HC 14.2: Koorts uit de tropen: malaria en dengue Flashcards
(50 cards)
als iemand met koorts terug komt van een reis moet je altijd denken aan malaria.
bij epidemiologische blootstelling en indien reden om diagnose te overwegen obv verstreken incubatietijd: dan moet je malaria proberen uit te sluiten.
ongeveer de helft van de wereld bevoling woont in een gebied waar malaria voorkomt.
per jaar zijn er ongeveer 250 miljoen nieuwe malaria gevallen/casussen.
er sterven jaarlijk ongeveer een half miljoen mensen aan malaria. de meeste sterfgevallen zien we bij kinderen en zwangeren in de sub-sahara, ongeveer 90% van de sterfte is daar gelokaliseerd.
er zijn verschillende typen malaria:
er zijn 5 Plasmodium soorten die malaria kunnen geven en elke soort geeft een ander ziektebeeld.
- P. falciparum: geeft malaria tropica (ongeveer 80% van alle malaria gevallen) (is ook degene met een fataal beloop)
- P. vivax: geeft malaria tertiana (15%)
- P. ovale: geeft malaria tertiana (4-5%)
- P. malariae: geeft malaria quartana (<1%)
- P. knowlesie: geeft apenmalaria (langstaart makaken)
–> dus alleen die eerste is dodelijk, de rest kan je ook erg ziek van worden maar ga je in principe niet dood aan
malaria incidentie in Nederland:
- mensen die in een ander land gestoken worden, maar door incubatietijd in Nl de eerste symptomen krijgen
- jaarlijks ongeveer 200-300 gevallen
- het grootste deel daarvan is P. falciparum
ontwikkelingscyclus van plasmodium:
- de infectie begint met dat je gestoken wordt door een besmette mug
- als de mug bloed zuigt, dan injecteert hij een beetje speeksel
- en de malaria parasiet zit in dat speeksel, in de vorm van sporozoiten
- bij iedere keer dat een besmette mug prikt, dan komen er ongeveer tientallen sporozoiten in de huid terecht
- die sporozoiten migreren kort door de huid heen en zullen dan via een bloedvat en het bloedvatenstelsel naar de lever migreren
- dit is een proces wat binnen 30 minuten voltooid moet zijn, anders zal het immuunsysteem de sporozoiten herkennen als lichaamsvreemd
- maar als een sporozoit de lever bereikt, zal hij de hepatocyt binnen dringen
–> ZIE VERDER AANTEKENINGEN IN WORD
P. vivax/P. ovale en P. malariae geven de derde en vierdedaagse koorts.
Kenmerken daarvan is dat het echt piekende koorts is op dag 1, waarbij op dag 2 de koorts verdwenen is.
en in het geval van P. vivax en P. ovale de koorts op dag 3 weer terugkomt.
dus eigenlijk piekende koorts om de 48 uur.
Bij P. malariae heb je op dag 1 koorts, en daarna weer op dag 4. Dus eigenlijk piekende koorts om de 72 uur.
waardoor ontstaat die piekende koorts om de 3/4 dagen bij P. vivax/P. ovale en P. malariae?
- de ontwikkeling van de parasiet in de rode bloedcel is gesynchroniseerd
- dat wil zeggen dat ze allemaal in ongeveer dezelfde fase zitten
- dus op punt 0 zijn het allemaal jong parasieten die gaan groeien
- en dan na 48 uur zijn de parasieten rijp, scheurt de erytrocyt open
- waardoor al die lichaamsvreemde stoffen vrijkomen en dat een inflammatoire respons geeft
- dan gaan de nieuwe merozoiten de rode bloedcellen binnen en begint de cyclus weer opnieuw
- (bij P. malariae is het ook gesynchroniseerd, alleen komen dan na 72 uur alle lichaamsvreemde stoffen vrij)
bij P. falciparum en P. knowlesi is die synchronisatie niet of minder aanwezig. en dat betekent dat ieder koortspatroon passend kan zijn bij malaria.
zo kan het zich uiten als onregelmatige of juist continue koorts.
