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Flashcards in Ortho Deck (67):
0

Bilan clinique devant tout trauma/fracture

ATCD de Fc, autonomie, main dominante, DB
Meds (asp-AVK-ADO), heure du dernier repas
Heure, méca lésionnel, trauma
Douleur, craquement audible, impotence fonx

Examen bilat comparatif
Examen des axes vitaux: HD, respi, neuro
Déformation évocatrice d'un déplacement, douleur à la palpation
Rechercher syst lésions:
-cut: ouverture, plaie, SAT/VAT, collection
-vasc: pouls distaux, HD
-neuro: déficit SM
-os: autre Fc (poignet si chute!)
-tendon/G
Schéma daté signé
Bilan de chute: étio, FdR de chute, évaluation de l'autonomie

1

Interpréter une radio pour toute fracture

ETUDE DU TRAIT DE FRACTURE=rupture de la corticale
-niveau de la Fc: ext/int, sup/inf, 1/3prox/dist....
-trait articulaire ou extra-articulaire+++
-direction du trait: horizontal/vertical/oblique
-type de trait: simple ou complexe (spiroïde, refends)

ETUDE DU DÉPLACEMENT
-le déplacement est celui du fragment distal!!!
-repérer où devrait être le fragment, et où il est situé maintenant

RECHERCHER UNE LÉSION ASSOCIÉE/TERRAIN
-déminéralisation ostéoporotique, arthrose...
-évaluer l'engrènement=stabilité de la Fc
-rechercher une comminution=plus de 3 fragments par position
-rechercher une atteinte articulaire associée
-rechercher une autre fracture osseuse

2

Complications de l'immobilisation/du plâtre (6)

Déplacement secondaire
Infection sous plâtre
TVP/EP
Sd des loges
Compressions nerveuses/vasc/cut
Complication du décubitus si allitement

3

Complications tardives d'une fracture (4)

Neuroalgodystrophie
Pseudarthrose
Cals vicieux
Enraidissement séquellaire
+/-arthrose si fc articulaire
+/-OATF si fc ESF ostéosynthésée

4

Classification de Cauchoix et CAT

STADE 1: plaie simple, suture possible sans tension
Donc suture puis tt identique à une fc fermée

STADE 2: plaie large, avec décollement ou contusion, suture possible avec risque de necrose secondaire
Enclouage ou fixateur externe

STADE 3: plaie avec perte de substance, suture impossible
Ostéosynthèse par fixateur externe

5

Sd de loges

Oedème avec loges tendues et peau luisante par hyperpression
DOULEUR INTENSE à la palpation et la flexion des extrémités, résistante à la morphine!!
DÉFICIT NEURO: hypoesthésie, parésie
PERSISTANCE des pouls+++

Aucun examen, urgence thérap extrème
Ablation du plâtre, appel chir
Aponevrotomie décharge au bloc en urgence
Surjet d'attente: refermer progressivement sur 4-5J

6

Crush syndrome

=syndrome d'ischémie-reperfusion

Défaillance multiviscérale:
-IRA oligo-anurique avec myoglobinurie (NTA)
-SDRA
-défaillance cardio-circulatoire, choc (TdR)
-acidose métabo
-hyperK, rhabdomyolyse

RHE+++:
-hyperK: gluconate de Ca/kayexalate/glucose-insuline
-choc hypovol: remplissage
-rhabdomyolyse: épuration extra-rénal?

7

Quand évoquer une embolie graisseuse

Fc d'un os long chez le jeune
Intervalle libre 24h-48h+++
Brutal: fièvre, OAP, SDRA, tbles conscience, CIVD
Mortalité sup 80%

IOT, RHE, tt CIVD
Prévention par PEC précoce

8

Physiopath des fc de l'extr distale du poignet

Chute en avant=flexion modérée du poignet+pronation
Donc bascule post

Chute en arrière=flexion intense+supination
Donc bascule ant

9

Fractures de l'extr distale du radius: classification

FRACTURES À DÉPLACEMENT POST+++
Sus-articulaires:
-Pouteau-Colles: trait de Fc transversal métaphysaire simple
-Gérard-Marchand: arrachement associé de la styloïde ulnaire
Fractures articulaires: simple ou complexe

