HC 12.1: Lagere luchtweginfecties (incl. weekinleiding) Flashcards
(33 cards)
1
Q
community-acquired pneumonia (CAP) is een longontsteking die je oploopt…
A
buiten het ziekenhuis
2
Q
CAP:
A
- CAP is een veel voorkomende en ernstige aandoening
- het is de belangrijkste doodsoorzaak als gevolg van een infectieuze aandoening
- mortaliteitsprecentage bedraagt 14%. bij ICU ligt dit percentage rond de 37%. dus als iemand op de IC terecht komt, is de prognose slecht.
–> groot omslagpunt was de ontdekking van Penicilline in 1947
3
Q
hoe stellen we de diagnose pneumonie?
A
- aan de hand van klachten, longklachten zoals hoesten, benauwdheid en koorts
- en als we een X-thorax maken, moeten er ook echt afwijkingen te zien zijn
- je ziet dan consolidaties op de longfoto
- er moeten ook echt consolidaties zijn om het een longontsteking te noemen
4
Q
hoe kan je een longontsteking krijgen?
A
- je hebt bacteriën in je keelholte, die je altijd bij je hebt. maar als je dan tijdelijk een wat minder goed werkend immuunsysteem hebt, dan kan je daar een longontsteking van krijgen
- of je kan het aangehoest krijgen
5
Q
hoe is vervolgens het verloop, nadat je de bacterie aangehoest hebt gekregen of ze komen uit je mond- keelholte?
A
- de bacteriën kunnen vanuit de mond-keelholte zakken richting de trachea
- als de bacterie alleen daar blijft, noem je het een trachitis, een hogere luchtweginfectie
- als de bacterie verder zakt naar de bronchiën, dan noemen we het een bronchitis
- maar zodra ze echt in de alveoli, longblaasjes, komen dan noemen we het een pneumonie
- en dan kan het ook wel gevaarlijk worden, omdat de longen goed doorbloed worden
- en vanuit het bloed kunnen er ontstekingscellen in de alveoli terecht komen
- en hoe meer ontstekingscellen er in je longblaasjes komen, hoe slechter de zuurstof uitwisseling wordt
–> daardoor kan je dus sneller kortademig worden
–> en de bacteriën kunnen hierdoor makkelijker de bloedbaan in en dus zorgen voor een systemische infectie
6
Q
belangrijkste afweer mechanismen:
A
- hoestreflex
- mucociliaire klaring (de trilhaartjes die in de luchtwegen zitten en die bewegen de bacteriën en het slijm naar buiten toe)
- op het epitheel van de luchtwegen zitten immuunglobulinen, secretoir IgA en dat geeft ook een bescherming tegen bacteriën
- en dan nog het humorale immuunsysteem: antistoffen (IgG)
- en het cellulaire immuunsysteem
7
Q
symptomen van een longontsteking:
A
- koorts
- hoesten (met of zonder slijmopgave)
- kortademig
8
Q
wat is belangrijk om op te letten bij de anamnese van een pneumonie?
A
- de tijdsduur, hoe lang bestaan de klachten al?
- de ernst van de klachten
- en dat hangt dus allemaal af van de verwekker van de pneumonie
9
Q
je hebt verschillende soorten longontstekingen en dat komt door de verschillende bacteriën die een pneumonie kunnen veroorzaken.