–> maar als een patiënt dus echt koorts heeft om de 48 of 72 uur, dan is dat wel heel karakteristiek voor P. vivax/P. ovale of P. malariae
pathofysiologie van Malaria/waar resulteert een infectie in?
- weefselhypoxie, shock
- orgaandysfunctie
- immuun(de)activatie
- anemie
- trombopenie
- diffuus intravasale stolling
kliniek van malaria, hoe presenteert een patiënt zich?
- koorts (let dus op het specifieke patroon)
- hoofdpijn, spierpijn, malaise
- veranderd bewustzijn (tot psychose/coma)
- buikpijn, misselijk, braken, diarree
- icterus, hepatosplenomegalie (al in eerste dagen)
ernstige klinische verschijnselen van malaria: (langer bestaande malaria tropica infectie)
- shock
- cerebrale malaria
- nierinsufficiëntie
- ernstige anemie
- acidose
- hypoglycemie/leverfalen
- cardiale dysfunctie
waarom verloopt een P. falciparum (malaria tropica) infectie ernstiger/fulminanter dan de andere malaria soorten?
1e oorzaak
heeft te maken met de invasie van erytrocyten
- P. vivax/P. ovale en P. malariae invaseren alleen een subset, een deel, van de erytrocyten
- P. vivax/P. ovale invaseren alleen de jonge erytrocyten
- P. malariae invaseert alleen de oude erytrocyten
–> P. falciparum is in staat om alle erytrocyten te invaseren
–> daarmee is er dus geen natuurlijke begrenzing van de parasitemie
waarom verloopt een P. falciparum (malaria tropica) infectie ernstiger/fulminanter dan de andere malaria soorten?
2e oorzaak
sequestratie
- de P. falciparum parasieten maken in de erytrocyt een eiwit aan dat geëxporteerd wordt naar het plasmamembraan van de erytrocyt
- en op dat eiwit zitten allerlei domeinen waarmee ze kunnen binden aan eiwitten die op de endotheelcellen voorkomen
- en daardoor worden de geïnfecteerde erytrocyten dus eigenlijk plakkerig
- dat betekent dat daar waar er veel contact is met endotheelcellen en de stromingssnelheid laag is, deze sequestratie zal plaatsvinden
- dat is dus op de plek van de capillairen
- daar is veel interactie met endotheelcellen en een lage doorstromingssnelheid
- je krijgt dan dus het beeld dat zich in een capillair meerdere erytrocyten (met daarin de parasieten) zich ophopen, waardoor de doorstroming geblokkeerd wordt en er dus geen aanvoer meer is van zuurstof en geen afvoer meer van afvalstoffen
–> hierdoor ontstaat er dus hypoxie, je krijgt anaeroob metabolisme, lactaat vorming en dus verzuring. en dat leidt uiteindelijk tot celsterfte
eigenlijk zouden de geïnfecteerde parasieten worden opgeruimd door de milt, maar doordat de geïnfecteerde erytrocyten nu blijven plakken in de capillairen, komen de ery’s niet meer langs de milt en wordt dus voorkomen dat de geïnfecteerde ery’s worden opgeruimd door de milt.
–> mensen zonder milt hebben dus ook een ernstiger en sneller verlopend beeld van malaria dan mensen die wel een milt hebben
die sequestratie van geïnfecteerde erytrocyten is specifiek voor P. falciparum en draagt dus bij aan het ernstige beloop van deze malaria infectie.
er zijn resistentie mechanismen, waardoor iemand minder vatbaar is voor malaria. uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat in de gebieden waar genetische afwijkingen in het hemoglobine veel voorkomen, matchen met de gebieden waar malaria voorkomen.
