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Flashcards in Endoc 2 Deck (72):
0

Intérêts dosage de la thyroglobuline

2
-Suivi du cancer papillaire de la thyroïde
-Hyperthyroïdie -> thyrotoxicose factice

1

NEM1

Tumeur endocrine du pancréas
ADN hypophysaire
Hyper-parathyroïdie primaire

2

NEM2

CMT+++
Phéo
Hyperparathyr

Enquête familiale et dépistage de la mutation RET après info et consentement éclairé du patient

3

Étiologies des hyperaldostéronismes

PRIMAIRE
-adénome surrénalien=adénome de Conn
-hyperplasie bilatérale des surrénales

SECONDAIRE
-hypovolémie vraie (DEC, sd hemorragique)
-hypovolémie efficace
-hypercorticisme (effet aldostérone-like du cortisol à haute doses)

4

Distinguer un hyperaldostéronisme primaire d'un secondaire

Aldostérone augmentée dans les 2 cas

Rénine effondrée si primaire, augmentée si secondaire

5

DG étio d'une hyperaldostéronémie primitive

TDM des surrénales

6

Étiologies d'un goître

GOÎTRE AVEC EUTHYROÏDIE=goître simple

GOITRE AVEC HYPERTHYR
-Maladie de Basedow
-Goître Multi-Hétéro Nodulaire Toxique (GMHNT)
-Hyperthyr iatroG ou surcharge iodée
-Thyroïdite subaiguë de De Quervain

GOÎTRE AVEC HYPOTHYROÏDIE
-Thyroïdite d'Hashimoto
-Carence en iode
-Thyroïdite du post-partum
-Hypothyr iatroG
-Hypothyr congénitale

7

Facteurs favorisants de goître simple

Carence iodée+++
Génétique (ATCD fam)
Puberté/grossesse
Tabac

8

Sd de thyrotoxicose (5)

CV: tachycardie sinusale, palpita°, érethisme (! =/ cardiotoxicose!)

DIG: diarrhée motrice, amaigrissement malgré polyphagie, sd polyuro-polydipsique

NEUROPSY: tremblements des extrémités, agitation psychomotrice, anxiété, tbles de l'humeur, tbles du sommeil, tbles du comportement alimentaire

DERMATO: thermophobie, chaleur cutanée, hypersudation, mains moites, alopécie, pigmentation, prurit, télangiectasie

LOCO: amyotrophie proximale, ostéoporose

-> ce sd est typique de l'hyperthyroïdie

9

Sd d'insuffisance thyroïdienne

SIGNES D'HYPOLÉTABOLISME
-signes généraux: hypothermie, frilosité, perte de la sudation, prise de poids
-CV: bradycardie, hypoTA si forme évoluée
-dig: constipation
-neuropsy: lenteur, asthénie, sd depressif, troubles mnésiques, tbles du comportement, sd démentiel
-sex: diminution de la libido, aménorrhée II

SIGNES D'INFILTRATION
-myxoedème: faciès lunaire (visage pâle, rond, bouffi), mains et pieds boudinés
-muqueuses: macroglossie, voix rauque, hypoacousie, ronflements
-phanères: peau sèche, teint cireux, erythrocyanose des lèvres et pommettes, alopécie, dépilation (queue de sourcil)
-sd myogène: myalgies++, crampes, déficit moteur prox (marche dandinante)

10

Goîtres différents selon l'étiologie

Schéma daté signé

Basedow: diffus homoG indolore non compressif mobile

Hashimoto: irrégulier hétérogène ligneux +/- volumineux

Carence iodée: ancien homoG +/- remaniements nodulaires

Thyroïdite de De Quervain: ferme et douloureux++

Thyroïdite du post-partum: petit ferme homoG sans thrill

11

Orientation clinique devant un goître

Origine géo, apport alimentaire en iode
Prise meds, surcharge iodée (Amiodarone)
Sd thyréotoxique
Sd d'insuff thyroïdienne
Sd de compression med

