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Flashcards in Gynéco fonx Deck (94):
0

Hyperoestrogénie relative

1ères règles précoces
Ménopause tardive
Nulliparité
Absence d'allaitement
THS
Sd métabo
-> favorise K hormono-dep (sein, endomètre) et SOPK

1

Spianoménorrhée

Allongement de l'intervalle de temps entre les règles

2

Étios des metrorragies

Grossesse !!
Metrorragies fonx (absence de pic LH=anovulation=metrorragies par fluctuations du taux d'oestrogènes)
Metrorragies organiques:
-tumeur bénigne ou maligne
-tble hémostase
-metrorragies d'ovulation
-metrorragies post-ménopausiques par atrophie endometriale

3

Étios des menorragies

Grossesse!!!
Ménorragies fonx: hyper-oestrogénémie péri-ménopausique
Ménorragies organiques: fibrome++, tble hémostase, autres tumeurs...

4

Sd pré-menstruel

=manifestations bénignes précédant la survenue des règles
40% des femmes

Tension mammaire (voire mastodynie)
Ballonnement abdo
Irritabilité, asthénie, tbles concentra°
Cycliques+++, disparaissent à l'arrivée des règles

MHD: limiter excitants, sucres rapides
ProG en 2è partie de cycle ou POP
Si mastodynie: gel de progestérone local

5

Aménorrhée primaire
Aménorrhée secondaire

Primaire= absence de survenue des règles (ménarche) après 16ans

Secondaire= absence de règles depuis au moins 3 mois chez une femme antérieurement réglée

6

Etios d'aménorrhée primaire

Retard pubertaire:
-Hypogonadisme hypergonadotrope= cause basse
--sd de Turner++ (45 X0)=dysgénésie gonadique
--ovaires lésés par chimio/radioth/chir
-hypogonadisme hypogonadotrope= cause haute
--tumeur HH: craniopharyngiome++
--fonx: anorexie++, malabsorption
--génétique: sd de Kallman-De Morsier
--retard pubertaire simple=dg d'élimination

Avec caractères sexuels présents
-courbe ménothermique biphasique= ovulation= cause anat
--imperforation vaginale
--sd de Rokitansky
-courbe monophasique= anovulation =cause hormonale
--Sd d'insensibilité aux androgènes+ (=testicule féminisant= pseudohermaphrodisme masculin)

7

S'orienter cliniquement devant une aménorrhée primaire

EndocrinoP, ATCD fam: ménarche, retard pubertaire
Courbe staturo-pondérale
Traitements: cortico, neuroleptiques
Alimentation (anorexie?), contexte psy
Fonx: anosmie, céphalées, glactorrhée, dlrs pelv

Taille/poids/IMC
Caract sexuels secondaires: seins et pilosité (stades Tanner)
Hyperandrogénie (hirsutisme, acné), hypercorticisme
Dysmorphie (Turner)
Ex gynéco: vulve, TV, spec, seins

8

Bilan de première intention devant une aménorrhé primaire

Courbe de température=ménothermie++
-distingue aménorrhée avec ou sans ovulation

Radio main+poignet G
-détermination de l'âge osseux, os sésamoïde du pouce

Bilan hormonal+++: FSH/LH+oestradiolémie+/-PRL
FSH/LH élevé et oestradiol bas = hypogonadisme hypergonadotrophique=pérpih
FSH/LH bas et oestradiol bas = hypogonadotrophique=central

Écho pelvienne +/- HCG plasm

9

Exploration d'un hypogonadisme hypergonadotrope

Caryotype systématique+++: Turner (45 X0)

Écho pelvienne

10

Exploration d'un hypogonadisme hypogonadotrope

IRM hypophysaire+++: tumeur HH
Dosage PRL
Test de stimulation au GnRH (IG hypophysaire: SIAH): si normal=retard pubertaire simple

11

Déterminer l'âge osseux sur une radio de poignet+main

Retard pubertaire si os sésamoïde du pouce non ossifié à 11 ans (F) ou 13 ans (G)

12

Étiologies d'aménorrhée secondaire

Grossesse !!!
Ménopause !!

