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Flashcards in Rhumato Deck (65):
0

Évoquer une ostéoporose devant ?

-fc vertébrale: à évoquer devant rachialgies méca, rachis en cyphose ou perte de taille>3cm

-fc de l'extr inf du radius (Pouteau-Colles/Goyrand-Smith)

1

DG différentiels de l'ostéoporose (4)

Myélome multiple des os
Métastases vertébrales
Hyperparathyroïdie primitive
Ostéomoalcie (carence vit D)

2

Bilan complémentaire devant suspicion d'ostéoporose

DG+: ostéodensitométrie hanche et rachis

Recherche d'ostéoporose secondaire:
-bilan phosphocalcique (sang+urines)
-dosage 25-OH-D3 (carence)
-PTH 1-84 (hyperparathyroïdie)
-TSH+T4L (hyperthyroïdie)
-VS-CRP/EPP/protéinurie 24h/créat (myélome)

3

Interprétation d'une DMO

Par T-Score
-1DS normale
-1 à -2,5DS ostéopénie
<-2,5 ostéoporose
+ fracture: ostéoporose sévère

4

Étios des ostéoporoses secondaires (4) et les rechercher

Carentielle (vitD/Ca): malabsorption, IHC

Endoc: hyperthyroïdie, hyperparathyr I, hypogonadisme, hypercorticisme, acromégalie, hémochromatose

Iatrogène: corticothérapie, agonistes de la LH/RH

Inflammatoire/Tumorale: PR, SPA

TOJOURS ÉLIMINER UN MYÉLOME

Ca corrigé, phosphatémie, créat
CalciU des 24h
PAL
25-OH-D3
PTH 1-84
TSH T4L
VS CRP EPP p°U des 24h

5

Fc vertébrale ostéoporotique à la radio/IRM

Aspect symétrique homogène, cunéiforme ou biconcave
Localisation en dessous de t4, jamais le rachis cervical
Fc multiples

Pas d'ostéolyse=corticale reconstituable
Respect du mur post et de l'arc post
Absence d'anomalie des parties molles
Absence d'épidurite

6

Options thérapeutiques de l'ostéoporose

Supplémentation en calcium/vit D (quasi-systématique)

Biphosphonates++ (!ostéonecrose de la mâchoire)
Ranélate de strontium+ (!MTEV et IR)
Raloxifène (!MTEV, pas indiqué sur fc col)
Tériparatide=PTH 1-84 (>2 fc vertébrales)
Dénosumab si ostéonecrose

7

Indication de DMO (HAS 06)

Population générale
-fc vertébrale sans trauma
-corticothérapie systémique >3mois consécutifs
-hyperthyroïdie non traitée/hypercorticisme/hypogonadisme

Femme ménopausée
-IMC<19
-ATCD familial de Fc du col fémoral chez parent du 1er dg
-ménopause avant 40ans

8

Ttt d'une fc vertébrale

Mise en décharge, repos au lit, HBPM préventifs
Antalgiques niveau 2, myorelaxants si besoin
Lever précoce +/-corset
Rééducation rachidienne à distance

9

Prévention des chutes (6)

Diminution de la iatrogénie
Aménagement de l'environnement
Rééducation et p° du sd post-chute
PEC des FdR intrinsèques
Soutien psy
Aides au maintient à domicile

10

Intérêt et indication du calcul du FRAX

Quantifier le risque de fracture ostéoporotique à 10ans

-Chez la femme ménopausée
-en cas de FdR d'ostéoporose (ou de chute)
-en l'absence d'indication thérapeutique:
--fracture !!
--T-Score <-3

11

5 critères pour evaluer le risque de fractures

Âge
Atcd persos de fractures+++
FdR de chutes
DMO
FRAX

12

Ttt de 1ère intention de l'ostéoporose chez patients avec fc de hanche ?

Acide zolédronique (biphosphonate)

13

Au bout de cbien de temps un ttt de l'ostéoporose doit être réévalué ?