A
10
Q
verwekkers van een pneumonie:
A
- S. pneumoniae (pneumokokken) (meest voorkomende oorzaak)
- Mycoplasma (zie je meer bij wat jongere mensen) (‘walking’ pneumonia)
- H. Influenzae (mensen zijn wat langer ziek, maar niet heel ernstig ziek)
- Legionella (wordt met name in warme landen gezien
- S. aureus (komt vooral voor na een griepperiode) (als je dus eerst een griep hebt gehad en daarna een longontsteking)
- Chlamydia pneumoniae (atypische verwekker, geeft niet hele ernstige beelden)
11
Q
kenmerken van de anamnese van de verschillende verwekkers:
A
- Pneumokokken (40%): acuut, thoracale pijn, bloederig sputum, koude rillingen
- Staphylokokken (5%): idem aan pneumokokken, vaak gaat griep (influenza) er aan vooraf
- Legionella (5%): idem aan pneumokokken, oude hotels in warme landen, sauna, zwembad, verward
- H. Influenzae (10%): mild beloop, groeinig sputum, minder hoge koorts, COPD of andere co-morbiditeit
- Mycoplasma (8%): griepachtig beeld, hoofdpijn, spierpijn, niet zo ziek, jonge mensen (<45 jaar) zonder co-morbiditeit
- Chlamydia (1%): idem aan mycoplasma
12
Q
lichamelijk onderzoek van iemand die je verdenkt van pneumonie:
A
- helder of verward, want bij verward kan je aan Legionella infectie denken
- ademhalingspatroon / kortademigheid / O2 saturatie
- RR / pols / temperatuur
- longonderzoek: passend bij pneumonie;
- crepitaties
- verscherpt ademgeruis (bij ernstige pneumonie)
- gedempte percussie
13
Q
welk aanvullend onderzoek/diagnostiek zet je in bij een patiënt op de eerste hulp die tekenen heeft van een pneumonie?
A
- bloedonderzoek: infectiewaarden, dus leuko’s, CRP, leverenzymen en nierfunctie
- X-thorax
- sputum: grampreparaat en kweek
- arteriële bloedgasanalyse
- ECG
- Legionella/pneumokokken urine antigeen sneltest
- bloedkweken
14
Q
optioneel aanvullend onderzoek:
A
- voor de atypische verwekkers, dus Mycoplasma, Chlamydia en Legionella kan je serologisch onderzoek inzetten
- pleurapunctie bij pleuravocht: gram en kweek
- bronchoscopie (bij patiënten op de IC die ernstig ziek zijn)
- CT-scan
15
Q
waarom doen we zoveel diagnostiek?
A
- mortaliteit = 14%
- ICU mortaliteit = 37%
- als je niet op tijd met de antibiotica begint, of als we verkeerd zitten wat betreft behandeling –> dan kan de patiënt komen te overlijden
- je wilt weten wat je behandelt, m.a.w. wat de verwekker is, en dan met name van belang als de patiënt zieker wordt
- zitten we wel goed met de antibiotica?
- is er sprake van resistentie?
- op geleide van de uitslagen kan je je antibioticabeleid aanpassen
16
Q
de pneumokok is de meest voorkomende verwekker van een pneumonie. maar er is wel veel resistentie. en dan vooral in Zuid-Europa is er veel resistentie.
A
17
Q
als je een patiënt op de eerste hulp ziet of in de huisartsenpraktijk met een pneumonie/verdenking op pneumonie. waar gaat die patiënt dan naartoe?
A
- kan de patiënt gewoon naar huis?
- is er een opname nodig in het ziekenhuis?
- of zelf een opname op de ICU?
18
Q
om te bepalen waar een patiënt met een pneumonie naar toe moet/gaat, hebben we 2 handige score systemen:
A
- PSI
- CURB-65 score (AMBU-65 score)
19
Q
PSI:
A
- dit is een score om de ernst van een pneumonie in te schatten
- dat doe je op basis van allerlei variabelen, waarop je punten kan scoren
- zo kijk je naar co-morbiditeiten en afwijkingen in het lichamelijk onderzoek
- en vervolgens kan je de punten bij elkaar optellen
- en dan komt de patiënt in een bepaalde risico klasse terecht (klasse 1 t/m 5)
- klasse 4 en 5 zijn patiënten die ernstig ziek zijn en wel opgenomen moeten worden
20
Q
CURB-65 score (AMBU-65 score):
A
- C = confusion
- U = ureum > 7
- R = Respiratory rate = ademhaling > 28/min
- B = Blood pressure: systole < 90 of diastole < 60
- 65 = 65 jaar of ouder
–>
0-1 punt = thuis behandelen (want kans op overlijden is heel klein)
2 punten = korte opname
3 of meer = opname/ ICU
–> het zijn allemaal risicofactoren voor mortaliteit
21
Q
0-1 score op de CURB-65: laag mortaliteitsrisico (1,5%), dus thuis behandelen
2 punten op de CURB-65: gemiddeld mortaliteitsrisico (9,2%), dus overweeg een korte ziekenhuisopname voor supervisie
3 of meer punten op de CURB-65: hoog mortaliteitsrisico (22%), dus ziekenhuisopname en eventueel ICU opname.