Causes centrales:
-hyperPRL++, hypothyr++, ADN hypophy, craniopharyngiome, Sheehan
-anorexie mentale++, aménorrhée post-pilule, psychogène, dénutrition

Causes périph:
-ovaires: SOPK+, IOP+
-utérus: synéchies utérines+, sténose cicatricielle du col

13

S'orienter cliniquement devant une aménorrhée secondaire

ATCD gynéco, perso, fam (IOP), gestes endo-ut (synéchies)
Neuroleptiques, contraception
Âge des premières règles, cycles ant, mode d'installation
Rapports sexuels, alimentation, sport, psy
Bouffées de châleur++, signes sympathiques de grossesse

Taille/poids/IMC
Ex gynéco:
-TV: volume utérin, masse latéro-utérine
-spec: trophicité des muqueuses
-seins: galactorrhée
Ex endocrino:
-hyperandrogénie: hirsutisme/acné/séborrhée
-dysthyr, goître
-ex ophtalmo: hémianopsie bitemporale

14

Bilan de 1ère intention devant aménorrhée secondaire

Si période de ménopause: rien, ou test aux proG seul si doute

HCG plasmatiques+++

Courbe de température=méothermie+++
FSH+LH+oestradiol+PRL+testo+/-androG
Écho pelvienne: étio périph (ovarienne ou utérine)
Test aux progestatifs: 10j puis arrêt
-hémorragie de privation= N
-sinon: carence en oestroG ou endomètre anormal

En seconde intention: explo endocs (IRM hypophys...)

15

Insuffisance Ovarienne Précoce

=ménopause avant 40 ans par épuisement des réserves folliculaires

Idiopath+++, Turner, iatroG
Sd climatérique=carence en oestroG
Test aux proG négatif
Hypogonadisme très hypergonadotrope (FSH élevée++)
Écho: atrophie endometriale, raréfaction des follicules

16

SOPK

Femme jeune avec obésité androïde
HyperandroG: hirsutisme/acné/séborrhée
Spanioménorrhée, aménorrhée II
Rechercher un Sd métabo

Critères diagnostiques:
-Courbe de t°: oligo-anovulation
-HyperandroG: testo et SDHEA augmentés, hirsutisme clinique
-Écho: gros ovaires avec plus de 12 follicules en périph
Test aux proG positif (pas de carence oestrogéniq)

Anti-androgènes
Stérilité: PEC par clomifène possible

17

Causes d'hirsutisme

=hyperandrogénie
Sd de Cushing
ISL sur déficit en 21-hydroxylase
SOPK

18

Quelle pilule pour régulariser les cycles d'une aménorrhée secondaire ?

Aucune !!

Créérai des règles artificielles

19

Ménopause=définition

Aménorrhée secondaire depuis plus d'un an+++

Chez une femme d'âge compatible
+/- associé à un sd climatérique

20

Ménopause précoce

Ménopause avant 40ans

21

Sd climatérique

Bouffées de châleurs++, sueurs nocturnes
Tbles de l'humeur: irritablilité, anxiété
Tbles sexuels: sécheresse vulvo-vaginale, baisse libido
Prise de poids
Arthralgies

22

Bilan pré-HTS (3)

Gly veineuse à jeûn
Bilan lipidique
Mammo bilat

23

Ménopause: examens co

Exceptionnels: si doute ou avant 45ans

Test aux progestatifs: si hémorragie de privation: imprégnation oestrogénique persistante donc non ménopausée

Rarement: bilan hormonal, courbe thermique

24

Modalités de prescription d'un THS

Ssi troubles climatériques gênants+++

Après bilan pré-thérap
CI: K H-dep, ATCD thrombo-embolique

Durée limitée (5ans), à réévaluer+++
Démarrer rapidement après le dg de menopause
Privilégier les oestroG par voie cutanée (limite risques thrombo-emboliques)
Si hysterectomie: oestroG seuls

Schéma séquentiel avec règles
-Oestrogènes de J1 à J25 en transcutané
-Progestérone de J14 à J25

Schéma continu sans règles
-oestrogènes et progestérone en continu (J1-J30)