dat komt door:
hemoglobinopathie of andere afwijkingen aan de erytrocyt zorgen voor:
- verminderde groei en ontwikkeling parasiet
- verhoogde klaring van geïnfecteerde erytrocyten (vb. door sikkeling)
- hemozoïne geïnduceerde pathologie lager
–> heterozygote genetische achtergrond voor deze hemoglobine afwijkingen: dan beschermt tegen ernstige malaria
–> homozygote genetische achtergrond voor deze hemoglobine afwijkingen: nadelig voor de host
ander punt wat zorgt voor aangeboren resistentie tegen malaria:
de Duffy factor
- dat is het eiwit dat gebruikt wordt door de parasiet om de erytrocyt binnen te komen
- dat is de factor die P. vivax daarvoor gebruikt
- als iemand Duffy negatief is, dus die Duffy factor komt niet voor, dan is iemand beschermt tegen een infectie met malaria vivax
hoe stellen we de diagnose Malaria?
- de gouden standaard: dikke druppel en uitstrijk (microscopisch onderzoek naar de parasiet in het bloed)
- (antigeen) sneltesten/flowcytometrie
- kwantitatieve Buffy Coat analyse (QBC)
- serologie
- moleculaire diagnostiek (PCR)
dikke druppel, diagnostiek: (ZIE OOK PLAATJE IN WORD)
- je doet een wat dikkere druppel bloed op een glaasje
- die druppel is ongeveer 20-25 celllagen dik
- er liggen dus meerdere lagen erytrocyten op elkaar
- die druppel laten we drogen, we fixeren het niet
- we kleuren het in een waterige oplossing, waardoor de erytrocyten opzwellen en je lysis krijgt van de ery’s
- dan hou je dus een residu achter van je kernen van je leukocyten en malaria parasieten
uitstrijk techniek voor diagnose: (ZIE OOK PLAATJE IN WORD)
- de ‘thin smear’, dus gewoon een standaard bloed uitstrijk
- je kijkt dan naar 1 laag intacte erytrocyten met daarin mogelijk dus parasieten
- hierin zie je dus gewoon intacte ery’s en bij malaria zie je dus in sommige ‘blauwe spikkeltjes’ en dat zijn dan de kernen van de parasiet
- je kan hiermee de geïnfecteerde ery’s heel goed herkennen, maar in 1 beeldveld zitten vaak maar een heel beperkt aantal ery’s en dus moet je heel veel beeldvelden bekijken om malaria te kunnen uitsluiten of aantonen
–> de dikke druppel methode is dus veel efficiënter en sneller
op die microscopusche beelden kan je 3 stadia van de parasieten in de ery’s herkenne:
- trofozoïet (ringvorm)
- schizont
- gametocyt
–> en die zien er dus allemaal verschillend uit en kan je dus van elkaar onderscheiden
flowcytometrie bij de diagnostiek van malaria: (ZIE OOK PLAATJE IN WORD)
- bij de diagnostiek wordt aan de flowcytometrie een fluorescente probe toegevoegd die aan DNA bindt, waardoor je de hoeveelheid nucleïne zuren kan meten in een cel
- normale erytrocyten hebben geen DNA, dus die zullen geen fluorscentie hebben
- de normale erytrocyten bevinden zich linksonder in de hoek van de grafiek van de flowcytometer
- en naarmate de parasiet meer aanwezig is, zul je meer of minder fluorescentie zien
malaria behandeling:
- P. falciparum:
- oraal met atovaquon/proguanil (AP) of artemether/lumefantrine (AL)
- bij braken: iv behandeling met artesunaat. wat nadien nog gevolg wordt door een volledige orale kuur
- P. malariae/knowlesi:
- chloroquine oraal
- bij ernstige infectie: artesunaat iv, gevolgd door chloroquine
- P. vivax/ovale:
- chloroquine oraal, maar bij resistentie, dan mefloquine of AP of AL)
- bij ernstige vorm: artesunaat iv gevolg door orale behandeling
–> en dit gevolgd door primaquine, tenzij G6PD-deficiëntie
casus:
- 44-jarige reiziger
- 1 dag terug van 4 dagen minivakantie in Gabon
- opgestaan met hoge koorts, hoofdpijn en pijnlijke gewrichten
–> door de incubatietijd weten we dat dit geen malaria is.
Maar hoe gaan we nu dan verder?