5 ans

14

Manifestations extra-articulaires de la PR

-Nodules rhumatoïdes
-AEG
-ADP superficielles
-Sd sec
-Amylose secondaire de type AA (GN 2)
-atteinte viscérale (péricardite, sd Felty, sclérite)

15

Grandes lignes de la PEC de l'ostéoporose

Ambu, long cours, pluriD

MHD: éviction des FdR: activité phy, arrêt tabac et alcool
Suppl vitamino-calcique
Tt anti-ostéoporotique
P° des chutes
THS?
Tt des c°

Réévaluation des ttt à 5ans

16

Syndrome de Felty

PR+SMG+neutropénie

17

Réflexe protéinurie sur PR

Biopsie gingivale puis rouge congo
->recherche d'une amylose secondaire AA

18

Tableau clinique de polyarthrite chronique

MAINS/POIGNETS
Coup de vent cubital, col de cygne, dos de chameau
Saillie de la tête cubitale en touche de piano

PIEDS
Hallux valgus, déviation des orteils en dehors

ÉPAULES/COUDES
Coudes en flessum
Épaules: enraidissement, douleurs

RACHIS CERVICAL
Arthrite occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne

BASSIN
Coxite rhumatoïde

19

DG positif de polyarthrite débutante (HAS 07)

FR
Ac anti-CCP
AAN
CRP VS

Signes d'arthrite sur radios: mains, poignets, pieds, rachis cervical, toute articulation douloureuse

ÉLIMINER UN DG DIFF
-ponction articulaire et examen du liquide synovial
-créat, BU ECBU, p°u des 24h, NFS P, BHC, Rxtho, séro VHB VHC

NPO bilan préthérap: corticos, MTX ou antiTNFa

20

Tableau clinique de polyarthrite aiguë

DOULEURS RHUMATISMALES
Atteinte bilatérale symétrique distale nue
Horaire inflammatoire
Raideur et dérouillage matinal (>30min)
Polyarthrite nue: aucun signe extra-articulaire

SYNOVITE ET PANNUS
Synovite
Articulations douloureuses, tuméfiées, chaudes
Aspect des doigts en fuseau, respect des IPD

21

Bilan radio d'une PR

Mains+poignets de face
Pieds face+3/4
Rachis cervical F+P+BO
Radio de toute articulation douloureuse

-> signes d'arthrite (tête du 5ème MT++)

22

Signes radios d'arthrite (4)

ÉROSIONS péri-articulaire, géodes
PINCEMENT diffus des interlignes articulaires
DÉMINÉRALISATION épiphysaires en bandes
DÉFORMATION caractéristiques

23

Bilan pré-MTX

Hépato: BHC, séro VHB-VHC
Pulmonaire: Rx tho, EFR
Térato: DDR, HCG, contraception
Hémato: NFS-P/créat/alb

24

Évaluer l'évolutivité de la PR (HAS 07)

=score DAS 28
DASArticulations gonflées, douloureuses, EVA, Sd inflammatoire bio

Et aussi:
-nombre de réveils nocturnes
-temps de dérouillage matinal
-intensité EVA
-nbre de synovites

25

Évaluer le pronostic/sévérité de la PR (HAS 07)

PRONOSTIC STRUCTURAL
-érosions précoces à l'imagerie
-quantité de FR IgM
-présence d'Ac anti-CCP
-VS CRP

PRONOSTIC FONCTIONNEL
-score HAQ sup 0,5
-nombre de synovites
-DAS 28

PRONOSTIC VITAL
-manifestations systémiques

26

Grandes lignes de la PEC de la PR

PluriD, long cours, hospit initiale puis suivi ambu

MHD=repos
RÉÉDUCATION: kiné, orthèses, ergo, physioth

Tt SYMPTO: antalgiques adaptés, AINS, corticoTh++, infiltrations de dérivés cortisoniques