Asssocier oestrogènes locaux (atrophie vaginale) et lubrifiants

Consult M3 M6: tolérance, efficacité, examen, gly, EAL
Réévaluation annuelle + mammo+++

25

Andropause: clinique

=DALA

G: asthénie, tbles concentration
Sex: diminution de la libido, DE, gynécomastie
Psy: irritabilité, humeur dépressive, insomnie
Dermato: augment masse grasse, amincissement cut, baisse de la pilosité
Ostéoporose

26

DG+ d'andropause

=dosage de la testostéronémie sérique

À jeûn, le matin
Testostérone totale + SHGB + alb
Hypogonadisme si testo totale inf 2ng/mL+++

DALA si hypergonadotrope (FSH/LH élevés)
Pour poser le DALA, toujours rechercher les autres causes d'hypogonadisme!

27

DG différentiels de l'andropause

ADN hypophysaire+++
IHC
Insuffisance testiculaire secondaire (orchite, trauma, torsion, chimio)

28

Prescription d'une androgénothérapie

Effets modestes et inconstants
Après info et consentement éclairé

CI: K prostate, K sein, HBP sympto, SAOS, défaillance d'organe

Préthérap: dysurie, TR, PSA, TSH, BHC, EAL

PO, SC patch

Tt sympto en attendant l'efficacité (viagra)
MHD: activité phy régulière

Surveillance: cs 6M puis 1x/an: TR, seins, testo, PSA, NFS

29

2 principaux risques de la ménopause non substituée

Ostéoporose
Athérosclérose

30

Étiologies d'algies pelviennes aigues

GEU+++, avortement spont
Fibrome, endometriose, endometrite
Torsion d'annexe,nrupture de kyste, salpingite
Appendicite++, diverticulite
CCN++, pyélo, cystite

31

Étios d'algies pelviennes chroniques

K col, K endomètre, fibrome, K ovaire
Endometriose, adénomyose, prolapsus
Constipation chro

32

S'orienter devant des algies pelviennes

ATCD gynéco (salpingite, GEU), medicaux
Contraception (DIU), asp-AVK, tabac
DDR, aiguë ou chro, Fc declenchant (geste endo-ut récent, ...)
Localisa°, irr, intensité, cyclique?+++
Metrorragies, leucorrhées, AEG, fièvre, signes U ou dig

Cstes (t°)
Ex gynéco:
-palpation abdo: dlr, défense, masse
-inspection vulvaire: leucorrhée, inflamm
-TV: dlr à mobilisat° utérine, masse annexielle
-spec: saignement, aspect du col
-seins: signes S de grossesse, écoulemt, nodule
Ex abdo: TR
Ex uro: BU, fosses lombaires

33

Bilan complémentaire d'algies pelviennes

HCG plasmatiques
Echo pelvienne: GEU, salpingite, ...

+/- NFS/CRP/PV/ECBU/hémocults/bilan IST
+/- NFS-P/ hémostase si hémorr génitale

34

Endometriose

=foyers ectopiques extra-ut de tissu endometrial
Plurifocal: péritoine, ovaires, petit bassin...

Femme jeune, nullipare++
Douleurs pelviennes cycliques
Écho: endometriome ovarien
IRM pelvienne+++: greffe endometriale en hyperT2

Macroprogestatifs+agonistes LHRH pdt 3M
Chirurgie si échec

35

Adénomyose

=foyers de tissu endometrial dans le myomètre
='endometriose myometriale'

Femme en péri-ménopause, multipare
Utérus dur et douloureux
Dysménorrhées secondaires tardives, menorragies, dyspareunies

IRM pelvienne+++: foyers de tissu endometrial intra-myomètre en hyperT2
Hystéroscopie: orifices de pénétration intra-myomètre bleutés

Progestatifs+agonistes LHRH 3 mois
Chir=hysterectomie totale si âge mûr+++

36

Ttt de dysménorrhées

=règles douloureuses

Ttt de la cause organique s'il y en a une
AINS, POP, antiprostaglandines

37

Étios d'hémorragies génitales en période d'activité génitale

GYNÉCO
-vulvo-vaginale: trauma++, CE, endometriose
-cervicales: K col++, ectropion, polype, dysplasie, trauma
-utérin: fibromes++, K endomètre, hyperplasie
-annexielle: salpingite, kyste, K ovaire