FRACTURES À DÉPLACEMENT ANT
Sus-articulaires: Goyrand-Smith
Articulaires: Leteneur

10

Signes cliniques particuliers à rechercher dans les fc de l'extr distale du radius

Douleur vive, impotence, craquement audible lors du trauma
Douleur à la palpation de la styloïde radiale

Aspect déplacement post:
-profil: aspect dos de fourchette
-face: aspect main botte radiale, translation externe de la main

Aspect déplacement ant: aspect ventre de fourchette

11

Fracture de Pouteau-Colles à la radio

FACE:
-trait de fracture extra-articulaire, métaphysaire, simple, transversal
-déplacement: horizontalisation de la lugne bistyloïdienne
-tassement externe et ascension de l'épiphyse radiale
-index radio-ulnaire inf nul ou positif
-signes négatifs: styloïde normale, os du carpe normaux

PROFIL
-trait de fracture linéaire oblique en bas en avant
-comminution corticale postérieure
-absence de refend articulaire
-bascule postérieure de l'épiphyse radiale
-horizontalisation de la glène radiale
-engrènement postérieur

Rechercher une déminéralisation diffuse ostéoporotique

12

Fracture de Goyrand-Smith à la radio

FACE
-bascule antérieure de l'épiphyse distale
-tassement antéro-externe de l'épiphyse radiale
-index radio-ulnaire nul

PROFIL
-trait de fracture oblique en haut en avant
-comminution corticlae postérieure
-exagération de la bascule antérieure de la styloïde radiale
-absence d'engrènement donc instabilité

Rechercher déminéralisation diffuse ostéoporotique+++

13

Bilan complémentaire d'une fracture

RADIOS+++
+/-TDM

NFS P gly iono-u-créat TP TCA ECG +/-Rxtho
Groupe-Rh-RAI
Cs anesth

14

Traitement des fc de l'extr distale du radius

Hospit en U, en chir ortho
Maintient à jeûn, bilan préop, consentement et info
VVP
Retrait des bagues !!!

Paracétamol, immobilisation+++: poignet surélevé, attelle

TT CHIR
-RÉDUCTION au bloc en U manuelle par chir sous AL ou AG, contrôle radio avant et après réduction
-OSTÉOSYNTHÈSE: embrochage percut si dépl post, plaque-vis si dépl ant, fixateur externe si fc externe ou comminutive
-IMMOBILISATION par manchette simple 6S si Pouteau-Colles simple, sinon BAPB 3S puis manchette plâtrée 3S

TT ORTHO
Seul ssi Fc non déplacées: immobilisation 6S: BAPB 3S puis manchette plâtrée 3S
Coude 90°, poignet en position neutre, enlever bagues
Articulation métacarpo-phalangiennes libre, pince possible

RÉÉDUC ET KINÉ
Mobilisation précoce des doigts dès J1 par patient seul
Sous plâtre: mobilisation des articulations sus/sous-jacentes quotidiennes
Kiné à poursuivre 2S après ablation de plâtre

Certificat médical initial +/- arrêt de travail
Éducation du malade sous plâtre: remettre fiche écrite
Recherche et correction des Fc de chutes++

Hospit 48h puis surv J7 J14 J21 J45 avec rx de contrôle à chaque cs
Ablation des broches à 6S
Surv plâtre

15

Ppal fc de risque de fc du fémur

Ostéoporose

16

Classification de Garden

Évalue le risque de lésion de l'a. circonflexe dans les Fc du col du fémur
UNIQUEMENT POUR LES FRACTURES CERVICALES (intra-caps)

GARDEN1=Fc en coxa valga
Angle CC'D sup 135
Déplacement tête fémorale vers le haut
Verticalisation des travées osseuses
Engrènement du foyer de fracture

GARDEN2=fc non déplacée
Angle CC'D N
Obliquité des travées osseuses normale
Engrènement du foyer de fracture

GARDEN3++=Fc en coxa vara
Angle CC'D inf 125°
Déplacement tête fémorale vers le bas
Horizontalisation des travées osseuse+++
Absence d'engrènement, comminution post
Persistance d'un pont capsulo-synovial post-inférieur

GARDEN4=fc en coxa vara désolidarisée
Idem Garden3
Retour des travées osseuses dans l'axe du col+++