Examen local du goître
Signes de compression: 4D

12

Examens complémentaires devant un goître

SYSTÉMATIQUEMENT:
-TSH + Ac anti-TPO + TRAK +++
-écho thyr: caractérise le goître, recherche nodules

Si TSH basse +/- TRAK+= hyperthyr: scinti thyr !
Pas d'indication si TSH haute

TDM cervico-tho si signes de compression

13

Étiologies d'un nodule thyroïdien

Tumeur thyroïdienne
-bénigne: ADN non sécrétant, kyste liquidien, ADN toxique
-maligne: carcinome différencié, CMT

Causes extra-thyr:
-ADP cervicale
-métastase d'un K solide
-kyste du tractus thyréoglosse
-ADN parathyroïdien

14

S'orienter cliniquement devant un nodule thyroïdien

ATCD de NEM2 (CMT)
FdR de K: homme, âge extrème, irr cervicale, polypes coliques
Meds, carence iodée (alimentation origine géo)

Palpation nodule: mobile à la déglut
Signes de malignité:
-locaux: dur, pierreux, adhérent, fixe, évolutif
-régionaux: ADP régionales, sd compress mediastinal
-distance: signes d'appels de méta
Signes de dysthyroïdie: thyrotoxicose ou insuff thyr

15

Affirmer le siège thyroïdien d'un nodule cervical

Mobile à la déglutition

16

Bilan complémentaire devant la découverte d'un nodule

TSH
-basse: ADN toxique++ donc écho+scinti
-haute: hypothyr donc écho
-N: suspicion de K donc écho+ cytoponction++

Écho thyr: caractérise le nodule, ADP, structures adj, signes échos de malignité

+/- cytoponction à l'aiguille fine si nodule sup 1cm
+/- scinti si hyperthyr
+/- calcitonine si suspicion de CMT

17

Signes de malignité échographique d'un nodule (6)

Structure tissulaire, hypoéchogène
Hétérogène, limite irrégulières
Contours flous, plus larges que haut
Micro-calcifications (cancer papillaire)
Vascularisation intra-nodulaire
ADP

18

Cytoponction de nodule thyr: indications et CAT selon résultats

Nodule inf 1 cm: surveillance clinique simple
Sup 1 cm: cytoponction systématique+++
Sup 3 cm: indication chir

Bénin (70%): contrôle à 1an: écho+cytop°
Suspect: nodulectomie avec examen extempo
Indéterminé: 2è cytop° immédiate
Malin: thyroïdectomie totale directe + ex histo

19

Indications de thyroïdectomie totale (3)

ADN toxique confirmé par scinti
CMT confirmé par cytop° et calcitonine haute
K epith confirmé par cytop°

20

Arguments généraux de malignité devant un nodule isolé de la thyroïde

Homme, âges extrèmes, irr cerviczle, polypose colique, NEM2
Nodule dur pierreux fixe sensible récent évolutif++
ADP cervicales, sd de compression médiastinale
Signes de métas, diarrhée motrice et flush

Écho tissulaire hypoéchoG vascularisée contours flous ycalcifications
Cytop°: cellules tumorales, résultat douteux
TDM cervico-tho: ADP+/-méta

21

Cardinome papillaire: spés

70%
Femme jeune, nodule isolé, ADP cervicales
Risque faible de récidive
Anapath:
-végétations papillaires
-tumeur différenciée+++
-tumeur non encapsulée
-ycalcifications
Extension lymphatique, ADP, métas os/poumons

22

Carcinome vésiculaire: spés

15%
Homme vieux
Nodule isolé
Métastases++, ADP
Risque élevé de récidive
Anapath:
-travées vésiculaires
-tumeur encapsulée
Extension hématoG, peu d'ADP, métas os+++

23

CMT: spés

10%
NEM2, diarrhée motrice, flushes
Nodule sensible à la palpation
Anapath:
-stroma amyloïde
-sécrétion de calcitonine et ACE
Extension hématoG et lymphatique, ADP bilats, métas+++ foie os poumon cerveau