OBSTÉ
-T1: GEU, ASP, GIU évolutive, môle hydatiforme
-T2: AST++, causes de T3
-T3: HRP, PP, HDM

GÉNÉRALES
-iatroG: contracept° (DIU++), anticoag
-tbles hémostase
-fonx par déséquilibre hormonal

38

Étios d'hemorragies génitales en période pubertaire

Hemorragie fonctionnelle++
GEU
Infection: salpingite, vulvo-vaginite, cervicite
Autres: trauma, tble hémostase

39

Étios d'hémorragies génitales en ménopause

GYNÉCO
-vulvo-vaginales: vaginite sénile++, K vulve ou vagin, trauma
-cervicales: K col++, polype accouché par le col, trauma
-ut: K endomètre+++!!, hyperplasie (pas de fibromes!)
-annexes: salpingite, K ovaire, K trompe

GÉNÉRAL
-THS mal équilibré
-fonx: atrophie de l'endomètre++ ou hyperplasie

40

S'orienter cliniquement devant des hemorragies génitales

Âge, activite génitale!!!, ATCD gynéco-obst-G
Asp-AVK, contraception, THS
DDR, anomalies du cycle
Caractériser: aspect, abondance (pictogramme), spont ou provoquée, cyclique?
Douleur, fièvre, AEG, leucorrhées, signes S grossesse, U, dig

Cstes (Pa-FC)
Retentissement!!:
-sd anémique: pâleur, asthénie, dyspnée
-SdG: tolérance, diU, choc
Ex gynéco complet
!! Pas de TV à T3, seulement après élimination PP à l'écho

41

Examen gynéco complet

-palpation abdo: dlr, défense, masse
-inspection vulvaire: leucorrhée, inflamm
-TV: dlr à mobilisat° utérine, masse annexielle
-spec: saignement, aspect du col
-seins: bilat comparatif, signes S de grossesse, écoulemt, nodule

42

Bilan de première intention devant une hemorragie génitale

HCG !!
Écho pelvienne abdo et endovaginale
NFS-P/TP-TCA/Gpe-Rh-RAI

43

Étios de tuméfaction pelvienne

GYNÉCO
-grossesse!!!, GEU
-ut: fibrome+++, adénomyose, K endomètre
-ovaires: kyste+, K ovaire
-tubaire: hydrosalpinx, pyosalpinx, GEU
-endometriose

AUTRES
-dig: fécalome++, CCR, carcinose péritonéale, hernie
-uro: globe+++ (RAU), K vessie
-AAA, ADP sur lymphome...

44

FdR de salpingite

Âge inf 25ans, niveau SE défavorable
Précocité des premiers rapports, nulliparité
DIU, geste endo-utérin récent
Partenaires multiples, ATCD d'IST
ATCD GEU

45

Germes responsables de salpingite

Chlamydia trachomatis+++
Gonocoque
Mycoplasma genitalium
Bactéries de portage vaginale (anaérobies, entéroB, strepto...)

46

Bilan clinique de salpingite/leucorrhées

Femme jeune, ATCD d'IST
Contraception (DIU !!), toilette intime, désir de grossesse
Geste endo-ut récent, infection génitale récente, DDR
Dlrs pelviennes, leucorrhées (gono++), metrorragies
Fièvre inconstante, signes U

Cstes: T°
Ex gynéco complet: douleur à la mobilisation utérine (salpingite+++), leucorrhées
PV et pvt endocol pour examen bacterio
SdG: salpingite, défense, contracture, sepsis, choc

47

DG+ de salpingite

PV
-un avec fixation sur lame (ex direct, analyse cyto et coloration de gram): mycose, vaginose, trichomonas V
-un pour TAAN (test d'amplifica° des acides nucléiques): chlamydia, gono, myco

Pvt urétral à l'écouvillon
-culture pour recherche chlam et gono + 1er jet d'urine pour TAAN