17

Classification de Ender

=évalue le risque d'instabilité d'une fc du fémur en f° du trait de fracture
UNIQUEMENT POUR LES FC TROCHANTERIENNES (extra-caps)
Plus le trait est bas, plus le pronostic est mauvais

FRACTURES STABLES: basi-cervicale, pertroch simple

FRACTURES INSTABLES: pertroch complexe, intertroch, sous-troch, troch-diaphysaire

18

Fc du fémur à la radio

Bassin de face, hanche de face rotation interne 10° en traction axiale, profil chirurgical d'Arcelin

TRAIT DE FRACTURE: cervical ou trochantérien, simple ou refends, direction

DÉPLACEMENT de la tête osseuse, classification de Garden: travées osseuses, angle CC'D

LÉSIONS ASSOCIÉES: engrènement, comminution, persistance ou non d'un contact capsulo-synovial, fc associée

19

Bilan paraclinique d'une Fc de hanche

RADIOS STANDARDS+++
+/-TDM

NFS P gly iono-u-créat Gpe Rh RAI cs anesth TP TCA ECG Rxtho

20

Complications des fractures cervicales du fémur

Ostéonecrose aseptique de la tête fémorale+++
Pseudarthrose aseptique du col fémoral
Coxarthrose post-trauma

C° de l'arthroplastie de hanche: luxation mécanique de la prothèse, descellement de la prothèse, infection, cotyloïdite

21

Complications des fractures trochantériennes du fémur

Cals vicieux++
Démontage de l'ostéosynthèse
OATF et pseudarthroses très rares

22

3 signes cliniques de la déformation que l'on recherche dans une Fc de l'extr sup du fémur

Raccourcissement du membre
Rotation externe
Adduction

23

Stratégies thérapeutiques des fractures du fémur

FC TROCHANTERIENNES: réduction + ostéosynthèse

FC CERVICALES
-Garden 1 ou 2: ostéosynthèse
-Garden 3 ou 4: réduction + ostéosynthèse ou arthroplastie si sup 65ans

24

PEC d'une fc du femur

Hospit en U en chir ortho
Maintient à jeûn, VVP, cs anesth, bilan préop

Antalgiques, immobilisation +/- traction

TTT CHIR
-conservateur=ostéosynthèse: réduction du déplacement et contention i terne du foyer de fracture
-non conservateur=arthroplastie de hanche
!!!PTH ssi jeune ou coxopathie préexistante
Stratégie thérapeutique selon localisation

RÉÉDUC ET KINÉ
-renfort musculaire isométrique
-lever (dès J1!!) et reprise de l'appui précoce (dès J3!!)
-apprentissage des positions luxantes interdites

P° des complications du décubitus
AT
Éducation du patient porteur de prothèse
+/-ODM, p° du sd post-chute

Surv clinique, Pq 2x/S sous HBPM, rx à 48h puis à la sortie

25

Éducation du patient porteur de prothèse de hanche

Éviter de s'accroupir, faire ses lacets
P° et ttt de tout épisode infectieux
Proscrire toute injection IM du côté de la prothèse
Cs en U si dlr de hanche/fièvre

26

Education du patient sous plâtre (6)

SNIFCC

INFO orale et écrite, remettre FICHE écrite
NE PAS gratter, mouiller, s'appuyer, cogner
IL FAUT surélever le membre, mobiliser les extrémités, contractions isométriques
SURVEILLER sensibilité et motricité distales, coloration des extrémités, plâtre
CAT si douleur/oedème/paresthésie/cyanose/fièvre/écoulement: cs aux urgences immédiate
CONTRÔLE clinique à H48, radio immédiate puis 1x/S

27

Suivi d'un plâtre

Contrôle syst à 48h

Puis 1x/S jq retrait du plâtre

28

Classification de Salter et Harris

=classe les Fc du cartilage de croissance=épiphysaires
PALETTE HUMÉRALE ET CHEVILLE

TYPE 1: décollement épiphysaire pur, PAS de trait de Fc+++, pronostic excellent, ttt ortho

TYPE 2: décollement épiphysaire partiel, trait de fc MÉTAPHYSAIRE=extra-articulaire, pronostic bon, ttt ortho

