Cardio DG Flashcards Preview

Internat > Cardio DG > Flashcards

Flashcards in Cardio DG Deck (88):
0

Rfx dissection aortique

Arrêt anti-coagulants

1

Indications d'une transplantation cardiaque

ICC avec dyspnée NYHA 3 ou 4 malgré ttt meds optimal

En pratique, il faut réunir:
-FEVG inf 20%
-VO2 max inf 14 mL/kg/min
-âge inf 65 ans

2

2 FdR principaux d'EI

Prothèse valvulaire
Valvulopathies (IAo sup IM sup RAo)

3

Portes d'entrées (3) et germes responsables d'EI

Dentaire/ORL++: strepto++, SGA

Cutané: staph aureus++

Digestif: entéroQ, strepto bovis (CCR !)

4

EI: interrogatoire

ATCD d'EI, valvulopathie, prothèse valvulaire
Prise d'ABT, AVK-aspirine, toxico IV
Infection ou soins dentaires récent
Fièvre persistante modérée en plateau
AEG, asthénie

5

EI: examen clinique

DG +
Souffle cardiaque (absence de souffle n'élimine pas le DG !!)
Purpura pétéchial vasculaire
Faux-panaris d'Ösler
Érythème palmo-plantaire, hippocratisme digital
Taches de Roth au FO
SMG

RETENT=SdG
ICG (dyspnée, crépitants) ou ICD (TJ/RHJ)
Sepsis, choc
Examen neuro pour localisation secondaire (embol septique)

RECHERCHE DE PORTE D'ENTRÉE
Examen ORL, cutané exhaustif, transit, selles, TR, BU

6

DG+ d'EI (2)

HÉMOCULTURES en urgence répétées avant l'ABT
3 pvts sur 3 ponctions veineuses différentes
Aérobie et anaérobie
Prévenir le labo de bactério: milieux spés et culture prolongée
Hémocs négatives n'éliminent pas le DG !!!!

ETT + ETO
Systématiques (les 2 !)
Signes+: végétations valvulaires+++/fuites/mutilation valvulaire
Mesure FEVG, quantifier la fuite valvulaire
Recherche abcès, rupture de cordage, atteinte des autres valves

7

Que faire si hémocs d'endocardite reviennent négatives ? (8)

Sérologies:
-Bartonella
-Coxiella Burnetti
-Brucella
-Lyme
-chlamydia
-legionella
-mycoplasma
-candida

8

EI: évaluation du retent paraclinique

NFS-CRP: sd inflamm inconstant/anémie fréquente
Rxtho: recherche OAP
ECG: TdC ou TdR évoquent un abcès septal
FO: tâches de Roth
Bilan d'extension des embols septiques:
-TDM cérébrale syst !
-TDM TAP syst !

9

EI: recherche d'une porte d'entrée

CLINIQUE:
-examen dermato exhaustif
-examen ORL
-transit, selles, TR, BU

PARACLINIQUE
-TDM sinus
-panoramique dentaire
-pvts cutanés

Coloscopie si s. bovis
Séros si hémocs neg

10

Endocardite d'Ösler

=endocardite sub-aiguë

Installation progressive (plusieurs semaines)
Sd infectieux modéré
Sur valvulopathie ou prothèse
Strepto+++
Porte d'entrée ORL/dentaire

11

Endocardite aiguë

Installation en qq jours
Sd infectieux bruyant
Sur valve saine
Staph aureus++
Porte d'entrée cutanée++

12

Principales complications de l'EI

CARDIAQUE:
-IC+++ (+/-OAP)
-abcès septal, entrainant des TdC (BAV3++)

VASCULAIRE
-emboles septiques pouvant toucher tous les organes
-anévrismes mycotiques (risque d'HM !)
-localisation septique secondaire

NEURO
AVC ischémiques emboliques

AUTRES
-spondylodiscite
-infarctus rénal ou splénique
-IR

13

Pronostic de l'EI avec et sans ttt

Sans ttt, mortalité 100%
Avec ttt, mortalité 20%

14

ABT de l'EI

En urgence, probabiliste, parentérale, après pvts d'hémocultures, double, synergique
Durée prolongée (4 à 6S)

