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Flashcards in Psy 2 Deck (49):
0

Étios des agitations et des délires

Toute agitation est de cause toxique ou orga JPDC

Intoxication aiguë: alcool+++, CO++, drogues, meds
Sd de sevrage: alcool, opiacés
Hypoglycémie!
HyperCa
TC
Thyrotoxicose
Fécalome et RAU chez le vieux ++

BDA+++
Accès maniaque++
Attaque de panique
DT

1

Bilan d'agitation/délire

ATCD psys, meds, addictions
Prise d'alcool, drogues, meds, intoxication
Fc déclenchant, trauma
Associé à délire, confusion, fièvre, douleur....

Gly cap!!, t°, PA, FC
Recherche de Sd méningé, HTIC, signe focal, GCS
Recherche globe, fécalome, source de douleur
Évaluer le risque suicidaire+++!!!

Gly veineuse
Alcoolémie +/- tox
Iono-créat, Ca, TSH
TDM cérberale non injectée
NFS CRP

2

Ttt d'une agitation

Urgence médicale++, mais hospit non syst, SPDT ou SPDRE
Isoler le patient, calme, climat d'empathie
Éviter le suraccident

Contention chimique si besoin:
-BZD si agitation modérée anxieuse ou alcoolique
-neuroL si agitation sévère ou délirante
-PO si possible, ou IM, JAMAIS IV !!!

Contention physique si besoin
-sur prescription médicale
-si risque auto ou hétéro-agressif

Tt étiologique si cause orga !!

P° du DT, p° du risque suicidaire
Orientation du patient au décours
HBPM si contention prolongée

Surv efficacité et tolérance des sédatifs
Réévaluation pluriquotidienne de la nécessité de la contention

3

Caractériser un délire (8)

MODE D'APPARITION brutal/insidieux/fc déclenchant
EVOLUTION aigue/chro (6 mois)
THÈME mysticisme, persécution, mégalomanie...
MÉCANISME intuition, imagination, hallucination
SYSTÉMATISATION = degré de cohérence interne: reproductif et logique ou incohérent et fluctuant
EXTENSION dans les secteurs de vie (prof, privé...)
ADHÉSION totale/partielle, critique
PARTICIPATION AFFECTIVE = ressenti émotionnel du patient

MM ETAPES

4

CAT devant un délire

1-Recherche de cause organique ou toxique+++
2-rechercher un trouble de l'humeur (manie-mélancolie délirante)
3-rechercher des ATCD de délire, de psychose (décompensa° de schizo)
4-si rien n'est retrouvé=BDA

5

Évolutions d'une BDA

Épisode unique
Récidive de BDA
Schizophrénie
Trouble bipolaire

6

FdR d'évolution d'un BDA vers une schizo

ATCD fam, trouble de personnalité sous-jacent
Pas de Fc déclenchant, installa° progressive, subaiguë
Délire pauvre, pas de polymorphisme, participa° affective peu intense
Éléments dissociatifs associés
Absence de réponse initiale au ttt

7

Ttt d'une BDA

Tout délire est une urgence psychiatrique
Hospit systématique, libre si possible, sinon SPDT, sur secteur

P° du risque suicidaire: inventaire, évaluation clinique
Éliminer une cause somatique ou tox
Bilan pré-neuroL: t°, ECG, HCG

Ttt anti-psychotique en urgence: neuroL atypique: Zyprexa PO ou IM
+/- BZD ou contention physique si agitation
Ttt symptos: hydratation...

Au décours, poursuite du ttt anti-psychotique, au moins 1 an à dose minimale efficace, et psychothérapie ambu syst (soutien-analyse-TCC)

Sauvegarde de justice!!!
PEC sociale
Suivi au CMP de secteur

Surveillance:
-aiguë: critique du délire++, tolérance des neuroL, risque suicidaire
-au décours: absence de récidive, pas de délire résiduel, sd dissociatif

8

Définition de la schizophrénie

Psychose chronique dissociative caractérisée par le trépied:
-sd dissociatif
-délire paranoïde
-repli autistique