TYPE 3: décollement épiphysaire partiel, trait de fc TRANSÉPIPHYSAIRE=articulaire, pronostic bon si réduction parfaite, ttt chir
Fc de Tillaux (cheville)

TYPE 4: pas de décollement épiphysaire, trait de fc TRANS-MÉTAPHYSO-ÉPIPHYSAIRE, prono réservé, ttt chir
Fc de Mac Farland (cheville)

TYPE 5: COMPRESSION du cartilage de croissance, pas de trait de fc, prono grave

29

Types de fractures spécifiques de l'enfant

Fractures épiphysaires (20%): Salter et Harris, épiphysiodèse post-traumatique

Fractures métaphysaires: fc en motte de beurre

Fractures diaphysaires: fc en bois vert, déformation plastique, fc sous-périostée

Sd de Silvermann
Fc pathos: tumeur osseuse, rachitisme...

30

Épiphysiodèse post-traumatique

=blocage de la croissance par pont osseux entre méta et épiphyse

-épiphysiodèse périph: tble statique avec déviation angulaire
-épiphysiodèse centrale: inégalité de longueur des membres

Radio à 6M indispensable !!!

31

Fracture en motte de beurre

=fracture-tassement par impaction de la diaphyse dans la métaphyse

Bourrelet osseux, sur extr inf du radius+++

Image condensée en regard d'une soufflure de la corticale
Travées osseuses métaphysaires en bouées circonférentielles

Prono excellent
Tt ortho seul: manchette ou botte plâtrée 3S

32

Classification de Lagrange et Rigault

=classification des fc supra-condyliennes de la palette humérale chez l'enfant

Stade 1: fc non déplacée, en bois vert
Stade 2: déplacement post minime, périoste intact
Stade 3: déplacement post avec translation, périoste intact
Stade 4: déplacement majeur avec perte de contact, rupture du périoste post++

33

Fc de la palette humérale chez l'enfant: spés cliniques

Douleur à la face post du coude
Impotence fonx totale du MS
Craquement audible lors du trauma

Attitude typique avec coude demi-fléchi en pronation
Élargissement antéro-post (saillie de l'olécrâne)
Raccourcissement de l'avant-bras
Douleur exquise à la palpation de la palette humérale
Repères osseux du coude conservés+++
Conservation de la mobilité passive du coude

Schémat daté signé, rechercher lésions associées, interrog etc.

34

Fc de la palette humérale chez l'enfant à la radio

Coude face+profil+3/4

FACE: trait de Fc sus-articulaire (extra-art), supra-condylien

PROFIL: oblique en bas en avant, rupture du sablier radiologique+++, déplacement postérieur+++

35

Stratégie thérapeutique des Fc de la palette humérale de l'enfant

SUPRACONDYLIENNES À DÉPLACEMENT POST
-STADE 1: BAPB seul 90° 4S
-STADE 2: réduction/immobilisation par Blount 4S
-STADE 3: réduction/Blount 4S ou ostéoS-BAPB 90° 6S
-STADE 4: réduction/ostéoS-BAPB 90° 6S

SUPRACONDYLIENNES À DÉPLACEMENT ANT
-non déplacée: BABP 60°
-déplacée: réduction sous AG, ostéoS, BAPB 90° 4S

36

Immobilisation par méthode de Blount

Dans les fc de la palette humérale chez l'enfant

Coude en hyperflexion 120°
Écharpe au cou
4S

C'est une alternative au BAPB 90° 6S

37

Types histos de tumeurs osseuses selon l'âge du patient

MALIGNES
Jeune: sarcome d'Ewing, ostéosarcome
Adulte: chondrosarcome, tumeur à C géantes

BÉNIGNES
Jeune: ostéochondrome, ostéome ostéoïde, fibrome non ossifiant
Adulte: kyste anévrismal

38

Types histos de tumeurs osseuses selon la localisation

DIAPHYSE: sarcome d'Ewing++, chondrosarcome, chondrome

MÉTAPHYSE: ostéosarcome, la plupart des autres tumeurs

ÉPIPHYSE: tumeurs à C géantes, chondroblastome

39

Exploration d'une tumeur osseuse

Radios standards: benign/maligne

VS CRP PAL: augmentés si tumeur maligne
NFS Ca EPP: recherche myélome

Biopsie osseuse+++ après l'IRM!! sous 8J

Extension:
-TDM injectée: ext à l'os, lésion corticale, calcifications
-IRM gado: ext aux parties molles
-PET scan 18F-FDG, scinti os+++, TDM tho+++, écho abdo, BOM

40

Ostéochondrome

Tumeur bénigne du cartilage de croissance
Chez l'enfant/ado, fréquent++
Image d'addition sessile ou pédiculée de siège métaphysaire!