24

Bilan comp devant K epith de la thyr

TSH+/-T4L
Thyroglobuline (suivi)
Écho thyr: nodule, ADP, signes de malignité
Cytop°
+/- scinti

Extension:
-locale: écho thyr
-régionale: TDM cervico-tho NON INJECTÉE !!
-distance: scinti corps entier I131

Pré-thérap:
-opérabilité: GDS-EFR-ECG-ETT-Karnofsky
-préop: cs anesth, Gpe Rh RAI
-bilan phospho-calcique

25

Critères de risque élevé de récidive de K épith de la thyr (4)

Au moins 1 critère parmi:
-TNM: T sup 3 ou N1 ou M1
-type histo vésiculaire
-plurifocal
-thyroïdectomie subtotale

26

PEC d'un K épith de la thyr

RCP PPS
Hospit programmée en chir ORL
Info et consentement éclairé préop
Patient à jeûn, bilan préop, bilan d'ext

THYROÏDECTOMIE TOTALE
Explo+curage gglr
Envoi en anapath pour ex histo

Si risque élevé de récidive: RADIOTHÉRAPIE À L'IODE 131
Sous freinage maximal de la TSH: TSH de synthèse 5j avant
!! BHCG et contracep° si femme jeune
Scinti à J5 pour évaluation du résultat

HORMONOTHÉRAPIE À VIE par LT4
Double rôle: substitutrice et freinatrice


Cs 6M 1A 3A puis 1x/3A à vie
Tolérance HTS, palpation , ADP
Écho, thyroglobuline++, TSH

27

Bilan clinique d'un CMT

ATCD fam+++, NEM2
Diarrhées motrices et flushes

Nodule sensible+++, 1/3 sup de la thyr, signes de malignité
Extension: sd compression mediastinale, aires GGLr, signes d'appels métastases
NEM2:
-phéo: palpitations + céphalées + sueurs (triade de Ménard)
-hyperparathyr: neuro, dig, cardio, nephro...

28

Bilan complémentaire de CMT

Écho thyr: nodule malin, ADP globuleuses hypoéchoG, ycalcif
Calcitonine+++
-de base
-post-stimulation par pentagastrine
ACE: visée pronostique
+/- si nodule: TSH, cytop°, scinti

Extension:
-écho cervicale (aires ganglionnaires)
-TDM cervico-tho
-écho hepatique+BHC
-scinti os au Tc99m

Bilan de NEM2
-recherche mutation RET
-metanephrines et normetanephrines urinaires des 24h
-bilan PCa et PTH 1-84

Bilan préop: Gpe-Rh-RAI, ECG, RxTho, cs anesth
Éliminer un phéo pour l'opérabilité !

29

PEC d'un CMT

Hospit en chir
Bilan préop+opérabilité (éliminer phéo!)
Info du patient sur risques opératoires, consentement écrit

THYROÏDECTOMIE TOTALE
Curage ganglionnaire cervical bilatéral
Envoi en anapath

HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE À VIE
LT4 (Lévothyrox)
Pas de fonction freinatrice (=/ K epith)

Consult spécialisée et enquête génétique fam

Surveillance
J8: calcito

Cs 1x/an à vie: récidive !!!
Palpation loge thyr
Calcitonine (+pentagastrine), ACE, écho thyr, metanephr et normeta
Contrôle de l'hormonothérapie M2: TSH ECG

30

CAT si mutation RET retrouvée chez un proche après enquête familiale

Thyroïdectomie prophylactique

31

Goître avec thrill, on évoque en premier ?

Maladie de Basedow

32

Valeurs normales de la TSH
Valeurs normales de la T4

0,5-5yg/L

9-25pmol/L

33

Bilan clinique d'une hyperthyr

ATCD personel fam PEAI2, désir d'amaigrissement
Amiodarone, BB
ATCD viral récent

Sd de thyrotoxicose

Retentissement:
-FA+++
-PEAI2: ISL-D1-Biermer-vitiligo

Palpation cervicale: goître, nodule
Recherche d'ophtalmopathie

34

Bilan complémentaire de l'hyperthyr

TSH diminuée = pose le dg de thyrotoxicose
puis T4L augmentée

Étio:
-TRAK et Ac anti-TPO systématiques+++
-écho+scinti I123 systématiques+++
+/- thyroglobuline, VS-CRP, iodémie...