Probabiliste: augmentin+genta+/-rifampicine si moins de 12 mois de la prothèse

Strepto: amox + genta
EntéroQ: amox+genta

EI aiguë=staph= oxacilline + genta

Toujours ajouter rifampicine si valve prothétique !!
NB: si allergie amox, remplacer par vanco

15

Cas particulier du ttt de l'EI pour les porteurs de prothèses de valves

Ajouter de la rifampicine

16

Prophylaxie de l'EI avant soins dentaires chez le patient à risque

Amox 2g 1 heure avant le geste

Si allergie: clindamycine 600mg

17

Education sur prophylaxie de l'EI chez le valvulopathe

Info du patient et du MT
Bilan ORL et stomato annuel
Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
Signes d'alarme et CAT devant fièvre

18

PEC sans détails de l'EI

Hospit en urgence en USIC

Ttt sympto d'un OAP, d'un choc

ABT

Chirurgie si besoin

Ttt étio: rechercher et traiter une porte d'entrée

Ttt des complications

Prévention de l'endocardite

SAT/VAT si porte d'entrée cutanée

Hémocs quotidiennes jusqu'à négativation

19

Étios des péricardites (5)

PÉRICARDITE AIGUË IDIOPATHIQUE+++
-secondaire à une infection virale, souvent non retrouvée

PÉRICARDITE SECONDAIRE
-infectieuse: bactérienne, TB
-AI: lupus+++, post-IDM (sd de dressler)
-métastases
-IR, hypothyr

20

Péricardite à la clinique

Rechercher FdRCV
Efficacité d'antalgiques ou AINS
Épisode viral récent
Douleur tho précordiale, brûlure, trinitro-résistante
Augmentée par inspir profonde, diminuée par antéflexion
Fièvre inconstante

Cstes
Frottement péricardique+++=pathognomonique
=superficiel, continu, fugace, en cuir neuf, persiste en apnée, inconstant

SdG=tamponnade
Recherche signes d'ICD

Recherche une péricardite secondaire (hypothyr, arthtralgies...)

21

Péricardite à l'ECG

Répéter les ECG
Rechercher une tetrade de Holtzmann:
-sus-décalage du ST diffus conczve en haut, sous-décalage du PR
-retour ST isoélectrique, aplatissement des T
-négativation des T
-retour T normale

Rechercher un microvoltage
Différence avec le SCA: pas de miroir du sus-décalage du ST

22

Bilan complémentaire d'une péricardite

ECG de repos, à répéter
ETT: épanchement péricardique, rechercher tamponnade et myocardite
RxTho: cardiomégalie, OAP
VS-CRP
Tropo
+/-IDR et VIH

23

4 complications de la péricardite

Récidives
Tamponnade
Myopéricardite
Péricardite chronique constrictive

24

Tamponnade

=adiastolie aiguë par épanchement massif

Pouls paradoxal= diminution de PAs à l'inspiration
ICD (+/- choc cardioG, OAP)

ETT en urgence
ECG, RxTho

Hospit en réa
Colloïdes 500mL/20min
Dobutamine
Drainage chir++ sous AG, analyse bactério et anapath

25

Que faire si suspicion d'IDM compliquant une péricardite, mais trinitro-résistant ?

= myopéricardite

IRM cardiaque

26

Péricardite persistante après 3 mois ?

Péricardite chronique constrictive

27

Ttt curatif d'une péricardite aiguë idiopathique et surveillance

AINS 3g/j pdt 3 semaines
Colchicine 1 mois
Repos
ETT à 1 mois pour dépister péricardite chronique constrictive

28

Ttt d'une péricardite tuberculeuse

Péricardectomie complète chirurgicale
Avec pvts bactériologiques
Quadrithérapie anti-tuberculeuse

29

Pourquoi donner de la colchicine dans la péricardite ?

Diminue les douleurs

Prévient les récidives

30

Pourquoi doser la tropo dans la péricardite ?

IDM = DG différentiel

Rechercher une myocardite associée

31

Comment distinguer une péricardite d'un IDM ?