=affirmer l'infection, l'identifier, chercher patho vaginales associées

Pvts utéro-annexiels
-pvt endocol avec asepsie stricte pour ex direct, culture et TAAN
-retrait stérilet pour analyse bactério!!!
= recherche des bactéries de portage possiblement responsables d'infection génitale

48

Bilan complémentaire de la salpingite

Prélèvements+++

Écho pelvienne: ne recherche que les c°: pyosalpinx, abcès tubo-ovarien, pelvi-péritonite
+/-coelioscopie

Dg diff: HCG, ECBU

RETENT: NFS CRP, hémocs, bilan IST

Bilan pré-thérap: NFS, BHC, iono-u-créat

49

Sd de Fitz-High-Curtis

=péri-hépatite à gono ou chlam sur salpingite

Salpingite avec douleur hypochondre droit
BHC: TA élevées
Écho svt normale
Confirmation par coelio: adhérences en cordes de violon

50

Complications de la salpingite

Aiguës: abcès pelvien, pelvi-péritonite aiguë, sepsis

Chro:
-stérilité tubaire+++
-GEU++
-ASP (endomètre séquellaire)
-algies pelviennes chros
-salpingite chronique
-récidive+++

51

PEC d'une salpingite

Hospit systématique, en urgence, en gynéco
VVP, maintient à jeûn, bilan pré-op

Tt sympto: paracétamol IV, AINS après 48h d'ABT efficace

ATB: bi-ATB à diffusion intraCr, active contre chlam, gono et anaérobies
C3G(ceftriaxone) IV ou IM + doxycycline PO + metronidazole
ou metronidazole + FQ +/- ceftriaxone IM 1 injection
Adaptation II à l'ABG, relais PO 48h d'apyrexie
21 jours au total !

Coelioscopie indispensable à +3M, voire en aiguë si défense, échec

Mesures associées aux IST
Ablation DIU !!
Éviter exposition solaire (cyclines)
AT 1M
Prescription coelio de contrôle à +3M

Surv clinique, NFS CRP, PV en fin de ttt

52

5 germes ppaux responsables de leucorrhées

Candida albicans
Gardnarella vaginalis
Trichomonas vaginalis
Neisseria gonorrhae
Chlamydia trachomatis

53

Mesures associées aux IST

Séros VIH/VHB/VHC/VDRL-TPHA
Dépistage+/-ttt des partenaires
Rapports protégés jq guérison (préservatif)
Info et éducation de la patiente sur les IST
Vaccin VHB

54

Bilan complémentaire de leucorrhées

PV:
-ex direct extemporané: PnN, filaments myceliens, trichomonas
-test à la potasse: gardnarella (odeur poisson pourri)
-gram, culture, ABG
-+/- PCR sur 1er jet d'urines pour chlamydia

Bilan d'IST

55

Leucorrhées physio vs pathos (7)

Blanche vs couleur anormale
Inodore vs nauséabonde
Pas de signes associés vs prurit, brûlures, dyspareunies, douleurs
Sécrétion pré-ovulatoire vs indep du cycle
Pvt: flore de Döderlein++ vs rare
Pvt: peu de PnN, pas de germe vs PnN altérés, germe
Aucun signe du partenaire vs symptomes

56

Vulvo-vaginite à Candida Albicans

Saprophyte, auto-inoculation par altération de la flore
Rechercher fc d'altération de la flore de Döderlein:
-ID, DB, grossesse, ménoP, hyperthyr
-hygiène excessive, antiseptiques, pantalons serrés
-iatroG: ABT++, corticoth, POP, proG

Leucorrhées blanchâtres, grumeleuses, inodores, avec prurit et brûlures vulvaires, dyspareunies, oedème vulvaire, lésions de grattage

PV si doute: filaments myceliens, culture sur milieu de Sabouraud+antifongigramme

PEC ambu, rassurer (pas une IST)
MHD: toilette intime avec savon alcalin ou neutre, pas vaginale, éviter pantalons trop serrés, sous-vets en synthétique
Ovules anti-fongiques intra-vaginaux 3J
Crème vulvaire anti-fongique 2x/J pdt 10J

57

Ttt d'une vulvo-vaginite récidivante (plus de 4 épisodes/an)