CAT: surv, exérèse chir si risque dégénératif

41

Ostéome ostéoïde

Tumeur bénigne
Ado++, douleurs localisées, sensibles à l'aspirine++

Petite lésion lytique, sclérose réactionnelle en cocarde

Surveillance, exérèse chir si possible

42

Ostéosarcome

Tumeur maligne
Adulte jeune

Lyse corticale importante, contkours flous, métaphysaire (genou++)
Bilan d'ext+++: scinti, TDM thx

Tt chir: éxérèse monobloc au large de la lésion
Chimio néoadj ET adj
Surv au long cours

43

Sarcome d'Ewing

Tumeur dérivée de C neuroectodermiques issues des crêtes neurales

Enfant et ado, siège diaphysaire ou os plats
Lésion lytique floue, réaction périostée en bulbe d'oignon
Cytogénétique syst++: recherche t(11;22)
Biopsie pour DG++ sur biologie moléculaire: transcrit de fusion impliquant le gène EWS

44

Signes radios orientant vers une Fc vertébrale patho (7)

Localisation au dessus de T4
Rupture de la corticale
Fc asymétrique, hétéroG, en galette
Atteinte de l'arc postérieur: lyse d'un pédicule (vertèbre borgne)
Atteinte d'un mur post: recul, c° neuro
Atteinte des parties molles
Épidurite+++

45

Germe le + fréquent des panaris

Staphylocoque aureus

46

3 stades du panaris, et signes cliniques

Stade inflammatoire: douleur modéré, pas de signes G, signes inflamm locaux

Stade collecté: douleurs intenses pulsatiles insomniantes, fièvre, collection, ADP

Stade compliqué: + fistulisation/phlegmon/ostéite/arthrite...

47

Localisation des panaris

Cutanés: péri-unguéaux, sous-unguéaux+++, en bouton de chemise (communique avec les parties molles sous-cut)

Sous-cuts: pulpaires++, face dorsale des doigts

48

Traitement d'un panaris

TT MÉDICAL si stade inflammatoire
-pansements et bains antiseptiques pluriquotidiens+++
-antibiothérapie
-antalgiques

TT CHIR si échec du tt med à 48h ou stade collecté ou compliqué
-1er temps explo puis parage des tissus nécrosés
-lavage abondant au sérum phy, pvt locaux pour bactério!!!
-recherche et ablation d'un corps étranger+++
-cicatrisation dirigée et immobilisation transitoire du doigt en p° de f°
ABT inutile

Cs de contrôle à 48h!!!, rééduc, AT, SATVAT, éducation

49

3 stades du phlegmon=ténosynovite et clinique correspondante

Stade inflammatoire: douleur diurne, pas de fièvre, douleur à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine+++, et à l'extension passive des doigts

Stade collecté: douleur insomniante pulsatile, fièvre, main en pronation et crochet irréductibles des doigts+++, oedème+++, ADP

Stade compliqué=necrose du tendon: rupture tendineuse, disparition du crochet

50

Ttt d'un phlegmon

Urgence chirurgicale!

TT CHIR!!!
-mise à plat de la gaine, pvt bactérios++
-lavage abondant, parage des tissus nécrosés, ablation d'un CE
-cicatrisation dirigée
-immobilisation du doigt en position de f°

ABT probabilistes après pvts peropératoires, second adaptés à l'ABG
Augmentin IV puis PO

51

Quoi évoquer devant un panaris chez un valvulopathe ?