Trinitrine

32

Mécanismes de l'IC (3) et compensation

Baisse de la pré-charge par anomalie de remplissage
Donc dilatation ventriculaire

Baisse de l'inotropisme par altération de la contractilité
Donc sécrétion de catécholamines (SRAA)

Augmentation de la post-charge par HTA++ ou RAo
Donc hypertrophie ventriculaire

33

Étiologies principales de l'ICC G et D

TOUTES les cardiopathies peuvent évoluer en IC

ICC G: IDM+++, RAo, FA, HVG (due à HTA)

ICC D: ICG+++, IDM, coeur pulmonaire chro (BPCO, asthme, fibrose)

34

Clinique de l'ICC G

Asthénie++
Dyspnée++

PA pincée
Tachycardie
Choc de pointe dévié à gauche
Galop proto-diastolique (B3) +/- éclat B2 si HTAP
Crépitants bilats
Épanchement pleural

35

Clinique de l'ICC D

Asthénie+++
Dyspnée+++

OMI blancs symétriques déclives prenant le godet
RHJ/TJ/HMG mousse
Signe de Harzer (choc VD sous la xiphoïde)
+/- éclat du B2 si HTAP

36

DG positif d'IC (4)

ETT: FEVG inf 45%+++, épaisseur du VG, dilatation

ECG: HVG, BBG

RxTho: cardiomégalie, ep pleural

Biologie:
-BNP et proBNP: marque dilatation du VG, visée DG et pronostique
-NFS-P/ferritine/transferrine: anémie
-iono-u-créat: nephroP, IR fonx
-gly: DB
-BHC: ASAT sup ALAT
-TSH

37

DG étio d'une ICC

Selon suspicion:

Cardiopathie ischémique: coro
Cardiomyopathie dilatée: coro
Patho pulmonaire: EFR/KT droit
TdR: TSH/Holter ECG

38

MHD dans l'ICC

Restriction sodée stricte (2-4g/j) (=/ HTA)
CI absolue à l'alcool
+/- régime hypocalorique
Exercice physique régulier adapté

39

Éducation du patient ICC

Info du patient sur la maldie, les décompensations
Observance: ttt à vie
Auto-surveillance du poids régulière
Auto-adaptation: augmenter la dose de diurétiques si rétention
Éviter AINS, ICa, cortico, tricycliques

40

Stratégie thérapeutique de l'ICC

Selon NYHA

NYHA I: contrôle FdRCV, MHD
NYHA II: IEC + BB +/- diU
Si échec: anti-AldoSt ou ARA II
Si échec, resynchronisation par stimulation bi-ventriculaire, ou défibrillateur

41

Grandes lignes de la PEC de l'ICC

PEC multidisciplinaire, avec MT, en ambu, au long cours

MHD
PEC des FdRCV
Education du patient

Ttt med
+/- dispositif implantable (pace maker triple chambre ou DAI)
+/- transplantation cardiaque

PEC 100%, assos, vaccins grippe/pneumoQ

Surveillance

42

Surveillance de l'ICC

Autosurveillance: Pesée régulière (min 1x/semaine)

Cs 1x/6 mois, poids, PA-FC, oedème, régime, tolérance

Si dispositif implantable, contrôle 1x/6mois

ETT à chaque aggravation

43

Causes de décompensation de l'ICC

TTT: observance/meds autres/erreur régime

CARDIO: CAH/SCA/TdR (FA)

EXTRA-CARDIO: infection/EP/hyperthyr ou anémie

44

Reconnaître un OAP

FONX:
-dyspnée brutale, majeure, orthopnée, angoisse
-toux, expect roses saumonées

Cstes+++
Crépitants bilats
Signes de lutte
Galop proto-diastolique (B3)

NPO de rechercher les SdG et le Fc déclenchant

45

SdG à rechercher devant un OAP

HD
-signes d'IC G (dyspnée) et D (TJ/RHJ/HMG)
-signes de choc (marbrures/collapsus/oligurie)

RESPI
-signes de lutte (BTA/BAN/tirage)
-signes d'hypoxie (cyanose/pâleur/TRC)
-signes d'hypercapnie (sueurs/HTA/tbles conscience)
-signes d'épuisement (gasps/pauses inspis)

NEURO
Tbles vigilance (encéphaloP)

46

Bilan complémentaire d'un OAP

DG+
-RxTho: sd alvéolo-interstitiel bilatéral symétrique
=opacités floconneuses mal limitées péri-hilaires, en ailes de papillon avec bronchoG aérien +/-EPleural et cardioM
-BNP
-ETT en urgence si mal toléré, sinon au décours