9

Syndrome dissociatif

DISSOCIATION INTELLECTUELLE=impénétrabilité
-troubles du cours de la pensée: barrages, fading, persévérations, diffluences, relâchement des associations
-troubles du contenu de la pensée: abstractionnisme, hermétisme
-troubles du langage: néologisme, paralogisme, écholalie, schizophasie, glossolalie
-trouble de la logique: pensée magique, rationalisme morbide

DISSOCIATION AFFECTIVE=dissociation affective
-dissociation idéo-affective: sourire immotivé, ambivalence
-émoussement affectif, athymormie, sexualité désaffectée, anhédonie
-irritabilité, réactions émotionnelles inadaptées

DISSOCIATION COMPORTEMENTALE=bizarrerie du contact
-maniérisme, stéréotypie gestuelle, échomimie, froideur des affects
-apragmatisme, négativisme moteur
-sd catatonique possible avec catalepsie, incurie

10

Délire paranoïde

Apparition brutale++ ou progressive
Délire chronique: plus de 6M
Thèmes multiples (sd d'influence, de référence, de dépersonnalisation)
Mécas multiples: hallucinatoire++, intuitif, interprétatif, automatisme mental++
Systématisation médiocre, inchoérent, flou, fluctuant
Adhésion totale++
Participation affective variable

À distinguer du délire paranoïaque: pas de sd dissociatif+++, partcipation affective+++, systématisé+++, toujours persécution interprétatif, pas d'évolution vers un repli autistique

11

Repli autistique

Repli progressif vers le monde intérieur, jeux solitaires
Préoccupations hermétiques, claustromanie, clinophilie
Abolition des conduites sociales, isolement, incurie

12

Exclure une patho organique ou toxique dans le dg de schizophrénie

T°, PA FC
Rechercher prise de tox, de meds
Examen neuro complet

Bilan paraclinique minimal:
Recherche de toxiques urinaires et alcoolémie
IRM ou TDM cérébrale, ECG, EEG
Iono-u-créat, Ca, NFS, CRP, TSH
Bilan psychométrique

13

Schizophrénie paranoïde

Forme la + fréquente, souvent après BDA
Prédominance du délire paranoïde (signes positifs)
Dissociation et repli autistique sont qd même présents
Débute vers 30ans, évolution par poussées

14

Formes cliniques de schizophrénie

Schizophrénie paranoïde (symptômes positifs+++)
Schizophrénie désorganisée (dissociation++)
Schizophrénie indifférenciée
Schizophrénie catatonique (catalepsie+++)
Schizophrénie résiduelle (atcd de schizo, tableau actuel peu intense)

15

Évolution naturelle de la schizophrénie

Augmentation du repli autistique
Diminution du délire

Guérison partielle: 25%
Évolution paroxystique: 50%
Enkystement du délire: 25%

16

Complications de la schizophrénie

Suicide+++!!!
Addictions, troubles anxieux, troubles de l'humeur
Troubles somatiques liés à l'addiction: IST, cirrhose...
Évolutives: enkystement du délire, décompensa° sous ttt
IatroG: effets II des neuroL (sd extra-pyr, sd malin des neuroL)
Sociales: marginalisation, désinsertion socio-prof, handicap fonx

17

Facteurs de décompensation de la schizophrénie

Mauvaise observance ou arrêt du ttt
Rupture du suivi psy
Conso de toxiques, drogues
Évènement de vie stressant (deuil, séparation...)
Patho somatique intercurrente
Echappement thérapeutique (dg d'exclusion)

18

PEC de la schizophrénie

Hospit initiale syst en psy, libre-SPDT-SPDRE
Au décours, suivi ambu au long cours sur secteur
PEC globale et multidisciplinaire!!!
-psychiatre, MT, psychologue, assistante sociale
-hôpital, secteur, structures de désintertion, réseau de soins

Préthérap: évaluation et p° du risque suicidaire (inventaire), bilan pré-neuroL, rechercher et traiter une cause orga ou tox

CHIMIOTH: Ttt anti-psychotrope: neuroL atypiques en 1ère intention, monothérapie, dose minimale efficace, augmenta° prog

Ttt sympto: BZD si agitation/anxiété, AD ou thymoR si troubles thymiques, antichol si sd extra-pyr

PSYCHOTH: psycho-éducation+++, soutien, thérapies familiales
CI à psychothérapie analytique!!