Retentissement:
-ECG: FA+++ !!
-NFS-P: neutropénie, plyglob, anémie microcytaire
-gly: hypergly
-BHC: cytolyse, cholestase
-EAL: hypochol
-PCa: hyperCa et hyperCau
-ODM si femme ménopausée

Bilan pré-ATS

35

Bilan préthérap ATS

NFS-P+++ (risque d'agranulocytose iatroG)
HCG plasmatique !!!
BHC

36

Maladie de Basedow

=MAI=Ac anti-TSH-R=TRAK
Femme jeune, atcd myasthénie ou PEAI
Fc déclenchant des poussées: stress, surcharge iodée, puberté, ménopause
Thyrotoxicose

Goître basedowien: diffus bilat homoG indolore non compressif mobile, souffle systolique, thrill
Ophtalmopathie basedowienne++:
-exophtalmie
-rétraction palpébrale
-asynergie oculo-palpébrale
-troubles oculomoteurs

TRAK+, écho thyr, scinti thyr (hyperfixation homoG diffuse)
Examen ophtalmo complet+TDM+IRM

Ttt médicale en 1ère intention: ATS

37

Ophtalmopathie basedowienne (3)

Rétraction palpébrale sup et oedème palpébral

Exophtalmie bilat réductible indolore

Troubles oculo-moteurs


NB: protrusion peut apparaître après guérison de l'hyperthyr: scanner ou IRM orbitaire pour
-éliminer une tumeur retro-oculaire
-montrer l'hypertrophie des muscles oculomoteurs, pathogno du Basedow

38

Adénome toxique

Femme âgée
Recherche de surcharge iodée
Thyrotoxicose
Nodule bénin plein régulier ferme mobile indolore
Pas de goître, pas de signe ophtalmo

TRAK neg
Echo thyr: nodule plein hypervascularisé
Scinti I123++: hyperfixation localisée=nodule chaud, extinction du parenchyme sain

Ttt radical

39

Scinti de l'ADN toxique

Hyperfixation localisée= nodule chaud

Extinction du parenchyme sain

40

Hyperthyr iatroG

=par surcharge iodée
Amiodarone ou PdC iodé ou Interféron

Type1: thyropathie ss-jacente
Type2: toxicité directe de l'iode=thyrotoxicose seule

Dissociation T3/T4
Iodémie et iodurie des 24h augmentée
Écho: parenchyme hypoéchoG homoG
Scinti++:
-type1: hyperfixation du goître/nodule
-type2: scinti blanche+++

Arrêt du produit
Type1: ATS, type2: corticoïdes

41

Meds provoquant des hyperthyr iatroG (3)

Amiodarone+++
PdC iodés
Interféron

42

GMHNT

Âge sup 40ans
Surcharge iodée ?
Goître multi-nodulaire hétéroG +/- compressif

TRAK neg
Écho thyr: goître multinodulaire
Scinti++: alternance de zones nodulaires hyperfixantes et zones de parenchyme sain éteintes

Ttt radical

43

Thyrotoxicose factice

Prise d'hormones thyr exogènes
Désir d'amaigrissement+++
Thyrotoxicose

Dissociation T3-T4
Thyroglobuline effondrée+++
Écho N
Scinti blanche

44

Thyroïdite subaiguë de De Quervain

Origine virale: infection virale récente
Sd pseudo-grippal
Goitre ferme et douloureux++

NFS CRP: sd inflamm bio
Thyroglobuline élevée
Écho hypoéchoG, parenchyme sain
Scinti blanche++

45

Complications de l'hyperthyr

Cardiothyréose
Crise aiguë thyrotoxique
C° de l'orbitopathie basedowienne: exophtalmie maligne++