RETENT
-GDS artériels: hypoxie/effet shunt/hypercapnie
-iono-u-créat: IRA fonx
-ASAT-ALAT

ÉTIO
-ECG de repos
-tropos/CPK
-bilan infectieux: NFS CRP ECBU +/- hémocs si souffle

47

PEC d'un OAP

Hospit USIC urgence vitale
Monito, scope, oxymétrie
Repos au lit, à jeûn, 1/2 assis, VVP
Arrêt BB

Restriction hydrosodée
Oxygenothérapie (lunettes ou masque/VNI par CPAP)
DiU de l'anse: 80-120mg en IVD + diffu-K
Trinitrine en sub-lingual puis IVSE

Rechercher et traiter le Fc déclenchant
Reprendre éducation au décours
Surv diurèse, PA, clinique...

48

PEC d'un choc cardiogénique

Réa, urgence vitale
Arrêt BB et IEC

Dobutamine+vasopresseur (noradré)
VNI+/- IOT

CI FUROSEMIDE ET DÉRIVÉS NITRÉS

49

Caractériser une FA

FA paroxystique: moins de 7 jours + résolution spont
FA persistante: plus de 7 jours ou non auto-limitée
FA persistante prolongée: si décision d'un contrôle du rythme après 1 an
FA permanente: si échec de cardioversion ou non tenté
FA valvulaire: associée à une maldie mitrale importante (non minime)
FA récurrente: plus de 2 épisodes de FA parox ou permanente

FA non classable au premier épisode

50

Étiologies des FA

Valvulopathies: mitrale+++, aortique
Cardiopathies: CMH+++, autres
Péricardite

Hyperthyr++
Infection
HypoK (=hyperxcitabilité)
Hypovolémie
OH aiguë (FA du samedi soir)

Idiopathique

51

DG de FA

ECG de repos ou Holter-ECG des 24h

Tachycardie
Rythme non sinusal (pas d'onde P), irrégulier
QRS fins (inf 80ms) = tachycardie supra-ventriculaire

FA= tachycardie irrégulière à QRS fins

52

DG étio de FA

TSH (hyperthyr)
Iono-u-créat (hypovol/hypoK)
NFS CRP (sd infectieux)
ETT (FEVG, dilatation, valvuloP, cardioP)
Rx Tho (cardioM, PNP)

53

Complications de la FA

Récidives++
Thrombus auriculaire
Décompensation de cardioP: OAP, ICC
Maladie rythmique auriculaire

54

Évaluer le risque thrombo-embolique d'une FA

CHA2DS2VASc

IC 1 pt
HTA 1 pt
Âge sup 75 ans 2 pts
DB 1 pt
AVC/AIT 2 pts
Maladie vasculaire (IDM, AOMI...) 1 pt
Âge entre 64 et 74 ans 1 pt
Sex category: femme +1 pt

55

FA: FdR majeurs et modérés de thrombus auriculaire

FdR MAJEURS
Atcd d'AVC, sténose mitrale, prothèse valvulaire

FdR MODÉRÉS
Âge sup 75 ans, HTA, IC ou FEVG inf 35%, DB

56

Évaluer la balance bénéfice-risque du ttt anticoagulant de la FA

Risque thrombotique: score de CHADSVASC
Risque hémorragique: score de HAS BLED

57

Ttt d'urgence d'une FA

Hospit en urgence en cardio
'On anticoagule, on ralentit, puis on réfléchit'

HNF doses curatives
Relais précoce par AVK J1, INR cible 2-3

BBloquants, ou digitaliques si FEVG inf 35%

Selon contexte:
-O2/diU anse/nitrés si OAP
-dobu/VNI si choc cardiogénique
-KCl en IVSE si hypoK
-NaCl 9% si DH
-ATS si hyperthyr

58

Stratégie de réduction d'une FA

1ère intention: amiodarone
Si échec: CEE + amiodarone
Si 2ème échec: FA non réductible: FA permanente

59

Réalisation d'une cardioversion

Après 3 semaines d'anticoag efficaces+++
Ou sous 24h après élimination d'un thrombus

Conditions: INR 2-3, Kaliémie N, arrêt digitaliques depuis 48h

Amiodarone PO 30mg/kg J1 +/- 15mg/kg J2
puis, si nécessaire, CEE
Sous AG courte, après ECG
CI: ryhtme sinusal, digitaliques, hypoK, hyperthyr
200J +/- 300J puis 360J

AVK pdt 4 semaines après cardioversion !