SOCIOTHÉRAPIE+++!!!: orienter vers MDPH/CDAPH pour:
-allocation adulte handicapé (AAH)
-demande du statut de travailleur handicapé (RQTH)
-aide à la réinsertion professionnelle, reclassement, ESAT
-détermination du taux d'invalidité, carte d'invalidité
-prestation de compensation du handicap

Éducation et soutien de la famille/entourage+++
PEC 100% ALD
Mesure de protection des biens et des personnes (curatelle/tutelle)
Adhésion à une asso

Surveillance au long cours (CMP), évlauation tolérance, efficacité du ttt

19

Caractéristiques communes des Délires paranoïaques

Thème=persécution, jalousie, érotomanie, revendication
Méca=interprétatif+++
Évolution=chronique, apparait après 30ans
Systématisation=très forte (délire construit, cohérent)
Adhésion=totale, aucune critique
Pas de sd dissociatif !!

Passionnels: revendication, jalousie, érotomane
Interprétation systématisé de Sérieux-Capgras
Relation des sensitifs

20

Délire d'interprétation de Sérieux-Capgras

Fait partie des délires paranoïaques
Personnalité paranoïaque pré-morbide
Homme 35ans
Toujours éliminer une cause orga ou toxique+++

Installation brutale (BDA) ou progressive
Évolution chronique
Thème: persécution++
Méca: interprétatif+++
Systématisation importante, pseudo-preuves
Extension en réseau+++: vie affective, professionnelle...
Adhésion totale, aucune critique
Participation affective variable

21

Délires passionnels: points communs et types

Inclus dans les délires paranoïaques
Intuition délirante initiale
Et alimentation de ce délire par méca interprétatif
Participation affective intense
Existence d'un persécuteur désigné
Extension en secteur

Délire de jalousie (homme): connviction d'être trompé, persécuteur=amant fantasmé

Délire érotomaniaque (femme): conviction d'être aimée, persécuteur=objet du fantasme (3 phases: espoir/dépit/rancune)

Délire de revendication: conviction d'être victime d'un préjudice (délire hypocondriaque, de l'inventeur méconnu, de l'idéaliste passionné, du quérulent processif...)

22

Délire de relation des sensitifs=syndrome de Kretschmer

Inclut dans les délires paranoïaques
Trouble de la personnalité type sensitif
Délire de persécution vécu intérieurement, voire dépression

Installation progressive suite à un échec
Évolution chronique
Thème: persécution, préjudice, sd de référence
Méca intuitif puis interprétatif++
Extension en secteur
Systématisation moindre que les autres délires paranos
Adhésion totale, aucune critique
Participation affective intense++, risque suicidaire!

23

Complications des délires paranoïaques

Suicide++!!!
Troubles anxieux, EDM, addictions+++
Somatiques de l'addiction: IST, cirrhose
Enkystement du délire, décompensa° sous ttt
ES des neuroL: sd extra-pyr, sd malin des neuroL
Actes hétéro-agressifs, désinsertion socio-prof

24

PEC des délires chroniques

Hospit en psy si exacerbation, SPDRE+++
PEC multidisciplinaire, institutionnelle, sectorisation

Éducation et p° du risque suicidaire
Recherche et ttt d'une cause somatique ou tox

Anti-psychotiques: neuroL atypiques anti-productifs (olanzapine)
En deuxième intention, classique (Haldol)

Sympto: BZD, AD

Psychothérapie de soutien

PEC100%, AAH auprès de MDPH/CDAPH, mesure de protec° des BP

Suivi au long cours, institutionnel en secteur
Surv ttt: efficacité, tolérance, observance

25

Définition de la paraphrénie

Délire chronique imaginatif riche et très productif

26

Délire paraphrénique: caractéristiques

Installation progressive
Évolution chronique intermittente, phases d'améliora° spont
Thèmes: fantastique++, cosmique, mégalomanie, mythomanie...
Mécanisme imaginatif+++
Systématisation variable
Extension en secteur
Adhésion majeure, pas de critique
Participation affective variable

27

Psychose hallucinatoire chronique: caractéristiques

Installation progressive ou brutale
Évolution chronique
Thème variable: persécution++ (sexuelle++), influence, mystique
Méca: hallucinations+++
Systématisation variable, souvent faible
Adhésion totale
Participation affective souvent intense