A
22
Q
hoe te behandelen?
A
- penicilline, zoals amoxicilline voor de Pneumokokken, maar let wel op resistentie
- cefalosporinen, zoals Cefuroxim, daarmee kan je pneumokokken en H. Influenzae behandelen
- de quinolonen, zoals Ciproxin, Moxifloxacin, Levofloxacin, daarmee kan je heel goed Legionella en H. Influenzae behandelen
- macroliden, zoals Azithromycine, Erythromycine, zijn geschikt voor Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Pneumokokken
- Floxapen/ Augmentin/ Levofloxacin; geschikt voor Staphylokokken
23
Q
er is een Antibiotica Beleid:
A
- CURB 0-2 punten, dan is de verwekker waarschijnlijk Pneumokokken, dus behandelen met Amoxicilline
- CURB 3-5, dus severe CAP, dan is de kans op andere verwekkers groot
- afdeling: Cefalosporine (cefuroxim)
- ICU: Cefalosporine + Ciproxin of monotherapie met Moxifloxacin/levofloxacin (daarmee dek je pneumokokken, legionella en S. aureus)
24
Q
hoe snel dien je antibiotica toe te dienen?
A
severe CAP (CURB-65: 3-5) dan binnen 4 uur
–> altijd zo snel mogelijk
25
hoe lang dien je een CAP te behandelen veroorzaakt door de volgens verwekkers?
- S. pneumoniae: 5-7 dagen
- S. aureus: 7-14 dagen
- M. pnuemoniae: 7-14 dagen
- legionella: 7-14 dagen
26
wat moet je doen als je de behandeling met ab start, maar de patiënt knapt niet op?
- is er mogelijk toch sprake van een andere verwekker?
- is de bacterie resistent?
- is er een andere ziekte die we misschien gemist hebben?
BELEID:
- opnieuw kweken
- AB uitbreiden
- Bronchoscopie
- CT-thorax
27
wanneer een pneumonie doorbreekt naar de pleuraholte, dan spreken we over een:
- gecompliceerde pneumonie
--> dat is slecht nieuws, want het maakt de prognose slechter
28
CAP en complicaties:
- omdat mensen soms toch te laat naar het ziekenhuis komen, zien we bij 9% pleurale effusie (longvocht)
- en bij 1-2% van de mensen zien we een empyeem (is een bacterie in je longholte)
- je kan vocht krijgen in de pleura holte, als reactie op de pneumonie, maar dat hoeft nog niet te betekenen dat in dat vocht ook de bacterie zit
- maar als dus die bacteriën van de longontsteking toch ook in die holte tereceht komen, dan spreken we over empyeem
- door dit soort complicaties wordt het sterftecijfer ook wat hoger
29
wat doen we als er pleurale effusie is bij een CAP?
- punctie
- dan doen we daar een grambepaling van
- en we zetten het op kweek
- en we meten de zuurgraad, de pH
- als de pH kleiner of gelijk is aan 7,2 dan weten we dat het vocht de neiging heeft om loket te vormen (dat betekent verbindweefseling van het vocht) (en hoe meer verbindweefseling er op treedt, hoe makkelijker bacteriën zich in de loketten kunnen nestelen en hoe lastiger de patiënt dus te behandelen wordt)
30
wanneer doen we drainage?
- empyeem (vinden van pus in pleuravocht en/of 1 of meerdere bacteriën)
- loketten
- grote hoeveelheid vocht
31
met een drain laten we niet alleen vocht aflopen, maar we geven via die drain ook medicijnen. dat noemen we:
- fibrinolytica, namelijk alteplase of dornase
- en dat zij medicijnen die de verbindweefseling kunnen opheffen in die pleura holte
- dat geef je dan 3 dagen en als patiënten dan niet opknappen, dan zullen ze geopereerd moeten worden
- dus chirurgie indien geen verbetering op fibrinolytica
- behandelingsduur AB --> 4-6 weken
32
staphylokokken kan net als pneumkokken een acutt beloop hebben.
bij staphylokokken longontsteking kan je holte vorming zien op de X-thorax
33
