HC 11.4: Een jonge man met koorts en malaise Flashcards
(42 cards)
casus, deel 1:
- man
- 39 jaar
- sinds 4 maanden klachten van algemene malaise
- koorts
- nachtzweten
- gewichtsverlies (> 10%)
- rode vlekjes aan de benen
- beetje kortademig
- geen diarree
wat voor soort dingen staan in je DD?
- infectie, zoals longontsteking of infectie van de darmen, maar ook ontsteking in de lever of nieren
- maligniteit, zoals maligne lymfoom
- meningitis, maar is heel erg onwaarschijnlijk gezien de duur van de klachten
- misschien auto-immuunziekte zoals Lupus (maar wel vaker bij vrouwen dan bij mannen)
- tuberculose
- vasculitis
samenvattend 5 dd’s:
- Tuberculose
- Maligne lymfoom
- Endocarditis
- Vasculitis
- HIV
bij de man in de casus zien we purpura, niet wegdrukbare rode vlekjes op de onderbenen.
daarnaast heeft meneer afwijkingen aan de huid op zijn handen, er zijn splinterbloedingen zichtbaar.
onderzoek van de longen: vesiculair ademgeruis
–> tuberculose past hier dus minder bij
hart auscultatie is bij deze meneer afwijkend. je hoort een souffle
na het lichamelijk onderzoek wil je aanvullend onderzoek gaan doen.
endocarditis is iets wat hoger in de dd is komen te staan. daarvoor wil je allereerst lab onderzoek doen.
uitslagen laboratorium onderzoek:
- BSE is 65 (<12)
- CRP is 54 (<20)
- Hb is 4,8 (8,6 - 10,5)
- Trombocyten 196 (150-370)
- Leukocyten 15,8 (3,5 - 10)
- Kreatinine is 163 (65-115)
- Ureum 14,6 (2.5 - 7.5)
- Albumine 27 (35-50)
- Leverenzymen niet afwijkend
- Urine: eiwit, ery’s, geen leuko’s
ECG is normaal bij deze patiënt.
maar na al deze bevindingen, zou de cardioloog nog steeds niet overtuigd zijn dat het om een endocarditis gaat, en zal dus nog geen echo willen maken. daarom als vervolgonderzoek eerst:
bloedkweek (maar de uitslag volgt nog), dus in de tussentijd nog verder onderzoek doen
om Tb aan te tonen of uit te sluiten, maak je een X-thorax. daarop niet echt afwijkingen te zien.
we zitten dus nu eigenlijk een beetje vast, want de cardioloog wil niet komen, we moeten wachten op de bloedkweek en de andere onderzoeken zijn ook niet doorslaggevend.
uiteindelijk komt de uitslag van de bloedkweek:
- die is positief voor Streptococcus Gallolyticus
–> nu hebben we genoeg bewijs om de cardioloog te overtuigen om een echo cor te komen maken
die uitslagen van de nieren, dus dat er nierinsufficiëntie is, kan verklaard worden door een immuuncomplex vasculitis die secundair aan de initiële infectie is opgetreden.
als er een echo gemaakt wordt bij iemand die verdacht wordt van een endocarditis, dan wordt in eerste instantie een transthoracale echo gemaakt.
dit omdat een transthoracale echo minder invasief is dan een transoesophagale echo.
uitslag transoesophagale echo bij deze man:
- massa/vegetatie op/aan de mitralisklep
een vegetatie op de mitralisklep is nog niet genoeg om definitief de diagnose Endocarditis te stellen.
je moet er dus wel een positieve bloedkweek bij hebben en een klinisch beeld wat passend is voor endocarditis.
maar eigenlijk is het best apart dat deze man al 4 maanden klachten heeft, een endocarditis heeft en gewoon nog leeft, hoe kan dat?
dat kan wanneer je niet de acute, maar de sub-acute vorm van endocarditis hebt
hoe gaan we deze meneer nu behandelen?
- antibiotica
- de bacterie die deze man heeft, zit in een biofilm, wat maakt dat je een hoge dosering antibiotica moet geven en ook lang moet behandelen
maar waar komt die verwekker, de streptokokken vandaan bij deze meneer?
- streptokokken komt meestal uit het KNO gebied
- maar de streptokokken die deze meneer heeft, komt uit de darm
- en het is belangrijk om ook naar de bron van de bacterie te zoeken/kijken, omdat het kan duiden op een maligniteit van de darm
–> bij deze meneer werd een tumor gevonden in zijn darm tijdens de scopie
deze meneer werd behandeld met antibiotica. de behandeling zou eigenlijk 6 weken gegeven moeten worden.
maar na 3 dagen aan de ab, kon deze man zijn rechter lichaamshelft niet meer bewegen.
wat is hier aan de hand?
- deze meneer had een CVA
hoe komt deze meneer, met een endocarditis en behandeling met antibiotica, aan een CVA?
- aan 1 van zijn hartkleppen hangt een vegetatie
- door de turbulentie van het bloed, breken er stukjes van die vegetatie af
- die stukjes worden meegevoerd en komen op een bepaalde plek terecht
- bij hem dus in de hersenen
–> hij kon na behandeling al snel weer zijn rechter lichaamshelft bewegen, maar als dit nog een keer zou gebeuren is er wel kans op blijvende schade
bij deze meneer was er dus sprake van een gecompliceerde endocarditis. daarom is besloten om de klep te gaan vervangen.
dat wil je eigenlijk liever niet, omdat je dan moet opereren in een ontstoken gebied.
maar bij deze meneer is dat wel gedaan en is de klep vervangen door een metalen klep.
uiteindelijk is deze meneer na de 6 weken antibiotica weer opgeknapt van de endocarditis.
maar de endocarditis is hem uiteindelijk wel fataal geworden.
als iemand een metalenklep heeft, moet je diegene namelijk behandelen met antistolling.
en hij heeft uiteindelijk als gevolg van de antistolling een massale hersenbloeding gekregen die hem fataal is geworden.
het stellen van de diagnose endocarditis is lastig, omdat het kan lijken om meerdere verschillende beelden.
endocarditis pathogenese:
- Schade aan endotheel van endocard
- Depositie trombo’s en fibrine (Niet-Bacteriële Trombotische endocarditis)
- (transiente) bacteriëmie
- Adherentie aan en kolonisatie van NBT-lesie
- Snelle bacteriële groei en toename depositie trombo’s en fibrine
- een vegatatie kan dus ook al bestaan zonder die ontsteking en dan kunnen daar uiteindelijk wel bacteriën aan gaan hechten