Autres pathos de PEAI 2

46

Cardiothyréose

FA+++
IC
Insuff coro

Ttt des ces pathologies et de l'hyperthyr

47

Crise aiguë thyrotoxique

Facteur déclenchant: surcharge iodée, infec°, trauma
Fièvre 40°
DH majeure
Tachycardie
Signes neuros

Bilan en urgence: NFS TP TCA iono-u-créat GDS ECG
Bilan infectieux étio

RÉA
RHD
BZD: lexomil PO
BB: aténolol IV
Lutte contre l'hyperthermie: Paracétamol IV+glace
ATS forte dose++ PO
Corticothérapie IV
Recherche et ttt du fc déclenchant

48

PEC d'une hyperthyr

Ambu si pas de c°
Arrêt amiodarone
Info du patient selon le ttt

TTT SYMPTO 1mois
Arrêt de travail, repos
BB PO !
BZD PO !

ATS:
-si basedow simple: ATS seuls: attaque 2 mois puis diminution prog, durée totale 18M
-adaptation poso: diminution prog ou assoc LT4
-si Basedow compliqué/ADN tox/GMHNT: ATS 2 mois puis ttt radical
-carbimazole

TTT RADICAL si récidive
-thyroïdectomie totale (jeune, grossesse)
-ou radiothérapie I131

TTT C°

Mesures associées:
-contraception efficace (ATS tératoG)
-éducation patiente sous ATS
-soins locaux ophtalmo si besoin
-100% ALD
-AT jq efficacité des ATS

Surveillance
-ATS: fièvre, régression du sd thyrotoxique, efficacité clinique et paraclinique, LT4
-radical: recherche hypothyr, TSH 1x/an À VIE

49

Complications post-thyroïdectomie (3)

Lésion du nerf récurrent=dysphonie
Lésion des parathyroïdes=hypoCa
Hypothyr séquellaire

50

Éducation du patient sous ATS

Contraception efficace
Consult à la moindre fièvre, arrêt des ATS et NFS en urgence
AT jq efficacité
PEC100%

51

Surveillance de l'hyperthyr traitée par ATS

Clinique: fièvre, régression du sd thyrotoxique
Paraclinique
-efficacité: T4L à 4S puis TSH-T4L 1x/3M jq euthyroïdie
TRAK en fin de ttt, TSH-T4L 1x/an À VIE
-tolérance:
NFS 1x/10j pdt 2M puis 1x/3M
ECG à chaque modif de poso
Transaminases

52

Bilan clinique d'une hypothyroïdie

ATCD AI (PEAI)
Meds, thyroïdectomie++
Épisode récent de thyrotoxicose

Sd d'insuffisance thyroïdienne
Palpation cervicale: goître
Mélanodermie, asthénie (sd de schmidt)

Retentissement:
-insuff coro, péricardite
-dépression, sd myoG, canal carpien
-hyperPRL secondaire (aménorrhée/galactorrhée)
-sd anémique

Dg différentiel avec insuffisance thyréotrope
-Rechercher un sd sécrétant (hyperPRL++)
-Recherche d'autres déficits antéhypophysaires (SIAH)
-Rechercher un sd tumoral: HTIC/hémianopsie...

53

Bilan complémentaire d'une hypothyroïdie

TSH augmentée
puis T4L: basse=hypothyr patente, haute=hypothyr frustre

Retent:
-NFS: anémie arég normo ou macrocytaire
-iono: hypoNa de dilution
-EAL: hyperchol+/-hyperTG
-CPK LDH ASAT: sd myoG
-PEAI2: gly +/- cortisol-aldoSt

Étio: Ac anti-TPO++, écho cervicale, Ac TRAB, Ac anti-thyroglobuline

Pré-thérap: ECG+++

54

Hypothyroïdie+HyperPRL

Soit insuffisance thyréotrope
Sur ADN HP à PRL ou de déconnexion

Soit hypothyroïdie périph
HyperPRL par rétrocontrôle positif de T4 sur TRH

55

Thyroïdite de Hashimoto

MAI par Ac anti-TPO

Femme, ATCD perso et fam de MAI (dont Basedow!)
Goître irrégulier hétéroG ligneux +/- volumineux
Rechercher d'autres pathos AI (ISL++)