28

Diagnostics différentiels de la psychose hallucinatoire chronique

Schizo: pas de troubles dissociatifs
Délire paranoïaque: méca hallucinatoire et non interprétatif
Sd démentiel: rechercher des troubles cognitifs+++
Organicité: bilan ORL/ophtalmo devant toute hallu chez le vieux

29

Syndrome dépressif (3)

HUMEUR TRISTE=DEPRESSIVE
Douleur morale, anhédonie, aboulie, athymormie, anesthésie affective, hyperthymie douloureuse
Idéation depressive

RALENTISSEMENT PSYCHO-MOTEUR
Bradypsychie, indécision, perpléxité, troubles de l'attention, de la mémoire, de la concentra°, prosodie monocorde, bradyphémie
Asthénie, bradykinésie, apragmatisme, hypomimie, clinophilie, incurie, claustromanie, indignité

RALENTISSEMENT PSYCHO-SOMATIQUE
Trouble des fonctions instinctuelles: anorexie, insomnie à type de réveil précoce, troubles de la libido...
Troubles du contenu de la pensée: rechercher idées suicidaires+++, anxiété, délire, pessimisme...

TOUJOURS rechercher ATCD fam et perso
Rechercher un épisode maniaque
Est-ce un EDM? Mélancolique?

30

Exploration d'un sd dépressif

TSH
Imagerie cérébrale si premier épisode
Gly à jeûn
+/- toxiques

Préthérap si tricycliques: atcd GAFA, RAU, ECG, iono-u-créat, HCG

31

Critères diagnostiques de l'EDM

1-rupture avec l'état antérieur avec au moins 5 symptômes pendant au moins 14jours
2-ne répondant pas aux critères d'un épisode mixte
3-altération du fonx social ou professionnel
4-absence de cause organique ou toxique!!
5-absence de deuil inf 6M

32

Critères diagnostiques de l'EDM mélancolique

Au moins 1 élément parmi:
-anhédonie généralisée
-aréactivité aux stimuli agréables

Et/ou au moins 3 éléments parmi
-humeur dépressive marquée
-prédominance matinale
-réveil matinal précoce
-anorexie/perte de poids
-culpabilité excessive ou inappropriée

33

Formes cliniques de dépression mélancolique

Dépression mélancolique STUPOREUSE: ralentissement psychomot au 1er plan+++, mutisme, amimie, clinophilie, incurie, aphagie

Dépression mélancolique DÉLIRANTE: impossibilité de critiquer ses idées mélancoliques, production délirante à thèmes congruents, sd de Cotard

Dépression mélancolique ANXIEUSE: anxiété majeure au 1er plan, agitation paradoxale+++

34

Formes cliniques de sd dépressif selon l'évolution

Trouble dépressif récurrent: 2 EDM avec au moins 2M sans symptôme

Dépression chronique: EDM caractérisé pendant au moins 2ans=trouble unipolaire

Trouble saisonnier de l'humeur: apparition en automne, disparition au printemps

35

PEC d'un EDM

Ambu ou hospit libre ou SPDT (EDM sévère, mélancolique...)

Évaluation et p° du risque suicidaire !!
Recherche et ttt d'une patho somatique
Bilan préthérap aux AD

TTT ANTIDEPRESSEUR:
-ISRS ou IRSNa en 1ère intention, sauf si sévère ou mélancolique
-augmentation poso par pallier jq rémission, puis poursuivre au moins 4M, et arrêt progressif par palliers
-!!! Risque de levée d'inhibition en début de ttt: discuter BZD, neuroL...

Ttt symtos: RHE, renutri°, soins locaux, hypnotiques, neuroL atyp si délire

ECT?