Endocardite infectieuse avec faux-panaris d'Osler

52

Bilan clinique d'une luxation de l'épaule

Douleur intense, impotence fonctionnelle
Ex bilatéral comparatif
Attitude des traumatisés du MS
Attitude vicieuse avec bras en abduction/rotation externe
Signe de l'épaulette=saillie de l'acromion
Coup de hache externe=deplacement interne de la tête
Comblement du sillon delto-pectoral
Élargissement antéro-post de l'épaule
Vacuité de la glène, vide sous-acromial antérieur
Recherche de la tête sous l'apophyse coracoïde
Signe de Berger=irréductibilité de l'abduction-rotation externe+++

Bilan des lésions associées (nerf circonflexe, fc de l'humérus, rupture de coiffe des rotateurs)

53

Quelles manoeuvres pour explorer une tendinite du sus-épineux ?

Manoeuvre d'abduction passive=de Neer
Manoeuvre de résistance contrariée à l'abduction=Jobe

54

Testing des muscles de la coiffe des rotateurs

Sus-épineux: Jobe=abduction contrariée
Sous-épineux: test de Patte=RE contrariée
Sous-scapulaire: rotation interne contrariée=lift-off
Long biceps: flexion contrariée de l'avant-bras=palm-up test

55

SdG d'une entorse du genou (3)

Choc rotulien=hémarthrose précoce
Recurvatum à l'extension
Pouls poplité

56

Dg positif de rupture du LCA

IRM T2 fatsat
Fragment tibial antérieur horizontalisé en hypersignal T2+++
Fragment fémoral postérieur en hypersignal T2 avec perte de parallelisme

57

Classification des lésions méniscales du genou de Trillat

Stade 1: fissure verticale postérieure, en arrière du LLI
Stade 2: extension vers l'avant, forme une anse de seau (à rechercher à l'IRM)
Stade 3: luxation permanente de l'anse de seau dans l'échancrure intercondylienne

58

Signes cardinaux de Trillat (4)

=sd méniscal

Douleur à l'interligne articulaire
Hydarthrose récidivante=épanchement intra-articulaire
Blocages aigus: ext complète de la jambe impossible
Sensation d'instabilité: dérobement du genou

59

Testing meniscal

Cri de Oudard: douleur à la palpation de l'interligne medial à l'extension du genou

Grinding test: décubitus ventral, compression axiale de la jambe, lésion si douleur lors de la rotation interne ou externe.

Manoeuvre de Mac Murray: décub dorsal, genou flexion, lésion si ressaut à l'extension en valgus-rotation interne.

NPO palpation interligne, choc, ligaments et rotule...

60

Ttt des lésions méniscales du genou

Ttt chir sous Arthroscopie
-1er temps explo: localisation, étendue, rupture LCA, gonarthrose
-geste thérapeutique le + conservateur possible: suture méniscale++ ou méniscetomie partielle.

61

Critères d'Ottawa (6)

=pour indication de radio sur entorse de cheville

Âge inf 18 ou sup 55
Impotence: incapacité à l'appui ou de faire 4 pas
Douleur à la palpation du 5è méta
Douleur à la palpation de la malléole postéro-interne
Douleur à la palpation de la malléole postéro-externe
Douleur à la palpation du naviculaire

62

Sdg d'une entorse de la cheville (6)

Impotence fonx totale, immédiate, persistante
Craquement audible lors du trauma
Notion de déboitement lors du trauma

Ecchymoses externes
Hématome malléolaire en oeuf de pigeon
Baillement tibio-talien spontané

63

2 types de boiterie chez l'enfant

Boiterie de Tredelenburg=bascule du tronc et des épaules au-dessus du mbre patho=hanche

Boiterie d'esquive=réduction du temps d'appui sur le membre atteint à visée antalgique=tout sauf la hanche

64

CAT devant une boiterie de l'enfant

1-éliminer une cause évidente: recherche trauma, fièvre, examen des pieds et des chaussures

2-bilan de 1ère intention: NFS CRP (arthrite septique) et Rx standards (Fc, épiphysiolyse)

3-écho de hanche: synovite ou arthrite septique

4-scinti: ostéochondrite primitive (hypofixation lacunaire)

5-si tout normal, synovite bénigne

65

Différentes options devant toute fracture

Traitement fonctionnel
Traitement orthopédique
Traitement chir

66

Rfx examen du genou

Bilatéral comparatif
Debout et couché