Tt du partenaire: pommade anti-fongique sur sillon 10J
Décontamina° dig: antifongique de contact PO
Antifongique systémique PO 1/M pdt 3M

58

Vulvo-vaginite à Gardnarella Vaginalis

BGN hôte de la flore vaginale
Leucorrhées abondantes, grisâtres, nauséabondes
Test à la potasse positif
Metronidazole en prise unique

59

Vulvo-vaginite à Trichomonas Vaginalis

IST parasitaire
FdR: savon de marseille, hypoeostrogénie
Leucorrhées verdâtres, nauséabondes, bulleuses, brûlures

PnN et protozoaires à l'examen direct
Bilan IST !!
Antiparasitaire local: ovules de Flagyl 1x/J pdt 15J
Acidification par savon acide
MA associées aux IST

60

FdR d'IST

Adultes jeunes, migrants, homosexuels, prostituées
Partenaires multiples, conduite sex à risque

61

Tableau clinique du gonocoque chez la femme

Cervicite asympto++ ou leucorrhées jaunâtres, urétrite, vulvo-vaginite, col inflammatoire au spec

Recherche c° loco-régionales!!:
-salpingite: dlr mobilisation ut au TV
-inflamm glandulaire (Skene= para-uretrale, Bartholin=grande lèvre)

62

Bilan complémentaire du gonocoque

Pvt local: écoulement urétral (H) ou endocol-urètre (F)
Ex direct: diplocoque gram- en grain de café, intraCr
Culture sur gélose au sang

Bilan IST
PCR sur 1er jet d'urine pour DG différentiel avec chlamydia

63

Infection gonococcique disséminée

Sur terrain ID

Sepsis à fièvre élevée
Papulo-pustules sur paules des mains et face lat des doigts
Oligoarthrite septique
Ténosynovite purulente du long ext du pouce

Hémocultures, pvts locaux multiples

64

Ttt d'une infection à gonocoque

Ambu, hospit si prostatite, salpingite, disséminé

ABT probabiliste contre gono ET chlam+++=ttt minute
-C3G 500mg IM dose unique contre gono
-azithroM 1g PO dose unique contre chlam

Si gono disséminé: C3G 1g/J 10J, pas d'ABT contre chlam !

MA aux IST
Consult J7 systématique: contrôle guérison

65

Tableau clinique de chlamydiose chez la femme

Cervicite asympto+++ ou leucorrhées jaunâtres, urétrite, vulvo-vaginite, col inflamm au spec

Recherche c°!!: salpingite: dlr mobilisation ut au TV, metrorr, fièvre

66

DG+ de chlamydiose

PCR sur 1er jet d'urines+++
Ex bactério sur pvt local

Bilan IST

67

Ttt d'une chlamydiose

Ambu, hospit si prostatite ou vaginite

ABT probabiliste minute contre chlam et gono
-macrolide 1g PO dose unique
-C3G 500mg IM dose unique
Allergie aux Blactamines: spectinomycine 2g IM
FQ et cyclines plus indiquées pour le gono

MA aux IST
Cs J7 de contrôle !!
PCR à 6M+++

68

Tableau clinique de syphilis primaire

Incubation 3S, regression spont 6S

Chancre syphilitique++
-exulcération unique ronde régulière indolore à fond propre indurée
-gland ou vulve
-ADP satellite inguinale indolore non inflamm dure gde taille

69

Tableau clinique de syphilis secondaire

6S à 6M après chancre
Paroxystique pdt 2-3ans

Manifs cutanées:
-roséole syphilitique: exanthème roséoliforme tronc++ cou membres
-puis syphilides pupuleuses: papules non prurigineuses rouge-brun palmo-plantaires, visage, OGE, en poussées

Manifs muqueuses:
-plaques fauchées ds cavité buccale

Alopécie en petites plaques (clairière) retro-auriculaire++
Examen ophtalmo complet

+/- manifs viscérales
-sd pseudo-grippal: céphalées tenaces++
-polyADP
-atteinte ophtalmo

70

Tableau clinique de syphilis tertiaire

Entre 5 et 10 ans après le chancre, fait la gravité de la syphilis

Dermato: gommes syphilitiques, ulcérations chros, tubercules
CV: aortite, IAo, anevrismes
Neuro: neurosyphilis: AVC...