Tt de fond=IMMUNOSUPPRESSEURS
Rappeler les objectifs

Tt chir rare: visée préventive ou réparatrice

Contraception efficace!!!
Éducation patient
Folates si MTX

Surveillance: DAS28, clinique, sévérité, HAQ, retentissement, tolerance

27

Ttt de fond de la PR et ses objectifs

MTX PO seul + folates si PR active modérée
MTX+anti-TNFA si PR sévère

Autres:
-léflunomide (si CI MTX)
-sulfasalazine
-hydrodychloroquinine

OBJECTIFS
-contrôle de l'activité: rémission, activité faible
-prévention des handicaps et de lésions structurales
-limitation des conséquences psycho-sociales et professionnelles
-amélioration de la qualité de vie, de la survie

28

Bilan clinique de la coxarthrose

Horaire mécanique: montée des escaliers, lever de siège, sortie de voiture ou de baignoire, mise des chaussettes
Douleur inguinale majorée en flexion
Raideur articulaire, dérouillage matinal bref (inf 15min)
Périmètre de marche+++
Index algo-fonx de Lequesne++

Examen bilat comparatif, debout-marche-couché
Attitude vicieuse, atrophie musculaire
Limitation douloureuse des mobilités: extension++
Raideur avec boiterie d'esquive
Ex neuro pour dg diff avec cruralgie (dlr à la rotation interne=signe de la clé)

29

Rechercher une coxarthrose à la radio

Bassin de face + Hanche de face + Faux-profil de Lequesne
Bilatérales et comparatives!!

4 SIGNES CARDINAUX D'ARTHROSE
-pincement articulaire (supéro-externe++)
-ostéocondensation sous-chondrale
-ostéophytose
-géodes d'hyperpression

RECHERCHER UNE DYSPLASIE !!
-insuffisance cotyloïdienne + coxa valga (CC'D sup 135°)
-ou protrusion acétabulaire + coxa vara

30

Diagnostics différentiels d'une coxarthrose

ARTHRITE septique, micro-cristalline, rhumatismale (SPA)
OSTÉONECROSE ASEPTIQUE++
Fissure du cadre obturateur++
Cruralgie l4+++
Hématome du psoas sous AVK+++
AOMI prox

31

Retentissement clinique de toute arthrose MI

Périmètre de marche
Index algofonctionnel de Lequesne

32

Syndrome fémoro-tibial

Recherche trouble de la statique: genu varum () ou valgum )(
Douleur à la palpation de l'interligne fémoro-tibial
Rechercher un épanchement (choc rotulien)
Test de stabilités ant/post et latérales: atteinte LCA et méniscale

Présent dans la gonarthrose femoro-tibiale

33

Sd rotulien

Douleur à l'extension contrariée, au toucher rotulien, à la pression
Signe du RABOT: douleur au frottement de la rotule sur la trochlée
Signe de Zohlen: douleur si blocage de l'ascension de la rotule à la flexion
Signe de Smilie: subluxation en dehors de la patella à l'extension contrariée

Présent dans la gonarthrose fémoro-patellaire

34

4 signes cardinaux de toute arthrose

Pincement articulaire localisé
Ostéocondensation sous-chondrale
Ostéophytose
Géodes d'hyperpression

35

Incidences de radio à demander pour gonarthrose

BILATÉRALES

Genou de face et de profil, en charge
Cliché de schuss
Défilé fémoro-patellaire

36

Éducation du patient arthrosique

Activité physique adaptée hors poussée: marche quotidienne
Économie articulaire
Réduction pondérale++
Chaussage adapté++
Éviter le port de charges lourdes, la station debout prolongée
Conseils diététiques
Encourager l'adhesion aux ttt non pharmacologiques

37

Alternatives médicamenteuses de l'arthrose

PARACÉTAMOL en 1ère intention!!+++

Anti-arthrosique d'action lente PO: cures de 3 mois
Infiltrations de dérivés cortisonés (genou++)
Viscosupplémentation=acide hyaluronique (genou seulement)

38

Arthrose est-elle une ALD ?

NON

39

Germe le plus fréquent des arthrites septiques et spondylodiscites

Staph aureus

Toujours évoquer BK!!

