HC 12.2: Een HIV patiënt met hoesten en dyspnoe

Question 1

korte samenvatting HIV:

Answer 1

• Humaan Immunodeficiëntie Virus
• Seksueel of bloed-bloed contact
• infecteert de CD4+ T-cellen
• goed behandelbaar met antiretrovirale therapie (ART), daardoor remming van replicatie
• geen genezing
• niet meetbaar = niet overdraagbaar

Question 2

casus, deel 1:

Answer 2

• man, 39 jaar
• 7 jaar geleden HIV + getest n.a.v. contact onderzoek
• ontkent de ziekte: geen controles, geen behandeling
• slikt dus geen medicatie
• heeft tot de leeftijd van 35 jaar gerookt

Question 3

wat zijn redenen waarom mensen geen therapie slikken?

Answer 3

• bijwerkingen
• grote tabletten
• geen ziekte-inzicht
• stigma
• geen vetrouwen in de gezondheidszorg
• geen toegang tot zorg (reisafstand, tijd)
• financiële barrières (zorgkosten, reiskosten)

Question 4

casus, deel 2:

Answer 4

anamnese
- klachten sinds 3 weken
- dacht eerst aan ‘griep/corona’ maar klachten bleven
- temperatuur max 38,6, meestal rond 38,0
- droge hoest
- soms wat taai glazig sputum
- kortademig, eerst alleen bij traplopen, rennen ed.
- nu kortademigheid bij geringe inspanning
- 5-6 kg afgevallen laatste 3 maanden
- soms nachtzweten

Question 5

casus, deel 3:

Answer 5

lichamelijk onderzoek
- niet ziek
- temp 38,0
- RR 128/73
- pols 96/min
- AF 28/min
- mond: wat wit beslag
- longen: geringe crepitaties beiderzijds met zacht ademgeruis

Question 6

wat staat er in de DD bij deze casus?

Answer 6

Infectieus
- community acquired pneumonia (CAP)
- Bacterieel
- Viraal
- Schimmel
Niet-infectieus
- long carcinoom

Question 7

verwekkers van Community Acquired Pneumonia (CAP):

Answer 7

TYPISCHE verwekkers
- Sterptococcus pneumoniae
- Haemophilus pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Moraxella Catarrhalis
ATYPISCHE verwekkers
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Legionella pneumophila
- VIRUSSEN: Influenza, RSV, Adenovirus, Corona virussen
- SCHIMMELS: pneumocystis Jirovecii
- Tuberculose

Question 8

kliniek van CAP’s:

Answer 8

TYPISCHE verwekkers
- Acuut koortsend ziektebeeld
- Vaak productieve hoest en purulent sputum
- Lobair infiltraat op X-thorax
ATYPISCHE verwekkers
- Acuut/ semi-acuut/ chronisch koortsend ziektebeeld: ‘griep’
- Niet productieve hoest (zelden purulent sputum)
- Diffuse infiltratieve afwijkingen op X-thorax

Question 9

in deze casus is, op basis van het verhaal, waarschijnlijk sprake van een CAP door een atypische verwekker.

Question 10

nu we dit weten, wat voor aanvullend onderzoek willen we bij de man uit de casus doen?

Answer 10

• CD4 getal om idee te krijgen over de status van zijn immuunsysteem
• bloedkweek, sputumkweek
• X-thorax
• labonderzoek
• CT thorax
• broncho-alveolaire lavage (BAL)

Question 11

uitslag X-thorax bij meneer uit de casus:

Answer 11

• symmetrische interstitiële afwijkingen vanuit hilus
• ‘vlindervormig’
  –> dat vlindervormige infiltraat is typisch voor de verwekker Pneumocystis Jirovecii

Question 12

Pneumocystis jirovecii pneumonie (PJP):

Answer 12

• PJP komt frequent voor
• 75% heeft P. jirovecii al doorgemaakt op 4 jarige leeftijd
• bij een adequaat immuunsysteem geen klachten
• door CD4+ T-cellen gestuurde macrofagen ruimen P. jirovecii op
• initieel zonder afwijkingen op de x-thorax in 1/4 van de patiënten
• P. jirovecii plakt aan de alveoluswand mbv 2 adhesieve glycoproteïnen: Fibronectine en Vitronectine
• hierna volgt een inflammatoir proces met destructie van de alveoluswand en verstoring van de gaswisseling

Question 13

wat ook heel typisch is voor een PJP, is dat het een wat meer chronisch beloop heeft. gedurende weken verslechteren mensen. mensen worden steeds sneller kortademig.
ook het glazige sputum opgeven is typisch voor zo’n soort pneumonie.

Question 14

belangrijkste complicatie van een PJP infectie:

Answer 14

cyste vorming in de long
en dat zijn vaak hele dunwandige cystes, en die kunnen ‘knappen/breken’
en dan heb je op een gegeven moment een luchtverbinding met de thoraxwand
–> en dus heb je een pneumothorax, dat is dus 1 van de belangrijkste complicaties bij een PJP

Question 15

sommige mensen met een PJP zijn zo ziek, dat ze naar de IC moeten en daar beademend moeten worden. bij beademing zijn de drukken hoger dan wanneer je normaal inademt, waardoor de kans op een pneumothorax groter is.

Question 16

hoeksteen van de behandeling van PJP:

Answer 16

cotrimoxazol
en natuurlijk alternatieven wanneer deze ab niet toereikend is

Question 17

als iemand met een PJP hypoxisch is, dan voegen we ook altijd hoge dosis steroïden, prednison, toe.

Question 18

het CD4 getal geeft bij mensen met hiv een beeld over de opportunistische infecties die op kunnen treden.

Question 19

profylaxe bij hiv patiënten met laag CD4 aantal:

Answer 19

• > 200 geen profylaxe
• 100-200 (profylaxe voor PJP) co-trimoxazol
• < 100 (voor toxoplasmose) co-trimoxazol

Question 20

preventie van (opportunistische) infecties bij hiv patiënten: vaccinaties

Answer 20

• jaarlijks influenza vaccinatie
• pneumococcen vaccinatie
• hepatitis A en B vaccinatie
• Herpes Zoster vaccinatie
• COVID-19 vaccinatie

Question 21

beste profylaxe bij hiv = HERSTELLEN AFWEER MIDDELS cART, dus iemand moet ‘gewoon’ zijn pillen slikken

Question 22

PJP zie je niet alleen bij mensen met hiv, het kan voorkomen bij iedere patiënt die immuungecompromiteerd is, zoals:

Answer 22

• HIV/AIDS
• transplantatie patiënten
• mensen die immunosuppressieve medicatie slikken (T-cel immunosuppressiva, Steroïden)

Question 23

als mensen langdurig steroïden gebruiken, dienen ze PJP profylaxe te krijgen.

Question 24

bij mensen met PJP zonder hiv:
beste profylaxe = herstellen afweer middels stoppen immuunsuppressiva (alleen als dat kan)

Question 25

take home messages:

Answer 25

- PJP is een sluipmoordenaar: lange aanloop, weinig specifiek - diagnose stel je door middel van een BAL - behandeling met cotrimoxazol (hoge dosering) - profylaxe met cotrimoxazol (lage dosering) - PJP kan bij alle patiënten met een immuungecompromitteerde status