71

Bilan complémentaire d'une syphilis

Examen direct au microscope à fond noir
-si syphilis I ou II
-pvt sur lésion érosive avant toute ABT
-visualisation de spirochète: bactérie hélicoïdale à spires régulières très mobile

Séros:
-TPHA: DG+++, positif 8J après chancre
-VDRL: suivi+++, negat en 1 an sous suivi
-IgM par ELISA/WB
-FTa-abs pour NN ou syphilis précoce uniquemt car coûteux

Bilan IST

72

Interprétation des séros de syphilis

TPHA- VDRL- pas de syphilis ou contamination avant 3S, IgM si contage récent

TPHA+ VDRL+ syphilis avérée

TPHA+ VDRL- syphilis traitée (ou débutante)
TPHA- VDRL+ faux-positif du VDRL

73

Neurosyphilis précoce au LCR

Méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique

74

Ttt d'une syphilis

Ambu sauf c° ou syphils III

ABT en urgence dose unique probabiliste
PenG forme retard=Extencilline IM
si allergie: doxycycline 200mg/j PO 15j
! Réaction de Jarisch-Herxheimer

MA aux IST
Cs de contrôle J7
Suivi VDRL++: divisé par 4 en 6M, négat à 1 an, vérifier à 2 ans
Séros VIH VHB à +3M

75

Que faire si un syphilitique refuse le ttt ?

Déclaration de maladie vénerienne

NB: seuls VHB et VIH sont des IST à déclaration obligatoire

76

Ttt d'une neurosyphilis ou d'une atteinte ophtalmo de la syphilis

PeniG IV 21J

Prévention de réaction de Jarisch-Herxheimer par Prednisone systématique

77

Réaction de Jarisch-Herxheimer

Sd pseudo-grippal avec accentuation des lésions syphilitiques à l'initiation du ttt
Rassurer, évolution spont favorable

Prévention par Prednisone si neurosyphilis ou atteinte ophtalmo

78

Différence entre stérilité et infertilité

Stérilité= impossibilité d'avoir un enfant
Infertilité= difficulté pour un couple à avoir un enfant après plus de 24M d'essai

Infertilité primaire si le couple n'a jamais conçu, secondaire sinon

79

Causes masculines d'infertilité

ANOMALIE DU SPERME: hypospermie (V3), oligospermie, asthénospermie, tératospermie

AZOOSPERMIE=absence totale de spz

Âge élevé, tabagisme, alcoolisme, drogue, tox (plomb++)

80

Causes féminines d'infertilité

ENDOC=troubles de l'ovulation: hyperPRL, SOPK, aménorrhée...

GYNÉCO=obstr méca: obstruction tubaire bilat sur salpingite++, endometriose, malformation ut, sténose du col

Âge+++, tabac, alcool, dénut

81

Bilan d'infertilité de l'homme

Ssi au moins 18M de rapports infructueux sans contraception

Âge, ATCD fam, profession (toxiques pros), radio-X, endocrinoP
ATCD uros: cure hernie, torsion testicule, trauma, IST, cryptorchidie
Tabac, alcool, meds, drogues
SFU

Taille/Poids/IMC
Morphotype
Palpation OGE
Caractères sex secondaires, hyoponadisme, gynécomastie

Spermogramme avec spermocytogramme et spermoculture
Analyse morpho, mobilité, nombre, recherche d'infection
Anomalie ssi 2 spermoG anormaux à 3M d'intervalle

Seconde intention: caryotype, bilan hormonal, écho...