40

Bilan d'une monoarthrite aiguë inflammatoire

PONCTION ARTICULAIRE+++
Syst, avant ABT, en conditions d'asepsie stricte
Examen cyto direct (gram et Ziehl Nielsen) + mise en culture
Cytologie, biochimie, microcristaux
-aspect citrin puis purulent, inflamm: hyperC, protides sup 40g/L, germe retrouvé

HÉMOCULTURES

RX STANDARDS, ÉCHOGRAPHIE +/-IRM
NFS CRP

BILAN INFECTIEUX pour recherche PO
Recherche ID: VIH, gly, EPP, IDR, ECBC...

41

PEC arthrite septique

URGENCE, rhumato ou chir ortho
À jeûn, VVP, repos strict au lit
Mise en décharge stricte de l'articulation+++

Paracétamol, attelle ou gouttière

ABT+++: en U, double, proba, parentérale, à bonne pénétr osseuse, active sur staph aureus+strepto+BGN, adapté second à l'ABG, relais PO dès que CRP N
-péni M (oxacilline) + aminoside
-si métiR: vanco+genta
-si allergie: FQ+genta
-6 à 12S au total

AVIS CHIR ORTHO SYST: discuter drainage chir sous arthroscopie

TT ÉTIO de la porte d'entrée

RÉÉDUC ET KINÉ: précoce, progressive, douce, respect de la non-douleur

HBPM, info sur risque de séquelles (arthrose!), AT

SURV: csttes, t°, sepsis, NFS CRP hémocs, radio à distance

42

Spondylodiscite à l'IRM

Disque et corps vertébraux en hypoT1, hyperT2, réhaussé au Gado
Érosion vertébrale en T1, images en miroir, oedème

Rechercher:
-épidurite
-recul du mur post
-abcès paravertébral

43

DG étio d'une spondylodiscite

HÉMOCULTURES d'abord

Si négatives, nouvelles HÉMOCS + PONCTION-BIOPSIE DISCO-VERTÉBRALE

RECHERCHE DE LA PORTE D'ENTRÉE
RECHERCHE ID
RETENT: ETT+++, NFS P, hémostase, iono, créat, TDM

44

NPO dans la PEC d'une spondylodiscite

RÉÉDUCATION et KINÉ+++
Au décours, dès amélioration des douleurs, pas à la phase aiguë!!
Lever progressif avec corset
Précoce, progressif, douce, respect de la règle de non-douleur
P° amyotrophie musculaire, ankylose musculaire

45

3 ppaux germes de l'ostéomyélite de l'enfant

KINGELLA KINGAE
Staph doré
Strepto

46

Tableau clinique d'ostéomyélite de l'enfant

Douleurs aux zones de croissance
Douleur élective des épiphyses (genou++)
Signe géneraux intenses, inflamm locale, impotence totale

47

Signes d'ostéite aux radios
Signes d'ostéomyélite aux radios

OSTÉITE: ostéolyse localisée, réaction périostée+/-condensation

OSTÉOMYÉLITE: géode métaphysaire++, réaction périostée tardive

Examen de référence reste l'IRM

48

DG étio d'une ostéite/osteomyélite

HÉMOCULTURES+++

PONCTION BIOPSIE OSSEUSE
INDISPENSABLE si ostéomyélite
Recherche le germe et élimine un sarcome d'Ewing++

RECHERCHE DE PO

49

En pratique devant suspicion d'ostéomyélite

Radios+hémocs en U
ABT et immobilisation dans la 1/2heure
Puis IRM et ponction-biopsies osseuses

50

Étiologies de cervicalgies

Cervicarthrose+++
Cervicalgies fonx (torticolis)
Méta, myélome, tumeur neuro
Spondylodiscite
SPA, CCA
Fc/luxation

51

Distinguer lumbago de lombosciatique

Les deux sont d'origine mécanique ou dégénérative
Le lumbago est une douleur mécanique purement locale
Tandis que la lombosciatique est une compression radiculaire=atteinte neuro