60

Ttt de fond de la FA

Ttt anti-thrombotique
CHADS 0= rien ou aspirine à vie
CHADS sup 1= AVK à vie, cible 2-3 (sauf prothèse-AVC 2,5-3,5)

Ttt bradycardisant
Ssi FA permanente ou persistante
BB ou digitaliques si FEVG inf 35%

Ttt anti-arythmique
FA paroxystique récidivante ou persistante
Flécaïnamide++
Si IC, amiodarone
Si ICoro, sotalol

61

Dans quelle situation le score de CHADS ne s'applique pas ?

FA valvulaire (RM, IM, IAo)

62

Surveillance FA

MT 1x/6M, cardio 1x/an
Clinique
INR 3x/S puis 2x/S puis 1x/S puis 1x/M
Iono-u-créat 1x/M
TSH 1x/6M si amiodarone

63

Différents troubles du rythme supra-ventriculaires

FA
ESA
Flutter
Tachycardie auriculaire

64

Troubles du rythme ventriculaires

ESV
TV
TDP
FV

65

Flutter

=tachycardie régulière (=/ FA)
ECG: activité atriale en toit d'usine, QRS fins réguliers

Anticoag en urgence
Bradycardisants
Cardioversion
Si récidive: Ablation de flutter par brûlure de l'isthme cavo-tricuspide par radiofréquence, après anticoag efficace, et poursuivre 4S après

66

Tachycardie jonctionnelle=maladie de Bouveret

ECG: PR court/QRS large/onde delta/T négatives

1 manoeuvres vagales: valsalva, compression des globes oculaires, massage du sinus carotidien
2 striadyne pour dépistage
3 BB ou inhibiteur Ca
4 ablation de la voie lente, ou du faisceau de Kent si WPW

C° ppale: ACFA et flutter

67

1er examen devant des palpitations

ECG

68

Tachycardie ventriculaire

Tachycardie à QRS réguliers larges

Amiodarone et DAI
Si choc: CEE puis amiodarone
Coro pour l'étiologie

69

Torsade de pointe

Tachycardie ventriculaire (QRS larges)
Mais QRS polymorphes++
Contexte: QT allongé (bradyC, hypoK, ESM)

Risque de fibrillation et mort subite

Arrêt des meds
Sulfate de magnésium

Prévention du BAV3: isoprénaline, SEES

70

Principes généraux des TdC

BAV2M2 et BAV3 = pace-maker systématique

Seuls les TdC de haut degrés sont symptos
Syncope d'Adams-Strokes

71

Alternatives thérapeutiques des TdC

Meds: isoprénaline++, ou atropine
Sonde d'entrainement électro-systolique
Pacemaker

Si TdC bas degré bien toléré: abstention thérapeutique, surveillance cardio/ECG

72

Clinique de l'insuffisance veineuse

ATCD fam d'IVC, varices, orthostatisme, obésité, sédentarité
Tabac, POP
Lourdeur+++ des jambes en fin de journée
Crampes et phlebalgies
Impatience (=signe du cinéma?)

Signes d'IV (varices, signes d'hyperpression, sdg trophiques)

Recherche de phlébite (oedème, perte du ballan du mollet) et d'ulcère veineux

73

Signes d'IV à l'examen physique (3)

Varices et varicosités+++

Signes d'hyperpression= OMI vespéral +/- dermite ocre

SdG trophiques: atrophie blanche, hypodermie scléreuse, ulcère veineux

74

Bilan complémentaire de l'IV

DG CLINIQUE !!