+EXAMENS EN COMMUN AVEC LA PARTENAIRE

82

Bilan d'infertilité de la femme

Âge, ATCD fam (Distilbène+++), profession, statut rubéole
ATCD gynéco: cycles, 1ères règles, saplingite++, IST, endometriose, gestités, sd climatérique
ATCD G: chir pelvienne, LED, SAPL, endocrinoP, DB
Tabac, alcool, meds, drogues

Taille/Poids/IMC
Morphotype
Seins (galactorrhée), TV, spec, FCV
Hyperandrogénie, palp thyroïde

Ménothermie
FSH-LH-oestradiol-PRL-TSH à J3 du cycle
Écho pelv à J3: Comptage des follicules antraux, kyste ov, malformation ut
Hystéro salpingographie

En seconde intention, hystéroscopie DG, coelio DG, nouveau bilan hormonal

+EXAMENS COMMUNS DU COUPLE

83

Bilan d'infertilité: bilan commun au couple

Ancienneté du désir d'enfant, date d'arrêt de la contraception
Fréquence des rapports, vie sexuelle du couple
Fertilité ant du couple, avec d'autres partenaires
ATCD fam génétiques, consanguinité

Test post-coïtal+++ (=test de Hühner)
Vers J12 du cycle, 8-12h après rapport, pas de toilette
Pvt sur endocol: analyse de la glaire et des spz au microscope

84

Quelle loi régit la PMA ?

Loi de bioéthique du 6 août 2004

85

Conditions pour bénéficier d'une PMA (5+1)

Couple hétérosexuel, les 2 étant vivants et en âge de procréer
Couple marié ou justifiant une vie commune depuis plus de 2ans
Bilan minimal d'infertilité réalisé
Sérologies datant de moins d'1 an (VIH VHB VHC syphilis)
Consentement écrit des 2 membres du groupe

Remboursement à 100% si âge inf 43ans

86

Don de sperme: conditions du donneur et du couple receveur

DONNEUR
Volontaire, moins de 45ans, au moins 1enfant, vivre en couple, accord de la femme
Conservation et préparation au CECOS

RECEVEUR
Cs avec psychiatre, consentement signé auprès du TGI

87

Syndrome d'hyperstimulation ovarienne

Secondaire à une stimulation folliculaire par FSH
Donc hypersécrétion d'oestrogènes

Douleur abdo, hypertrophie ovarienne, épanchement pleural, ascite très abondant++

Hyperleuco, hypoalb, hypoNa

Risque thrombo-embolique+++
Donc HBPM et bas de contention

88

Stimulation ovarienne simple

Si troubles de l'ovulation: anovulation/dysovulation (SOPK++)

Citrate de clomifène+++
=anti-oestrogène, suppr l'inhibi° de l'oestradiol sur FSH
1-3cp/j pdt 5j à partir de J3 du cycle

En seconde intention: FSH en SC

Monitoring de l'ovulation !!:
FSH/LH/oestradiolémie
Écho endovaginale avec comptage des follicules mûrs
Objectif: éviter les rapports si plus de 2 follicules car risque de grossesse multiple

C°: grossesses multiples, augmentation RR d'ASP et GEU, sd d'hyperstimulation ovarienne

89

Insemination artificielle intra-utérine

Avec sperme du conjoint (IAC) ou du donneur (IAD)

indications: altération de la glaire cervicale, anomalies modérées du sperme, échec de l'induction d'ovulation

Recueil des spz,
stimulation ovarienne (avec monito hormonal et écho),
déclenchement de l'ovu.ation par HCG IM
insémination 36h après ovulation
fécondation in utéro

Risque de grossesse multiple, retent psy

90

FIV

Indications: infertilité tubaire+++, anomalies du sperme, échec de l'insémination artificielle intra-utérine

Recueil des spz
Recueil des ovoC par protocole de stimulation périfolliculaire
FIV
Transfert d'embryon au stade 4 cellules

C°: sd d'hyperstim ovarienne, torsion d'annexe, augmentation du risque de GEU, ASP, grossesse multiple, retent psy

91

FIV avec ICSI

Injection directe du spz dans l'ovocyte en laboratoire
Après bilan d'infertilité (comme les autres) + caryotype de père !

Indication: anomalies sévères du sperme

92

Critères diagnostiques de SOPK

-Courbe de t°: oligo-anovulation
-HyperandroG: testo et SDHEA augmentés, hirsutisme clinique
-Écho: gros ovaires avec plus de 12 follicules en périph

Et aussi Test aux proG positif (pas de carence oestrogéniq)

93

TPHA- VDRL+, évoquer ?

SAPL