Psychothérapie de soutien, analytique et CC

Éducation du patient: délai d'action 2-3S, contrat de soin
P° du DT, traiter alcoolisme
Pas de PEC 100% si EDM isolé

Surv: risque suicidaire par levée d'inhibition, virage de l'humeur sous AD, Régression des symptômes

36

Indications de l'ECT dans l'EDM

Mélancolie à risque suicidaire élevé, stuporeuse, délirante, anxieuse
Échec de 2 ttt meds
CI au ttt meds
Refus alimentaire avec risque de dénutrition

37

Étiologies des troubles maniaques

Manie primitive

Manie secondaire:
-organique: sd frontal, hyperthyr, hypercort, Wilson
-toxique++: amphét, cocaïne, cannabis
-iatroG++: corticoïdes, thyroxine, LDopa, tricycliques, ISRS

38

Sd maniaque

EXALTATION DE L'HUMEUR
Euphorie++, hypersyntonie, ludisme, hyperhédonie, hyperesthésie affective, labilité émotionnelle, expansivité de l'humeur

ACCÉLÉRATION PSYCHO-MOTRICE
Tachypsychie, logorrhée, tachyphémie, troubles de l'attention et de la concentra°
Hypersthénie, hyperactivité non productive, hypermimie, désinhibition comportementale, multiplication des initiatives

SIGNES PSYCHO-SOMATIQUES
Troubles des fonctions instinctuelles: insomnie sans fatigue, hypersexualité, hyperphagie
Troubles du contenu de la pensée: projets grandioses, achats inconsidérés+++, comportements à risque++ (drogue, IST), surestimation de soi, anosognosie, optimisme, insouciance

39

Critères diagnostiques d'un épisode maniaque

1-Humeur élevée, rompant avec l'état antérieur pendant au moins 7 jours
2-avec au moins 3 symptômes
3-ne répondant pas aux critères d'un épisode mixte
4-altération marquée du fonx social ou professionnel
5-absence de cause toxique ou organique

40

Formes cliniques d'épisode maniaque

Forme typique
Épisode hypomaniaque: pas d'altération sociale ou prof+++
Épisode maniaque délirant
État mixte: éléments maniaques et dépressifs dans un même épisode
Furie maniaque

41

Exploration d'un sd maniaque

TSH
Imagerie cérébrale systématique++ (=/ EDM)
+/- toxiques sanguins et urinaires

Bilan IST

Bilan préthérap (lithium ou neuroL)
ECG HCG TSH NFS TP TCA BHC EAL gly iono-u-créat BU

42

PEC d'un Sd maniaque

Hospit systématique+++ (=/ EDM), HL ou SPDT

Évaluation et p° du risque suicidaire
Recherche et ttt d'une patho somatique ou toxique
Bilan préthérap

THYMORÉGULATEURS:
Sels de lithium+++ ou valproate, +/- neuroL atypique si délire
-doser la lithémie à J4: objectif 0,8 à 1,2mM: adaptation poso
-efficacité rapide
-poursuivre à dose minimale efficace pdt 2-5ans

Sympto: BZD, neuroL, hypnotique...

ECT?

Psychothérapie de soutien, analytique, CC
Sauvegarde de justice+++ +/- curatelle
Contraception efficace!!!
PEC 100% possible

Éducation: psychoéduca°, observance lithium, régime, intéractions
MHD: éviter excitants, automed, sommeil régulier

Surv: efficacité, tolérance, dosage de la lithémie 5J après modif et tous les 3M, iono-créat 1x/6M, TSH 1x/an

43

Classification des TBP

TBP type 1: au moins 1 épisode maniaque
TBP type 2: au moins 1 épisode hypomaniaque (voire cyclothymie)
TBP type 3: survenue d'un épisode maniaque ou hypomaniaque sous AD
TBP à cycles rapides: au moins 4 accès d'EDM ou maniaque par an

44

Ttt d'une décompensation de TBP

Si EDM: JAMAIS d'AD seul, lithium+++, ou IRS si échec en courte durée
Si épisode maniaque: reprendre ou optimiser la poso du thymorégulateur

Si délire: anti-psychotique pour une durée la plus courte possible

45

Traitement de choix de la mélancolie délirante

Électro-convulsivothérapie

46

2 points fondamentaux du ttt d'une attaque de panique

Réassurance
Relaxation respiratoire

47

Diagnostics différentiels organiques à évoquer devant une attaque de panique

IDM+++, CAH, HTAm
EP, crise d'asthme
Hypogly, thyrotoxicose
Crise épileptique, AVC, AIT

48

Rfx méca BDA

Tous les mettre !!!

Intuitif
Imaginatif
Interpretatif
Hallucinations
Acoustico-verbales