PD 13.5: Een patiënt met systemische sclerose

Question 1

systemische sclerose: 3 pathofysiologische processen

Answer 1

• immuuncelactivatie: auto-inflammatie/auto-antistoffen
• endotheeldysfunctie: vasculopathie
• fibrosering: orgaandysfunctie

Question 2

systemische sclerose: kliniek

Answer 2

gekenmerkt door
- inflammatie leidend tot fibrose van bijvoorbeeld longen en huid
- vasculopathie, schade aan vaten, leidend tot digitale ulcera aan handen en voeten en pulmonaal arteriele hypertensie
- ook gastro-intestinale betrokkenheid met slikstoornissen, reflux, bacteriële overgroei, diarree en obstipatie

Question 3

systemische sclerose is dus een multi-orgaanprobleem, er us multi-orgaanproblematiek

Answer 3

• gastro-oesofageale aantasting
• cardiale betrokkenheid
• digitale ulcera huid
• Interstitiële Longziekte (ILD)
• Pulmonaal Arteriële Hypertensie (PAH)
• nierfunctieproblemen

Question 4

vasculopathie: digitale ulcera en PAH (Pulmonale Arteriële Hypertensie)

Answer 4

vasculopathie in SSc leidt tot SSc complicaties
- initiële (onbekende) trigger leidt tot endotheelcel activatie
- endotheelcel schade (endotheel dysfunctie)
- omhoog: vasoconstrictieve, thrombogene, mitogene, pro-inflammatoire factoren
- omlaag: vasodilaterende, anti-thrombogene, anti-mitogene factoren
- disfunctionele angiogenesis (VEGF en ET-1 gaan omhoog)
–> ET-1 is een belangrijke mediator van vasculopathie

Question 5

digitale ulcera:

Answer 5

• 44% van de SSc patiënten
• zeer pijnlijk
• persisterend en terugkerend; slechte genezing
  
  • verlittekening
  • infecties
  • weefselverlies
• verlies van functie
• misvormend
• amputatie
• irreversibel weefselverlies bij 30% van de patiënten met persisterende ulcera

Question 6

digitale ulcera is dus een ernstige complicatie bij systemische sclerose.

Question 7

eerste symptoom van digitale ulcera:

Answer 7

• fenomeen van Raynaud, trifasische verkleuring van vingertoppen als gevolg van vasoconstrictie en vaatschade, wit/blauw/rood
• NB: fenomeen van Raynaud komt heel vaak voor en is ook vaak onschuldig, maar het kan de eerste uiting zijn van systemische sclerose

Question 8

alarmsymptomen Raynaud/wanneer denken we aan systemische sclerose bij Raynaud?

Answer 8

• assymetrische presentatie (dus aan 1 hand, of slechts een paar vingers)
• gepaard gaande met wondjes/ulcera
• op latere leeftijd ontstaan
• andere symptomen van systemische sclerose

Question 9

nagelriem capillair microscopie:

Answer 9

• bruikbaar bij de diagnostiek van systemische sclerose
• risico voorspeller complicaties
• voorwaarden: 15 minuten kamertemperatuur, geen nagellak/manicure
• alle vingers behalve de duimen worden bekeken

Question 10

standaard benadering nagelriem microscopie:

Answer 10

• verwijde capillairen?
• bloedingen?
• verstoorde architectuur?
• neo-angiogenese?
• verlies van capillairen?
  –> er zijn 3 fasen beschreven bij SSc als het gaat om de nagelriem microscopie
  (ZIE OOK PLAATJE IN WORD)

Question 11

behandeling Raynaud:

Answer 11

eerste keuze:
- calciumantagonisten (geven vaatverwijding, bijwerkingen zijn hoofdpijn en oedeem)
overige behandelingen:
- endotheline receptor antagonist (bij bestaan van digitale ulcera, met name secundaire preventie)
- fosfodiesterase remmers (bij digitale ulcera)
- intraveneus prostacycline analogen (iloprost): vaatverwijding, voor behandeling van actieve digitale ulcera

Question 12

fibrose is een heel complex en multifactorieel probleem.
er zijn heel veel verschillende cellen, stoffen en interleukines, en nog veel meer bij betrokken.

Answer 12

• bij de behandeling van fibrose zijn er dan ook meerdere aangrijpingspunten mogelijk
• maar de behandeling zijn tot nu toe met beperkte effectiviteit

Question 13

immuuncelactivatie: auto-antistoffen

Answer 13

• aanmaak van auto-antistoffen is kenmerk van systemische sclerose
• specifieke systemische sclerose geassocieerde antistoffen
• ondersteunen in diagnostiek
• kunnen ook prognostisch zijn: welke complicaties te verwachten op basis van antistof profiel?

Question 14

immuuncelactivatie: auto-antistoffen

Answer 14

• Scl-70: ILD, diffuse ziekte
• CENP A + B: PAH, gelimiteerde ziekte
• RP11 + RP155: renale crise
• fibrillarin: DU, GE
• Th/To: PAH
• PM-Scl75: myositis overlap
• Ku: myositis, limited scleroderma

Question 15

voorbeelden van gelimiteerde systemische sclerose (dus slechts lokale symptomen):

Answer 15

• Calcinosis cutis
• Raynaud
• Slokdarmmotiliteitsstoornis
• Sclerodactylie
• Telangiectasia

Question 16

systemische sclerose en de longen:

Answer 16

• NSIP
• UIP

Question 17

classificatie criteria SSc:

Answer 17

• fenomeen van Raynaud
• huidverdikking vingers van beide handen, reikend proximaal van de MCP gewrichten
• huidverdikking van de vingers (puffy fingers, sclerodactylie)
• vingertoplaesies (digitale ulcera, pitting scars)
• teleangiectasieën
• pulmonale arteriële hypertensie en/of interstitieel longlijden
• SSc-specifieke auto-antilichamen (anti-centromeer, anti-topoisomerase, anti-RNA polymerase 3)
• afwijkende nagelriemcapillairen

Question 18

behandeling fibrose:

Answer 18

• anti-fibrotische behandelmogelijkheden beperkt
• directe fibroseremmers: nintedanib
• EULAR/EUSTAR aanbevelingen (remming inflammatie):
  
  • methotrexaat
  • cyclofosfamide
  • hematopoietische stamceltransplantatie

Question 19

remming van fibroblast activatie met:

Answer 19

Nintedanib, is een tyrosine kinase remmer