Ac anti-TPO, écho cervicale
Scinti inutile

56

Étiologies des hypothyroïdies

MAI:
-Hashimoto
-thyroïdite atrophique
-Thyroïdite du post-partum

IatroG
-meds: Amiodarone, Interféron, lithium
-post-thyroïdectomie totale
-post-iode radioactif ou radioTh cervicale

Carence en Iode

Hypothyroïdie congénitale

TB, sarcoïdose, lymphome

57

Thyroïdite atrophique

MAI par Ac anti-TPO ou TRAB (Ac anti-TSHR bloquants)

Femme en post-ménopause+++
Recherche PEAI, surcharge iodée
Thyroïde impalpable, pas de goître

Ac anti-TPO (taux faibles) +/- TRAB
Écho thyr, scinti inutile

58

Thyroïdite du Post-partum

Hyperthyroïdie aussitôt après l'accouchement
Puis hypothyr avec pic à 6mois

Goître de petit volume homoG ferme sans thrill
Récupération dans 70%

59

Carence en iode

Origine géo

TSH élevée, T4 et T3 basses

60

Hypothyr congénitale

Dysgénésie thyr+++, tble de synthèse des H thyr
Dépistage obligatoire à J3 (Guthrie)
Si positif: HTS en urgence et à vie

61

Sd de Schmidt

Hypothyroïdie + insuff surrénale chronique AI (PEAI2)

62

Complications de l'hypothyr

Insuffisance coronaire+++
Coma myxoedémateux

63

Coma myxoedémateux

50% de mortalité
Femme agée non traitée
Fc déclenchant: chute/froid/infection/sédatif
Hypothermie sévère, hypoNa sévère, hypoTA, bradycardie, sdg neuro

ECG, TSH, T4L en U
Anémie, hypoNa, augment CPK
Bilan infectieux

Hospit réa
L-thyroxine en IVSE
Prévention d'une décompensation en ISA: hydrocortisone IVSE
Réchauffement, O2th, RHE, recherche et ttt du Fc déclenchant

64

Ttt d'une hypothyroïdie

Hormonothérapie substitutive à vie
L-thyroxine= Lévothyrox

Éducation:
-ttt à vie, ne jamais arrêter
-intéractions meds
-port d'une carte d'hypothyr, avec poso d'HTS
-signes d'alarme et CAT en cas d'urgence

Ttt d'une anémie, d'une insuff coro, d'une anémie

100% ALD, carte, assoc
Surv MT 1x/an à vie avec TSH
À chaque modif de poso: ECG+ TSH à 2 M

65

Grossesse chez une hypothyr

Augmentation poso de TSH de 50% dès que grossesse connue

66

Quoi évoquer devant TSH élevée et T4L normale ?

Hypothyroïdie frustre

67

On surveille une insuffisance thyréotrope avec...

T4L

Et non TSH!!!

68

Régime diététique si athérome/HTA

Limiter les apports en AG saturés (viandes grasses)
Limiter les apports en cholestérol alimentaire (abats, beurre, oeufs)
Augmenter les apports en AG mono et polyinsat (poisson)
Augmenter les apports en fibres (fruits et légumes)
Apport sodé modéré: 4 à 6 g/j
Conso d'alcool modérée
Activité phy régulière adaptée
Apport énergétique normocalorique ou hypocalorique si surpoids

69

Régime diététique de l'insuffisance cardiaque

Restriction sodée inf 4g/J
Alcool interdit
Restriction hydrique ssi décompensation

70

Régime diététique de l'IRC

Restriction protéique modérée: 0,8 à 1g/kg/j
Resttiction sodée inf 6g/j
Suppl vitamino-calcique, apports en Ca
Restriction potassique (inf 4g/j) si IRC sévère
Alcalinisation des urines: eau de Vichy, pas de restriction hydrique

Ajouter régime de p° de l'athérome

71

Hypothyr chez femme en post-ménopause, évoquer ?

Thyroïdite atrophique