52

S'orienter cliniquement devant des lombalgies

ATCD traumatiques ou tumoraux, professoon, sport
Efficacité des antalgiques, des AINS
Ancienneté, évolutivité, fc déclenchants
Topographie, retentissement, horaire!!!
Signes associés: AEG, fièvre, dlr viscérale

Sd rachidien
Signes de conflits disco-radiculaires

RETENT:
-sd du cône terminal ou de la queue de cheval
-radiculopathie+++

Rechercher une cause secondaire: BU, ebr lombaire, signes dig

53

Signes de conflits disco-radiculaires

Impulsivité++
Signe de lasègue, Lasègue croisé
Signe de Leri
Signes de la sonnette
Radiculalgie en hyperextension

54

4 indications de chirurgie d'une sciatique

Sciatique paralysante ou queue de cheval
Déficit moteur s'aggravant
Complications du ttt infiltratif (hématome épidural compressif)
Échec du ttt médical avec fragmentation herniaire accessible à la chir

55

Territoires d'une lombosciatique L5

Moteur: releveur des orteils
Sensitif: cuisse post+jambe antéro-lat+pied dorsal et hallux

56

Territoires d'une lombosciatique S1

Moteur: extenseur des orteils

Sensitif: cuisse post+jambe post+pied plantaires et orteils externes

57

Étios d'une lombosciatique

Hernie discale (jeune)
Arthrose (vieux)

Tumeur: méta vertébrale, myélome, neurinome ou méningiome
Infectieux: spondylodiscite
Trauma: fc vertébrale, spondylolisthésis, Paget
Inflamm: SPA

58

Bilan clinique d'une lombosciatique

ATCD de lombalgies chroniques
Fc déclenchant
Douleur méca ou inflamm, trajet, fc modifiants (toux, impulsivité, étirement)
AEG, fièvre

Sd rachidien lombaire: Lasègue, sonnette, raideur rachidienne
Sd radiculaire sciatique=neuroG périph
-déficit moteur: talons (L5), pointes (S1)
-sensitif: paresth, anesthésie en selle
-abolition ROT: S1

SDG=IRM et U chir
-sd de la queue de cheval
-sciatique paralysante: déficit moteur d'emblée ou progressif
-sciatique hyperalgique: résistantes aux antalgiques morphiniques

ÉTIO: AEG, t°, traumas...

59

Exploration d'une lombosciatique

AUCUN si lombosciatique commune

Ssi sdg, LS sympto, résistance aux ttt
-IRM, TDM

60

PEC d'une lombosciatique

Ambu hors c°, reprise rapide de l'activité, éviter repos au lit

TT SYMPTO en 1ère intention: AINS, antalgiques+/-myorelaxants

RÉÉDUC-KINÉ+++

En seconde intention infiltrations de dérivés cortisoniques
Chir ssi sdg ou persistance après 8S de ttt bien conduit+++: spinolaminectomie puis discectomie

AT le plus court possible, décla AT, réduction surcharge pondérale, ceinture lombaire

61

Étios du sd du canal carpien

Sd du canal carpien primitif+++=idiopathique

Sd du canal carpien secondaire:
-professionnelle+++
-DB, hypothyr
-PR, arthrose

62

Bilan clinique d'un sd du canal carpien

Profession, main dominante
Ancienneté, évolution
ACROPARESTHÉSIES DOULOUREUSES: nerf médian, recrudescence nocturne
IMPOTENCE FONCTIONNELLE

TEST DE PHALEN: hyperflexion des poignets pdt 1 min
SIGNE DE TINEL: percussion de la face ant du poignet

Sdg: déficit SM+++

Rechercher un sd du canal carpien controlat

63

Bilan complémentaire du sd du canal carpien

ENMG: myélinopathie

64

PEC d'un sd du canal carpien

Mise au repos du poignet++
Attelle de repos la nuit

INFILTRATION DE CORTICOS en 1ère intention

TTT CHIR si sdg ou échec: décompression du nerf médian par section du ligt annulaire antérieur du carpe

KINÉ
MPI