EDVMI: pré-op, recherche TVP, ulcère veineux

75

Étiologies de l'IV

Primitive++

Secondaire post-phlébitique++

76

Stades de l'IV

Stade 0= pas de gêne fonx veineuse

Stade 1=jambes lourdes

Stade 2=OMI

Stade 3=ulcère

77

PEC IV

Ambu

MHD
-activité phy régulière
-éviter station debout prolongée, surélever jambes
-réduction pondérale
-pédalage au coucher
-éviter le chauffage par le sol
-éviter l'expo prolongée au soleil

Contentention élastique+++ systématique

Ttt chir si sympto:
-stripping+++
-phlébectomie

Ttt c° (ulcère, TVP)

78

Étios des ulcères de jambe

IV+++ (80%)

Insuff artérielle
Angiodermite necrosant (HTA++)
Vascularites

79

Clinique de l'ulcère de jambe

ATCD phlébites, AOMI, FdRCV
Degré de handicap moteur+++
Statut SAT/VAT
Signes d'IVC: jambes lourdes/crampes/impatience
Signes d'AOMI: claudica° intermittente/douleur décubitus

Examen bilat comparatif, debout et allongé, schéma daté
Cstes
Inspection de l'ulcère: siège, taille, fond, sensibililité, bords
Inspection de la peau péri-ulcéreuse
Examen vasculaire complet:
-Signes d'IV: varices/AOMI/dermite ocre
-Signes d'IArt: pouls abolis/souffles/froideur/pâleur
Troubles neuros: neuroP périph/hypoesthésie

80

Bilan complémentaire devant un ulcère de jambe

Doppler pulsé, mesure de l'IPS+++
Ulcère veineux si IPS normal (0,9-1,3), artériel si inf 0,4 (AOMI sévère), mixte entre les deux

EDAVMI+++
Veineux: perméabilité des réseaux/continence des saphènes
Artériel: mesure du flux, lit d'aval, suppléance

Biopsie cutanée inutile !!!
Pvt bactério inutile !!! (tout ulcère, même propre, est colonisé), mais pas d'ABT sauf complication (érisypèle)

81

Reconnaître un ulcère veineux

Femme/50-70ans/surpoids/orthostatisme

Ulcère unique étendu superficiel
Peu douloureux
Fonds rouge et bords propres, enduit fibrineux jaunâtre
Péri-malléolaire (interne+)

Rechercher des signes d'IV à la clinique et à l'IPS et EDAVMI

82

Reconnaître un ulcère artériel

Homme/50ans/fumeur/ATCD athéromateux

Ulcère multiple, profond, petit
Très douloureux
Fond surinfecté et bords sales, nécrosant
Sus-malléolaire (=suspendu) ou orteil

Rechercher signes d'IArt à l'examen clinique et à l'IPS et EDAVMI

83

Reconnaître un ulcère d'angiodermite necrotique

Femme/60ans/HTA+++

Début brutal, sur trauma minime
Douleur intense permanente
Plaque de necrose noirâtre, bords purpuriques violacés
1/3 antéro-ext de la jambe

Pas de signe d'IV ou IArt !!!

84

Complications d'un ulcère de jambe

Récidive/chronicité+++
Surinfection: dermo-hypodermite bactérienne: érysipèle
Eczématisation péri-ulcéreuse= eczéma de contact
Hémorragie par rupture de varice
Transformation maligne en carcinome épidermoïde

85

Traitement d'un ulcère veineux

Ambu, repos au lit, jambes surélevées, bas de contention, HBPM

Antalgiques
Kiné: mobilisation jambe et cheville++, rééduc marche

Soins locaux:
-phase de détersion: nettoyage sérum phy, pansement tu.le
-phase de bourgeonnement: pansement gras ou hydrocolloïdes
-phase de ré-epith: pansement gras ou hydrocolloïdes

Contention élastique systématique !!!
+/- ttt chir: stripping
MHD: perte poids, éviter orthostatisme

C°: ABT si érysipèle/évic° allergène et dermocort si eczéma

Vérifier SAT/VAT
Éducat°: importance de la compression

86

Traitement d'un ulcère artériel

Ambu, repos au lit, jambes surélevées, bas de contention, HBPM

Antalgiques
Kiné: mobilisation jambe et cheville++, rééduc marche

Soins locaux:
-phase de détersion: nettoyage sérum phy, pansement tu.le
-phase de bourgeonnement: pansement gras ou hydrocolloïdes
-phase de ré-epith: pansement gras ou hydrocolloïdes

PEC FdRCV !!!
+/- revasc par angioplastie

C°: ABT si érysipèle/évic° allergène et dermocort si eczéma

Vérifier SAT/VAT
Éducat°: importance de la compression

87

Érethisme

HTA+BdC claqués+choc de pointe

=SdG de l'IAo
=signe de thyrotoxicose