellen worden een aantal paden geactiveerd
- daarbij worden mestcellen geactiveerd en degranuleren. daardoor krijg je contractie van epitheliale weefsels in het maag-darmstelsel. daardoor wordt het moeilijker voor de larven om de weefsels te penetreren
- daarnaast zorgt de Th cel via 1 van de paden, voor meer mucus productie. ook dat is beschermend, zodat de larven minder goed door de darmwand of mucosa heen kunnen
- en er worden meer eosinofielen gemaakt, die echt actief zijn in het aanpakken van de larven
- als de larven door de weefsels heen migreren, geeft dat veel schade en daar zijn de alternatief geactiveerde macrofagen van belang bij
- die zorgen namelijk voor weefsel herstel
34
bij de afweer tegen invasieve wormen zijn dezelfde 'spelers' belangrijk als bij een allergie. een allergie is ook een Th2 reactie (een ontspoorde).
35
platwormen, heb je termatoda (zuigwormen) en cestoda (lintwormen). Schistosoma species (Bilharzia) is een soort:
zuigworm
36
Schistosomiasis:
- deze worm veroorzaakt Schistosomiasis
- is een importziekte (endemisch in tropische gebieden)
- 200 miljoen mensen mee geïnfecteerd
- ca. 10% is ernstig ziek, meerderheid is asymptomatisch
- het is een parasitaire platworm (trematode): schistosomen
- er zijn heel veel soorten schistosomen, maar 5 zijn infectieus voor mensen
37
verspreidingsgebied Schistosomiasis:
- het komt vooral voor in grote delen van Afrika
- ook wel in kleine delen van Zuid-Amerika en Azië
38
ontwikkelingscyclus Schistosoma mansoni:
- wanneer eieren van deze worm worden uitgescheiden via de feces of urine
- dan komen die eieren in het water terecht
- die eieren zwellen dan op en barsten open
- in dat eitje zit een meercellige larve
- die larve heeft cilia en kan zich daarmee voortbewegen in het water
- en de larve gaat dan 'zwemmen' en op zoek naar een gepaste tussen gastheer
- de gastheer is een zoet waterslak (en afhankelijk van het soort worm, is het een bepaalde soort waterslak)
- en die tussen gastheer, de slak, bepaalt dus waar Schistosomasis voorkomt, wat de verspreiding is. de verspreiding is dus afhankelijk van de soort tussen gastheer
- als de slak geïnfecteerd raakt, dan zal binnen 4 weken tijd ongeveer de helft van de biomassa van de slak zijn ingenomen door de parasiet
- en dan worden er vanuit die slak cercaria gevormd en die komen ook in water terecht
- en die kunnen ook zwemmen en dan een stuk huid vinden
- en als ze dan de huid vinden, kunnen ze daar doorheen gaan
- vanuit de huid zal het een bloedvat binnen gaan en naar de long verplaatsen
- in de long blijft de parasiet even hangen, en blijft in het bloedvatenstelsel
- hij gaat naar de lever, migreert door de lever heen
- mannetjes en vrouwtjes parasieten vinden elkaar dan en gaan dan, afhankelijk van de soort, naar de poortader of de urineblaas
--> en daar ontstaat de volwassen/adulte worm
39
en de adulte worm van de Schistosomiasis is in staat om door bloedvaten heen te 'lopen'.
en dan zou je denken dat het best wel ernstig is, dat die wormen door je bloedvaten heen lopen. maar het zijn niet zo zeer de adulte wormen die problemen geven. het zijn de eieren, die de worm maakt, die problemen geven.
- de adulte wormen zitten dus rondom de darmen of rondom de blaas
- en daar maken ze dus eieren
- en de pathogenese gebeurt door de uitgescheiden eieren
- die uitgescheiden eieren blijven achter in de weefsels en zullen dan via de poortader naar de lever gaan
- en daar zorgen die eieren voor een ontstekingsreactie en zelfs fibrose in de lever
- je krijgt dus door die eieren, lever-ontsteking en lever-falen
--> patiënten kunnen dus uiteindelijk sterven aan leverfalen
- de volwassen wormen geven geen schade
40
de wormen scheiden 300 eieren per dag uit, alleen de helft daarvan wordt maar uitgescheiden. en daar komt de pathologie van Schitsosomiasis vandaan.
initieel heb je niet veel last. maar de levensduur van zo'n worm is 10-15 jaar. dus de hoeveelheid eieren neemt steeds meer toe en krijg je dus steeds meer verbindweefseling van vitale organen.
--> en daarmee nemen de klachten steeds meer toe
41
dus de volwassen wormen van Schistosomiasis:
- veroorzaken geen schade
- kunnen lang overleven, jaren/decennia
- voorkomen afdoende afweerrespons
42
4 klinische stadia van Schistosomiasis:
1. Invasiestadium (door de huid heen)
2. Migratiefase / Katayama-syndroom ('acute schistosomiasis')
3. gevestigde infectie
4. chronische schistosomiasis
43
Invasiestadium Schistosmiasis:
- de invasie van larven door de huid, kan een cercariën dermatitis geven
- jeuk, papillaire uitslag, duurt 2-3 dagen
44
migratiefase / Katayama syndroom bij Schistosomiasis:
- start circa 2 weken na infectie, totale duur 6-8 weken
- koorts
- oedeem
- urticaria
- met eosinofilie
- andere klachten: lethargie, spierpijnen, hoofdpijn, gewrichtspijn, hoesten, diarree
- met name bij niet-immune personen en zware eerste infectie
45
3. Gevestigde infectie bij Schistosomiasis:
- eerst relatief mild
- en afhankelijk van de plek waar ze zitten, kun je daar klachten van krijgen
- bij de darmen: buikpijn, diarree, etc.
- bij de blaas: hematurie
46
schistosomiasis diagnostiek:
- feces/urine onderzoek
- + eventueel serologisch onderzoek of urine antigeentest
47
4. Chronische Schistosomiasis:
- de complicaties van darmen en urinewegen steeds heftiger
- in de darmen bijv. steeds meer poliepen
- leverfibrose, ascites, portale hypertensie, etc.
- nierfunctiestoornissen, obstructue ureter, slechte blaasfunctie
48
therapie Schistosomiasis:
- altijd behandelen
- Praziquantel 1 of 2 malige gift
49
de volwassen Schistosomiasis kunnen dus 10-15 jaar overleven in de bloedvaten van een mens. wat ze daarvoor doen is factoren uitscheiden die het immuunsysteem manipuleren:
- bij deze parasitaire wormen: eerst sterke Th2 respons, daarna regulatoire T-cel respons, waardoor de Th2 respons wordt geremd
- en op die manier manipuleren deze wormen het afweersysteem van de gastheer
50
in gebieden waar veel worminfecties voorkomen, zie je weinig mensen met allergieën.
terwijl juist in de Westerse wereld veel allergieën voorkomen, maar weinig worminfecties.
--> en dat heeft te maken met die manier waarop wormen het immuunsysteem kunnen manipuleren
51
hygiëne hypothese:
Afwezigheid van infecties
- met name invasieve parasieten (helminthen)
- ?? & overige pathogenen en symbiotische micro-organismen??
Verhoogd de gevoeligheid voor het ontwikkelen van allergische ziekten
- door remming van activatie/ontwikkeling van het immuunsysteem
- met name gebrek aan expositie aan infectieuze agentia verstoort juiste inductie van immuno-tolerantie
52
